Gesetzentwurf
der Bundesregierung
Entwurf eines Gesetzes zur Stabilisierung der Beitragssätze in der ge-
setzlichen Krankenversicherung (GKV-Beitragssatzstabilisierungsge-
setz)
A. Problem und Ziel
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) steht vor enormen finanziellen Herausforde-
rungen. Seit Ende 2023 hat sich die finanzielle Lage der GKV erheblich verschlechtert. Im
Jahr 2024 wiesen die Krankenkassen und der Gesundheitsfonds ein Defizit von insgesamt
knapp 10 Milliarden Euro aus. Trotz hohen Beitragssatzsteigerungen zu Beginn des Jahres
2025 liegen die Rücklagen der Krankenkassen weiterhin unterhalb der gesetzlichen Min-
destreserve. Nur mithilfe eines Bundesdarlehens konnte ein Absinken der Liquidität des
Gesundheitsfonds unter die gesetzliche Mindestreserve vermieden werden.
Die dramatische Finanzlage der GKV hat in den vergangenen Jahren zu historisch starken
Anstiegen der Zusatzbeitragssätze geführt. Während der durchschnittlich erhobene Zusatz-
beitragssatz im Jahr 2022 noch bei rund 1,4 Prozent lag, hat er sich bis 1. Januar 2025 auf
etwa 2,9 Prozent mehr als verdoppelt. Nur mit einem kurzfristig erarbeiteten Maßnahmen-
paket der neuen Bundesregierung im Umfang von bis zu rund 10 Milliarden Euro konnte
der durchschnittliche ausgabendeckende Zusatzbeitragssatz für das Jahr 2026 auf diesem
Niveau gehalten werden.
Die Finanzwirkung dieses Maßnahmenpakets ist überwiegend auf das Jahr 2026 begrenzt.
Da die Ausgaben der GKV weiterhin deutlich stärker steigen als die Einnahmen, wäre ohne
strukturell wirkende Maßnahmen für die kommenden Jahre wieder mit einem deutlichen
Anstieg der Zusatzbeitragssätze zu rechnen.
Hauptursache hierfür ist eine extrem beschleunigte Ausgabenentwicklung, die deutlich
oberhalb der Zuwächse bei den Einnahmen liegt: Die Ausgaben steigen derzeit um knapp
8 Prozent pro Jahr und damit etwa doppelt so stark wie im Durchschnitt der 2010er Jahre.
Preis-, Lohn- und Vergütungssteigerungen haben sich damit in vielen Bereichen des Ge-
sundheitswesens von der Einnahmenentwicklung in der GKV entkoppelt.
Demgegenüber sind die Beitragseinnahmen im Jahr 2025 nur um rund 5 Prozent gestiegen.
Aufgrund des steigenden Durchschnittsalters der Bevölkerung und einer stagnierenden Be-
schäftigungsentwicklung ist damit zu rechnen, dass sich die Einnahmenzuwächse künftig
abschwächen werden. Die beitragspflichtigen Einnahmen in der GKV werden mittelfristig
voraussichtlich nur noch entsprechend der erwarteten gesamtwirtschaftlichen Lohnzu-
wächse in Höhe von rund 3 Prozent pro Jahr steigen.
Das Ergebnis ist eine anwachsende strukturelle Deckungslücke zwischen Einnahmen und
Ausgaben, die über weiter steigende Zusatzbeiträge der Krankenkassen ausgeglichen wer-
den müsste. Bereits für das Jahr 2027 ist nach aktuellem Stand von einer Deckungslücke
in Höhe von rund 15 Milliarden Euro auszugehen. Dies entspräche einem Anstieg der Zu-
satzbeitragssätze um 0,75 Prozentpunkte. Bis 2030 könnte die Deckungslücke auf rund
40 Milliarden Euro ansteigen. Die Zusatzbeitragssätze würden auf rund 4,7 Prozent steigen,
der Gesamtbeitragssatz zur gesetzlichen Krankenversicherung also auf bis zu 19,3 Pro-
zent. Eine solche Reduktion der Nettoeinkommen der Beschäftigten bei gleichzeitiger Er-
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höhung der Arbeitskosten und der damit einhergehenden Beeinträchtigung der Wettbe-
werbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft gefährdet die weitere wirtschaftliche Entwicklung
in Deutschland. Weitere Belastungen sind daher zwingend zu vermeiden. Dafür sind ambi-
tionierte Reformen unumgänglich.
B. Lösung
Um die Finanzierungsgrundlagen der GKV zukunftssicher aufzustellen und die Beitrags-
sätze ab dem Jahr 2027 dauerhaft zu stabilisieren, hat die vom Bundesministerium für Ge-
sundheit (BMG) eingesetzte FinanzKommission Gesundheit (FKG) am 30. März 2026 um-
fassende Empfehlungen ausgesprochen. Die Empfehlungen sind geeignet, das hohe Aus-
gabenwachstum ohne Einschränkungen der Versorgungsqualität zu senken und die vor-
handenen Mittel effizienter einzusetzen. Unter Berücksichtigung dieser Empfehlungen wird
mit diesem Gesetzentwurf ein breit angelegtes Maßnahmenpaket zur Stabilisierung der
GKV-Finanzen vorgelegt.
Für die Stabilisierung der Beitragssätze in der GKV müssen die sehr hohen Zuwächse bei
den Ausgaben wieder in Einklang mit der Einnahmenentwicklung gebracht werden (einnah-
menorientierte Ausgabenpolitik). Daher liegt der Fokus des Maßnahmenpakets auf der Re-
duktion der Ausgabendynamik der GKV. Zukünftig ist ein effizienter und zielgerichteter Ein-
satz der Beitragsmittel in allen Bereichen des Gesundheitswesens zwingend erforderlich.
Die in den letzten fünf bis sieben Jahren sehr hohen Vergütungssteigerungen in allen Be-
reichen des Gesundheitswesens werden auf ein Maß begrenzt, das den Lohn- und Einkom-
menszuwächsen in der Gesamtwirtschaft entspricht und gleichzeitig die Vergütungsgerech-
tigkeit zwischen den Sektoren stärkt. Gleichzeitig werden ein hohes Leistungsniveau und
eine hohe Versorgungsqualität beibehalten.
Die hohen prognostizierten Deckungslücken von bis zu 40 Milliarden Euro im Jahr 2030
erfordern einen substantiellen Beitrag aller Beteiligten im Gesundheitswesen. Sowohl Leis-
tungserbringer, Hersteller von Arzneimitteln und Hilfsmitteln, Krankenkassen, Beitragszah-
lerinnen und Beitragszahler, Versicherte sowie Patientinnen und Patienten müssen einen
angemessenen Beitrag zur finanziellen Konsolidierung leisten. Die enormen Herausforde-
rungen können nur in einer gemeinsamen Kraftanstrengung unter Einbezug aller Beteiligten
bewältigt werden.
Auf Seiten der Leistungserbringer im Gesundheitswesen, wie etwa der Vertragsärztinnen
und -ärzte und der Krankenhäuser, ist eine dauerhafte und regelhafte Begrenzung der Ver-
gütungs- und Preisanstiege auf die jeweilige Kostenentwicklung in den einzelnen Leistungs-
bereichen mit der Einnahmenentwicklung der GKV als fester Obergrenze unabdingbar. Die
rechnerische Obergrenze bildet dabei die Grundlohnrate, also die jährliche Veränderungs-
rate der durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je GKV-Mitglied. Dabei müssen
alle Ausgaben in einem angemessenen Verhältnis zum jeweiligen Nutzen für die Patientin-
nen und Patienten stehen. Nicht zielgenaue, kostenintensive Sondervergütungen und Dop-
pelfinanzierungen, die nicht nachweislich zu einer besseren Versorgung der Versicherten
führen, werden abgeschafft. Fehlanreize und Ungleichbehandlungen über verschiedene
Bereiche mit Kostenfolgen für die GKV werden konsequent abgebaut.
Auch die Preis- und Vergütungssteigerungen aller Leistungserbringer im Gesundheitswe-
sen, darunter insbesondere Vertragszahnärztinnen und -ärzte, Heilmittelerbringer, Hebam-
men, Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen, Rettungsdienste und Krankentransport-
unternehmen, Unternehmen der medizinischen Behandlungspflege und Hersteller von
Hilfsmitteln sowie die Verwaltungskostenanstiege der Krankenkassen werden auf die je-
weilige Kostenentwicklung mit der Grundlohnrate als feste Obergrenze begrenzt. Somit
werden die Ausgabenanstiege insgesamt auf die jährlichen Einnahmenzuwächse der GKV
begrenzt. Die derzeitige vollständige Refinanzierung von Tariflohnsteigerungen auch über
die jeweils geltende maßgebliche Obergrenze hinaus muss daher eingeschränkt werden.
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Eine unverändert geltende vollständige Tarifrefinanzierung würde das Prinzip der Grund-
lohnrate als feste Obergrenze für Vergütungsanstiege aushebeln und weiterhin zu hohen
und überproportionalen Ausgabenanstiegen in den betroffenen Bereichen führen, die deut-
lich oberhalb der Einnahmenzuwächse der GKV liegen. Durch einen ergänzenden dynami-
schen Herstellerabschlag für die Hersteller von Arzneimitteln, dessen Höhe von der Ent-
wicklung der Arzneimittelausgaben und der beitragspflichtigen Einnahmen abhängt, wird
auch ein nachhaltiger und auf das notwendige Maß begrenzter Beitrag der pharmazeuti-
schen Industrie zur Stabilisierung der GKV-Finanzen sichergestellt.
Bei den gesetzlichen Krankenkassen werden die Verwaltungskosten je Versicherten eben-
falls an die Einnahmeentwicklung der GKV angebunden und die Werbeausgaben je Mitglied
auf 0,075 Prozent der monatlichen Bezugsgröße je Mitglied gemäß § 18 des Vierten Bu-
ches Sozialgesetzbuch (SGB IV) halbiert. Begrenzende Regelungen für Vorstandsvergü-
tungen werden auf weitere Körperschaften des öffentlichen Rechts der Selbstverwaltung
ausgeweitet. Ergänzend werden die Vergütungen für außertariflich beschäftigte Führungs-
kräfte unterhalb der Ebene des Vorstands dieser Körperschaften begrenzt.
Wenngleich die Ausgabenseite der GKV in besonderem Maße zur hohen Deckungslücke
in der GKV beiträgt, können stabile Beitragssätze in der GKV nicht ausschließlich über die
Ausgabenseite sichergestellt werden. Das vorliegende Maßnahmenpaket nimmt daher
auch die Einnahmenseite der GKV in den Blick.
Der pauschale Beitragssatz der Arbeitgeber für geringfügig Beschäftigte wird auf den allge-
meinen Beitragssatz von 14,6 Prozent zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitragssat-
zes erhöht. Im Jahr 2027 werden zudem die Beitragsbemessungsgrenze und die Versiche-
rungspflichtgrenze jeweils um monatlich 300 Euro zusätzlich angehoben. So stärken wir die
Beitragsgerechtigkeit und generieren einen solidarischen Beitrag von Arbeitgebern und
Personen mit höheren Einkommen zum Reformpaket.
Für eine solidarische Beteiligung an den Aufwendungen der GKV wird die beitragsfreie Fa-
milienversicherung begrenzt auf Ehepartner und eingetragene Lebenspartner mit Kindern
bis zum vollendeten 7. Lebensjahr, mit Kindern mit Behinderungen, mit zu pflegenden An-
gehörigen sowie nach Erreichen der Regelaltersgrenze. In anderen Fällen zahlen Mitglieder
mit derzeit beitragsfrei mitversicherten Ehegatten künftig einen Beitragszuschlag in Höhe
von 2,5 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen. Die beitragsfreie Mitversicherung von
Kindern bleibt vollumfänglich erhalten.
Die seit über 20 Jahren nicht angepassten Zuzahlungsgrenzen und -beträge werden ent-
sprechend der seither erfolgten durchschnittlichen Lohn- und Gehaltssteigerung sowie
künftig entsprechend mit der Entwicklung der Grundlohnrate fortgeschrieben. Finanzielle
Überforderung wird auch weiterhin durch eine Begrenzung der zu leistenden Zuzahlungen
auf zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (bei chronisch Kran-
ken ein Prozent) verhindert. Im Bereich des Krankengeldes werden Missbrauchspotenziale
und Fehlanreize beseitigt.
Angesichts der enormen Finanzierungslücken kann eine moderate Leistungsanpassung
und ein Beitrag der Versicherten sowie Patientinnen und Patienten nicht vermieden werden.
Vor diesem Hintergrund werden die Festzuschüsse für Zahnersatz auf das bereits bis 2020
geltende Niveau reduziert. Gleichzeitig wird die Regelung für Härtefälle angepasst, so dass
für Härtefälle weiterhin ein Festzuschuss in Höhe von 100 Prozent gilt.
Auch der Bund leistet mittel- und langfristig einen Beitrag zur Stabilisierung der Beitragss-
ätze in der GKV durch eine Verschiebung der Rückzahlung der in den Jahren 2023, 2025
und 2026 gewährten Darlehen von insgesamt 5,6 Milliarden Euro. Zudem erhöht der Bund
die monatliche Beitragspauschale für die Beziehenden von Grundsicherung aufwachsend
ab dem Jahr 2027. Aufgrund der notwendigen Haushaltskonsolidierung des Bundes wird
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der Bundeszuschuss an den Gesundheitsfonds ab dem Jahr 2027 um 2 Milliarden Euro auf
12,5 Milliarden Euro reduziert.
Darüber hinaus wird die Bundesregierung in einem weiteren Gesetzgebungsverfahren be-
schließen, ab dem Jahr 2028 eine Abgabe auf zuckergesüßte Getränke einzuführen. Das
geschätzte Aufkommen in Höhe von jährlich rund 450 Millionen Euro soll der gesetzlichen
Krankenversicherung in geeigneter Art und Weise entlastend zugutekommen; nicht zuletzt
mit Blick auf ihre Angebote zur Primärprävention – beispielsweise im Bereich betriebliche
Gesundheitsförderung und Setting-Ansätze – von denen über den Kreis der gesetzlich
Krankenversicherten hinaus auch weitere Bevölkerungsgruppen profitieren.
C. Alternativen
Keine.
D. Haushaltsausgaben ohne Erfüllungsaufwand
Bund, Länder und Kommunen
Durch die Verschiebung der Rückzahlung der in den Jahren 2023, 2025 und 2026 gewähr-
ten Darlehen entstehen dem Bund Mindereinnahmen von jeweils 1 Milliarde Euro in den
Jahren 2029 bis 2032 und von 1,6 Milliarden Euro im Jahr 2033 sowie entsprechende Mehr-
einnahmen von jeweils 1 Milliarde Euro in den Jahren 2035 bis 2038 und von 1,6 Milliarden
Euro im Jahr 2039. Durch die Erhöhung der Beitragspauschalen für die Beziehenden von
Grundsicherung entstehen dem Bund Mehrausgaben in Höhe von 250 Millionen Euro in
2027, 500 Millionen Euro in 2028, 1 Milliarde Euro in 2029, 1,5 Milliarden Euro in 2030 und
2 Milliarden Euro ab 2031. Die Reduktion des Bundeszuschusses ab dem Jahr 2027 hat
für den Bund Minderausgaben in Höhe von jährlich 2 Milliarden Euro zur Folge.
Im Bereich der stationären Versorgung gelten einheitliche Vergütungen für alle Kostenträ-
ger. Daher induzieren die Einsparmaßnahmen im Krankenhausbereich ebenfalls Einspa-
rungen für Bund, Länder und Kommunen im Rahmen der Beihilfe in Höhe von rund 100 Mil-
lionen Euro in 2027 aufwachsend auf bis zu rund 300 Millionen Euro in 2030.
Im Bereich Arzneimittel führen die Einführung eines ergänzenden dynamischen Hersteller-
abschlags sowie die Einführung einer gesetzlichen Auffanglösung für Preis-Mengen-Rege-
lungen nach § 130b Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) für Bund,
Länder und Kommunen bei den Ausgaben für die Beihilfe zu geschätzten Einsparungen in
Höhe von insgesamt rund 40 Millionen Euro im Jahr 2027, rund 60 Millionen Euro im Jahr
2028, rund 120 Millionen Euro im Jahr 2029 und rund 200 Millionen Euro im Jahr 2030,
wobei die Wechselwirkung mit anderen Maßnahmen im Arzneimittelbereich zu beachten
ist. Die Abschaffung der „Leitplanken“ für Erstattungsbeträge führt zu jährlichen Mehraus-
gaben in Höhe von rund 5 Millionen Euro in 2027, rund 10 Millionen Euro in 2028, rund
15 Millionen Euro in 2029 und rund 20 Millionen Euro in 2030.
Gesetzliche Krankenversicherung
Durch den Gesetzentwurf wird die GKV durch Mehreinnahmen und Minderausgaben in
Höhe von insgesamt rund 16 Milliarden Euro im Jahr 2027 aufwachsend auf bis zu rund
38 Milliarden Euro im Jahr 2030 entlastet, die sich wie folgt verteilen:
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Angaben in Milliarden Euro
2027 2028 2029 2030
Deckungslücke für einen stabilen Zusatzbeitragssatz
in Höhe von 2,9 Prozent
15,3 21,5 31,9 40,4
Gesamtentlastung durch den Gesetzentwurf 16,3 23,1 31,1 38,1
davon:
Minderausgaben 13,7 18,8 25,1 31,5
davon:
Leistungserbringer, Hersteller, Krankenkassen 11,2 16,2 22,4 28,7
darunter:
Einnahmenorientierte Ausgabenpolitik 4,4 8,7 14,1 18,8
Streichung Sondervergütungen 3,5 3,8 4,0 4,3
Sonstige Maßnahmen 3,4 3,7 4,2 5,6
Patientinnen und Patienten 2,5 2,6 2,7 2,8
darunter:
Leistungsanpassung 0,6 0,6 0,6 0,6
Zuzahlungen 1,9 2,0 2,1 2,2
Mehreinnahmen 4,3 5,9 6,0 6,1
davon:
Arbeitgeber 3,1 3,2 3,3 3,3
darunter:
Beitrag für geringfügig Beschäftigte 1,9 1,9 1,9 1,9
Anhebung Bemessungsgrenzen 1,3 1,3 1,3 1,4
Mitglieder 1,2 2,7 2,8 2,8
darunter:
Anhebung Bemessungsgrenzen 1,2 1,2 1,2 1,3
Anpassung beitragsfreie Mitversicherung - 1,5 1,5 1,5
Bund -1,8 -1,5 0,0 0,5
darunter:
Verschiebung Rückzahlung Darlehen 0,0 0,0 1,0 1,0
Beiträge für Grundsicherungsempfänger 0,3 0,5 1,0 1,5
Absenkung Bundeszuschuss -2,0 -2,0 -2,0 -2,0
Nachrichtlich
Abgabe auf zuckergesüßte Getränke* - 0,5 0,5 0,5
* nicht in diesem Gesetz geregelte, aber seitens der Bundesregierung geplante Maßnahme, deren
Finanzwirkung hier nur nachrichtlich ausgewiesen und daher nicht in den Gesamtwirkungen berück-
sichtigt wird.
Das geschätzte Entlastungsvolumen des Maßnahmenpakets liegt in den ersten zwei Jah-
ren oberhalb der prognostizierten Deckungslücke. Sowohl ausgaben- wie einnahmenseitig
bestehen zum gegenwärtigen Zeitpunkt Risiken, dass die Deckungslücken höher ausfallen
als prognostiziert. Bereits eine höhere Ausgabendynamik von nur 1 Prozentpunkt in 2026
oder 2027 gegenüber der hier zugrunde gelegten Prognose führt (bei Gesamtausgaben
von rund 400 Milliarden Euro) zu höheren Ausgaben von rund 4,0 Milliarden Euro. Auch
einnahmenseitig bestehen angesichts der geopolitischen und weltwirtschaftlichen Entwick-
lungen Risiken. Zudem sind die geschätzten Finanzwirkungen vieler Maßnahmen naturge-
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mäß mit Unsicherheiten verbunden, da sie beispielsweise auch von der konkreten Umset-
zung der Selbstverwaltung oder den Reaktionen der betroffenen Akteure abhängen. Ein
moderater Sicherheitspuffer trägt dazu bei, dass der durchschnittlich ausgabendeckende
Zusatzbeitragssatz stabil bleiben kann.
In den Jahren 2029 und 2030 wird die Deckungslücke mit den in diesem Gesetzentwurf
vorgesehenen Maßnahmen nicht vollständig geschlossen. Es verbleibt eine geringfügige
Deckungslücke. Es ist jedoch davon auszugehen, dass die geplanten Strukturreformen auf
Basis der im zweiten Bericht der FinanzKommission Gesundheit erwarteten Empfehlungen
für strukturelle Veränderungen im Gesundheitswesen ab dem Jahr 2029 ergänzend zur
Konsolidierung der GKV-Finanzen beitragen werden.
Der größte Teil des Entlastungsvolumens dieses Gesetzes wird mit 11 Milliarden Euro
(69 Prozent vom Gesamt-Entlastungsvolumen) im Jahr 2027 aufwachsend auf 29 Milliar-
den Euro im Jahr 2030 (75 Prozent vom Gesamt-Entlastungsvolumen) durch Begrenzun-
gen der Vergütungsanstiege und Einsparungen im Bereich der Leistungserbringer, Herstel-
ler und Krankenkassen erbracht. Durch die zentrale Begrenzung der Vergütungs- und
Preisanstiege auf die jeweilige Kostenentwicklung in den einzelnen Leistungsbereichen mit
der Einnahmenentwicklung der GKV (Veränderung der beitragspflichtigen Einnahmen je
Mitglied - Grundlohnrate) als fester Obergrenze erzielt die GKV Einsparungen in 2027 in
Höhe von rund 4,4 Milliarden Euro aufwachsend auf bis zu knapp 19 Milliarden Euro in
2030. Damit gehen allein ein Viertel der Gesamtentlastung der GKV in 2027 bis die Hälfte
der Gesamtentlastung der GKV in 2030 auf die (Wieder-)Einführung der einnahmenorien-
tierten Ausgabenpolitik zurück. Dies verdeutlicht, dass Beitragssatzstabilität in der GKV
ohne diese zentrale Maßnahme in allen Leistungsbereichen nicht erreichbar ist.
Der Beitrag der Patientinnen und Patienten aufgrund einer moderaten Leistungsanpassung
sowie einer nachholenden Anhebung der Zuzahlungen beträgt 2,5 Milliarden Euro in 2027
(15 Prozent vom Gesamt-Entlastungsvolumen) und rund 2,8 Milliarden Euro in 2030 (7 Pro-
zent vom Gesamt-Entlastungsvolumen). Hierbei ist zu beachten, dass ohne dieses Gesetz
die Finanzierungslücke durch Anstiege bei den Zusatzbeiträgen zu schließen wäre und die
Mitglieder der GKV die entsprechenden Belastungen von bis zu 40 Milliarden Euro in 2030
hälftig zu tragen hätten.
Die Arbeitgeber tragen aufgrund der Anhebung des pauschalen Arbeitgeber-Beitragssatzes
für geringfügig Beschäftigte sowie der Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze und der
Versicherungspflichtgrenze moderate Belastungen in 2027 von rund 3,1 Milliarden Euro (19
Prozent vom Gesamt-Entlastungsvolumen) und rund 3,3 Milliarden Euro in 2030 (9 Prozent
vom Gesamt-Entlastungsvolumen), die wiederum zu Mehreinnahmen der GKV in gleicher
Höhe führen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Belastungen der Arbeitgeber durch
die paritätische Tragung der höheren Zusatzbeitragssätze ohne dieses Reformpaket in
2027 mit rund 5,4 Milliarden Euro und in 2030 mit rund 14 Milliarden Euro deutlich höher
gelegen hätten.
Die Mitglieder werden durch die außerordentliche Anhebung der Beitragsbemessungs-
grenze und der Versicherungspflichtgrenze um rund 1,2 Milliarden Euro in 2027 (7 Prozent
vom Gesamt-Entlastungsvolumen) und unter Berücksichtigung des ab 2028 wirksamen
Beitragszuschlags für familienversicherte Ehegatten und Lebenspartner mit rund 2,8 Milli-
arden Euro in 2030 (7 Prozent vom Gesamt-Entlastungsvolumen) belastet, was wiederum
zu Mehreinnahmen der GKV in gleicher Höhe führt. Auch hier ist zu berücksichtigen, dass
die Belastungen der Mitglieder durch die paritätische Tragung der Zusatzbeiträge ohne die-
ses Reformpaket bei rund 7,7 Milliarden Euro in 2027 und rund 20 Milliarden Euro in 2030
gelegen hätten.
Durch die Verschiebung der Rückzahlung der in den Jahren 2023, 2025 und 2026 gewähr-
ten Darlehen sowie die Erhöhung der monatlichen Beitragspauschalen für die Beziehenden
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von Grundsicherung beteiligt sich auch der Bund mittel- und langfristig an der Stabilisierung
der Beitragssätze.
Aufgrund der notwendigen Haushaltskonsolidierung des Bundes ist eine Reduktion des
Bundeszuschusses für die GKV ab dem Jahr 2027 um 2 Milliarden Euro erforderlich.
E. Erfüllungsaufwand
Die Entlastung von insgesamt 16,27 Millionen Euro jährlichem Erfüllungsaufwand für alle
Normadressatengruppen unterliegt der „One-in-one-out“-Regel und beruht nicht auf unions-
rechtlichen Vorgaben.
E.1 Erfüllungsaufwand für Bürgerinnen und Bürger
Für Bürgerinnen und Bürger entsteht ein geringer, mangels belastbarer Daten nicht näher
bezifferbarer zusätzlicher Erfüllungsaufwand. Dieser ergibt sich im Wesentlichen aus der
einmaligen Einarbeitung in geringfügig erweiterte Angaben im Rahmen bereits bestehender
Verfahren, wie der Überprüfung der Familienversicherung.
E.2 Erfüllungsaufwand für die Wirtschaft
Für die Wirtschaft entsteht ein zusätzlicher einmaliger Erfüllungsaufwand in Höhe von unter
1,2 Millionen Euro. Dieser beruht im Wesentlichen auf einmaligen IT-technischen Anpas-
sungsaufwänden.
Im Saldo ergibt sich insgesamt zusätzlicher jährlicher Erfüllungsaufwand in Höhe von rund
160 000 Euro.
Davon Bürokratiekosten aus Informationspflichten
Es entstehen zusätzliche Bürokratiekosten aus Informationspflichten durch die notwendige
Aufklärung und Information von Patientinnen und Patienten durch die ausstellenden Ärztin-
nen und Ärzte sowie für Ärztinnen und Ärzte durch die Aufbereitung der Daten und die
Datenübermittlung im Rahmen des eAU-Verfahrens in Höhe von geschätzt 5 Millionen Euro
aus der Einführung einer Teilkrankschreibung.
E.3 Erfüllungsaufwand der Verwaltung
Für die Verwaltung entsteht ein zusätzlicher einmaliger Erfüllungsaufwand von schätzungs-
weise knapp 1 Million Euro. Dieser besteht insbesondere in einmaligen IT-Anpassungsauf-
wänden.
Für die Verwaltung ergibt sich eine jährliche Entlastung beim Erfüllungsaufwand in Höhe
von rund 16,4 Millionen Euro.
F. Weitere Kosten
Neben den unter D. gemachten Ausführungen entstehen noch folgende Finanzwirkungen:
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Im Bereich der stationären Versorgung gelten einheitliche Vergütungen für alle Kostenträ-
ger. Daher induzieren die Einsparmaßnahmen im Krankenhausbereich ebenfalls Einspa-
rungen für die private Krankenversicherung in Höhe von rund 300 Millionen Euro in 2027
aufwachsend auf bis zu rund 900 Millionen Euro im Jahr 2030. Auch weitere Kostenträger
wie beispielsweise Selbstzahler werden in Höhe eines geringen, nicht quantifizierbaren Vo-
lumens entlastet.
Durch die außerordentlichen Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze und der Versiche-
rungspflichtgrenze um monatlich jeweils 300 Euro entstehen den Mitgliedern der GKV ab
dem Jahr 2027 jährliche Mehrausgaben von 1,2 Milliarden Euro im Jahr 2027, die sich auf
1,3 Milliarden Euro im Jahr 2030 erhöhen.
Durch die Beitragszuschläge für bestimmte familienversicherte Ehegatten und Lebens-
partner nach § 242b entstehen den Mitgliedern der GKV ab dem Jahr 2028 Mehrausgaben
von ca. 1,5 Milliarden Euro.
Durch die außerordentlichen Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze und der Versiche-
rungspflichtgrenze um monatlich jeweils 300 Euro entstehen den Arbeitgeberinnen und Ar-
beitgebern ab dem Jahr 2027 jährliche Mehrausgaben von 1,3 Milliarden Euro im Jahr
2027, die sich auf 1,4 Milliarden Euro im Jahr 2030 erhöhen.
Durch die Erhöhung des vom Arbeitgeber aus einer geringfügigen Beschäftigung zu tra-
genden Beitrags entstehen den Arbeitgebern jährlich Mehrbelastungen von 2,3 Milliarden
Euro. Hierbei sind die Belastungen der Arbeitgeber für Beschäftigte im Übergangsbereich
berücksichtigt.
Die Regelungen im Arzneimittelbereich führen für die private Krankenversicherung zu ge-
schätzten Einsparungen in Höhe von rund 80 Millionen Euro im Jahr 2027, in Höhe von
rund 130 Millionen Euro im Jahr 2028, in Höhe von rund 250 Millionen Euro im Jahr 2029
und in Höhe von rund 420 Millionen Euro im Jahr 2030.
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Gesetzentwurf der Bundesregierung
Entwurf eines Gesetzes zur Stabilisierung der Beitragssätze in der ge-
setzlichen Krankenversicherung
(GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz)
Vom ...
Der Bundestag hat das folgende Gesetz beschlossen:
Artikel 1
Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des
Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477, 2482), das zuletzt durch Artikel 1 des
Gesetzes vom 9. April 2026 (BGBl. 2026 I Nr. 98) geändert worden ist, wird wie folgt geän-
dert:
1. § 2 Absatz 1 wird durch den folgenden Absatz 1 ersetzt:
(1) „ Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten
Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 zur Verfügung,
soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet
werden. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fort-
schritt zu berücksichtigen.“
2. § 3 Satz 3 wird durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Für nach § 10 versicherte Kinder werden keine Beiträge erhoben. Für nach § 10 ver-
sicherte Ehegatten und Lebenspartner werden Beiträge nach Maßgabe des § 242b er-
hoben.“
3. § 4 Absatz 5 wird durch den folgenden Absatz 5 ersetzt:
(5) „ Die Verwaltungsausgaben einer Krankenkasse dürfen sich ab dem Haushalts-
jahr 2027 gegenüber dem vorausgegangenen Haushaltsjahr jeweils nur nach Maßgabe
der Entwicklung der durchschnittlichen Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 je Versi-
cherten erhöhen. Die Begrenzung nach Satz 1 gilt nicht für Aufwendungen zum Schutz
der kritischen Infrastruktur im Bereich Sicherheit der Informationstechnik sowie für Auf-
wendungen, die für die Durchführung der Sozialversicherungswahlen als Online-Wahl
entstehen.“
4. § 4a wird wie folgt geändert:
a) Absatz 3 wird durch den folgenden Absatz 3 ersetzt:
(3) „ Krankenkassen sind berechtigt, um Mitglieder und für ihre Leistungen zu
werben. Bei Werbemaßnahmen der Krankenkassen muss die sachbezogene In-
formation im Vordergrund stehen. Die Werbung hat in einer Form zu erfolgen, die
mit der Eigenschaft der Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen
- 10 -
Rechts unter Berücksichtigung ihrer Aufgaben vereinbar ist. Die Ausgaben einer
Krankenkasse für Werbemaßnahmen dürfen in jedem Haushaltsjahr 0,075 Pro-
zent der monatlichen Bezugsgröße gemäß § 18 Absatz 1 des Vierten Buches je
Mitglied nicht überschreiten. Der Berechnung ist die Mitgliederzahl des betreffen-
den Haushaltsjahres zugrunde zu legen.“
b) Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 wird durch die folgende Nummer 2 ersetzt:
2. „ für Werbeausgaben für näher bestimmte Werbemaßnahmen,“.
5. § 6 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Nummer 1 wird die Angabe „nach den Absätzen 6 oder 7“ durch die
Angabe „nach den Absätzen 6, 7 oder 8“ ersetzt.
b) Nach Absatz 6 Satz 3 werden die folgenden Sätze eingefügt:
„Die nach Satz 1 bis 3 für das Jahr 2027 ermittelte Jahresarbeitsentgeltgrenze wird
im Jahr 2027 zusätzlich um 3 600 Euro erhöht. Die nach Satz 4 im Jahr 2027 er-
höhte Jahresarbeitsentgeltgrenze wird in den folgenden Jahren wieder nach den
Sätzen 2 und 3 verändert.“
c) Absatz 7 Satz 2 wird durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Sie verändert sich in den folgenden Jahren entsprechend der Regelung in Ab-
satz 6 Satz 2 und 3. Die Bundesregierung setzt die Jahresarbeitsentgeltgrenze in
der Rechtsverordnung nach § 160 des Sechsten Buches fest.“
d) Absatz 8 wird durch den folgenden Absatz 8 ersetzt:
(8) „ Abweichend von Absatz 6 Satz 4 beträgt die Jahresarbeitsentgeltgrenze
für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2026 wegen Überschreitens der
an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und bei ei-
nem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Kranken-
versicherung versichert waren, im Jahr 2027 den Wert der nach Absatz 6 Satz 1
bis 3 für das Jahr 2027 ermittelten Jahresarbeitsentgeltgrenze ohne die zusätzli-
che Erhöhung nach Absatz 6 Satz 4. Sie verändert sich in den folgenden Jahren
entsprechend der Regelung in Absatz 6 Satz 2 und 3. Die Bundesregierung setzt
die Jahresarbeitsentgeltgrenze in der Rechtsverordnung nach § 160 des Sechsten
Buches fest.“
6. § 8 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 wird durch die folgende Nummer 1 ersetzt:
1. „ wegen Änderung der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Absatz 6 Satz 2 und 3,
Absatz 7 oder 8,“.
7. § 10 Absatz 6 wird durch den folgenden Absatz 6 ersetzt:
(6) „ Das Mitglied hat die nach den Absätzen 1 bis 4 Versicherten mit den für die
Durchführung der Familienversicherung und zur Feststellung der Voraussetzungen
nach § 242b Satz 2 notwendigen Angaben sowie die Änderung dieser Angaben an die
zuständige Krankenkasse zu melden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
legt für die Meldung nach Satz 1 ein einheitliches Verfahren und einheitliche Meldevor-
drucke fest.“
8. § 11 Absatz 6 wird durch den folgenden Absatz 6 ersetzt:
- 11 -
(6) „ Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bun-
desausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im
Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation nach den §§ 23, 40, der Leis-
tungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft nach § 24d, der künst-
lichen Befruchtung nach § 27a, der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung
mit Zahnersatz nach § 28 Absatz 2, bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflich-
tigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln nach § 34 Absatz 1 Satz 1, mit Heilmitteln
nach § 32, mit Hilfsmitteln nach § 33 und mit digitalen Gesundheitsanwendungen nach
§ 33a, im Bereich der häuslichen Krankenpflege nach § 37 und der Haushaltshilfe nach
§ 38 sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Sat-
zung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen;
sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln.
Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung
gesondert auszuweisen. Homöopathische und anthroposophische Arzneimittel sowie
homöopathische und anthroposophische Leistungen sind als zusätzliche Satzungsleis-
tungen im Sinne dieses Absatzes ausgeschlossen.“
9. Nach § 25 Absatz 4 Satz 6 werden die folgenden Sätze eingefügt:
„Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft auf der Grundlage des aktuellen
Stands der medizinischen Erkenntnisse die von ihm in Richtlinien nach § 92 getroffe-
nen Regelungen über
1. die allgemeine Gesundheitsuntersuchung nach Absatz 1 im Hinblick auf Alters-
grenzen, Zielgruppen, Häufigkeit der Untersuchungen, Untersuchungsinhalte, ge-
schlechtsspezifische Besonderheiten und Zielerkrankungen, insbesondere hin-
sichtlich einer möglichen Eingrenzung auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie de-
ren Risiken und Begleit- und Folgeerkrankungen als Schwerpunkt der Gesund-
heitsuntersuchung, und
2. Früherkennungsuntersuchungen auf Hautkrebs nach Absatz 2 unter Berücksichti-
gung eines möglichen risikobasierten Screenings und einer möglichen Anpassung
der Häufigkeit der Untersuchungen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2027 über eine
Anpassung dieser Richtlinien.“
10. § 27b wird durch den folgenden § 27b ersetzt:
㤠27b
Zweitmeinung
(1) Versicherte, bei denen die Indikation zu einem planbaren Eingriff gestellt wird,
bei dem insbesondere im Hinblick auf die zahlenmäßige Entwicklung seiner Durchfüh-
rung die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist, haben Anspruch
darauf, eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung bei einem Arzt oder einer Einrichtung
nach Absatz 4 einzuholen. Die Zweitmeinung kann nicht bei einem Arzt oder einer Ein-
richtung eingeholt werden, durch den oder durch die der Eingriff durchgeführt werden
soll.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seinen Richtlinien nach § 92
Absatz 1 Satz 2 Nummer 13, für welche planbaren Eingriffe nach Absatz 1 Satz 1 der
Anspruch auf Einholung der Zweitmeinung im Einzelnen besteht; der Gemeinsame
Bundesausschuss soll jährlich mindestens zwei weitere Eingriffe bestimmen, für die
- 12 -
Anspruch auf Einholung der Zweitmeinung im Einzelnen besteht. Er legt indikations-
spezifische Anforderungen an die Abgabe der Zweitmeinung zum empfohlenen Eingriff
und an die Erbringer einer Zweitmeinung fest, um eine besondere Expertise zur Zweit-
meinungserbringung zu sichern. Kriterien für die besondere Expertise sind
1. eine langjährige fachärztliche Tätigkeit in einem Fachgebiet, das für die Indikation
zum Eingriff maßgeblich ist, und
2. Kenntnisse über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung zur jewei-
ligen Diagnostik und Therapie einschließlich Kenntnissen über Therapiealternati-
ven zum empfohlenen Eingriff.
Der Gemeinsame Bundesausschuss kann Anforderungen mit zusätzlichen Kriterien
festlegen. Zusätzliche Kriterien sind insbesondere
1. Erfahrungen mit der Durchführung des jeweiligen Eingriffs,
2. regelmäßige gutachterliche Tätigkeit in einem für die Indikation maßgeblichen
Fachgebiet oder
3. besondere Zusatzqualifikationen, die für die Beurteilung einer gegebenenfalls in-
terdisziplinär abzustimmenden Indikationsstellung von Bedeutung sind.
Der Gemeinsame Bundesausschuss berücksichtigt bei den Festlegungen nach Satz 2
die Möglichkeiten einer telemedizinischen Erbringung der Zweitmeinung.
(3) Der Anspruch auf Vergütung für die Leistung des Arztes oder der Einrichtung,
durch den oder durch die ein vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach Satz 2 be-
stimmter Eingriff durchgeführt wird, entfällt, wenn dem Arzt oder der Einrichtung vor
dem Eingriff kein Nachweis über eine eingeholte Zweitmeinung vorliegt. Der Gemein-
same Bundesausschuss bestimmt erstmals bis zum 31. März 2027 mindestens einen
und danach jährlich mindestens einen weiteren der planbaren Eingriffe nach Absatz 2
Satz 1, für den die Einholung einer Zweitmeinung Voraussetzung für die Vergütung des
Eingriffs ist. Das Nähere zum Nachweis nach Satz 1 bestimmt der Gemeinsame Bun-
desausschuss in seinen Richtlinien nach Absatz 2 Satz 1.
(4) Soweit sie die Anforderungen nach Absatz 2 Satz 2 erfüllen, sind zur Erbrin-
gung einer Zweitmeinung berechtigt:
1. zugelassene Ärzte,
2. zugelassene medizinische Versorgungszentren,
3. ermächtigte Ärzte und Einrichtungen,
4. zugelassene Krankenhäuser und
5. nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, die nur zu diesem
Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.
(5) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landeskrankenhausgesellschaf-
ten informieren inhaltlich abgestimmt über Leistungserbringer, die unter Berücksichti-
gung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach Absatz 2 Satz 2 festgelegten
Anforderungen zur Erbringung einer unabhängigen Zweitmeinung geeignet und bereit
sind.
- 13 -
(6) Der Arzt, der die Indikation für einen Eingriff nach Absatz 1 Satz 1 in Verbin-
dung mit Absatz 2 Satz 1 stellt, muss den Versicherten über das Recht, eine unabhän-
gige ärztliche Zweitmeinung einholen zu können, aufklären und ihn auf die Informati-
onsangebote über geeignete Leistungserbringer nach Absatz 5 hinweisen. Bei Eingrif-
fen, die von Absatz 3 Satz 2 erfasst werden, muss der Arzt den Versicherten auf die
Folgen einer ausbleibenden Einholung einer Zweitmeinung hinweisen. Die Aufklärung
muss mündlich erfolgen; ergänzend hat der Arzt die Informationen, die das Institut nach
§ 139a zum Zweck der Versicherteninformation zu dem Eingriff und Behandlungsalter-
nativen bereitstellt und die der Gemeinsame Bundesausschuss hierfür bestimmt hat,
dem Versicherten in Textform auszuhändigen. Der Arzt hat dafür Sorge zu tragen, dass
die Aufklärung in der Regel mindestens zehn Arbeitstage, bei Eingriffen, die von Absatz
3 Satz 2 erfasst werden, in der Regel mindestens 15 Arbeitstage vor dem geplanten
Eingriff erfolgt. In jedem Fall hat die Aufklärung so rechtzeitig zu erfolgen, dass der
Versicherte seine Entscheidung über die Einholung einer Zweitmeinung wohlüberlegt
treffen und im Fall des Absatzes 3 der Einholung einer Zweitmeinung nachkommen
kann. Der Arzt hat den Versicherten auf sein Recht auf Überlassung von Abschriften
der Befundunterlagen aus der Behandlungsakte nach § 630g Absatz 1 Satz 3 des Bür-
gerlichen Gesetzbuchs, die für die Einholung der Zweitmeinung erforderlich sind, hin-
zuweisen. Die Kosten, die dem Arzt durch die Zusammenstellung und Überlassung von
Befundunterlagen für die Zweitmeinung entstehen, trägt die Krankenkasse.
(7) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche Leistungen zur Einholung
einer unabhängigen ärztlichen Zweitmeinung vorsehen. Sofern diese zusätzlichen
Leistungen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmten Eingriffe nach Ab-
satz 2 Satz 1 betreffen, müssen sie die Anforderungen nach Absatz 2 Satz 2 erfüllen,
die der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt hat. Dies gilt auch, wenn die Kran-
kenkasse ein Zweitmeinungsverfahren im Rahmen von Verträgen der besonderen Ver-
sorgung nach § 140a anbietet.“
11. § 28 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 Satz 6 und 7 wird durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung
1. durch Vertragszahnärzte, die keine Anerkennung als Fachzahnarzt für Kiefer-
orthopädie besitzen, oder
2. von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet
haben.
Satz 6 Nummer 2 gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein
Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Be-
handlungsmaßnahmen erfordert.“
b) Nach Absatz 2 wird der folgende Absatz 2a eingefügt:
„(2a) Auf eine vor dem Ablauf des … [einsetzen: Datum der Verkündung dieses
Gesetzes] bereits begonnene kieferorthopädische Behandlung ist § 28 Absatz 2
Satz 6 in der am … [einsetzen: Datum der Verkündung dieses Gesetzes] gelten-
den Fassung weiter anzuwenden.“
12. § 31 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 1 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
- 14 -
„Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimit-
teln, soweit es sich nicht um homöopathische und anthroposophische Arzneimittel
handelt oder die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92
Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Ver-
bandmitteln, Harn- und Blutteststreifen.“
b) Absatz 1a wird durch den folgenden Absatz 1a ersetzt:
„(1a) Verbandmittel sind Gegenstände einschließlich Fixiermaterial, deren
Hauptwirkung darin besteht, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken,
Körperflüssigkeiten von oberflächengeschädigten Körperteilen aufzusaugen oder
beides zu erfüllen. Als Verbandmittel gilt auch ein Gegenstand, der ergänzend zu
den in Satz 1 genannten Eigenschaften
1. Wunden feucht hält oder Wunden reinigt,
2. Wundexsudat oder Gerüche bindet,
3. ein Verkleben mit der Wunde verhindert oder atraumatisch wechselbar ist oder
4. proteasemodulierend oder antimikrobiell im oder am menschlichen Körper
wirkt.
Erfasst sind auch Gegenstände, die zur individuellen Erstellung von einmaligen
Verbänden an Körperteilen, die nicht oberflächengeschädigt sind, gegebenenfalls
mehrfach verwendet werden, um Körperteile zu stabilisieren, zu immobilisieren o-
der zu komprimieren. Das Nähere zur Abgrenzung von Verbandmitteln zu sonsti-
gen Produkten zur Wundbehandlung regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in
den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2. Absatz 1 Satz 2 gilt für sonstige Pro-
dukte zur Wundbehandlung entsprechend. Der Gemeinsame Bundesausschuss
berät Hersteller von sonstigen Produkten zur Wundbehandlung im Rahmen eines
Antragsverfahrens insbesondere zu konkreten Inhalten der vorzulegenden Unter-
lagen und Studien. § 34 Absatz 6 gilt entsprechend. Für die Beratung sind Gebüh-
ren zu erheben. Das Nähere zur Beratung und zu den Gebühren regelt der Ge-
meinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung.“
c) Die Absätze 6 und 7 werden durch den folgenden Absatz 6 ersetzt:
(6) „ Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf
Versorgung mit Cannabis in Form von Extrakten in standardisierter Qualität und
auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon,
wenn
1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leis-
tung
a) nicht zur Verfügung steht oder
b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Ver-
tragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der
zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krank-
heitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen
kann und
2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwir-
kung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.
- 15 -
Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Ver-
sicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung
der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist. Verordnet die Ver-
tragsärztin oder der Vertragsarzt die Leistung nach Satz 1 im Rahmen der Versor-
gung nach § 37b oder im unmittelbaren Anschluss an eine Behandlung mit einer
Leistung nach Satz 1 im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts, ist
über den Antrag auf Genehmigung nach Satz 2 abweichend von § 13 Absatz 3a
Satz 1 innerhalb von drei Tagen nach Antragseingang zu entscheiden. Leistungen,
die auf der Grundlage einer Verordnung einer Vertragsärztin oder eines Vertrags-
arztes zu erbringen sind, bei denen allein die Dosierung eines Arzneimittels nach
Satz 1 angepasst wird oder die einen Wechsel zu anderen Extrakten in standardi-
sierter Qualität anordnen, bedürfen keiner erneuten Genehmigung nach Satz 2.
Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt das Nähere zur Leistungsgewährung
sowie zu einzelnen Facharztgruppen und den erforderlichen ärztlichen Qualifikati-
onen, bei denen der Genehmigungsvorbehalt entfällt, in den Richtlinien nach § 92
Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Abweichend von § 13 Absatz 3a Satz 1 ist über den
Antrag auf Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang zu
entscheiden. Sofern eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizi-
nischen Dienstes, eingeholt wird, ist abweichend von § 13 Absatz 3a Satz 1 über
den Antrag auf Genehmigung innerhalb von vier Wochen nach Antragseingang zu
entscheiden; der Medizinische Dienst nimmt, sofern eine gutachtliche Stellung-
nahme eingeholt wird, innerhalb von zwei Wochen Stellung.“
13. § 34 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 3 wird gestrichen.
b) Absatz 3 Satz 2 wird gestrichen.
14. § 35a wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Nummer 6 wird die Angabe „Anwendung,“ durch die Angabe „Anwendung.“
ersetzt.
bb) Nummer 7 wird gestrichen.
b) Absatz 1d wird gestrichen.
c) Absatz 3 Satz 4 bis 6 wird gestrichen.
15. § 36 wird durch den folgenden § 36 ersetzt:
㤠36
Festbeträge für Hilfsmittel
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen soll geeignete Hilfsmittel be-
stimmen, für die, soweit hierdurch eine wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ge-
fördert und eine angemessene Versorgung gewährleistet werden kann, Festbeträge
festgesetzt werden können. Dabei sollen unter Berücksichtigung des Hilfsmittelver-
zeichnisses nach § 139 in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Produkte in
Gruppen zusammengefasst und die Einzelheiten der Versorgung festgelegt werden.
Den maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungser-
bringer auf Bundesebene ist unter Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen
- 16 -
innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellung-
nahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Her-
steller- und Leistungserbringerdaten dürfen nur ohne Einrichtungsbezug bekanntgege-
ben werden.
(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen setzt für die Versorgung mit den
nach Absatz 1 bestimmten Hilfsmitteln einheitliche Festbeträge fest. Absatz 1 Satz 3
gilt entsprechend. Die Hersteller und Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Spitzen-
verband Bund der Krankenkassen auf Verlangen die zur Wahrnehmung der Aufgaben
nach Satz 1 und nach Absatz 1 Satz 1 und 2 erforderlichen Informationen und Aus-
künfte zu erteilen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann von den Her-
stellern und Leistungserbringern oder deren Verbänden zur Festsetzung nach Satz 1
insbesondere Nachweise über die produktspezifischen Umsatz- und Absatzzahlen,
Kalkulationszuschläge sowie die durchschnittlichen Stundenverrechnungssätze und
Arbeitszeiten verlangen. Der Anspruch nach Satz 4 umfasst auch die Hersteller- und
Leistungserbringerabgabepreise je Festbetragsgruppe sowie die auf diese und den
Gesamtumsatz der Festbetragsgruppe bezogenen Rabatte. Näheres zu Art und Form
der Informationen und Auskünfte nach den Sätzen 3 bis 5 sowie zu deren Übermittlung
sind in der Verfahrensordnung nach Absatz 3 zu regeln. Soweit einzelne Berechnungs-
parameter im Rahmen der Informationen und Auskünfte nach den Sätzen 3 bis 5 nicht
gemäß den Vorgaben der Verfahrensordnung nach Absatz 3 übermittelt werden, kann
der Spitzenverband Bund der Krankenkassen diese Parameter auf der vorliegenden
Datengrundlage durch Schätzung festlegen. Für das Verfahren zur Schätzung gilt Ab-
satz 4 Satz 1 entsprechend; Einzelheiten sind in der Verfahrensordnung nach Absatz 3
zu regeln.
(3) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen beschließt spätestens bis zum
… [einsetzen: Datum des ersten Tages des sechsten auf die Verkündung folgenden
Kalendermonats] eine Verfahrensordnung, in der er nach Maßgabe der Absätze 1, 2
und 4 das Nähere zum Verfahren, zur Überprüfung, Kalkulation und Anpassung sowie
zur Datenübermittlung durch die Hersteller und Leistungserbringer regelt; hierbei sind
Wege einer digitalen Umsetzung der einzelnen Inhalte zu prüfen. In der Verfahrens-
ordnung legt er insbesondere Fristen für die Überprüfung der Festbeträge fest. Er kann
dabei vorsehen, dass die einzelnen Gruppen nach Absatz 1 Satz 2 zu unterschiedli-
chen Zeitpunkten überprüft werden. Den maßgeblichen Spitzenorganisationen der be-
troffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene ist vor Beschlussfassung
innerhalb einer angemessenen Frist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die
Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Die Verfahrensordnung be-
darf der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Für Änderungen der
Verfahrensordnung gelten die Sätze 4 und 5 entsprechend.
(4) Die Festbeträge sind so festzusetzen, dass sie im Allgemeinen eine ausrei-
chende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung
gewährleisten. Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, sollen einen
wirksamen Preiswettbewerb auslösen und haben sich deshalb an möglichst preisgüns-
tigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten. Ausgangspunkt für die Kalkulation ei-
nes Festbetrags für die Hilfsmittel einer Festbetragsgruppe nach Absatz 1 Satz 2 ist
der sich aus Satz 4 ergebende Herstellerpreis. Der Herstellerpreis soll die obere Preis-
linie des unteren Drittels in der Spanne zwischen dem niedrigsten und dem höchsten
Herstellerabgabepreis nach Absatz 2 nicht übersteigen; die Herstellerabgabepreise
sind dabei nach Abgabemengen zu gewichten. Soweit wie möglich ist dabei eine für
die Versorgung hinreichende Hilfsmittelauswahl sicherzustellen. Die Festbeträge sind
erstmalig innerhalb von drei Jahren nach Genehmigung der Verfahrensordnung nach
Absatz 3, danach regelmäßig mindestens alle drei Jahre, zu überprüfen; sie sind in
geeigneten Zeitabständen an eine veränderte Marktlage anzupassen. Innerhalb des
Zeitraums nach Satz 6 soll eine Überprüfung auch erfolgen, sofern die Veränderung
des vom Statistischen Bundesamtes festgelegten Verbraucherpreisindex für Deutsch-
- 17 -
land in drei aufeinander folgenden Monaten jeweils mehr als 7 Prozent im Vergleich
zum Vorjahresmonat beträgt. Die Überprüfung nach Satz 7 erfolgt nur auf Antrag der
maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbrin-
ger. Innerhalb des Zeitraums nach Satz 6 können je Festbetragsgruppe höchstens
zwei Anträge nach Satz 8 gestellt werden. Die Einzelheiten zum Antragsverfahren, ins-
besondere die Fristen zur Überprüfung, sind in der Verfahrensordnung nach Absatz 3
zu regeln. Sofern die Voraussetzungen des Satzes 7 vorliegen, gilt für die Dauer des
Verfahrens der Überprüfung nach Satz 6 der erweiterte Verhandlungskorridor des
§ 127 Absatz 4 Satz 2 zweiter Halbsatz für das betroffene Festbetragsgruppensystem
entsprechend.
(5) Die Festbeträge sind im Bundesanzeiger bekanntzumachen. Klagen gegen
die Festsetzung der Festbeträge haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfah-
ren findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gruppeneinteilung nach Ab-
satz 1 oder gegen einzelne Bestandteile der Festsetzung der Festbeträge ist unzuläs-
sig.“
16. § 44 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 Satz 4 wird durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Der Anspruch auf Krankengeld entsteht mit Zugang der Wahlerklärung nach
Satz 1 Nummer 2 oder 3 bei der Krankenkasse, wenn die Versicherten erstmals
eine freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung begründen
oder unmittelbar vor Abgabe der Wahlerklärung einen Anspruch auf Krankengeld
hatten, der aufgrund eines Wechsels ihres Versichertenstatus, insbesondere durch
Aufnahme einer selbstständigen Erwerbstätigkeit, ohne Abgabe der Wahlerklä-
rung nicht mehr besteht, und die Wahlerklärung der Krankenkasse innerhalb von
14 Tagen nach Begründung der Mitgliedschaft oder nach Eintritt des Statuswech-
sels zugeht. Für andere Versicherte, die eine Wahlerklärung nach Satz 1 Num-
mer 2 oder 3 abgeben, entsteht der Anspruch auf Krankengeld nach Ablauf einer
Wartezeit von drei Monaten nach Zugang der Wahlerklärung bei der Kranken-
kasse. Geht der Krankenkasse die Wahlerklärung nach Satz 1 Nummer 2 oder 3
zum Zeitpunkt einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit zu oder tritt eine Arbeitsunfä-
higkeit während der in Satz 5 genannten Wartezeit ein, wirkt die Wahlerklärung
erst zu dem Tag, der auf das Ende dieser Arbeitsunfähigkeit folgt. Abweichend von
den Sätzen 5 und 6 entsteht der Anspruch auf Krankengeld ab dem ersten Tag
der Krankheit, wenn diese Krankheit, die die Versicherten während der in Satz 5
genannten Wartezeit arbeitsunfähig macht oder aufgrund derer sie auf Kosten der
Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus oder in einer Vorsorge- oder Re-
habilitationseinrichtung behandelt werden, innerhalb der in Satz 5 genannten War-
tezeit durch einen Unfall herbeigeführt worden ist.“
b) Absatz 4 wird durch den folgenden Absatz 4 ersetzt:
(4) „ Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung
durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur
Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Die Krankenkasse darf
Versicherte bei bevorstehendem Bezug oder Bezug von Krankengeld zur Bera-
tung, zur Prüfung von Leistungsansprüchen sowie zur Einleitung oder Durchfüh-
rung von Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit kontaktieren. Die
Kontaktaufnahme kann schriftlich, elektronisch oder telefonisch erfolgen. Die Ver-
sicherten sind bei der ersten Kontaktaufnahme in geeigneter Weise über ihr Recht
zu informieren, der weiteren Kontaktaufnahme zu widersprechen. Im Falle eines
Widerspruchs ist eine weitere Kontaktaufnahme unzulässig, soweit sie nicht zur
Erfüllung einer gesetzlichen Verpflichtung zwingend erforderlich ist. Der Wider-
spruch kann jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen werden. Die Kran-
- 18 -
kenkassen dürfen ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches
genannten Stellen übertragen.“
17. Nach § 44b werden die folgenden §§ 44c und 44d eingefügt:
㤠44c
Teilarbeitsunfähigkeit
(1) Versicherte, die infolge einer nicht nur geringfügigen Erkrankung absehbar
länger arbeitsunfähig sein werden, können während der Dauer der ärztlich festgestell-
ten Arbeitsunfähigkeit eine teilweise Ausübung ihrer bisherigen Tätigkeit aufnehmen,
wenn
1. sie sich dazu gesundheitlich in der Lage sehen,
2. die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt eine entsprechende Teilarbeits-
unfähigkeit in Höhe von 25, 50 oder 75 Prozent der regelmäßigen wöchentlichen
Arbeitszeit des Versicherten feststellt und
3. der Arbeitgeber der teilweisen Arbeitsaufnahme zustimmt.
Eine nicht nur geringfügige Erkrankung im Sinne einer Teilarbeitsunfähigkeit liegt ins-
besondere vor, wenn aufgrund der Art, Schwere oder voraussichtlichen Dauer der Er-
krankung eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als vier Wochen zu erwarten ist.
(2) Stimmen Versicherte einer teilweisen Ausübung der bisherigen Tätigkeit wäh-
rend der Arbeitsunfähigkeit zu, muss der Wunsch nach einer Teilarbeitsunfähigkeit
dem Arbeitgeber angezeigt werden. Nach Anzeige der Teilarbeitsunfähigkeit durch den
Versicherten hat der Arbeitgeber innerhalb von sieben Kalendertagen zu prüfen und
gegenüber dem Versicherten zu erklären, ob der Arbeitsplatz für eine Ausübung der
Tätigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 geeignet ist. Erfolgt innerhalb dieser Frist
keine Erklärung, gilt der Arbeitsplatz als geeignet. Widerspricht der Arbeitgeber dem
Wunsch nach einer Teilarbeitsunfähigkeit, wird die Arbeitsunfähigkeit entsprechend
der ärztlichen Feststellung in vollem Umfang fortgeführt.
(3) Ein Anspruch der Versicherten auf Einrichtung oder Anpassung eines Arbeits-
platzes zur teilweisen Ausübung der bisherigen Tätigkeit besteht nicht.
(4) Das Nähere zur Feststellung und Ausgestaltung der Teilarbeitsunfähigkeit,
insbesondere zu den in Absatz 1 genannten Voraussetzungen, regelt der Gemeinsame
Bundesausschuss in der Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 bis zum …
[einsetzen: Datum des ersten Tages des sechsten auf die Verkündung folgenden Ka-
lendermonats].
(5) Die Vorschriften des Entgeltfortzahlungsgesetzes bleiben von den Regelun-
gen zur Teilarbeitsunfähigkeit unberührt.
(6) Für die elektronische Übermittlung der Daten zur festgestellten Teilarbeitsun-
fähigkeit gelten § 5 Absatz 1a des Entgeltfortzahlungsgesetzes und die §§ 109, 109a
des Vierten Buches entsprechend.
- 19 -
§ 44d
Teilkrankengeld
(1) Versicherte haben Anspruch auf Teilkrankengeld, soweit sie aufgrund von
Krankheit teilweise arbeitsunfähig nach § 44c Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 sind und sie
ihre Arbeitsleistung krankheitsbedingt nicht vollständig erbringen können. Der Arbeit-
geber ist verpflichtet, die geleistete Arbeitszeit mit anteiligem Arbeitsentgelt zu vergü-
ten.
(2) Teilkrankengeld wird in der Höhe der nach § 44c Absatz 1 Satz 1 Nummer 2
krankheitsbedingt nicht erbrachten Arbeitszeit geleistet. § 47 gilt mit der Maßgabe,
dass das Teilkrankengeld aus dem um die verbleibende Arbeitsfähigkeit nach § 44c
Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 krankheitsbedingt verminderten Entgelt berechnet wird.“
18. Nach § 47 Absatz 2 wird der folgende Absatz 2a eingefügt:
„(2a) Endet ein Beschäftigungsverhältnis während Arbeitsunfähigkeit, beträgt das
Krankengeld vom Tage nach der Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses an ab-
weichend von Absatz 1 60 Prozent des Nettoarbeitsentgeltes. Der Betrag erhöht sich
auf 67 Prozent des Nettoarbeitsentgeltes, sofern der Versicherte oder der Ehe- oder
Lebenspartner mindestens ein Kind im Sinne des § 32 des Einkommensteuergesetzes
hat.“
19. § 49 Absatz 1 wird wie folgt geändert:
a) Nummer 1 wird durch die folgenden Nummern 1 und 2 ersetzt:
1. „ soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Ar-
beitseinkommen erhalten,
2. solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeit-
gesetz in Anspruch nehmen,“.
b) Nummer 5 wird durch die folgende Nummer 5 ersetzt:
5. „ solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird,“.
c) Nach Nummer 8 werden die folgenden Sätze eingefügt:
„Satz 1 Nummer 1 gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt oder Entgelt aus
einer teilweisen Ausübung der Tätigkeit nach § 44d. Satz 1 Nummer 2 gilt nicht,
wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das
Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versiche-
rungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist. Satz 1
Nummer 5 gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der
Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektro-
nischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt.“
20. § 50 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 wird durch die folgende Nummer 1 ersetzt:
1. „ Rente wegen voller Erwerbsminderung, Teilrente wegen Alters von mehr als zwei
Dritteln der Vollrente oder Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Renten-
versicherung,“.
21. § 51 Absatz 1 und 2 wird durch die folgenden Absätze 1 und 2 ersetzt:
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(1) „ Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich ge-
fährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse eine Frist von vier Wochen setzen,
innerhalb derer sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und
zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben. Haben diese Versicherten ihren Wohn-
sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist
von vier Wochen setzen, innerhalb derer sie entweder einen Antrag auf Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem Leistungs-
träger mit Sitz im Inland oder einen Antrag auf Rente wegen voller Erwerbsminderung
bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung mit Sitz im Inland zu stellen
haben.
(2) Erfüllen Versicherte die Voraussetzungen für den Bezug der Regelaltersrente
der gesetzlichen Rentenversicherung oder der Alterssicherung der Landwirte mit Errei-
chen der Regelaltersgrenze, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von vier Wochen
setzen, innerhalb derer sie den Antrag auf diese Leistung zu stellen haben.“
22. § 55 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird durch den folgenden Absatz 1 ersetzt:
(1) „ Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch
auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versor-
gung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahn-
ärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnpro-
thetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode
entspricht, die gemäß § 135 Absatz 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen
50 Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten
Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesun-
derhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 60 Prozent.
Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige
Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf
Jahre vor Beginn der Behandlung
1. die Untersuchungen nach § 22 Absatz 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in
Anspruch genommen hat und
2. sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem
Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.
Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich auf 65 Prozent, wenn der Versicherte
seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Be-
ginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 Nummer 1 und 2 ohne Un-
terbrechung in Anspruch genommen hat. In begründeten Ausnahmefällen können
die Krankenkassen abweichend von Satz 5 die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 65
Prozent erhöhen, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in
den letzten zehn Jahren vor Beginn der Behandlungen die Untersuchungen nach
Satz 4 Nummer 1 und 2 nur mit einer einmaligen Unterbrechung in Anspruch ge-
nommen hat. Dies gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2.“
b) Absatz 2 Satz 1 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzu-
schüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in Höhe von 50 Prozent
der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge
für die jeweilige Regelversorgung, angepasst an die Höhe der für die Regelversor-
gungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der
tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet wür-
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den; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach den Absätzen 4
oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersarti-
gen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den Festzuschuss nach Absatz 1
Satz 2 und den Betrag in Höhe von 50 Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und
Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung.“
c) Nach Absatz 5 wird der folgende Absatz 6 eingefügt:
(6) „ Für alle vor dem 1. Januar 2027 bewilligten Festzuschüsse gilt § 55 in der
bis zum 31. Dezember 2026 geltenden Fassung.“
23. § 61 wird durch den folgenden § 61 ersetzt:
§ 61„
Zuzahlungen
Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 Prozent des Abgabe-
preises, mindestens jedoch 7,50 Euro und höchstens 15 Euro; allerdings jeweils nicht
mehr als die Kosten des Mittels; im Fall einer Bestimmung nach § 130b Absatz 1c
entspricht die Höhe der Zuzahlung dem nach § 131 Absatz 4 Satz 3 Nummer 2a über-
mittelten Betrag. Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen und zur außerklinischen
Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen oder Räumlich-
keiten im Sinne des § 43a des Elften Buches in Verbindung mit § 71 Absatz 4 des
Elften Buches sowie in Wohneinheiten nach § 132l Absatz 5 Nummer 1 werden je Ka-
lendertag 15 Euro erhoben. Bei Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege und außerklini-
scher Intensivpflege an den in § 37c Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 genannten Orten be-
trägt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten sowie 15 Euro je Verordnung. Geleistete
Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu
quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht. Erfolgt in der Apotheke auf
Grund einer Nichtverfügbarkeit ein Austausch des verordneten Arzneimittels gegen
mehrere Packungen mit geringerer Packungsgröße, ist die Zuzahlung nach Satz 1 nur
einmalig auf der Grundlage der Packungsgröße zu leisten, die der verordneten Menge
entspricht. Dies gilt entsprechend bei der Abgabe einer Teilmenge aus einer Packung.
Zum 1. Januar eines jeden Kalenderjahres erhöhen oder vermindern sich die in den
Sätzen 1 bis 3 genannten Zuzahlungen entsprechend der durchschnittlichen Verände-
rungsrate gemäß § 71 Absatz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt die ver-
änderten Beträge im Bundesanzeiger bis zum 15. September eines jeden Jahres be-
kannt.“
24. § 63 Absatz 3 Satz 2 und 3 wird gestrichen.
25. § 71 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 Satz 2 wird gestrichen.
b) Absatz 3 Satz 3 und 4 wird durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Die durchschnittliche Veränderungsrate nach Satz 1 wird für die Jahre 2028
und 2029 ohne die Wirkung der außerordentlichen Erhöhung der Beitragsbemes-
sungsgrenze in § 223 Absatz 4 Satz 1 ermittelt. Das Ergebnis der Ermittlung nach
Satz 1 ist in den Jahren 2027, 2028 und 2029 jeweils um einen Prozentpunkt zu
mindern. Die durchschnittliche Veränderungsrate nach den Sätzen 1 bis 4 wird
durch Veröffentlichung im Bundesanzeiger bekannt gemacht.“
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26. § 73 Absatz 9 Satz 1 Nummer 5 und 6 wird durch die folgenden Nummern 5 bis 7
ersetzt:
5. „ die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1,
6. ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des
Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arz-
neimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgeset-
zes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes und
7. die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130e“.
27. § 73b Absatz 5 wird wie folgt geändert:
a) Nach Satz 1 werden die folgenden Sätze eingefügt:
㤠71 Absatz 1 bis 3 gilt entsprechend. Kommt es zu einer Mengensteigerung auf
Grund von einer steigenden Anzahl an Teilnehmern an den Verträgen der haus-
arztzentrierten Versorgung, sind diese zusätzlichen Leistungen mit einem Ab-
schlag auf die vereinbarten Preise für die allgemeine Kostendregression bei Fall-
zahlsteigerungen zu vergüten. Hierzu haben die Vertragspartner in ihren Verträgen
bis zum 31. März 2027 die Höhe des Abschlages auf die vereinbarten Preise fest-
zusetzen und ein Verfahren zur Anwendung des Abschlags nach Satz 3 auf die
Hausärzte zu vereinbaren. Für die Feststellung eines Anstiegs der Teilnehmer an
den Verträgen der hausarztzentrierten Versorgung haben die Vertragspartner je-
des Kalenderquartal die Teilnehmerzahl mit der Teilnehmerzahl des entsprechen-
den Kalenderquartals des Vorjahres zu vergleichen.“
b) Der neue Satz 8 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Die Einzelverträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels
sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen mit Ausnahme der
Regelungen nach den Sätzen 2 bis 5 bestimmen.“
28. § 74 Satz 1 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Können arbeitsunfähige Versicherte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätig-
keit teilweise verrichten und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer
Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, soll
der Arzt auf der Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit Art und Umfang der mögli-
chen Tätigkeiten angeben und dabei in geeigneten Fällen die Stellungnahme des Be-
triebsarztes oder mit Zustimmung der Krankenkasse die Stellungnahme des Medizini-
schen Dienstes nach § 275 einholen, sofern eine teilweise Erbringung der Arbeitsleis-
tung nach § 44c oder § 44d für arbeitsunfähige Versicherte nicht möglich ist.“
29. § 79 Absatz 6 wird durch den folgenden Absatz 6 ersetzt:
(6) „ Für den Vorstand gilt § 35a Absatz 1 Satz 3 und 4, Absatz 2, 5 Satz 1, Ab-
satz 6a und 7 des Vierten Buches entsprechend; für die Mitglieder der Vertreterver-
sammlung gilt § 42 Absatz 1 bis 3 des Vierten Buches entsprechend. Die Vertreterver-
sammlung hat bei ihrer Wahl darauf zu achten, dass die Mitglieder des Vorstandes die
erforderliche fachliche Eignung für ihren jeweiligen Geschäftsbereich besitzen. Für die
Kassenärztlichen Vereinigungen gilt § 35a Absatz 6a Satz 2 des Vierten Buches mit
der Maßgabe, dass sich die Bedeutung der Körperschaft insbesondere nach der Zahl
der Mitglieder bemisst.“
30. § 85 wird wie folgt geändert:
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a) Absatz 2d wird durch den folgenden Absatz 2d ersetzt:
„(2d) Für die Veränderung der Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne
Zahnersatz gilt § 71 Absatz 1 bis 3; dies gilt nicht für Leistungen nach den §§ 22,
22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung
von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Bu-
ches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Bu-
ches leistungsberechtigt sind.“
b) Absatz 3 Satz 2 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen gilt § 71 Ab-
satz 1 bis 3 in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergü-
tenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz; dies gilt nicht für Leis-
tungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie
Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad
nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach
§ 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind.“
c) Absatz 3a wird gestrichen.
31. § 87 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 13 und 14 wird gestrichen.
b) Nach Absatz 1c wird der folgende Absatz 1d eingefügt:
„(1d) Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen fassen die Leistungen der kieferorthopädischen Versor-
gung bis spätestens zum 31. Dezember 2027 zu folgenden Leistungskomplexen
zusammen:
1. Maßnahmen für die kieferorthopädische Behandlung von Personen, die bei
Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,
2. Maßnahmen für die kieferorthopädische Behandlung von Personen, die bei
Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben,
3. Maßnahmen für die kieferorthopädische Behandlung von Personen vor Be-
ginn der zweiten Phase des Zahnwechsels,
4. Maßnahmen für die Feststellung des kieferorthopädischen Behandlungsbe-
darfs.
Die den Leistungskomplexen zugehörigen kieferorthopädischen Maßnahmen sind
Satz 1 Nummer 1 bis 4 jeweils zuzuordnen. Die Leistungskomplexe nach Satz 1
Nummer 1 und 2 können in bis zu drei Schweregrade unterteilt werden. Die weite-
ren Einzelheiten zu den Leistungskomplexen sowie Vorgaben zur Sicherung der
Ergebnisqualität kieferorthopädischer Behandlungen regeln die Vertragspartner im
Bundesmantelvertrag.“
c) Absatz 2a Satz 25 und 26 wird gestrichen.
d) Absatz 2b wird wie folgt geändert:
aa) Satz 3 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
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„Ab dem 1. Januar 2027 darf der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche
Leistungen keine Zuschläge auf die Versichertenpauschale für Behandlungen
auf Grund einer Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75
Absatz 1a Satz 3 und für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungster-
mins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 enthalten.“
bb) Satz 5 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Ab dem 1. Januar 2027 darf der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche
Leistungen keine Vergütung für die ärztliche Beratung nach § 2 Absatz 1a des
Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung
über die Organ- und Gewebsspende sowie über die Möglichkeit, eine Erklä-
rung zur Organ- und Gewebsspende im Register nach § 2a des Transplanta-
tionsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, än-
dern und widerrufen zu können, enthalten.“
e) Absatz 2c wird wie folgt geändert:
aa) Die Sätze 3 und 4 werden durch den folgenden Satz ersetzt:
„Ab dem 1. Januar 2027 darf der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche
Leistungen keine Zuschläge auf die Grundpauschale für Behandlungen auf
Grund einer Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Ab-
satz 1a Satz 3 und auf Grund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1
Satz 2 Nummer 2 enthalten.“
bb) Die neuen Sätze 8 und 9 werden durch den folgenden Satz ersetzt:
„Ab dem 1. Januar 2027 darf der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche
Leistungen keine Zuschläge auf diejenigen psychotherapeutischen Leistun-
gen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie
erbracht werden, enthalten.“
f) Nach Absatz 2g Satz 1 wird der folgende Satz eingefügt:
„§ 71 Absatz 1 bis 3 gilt entsprechend.“
g) Nach Absatz 2h Satz 3 wird der folgende Satz eingefügt:
„Die Leistungskomplexe der kieferorthopädischen Versorgung nach Absatz 1d
werden in Abhängigkeit ihres Schweregrades jeweils mit einer Gesamtpunktzahl
bewertet; mit dieser Gesamtpunktzahl sind alle unter das jeweilige Leistungspaket
fallenden kieferorthopädischen Maßnahmen unabhängig von der Gesamtbehand-
lungsdauer abgegolten.“
32. § 87a wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 Satz 1 wird vor dem Punkt am Ende die Angabe „; § 71 Absatz 1 bis 3
gilt entsprechend“ eingefügt.
b) Absatz 3 Satz 5 bis 20 wird durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Folgende Leistungen sind erstmalig für das Jahr 2027 in der Vereinbarung der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach Satz 1 enthalten:
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1. Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die Ter-
minservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 4 erbracht wer-
den, sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt,
2. Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch
einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer
nach Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen-
den Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 und
3. Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen
Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung nach
§ 19a Absatz 1 Satz 3 und 4 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte er-
bracht werden.
Im Zeitraum vom 1. Januar 2027 bis zum 31. Dezember 2027 wird das bereits
bereinigte Volumen für die Leistungen nach Satz 5 in die morbiditätsbedingte Ge-
samtvergütung rückgeführt, wobei vereinbarte Anpassungen des Punktwertes und
des Behandlungsbedarfs seit der Bereinigung zu berücksichtigen sind. Der Bewer-
tungsausschuss beschließt bis zum 15. Februar 2027 entsprechende Vorgaben.“
c) Die Absätze 3b und 3c werden durch die folgenden Absätze 3b und 3c ersetzt:
„(3b) Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin
sind von den Krankenkassen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenord-
nung nach Absatz 2 Satz 5 vollständig zu vergüten, soweit sie aus der für diese
Leistungen festgesetzten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vollständig ver-
gütet werden kann. Abweichend von Absatz 3 Satz 1 und § 85 Absatz 1 wird die
morbiditätsbedingte Gesamtvergütung hinsichtlich der Vergütung der in Satz 1 ge-
nannten Leistungen nicht mit befreiender Wirkung gezahlt. Wenn die vollständige
Vergütung der in Satz 1 genannten Leistungen mit den Preisen der regionalen
Euro-Gebührenordnung die festgesetzte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
für die in Satz 1 genannten Leistungen über einen Zeitraum vom zweiten Quartal
eines Kalenderjahres bis zum ersten Quartal des folgenden Kalenderjahres insge-
samt unterschreitet, vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspar-
teien bis zum Ablauf des zweiten Quartals des letztgenannten Kalenderjahres je-
weils Zuschläge zur Förderung der Kinder- und Jugendmedizin, deren Auszah-
lungshöhe in Summe der Höhe der genannten Unterschreitung entspricht. Sind im
Zeitraum einer in Satz 3 genannten Unterschreitung nach Satz 13 Ausgleichszah-
lungen zu leisten, so sind diese Ausgleichszahlungen mit der Unterschreitung zu
verrechnen. Für die quartalsweise Festsetzung der auf die in Satz 1 genannten
Leistungen entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung im Bezirk einer
Kassenärztlichen Vereinigung, die bis zum vierten Kalenderquartal des Kalender-
jahres 2028 durchzuführen ist, haben die Vertragspartner nach Absatz 2 Satz 1
jeweils den prozentualen Anteil des Honorarvolumens, das für die Leistungen nach
Satz 1 in dem dem jeweiligen Quartal entsprechenden Quartal des Zeitraums vom
1. April 2022 bis 31. März 2023 gemäß dem in § 87b Absatz 1 Satz 2 genannten
Verteilungsmaßstab ausgezahlt wurde, am Honorarvolumen, das für den Leis-
tungsbedarf aller Arztgruppen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergü-
tung in dem dem jeweiligen Quartal entsprechenden Quartal des Zeitraums vom
1. April 2022 bis 31. März 2023 gemäß dem in § 87b Absatz 1 Satz 2 genannten
Verteilungsmaßstab ausgezahlt wurde, zu bestimmen und diesen prozentualen
Anteil mit der für das jeweilige Quartal vereinbarten und bereinigten morbiditäts-
bedingten Gesamtvergütung zu multiplizieren. Soweit der nach Absatz 3 Satz 2
vereinbarte Behandlungsbedarf einschließlich Abgrenzungsänderungen der nach
Absatz 3 Satz 6 vergüteten Leistungen für das jeweilige Quartal gegenüber dem
diesem Quartal entsprechenden Quartal des Zeitraums vom 1. April 2022 bis 31.
März 2023 von dem Behandlungsbedarf für die in Satz 1 genannten Leistungen
- 26 -
abweicht, ist der nach Satz 5 zu bestimmende prozentuale Anteil entsprechend
anzupassen. Satz 6 gilt für die gesetzlich vorgesehenen Bereinigungen des Be-
handlungsbedarfs entsprechend. Sofern das Honorarvolumen für die in Satz 1 ge-
nannten Leistungen in dem dem jeweiligen Quartal entsprechenden Quartal des
Zeitraums vom 1. April 2022 bis 31. März 2023 Zuschläge und zusätzliche Hono-
rarauszahlungen enthält, haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 diese
Zuschläge und zusätzlichen Honorarauszahlungen in der quartalsweise festzule-
genden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für die in Satz 1 genannten Leis-
tungen zu berücksichtigen. Für die Zuschläge nach Satz 3 sowie nach Absatz 2
Satz 2 und 3 gilt Satz 2 nicht. Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum …
[einsetzen: Datum des letzten Tages des ersten auf die Verkündung folgenden
Kalendermonats] nach Maßgabe der Sätze 5 bis 8 Vorgaben für ein Verfahren zur
Festsetzung der auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallenden morbiditäts-
bedingten Gesamtvergütung, die quartalsweise für die Kalenderquartale des Ka-
lenderjahres 2027 und des Kalenderjahres 2028 bis zum ersten Tag des jeweiligen
Kalenderquartals, erstmalig bis zum Beginn des auf den Beschluss des Bewer-
tungsausschusses folgenden Kalenderquartals, und ab dem Kalenderjahr 2029
jährlich bis zum 1. Januar des jeweiligen Kalenderjahres zu erfolgen hat. Die Vor-
gaben des Bewertungsausschusses nach Satz 10 haben insbesondere die Anpas-
sung des nach Absatz 2 Satz 1 zu vereinbarenden Punktwertes und die Verände-
rung des auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallenden nach Absatz 3 Satz 2
zu vereinbarenden Behandlungsbedarfs sowie jeweils darauf entfallende Bereini-
gungen einzubeziehen. Zudem beschließt der Bewertungsausschuss Vorgaben
für ein Verfahren zur Ermittlung des auf die jeweilige Krankenkasse entfallenden
Anteils an Ausgleichszahlungen, der sich nach ihrem jeweiligen leistungsmengen-
bezogenen Anteil an dieser Ausgleichszahlung bemisst. Eine Ausgleichszahlung
ist dann zu leisten, wenn die auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallende
morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht ausreicht, um die vollständige Vergü-
tung nach Satz 1 zu gewährleisten. Sofern eine Ausgleichzahlung zu leisten ist,
mindern sich die vereinbarten Preise der regionalen Euro-Gebührenordnung nach
Absatz 2 Satz 5 um einen Abschlag für die allgemeine Kostendegression bei Fall-
zahlsteigerungen. Hierzu hat der Bewertungsausschuss bis zum … [einsetzen:
Datum des ersten Tages der sechsten auf die Verkündung folgenden Kalenderwo-
che] die Höhe des Abschlags auf die Preise der regionalen Euro-Gebührenord-
nung nach Absatz 2 Satz 5 festzusetzen. Die Vertragspartner nach Absatz 2 Satz
1 haben diesen Abschlag bis zum … [einsetzen: Datum des ersten Tages der
zwölften auf die Verkündung folgenden Kalenderwoche] in ihren Vereinbarungen
über die Festsetzung der auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallenden mor-
biditätsbedingte Gesamtvergütung zu übernehmen. Die Vertragspartner nach Ab-
satz 2 Satz 1 haben jedes Kalenderquartal die Leistungsmenge mit der Leistungs-
menge des entsprechenden Kalenderquartals des Vorjahres zu vergleichen. Ist es
zu einer Mengenausweitung gekommen und sind die Krankenkassen nach Satz
13 zu Ausgleichszahlungen verpflichtet, ist der Abschlag auf die Leistungsmenge
anzuwenden, die die Leistungsmenge des entsprechenden Kalenderquartals des
Vorjahres übersteigt. Dies gilt auch, wenn es zu einer Verrechnung nach Satz 4
kommt. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien haben sich auf ein
Verfahren zu verständigen, nach dem die Kassenärztlichen Vereinigungen die Ent-
wicklung der in Satz 1 genannten Leistungen und von deren Vergütungen gegen-
über den Krankenkassen nachweisen. Der Bewertungsausschuss analysiert die
Auswirkungen der Regelungen des § 87d Absatz 4 Satz 1 Nummer 4, dieses Ab-
satzes sowie der Regelungen in § 87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz bezüglich
der Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin insbe-
sondere auf die Versorgung der Kinder und Jugendlichen, die Honorare sowie die
Ausgaben der Krankenkassen quartalsweise und berichtet dem Bundesministe-
rium für Gesundheit erstmals bis zum 31. Dezember 2025 und letztmalig bis zum
31. Dezember 2029 über die Ergebnisse. Der Bewertungsausschuss beschließt
- 27 -
bis zum … [einsetzen: Datum des ersten Tages des dritten auf die Verkündung
folgenden Kalendermonats] Vorgaben zu in Absatz 6 genannten Datenübermitt-
lungen, mit denen die Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Kranken-
kassen quartalsweise die Festsetzung und die Fortschreibung der auf die in Satz
1 genannten Leistungen entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die
Entwicklung des finanziellen Bedarfs für die in Satz 1 genannten Leistungen, eine
etwaige in Satz 3 genannte Unterschreitung, die in Satz 3 genannten Zuschläge
sowie die Ausgleichszahlungen nach Satz 13 nachweisen.
(3c) Leistungen des Versorgungsbereichs der allgemeinen hausärztlichen
Versorgung einschließlich der in Zusammenhang mit diesem Versorgungsbereich
erbrachten Hausbesuche, soweit diese Leistungen nach sachlicher und rechneri-
scher Prüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung anerkannt wurden (hausärzt-
licher Leistungsbedarf), sind von den Krankenkassen mit den Preisen der regiona-
len Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vollständig zu vergüten, soweit
sie aus der für diese Leistungen festgesetzten morbiditätsbedingten Gesamtver-
gütung vollständig vergütet werden kann. Abweichend von Absatz 3 Satz 1 und §
85 Absatz 1 wird die auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallende morbidi-
tätsbedingte Gesamtvergütung nicht mit befreiender Wirkung gezahlt. Für die nach
Satz 7 in den Kalenderjahren 2025 und 2026 jeweils zu erfolgende quartalsweise
Festsetzung der auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallenden morbiditäts-
bedingten Gesamtvergütung im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung haben
die Vertragspartner nach Absatz 2 Satz 1 jeweils den prozentualen Anteil des Ho-
norarvolumens, das für den hausärztlichen Leistungsbedarf einschließlich sämtli-
cher auf diesen entfallender leistungsbezogener und nicht leistungsbezogener Zu-
schläge und einschließlich zusätzlicher Honorarauszahlungen in dem dem jeweili-
gen Kalenderquartal entsprechenden Kalenderquartal des Jahres 2023 gemäß
dem in § 87b Absatz 1 Satz 2 genannten Verteilungsmaßstab ausgezahlt wurde,
am Honorarvolumen, das für den Leistungsbedarf aller Arztgruppen innerhalb der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung in dem dem jeweiligen Kalenderquartal
entsprechenden Kalenderquartal des Jahres 2023 einschließlich sämtlicher auf
diesen entfallender leistungsbezogener und nicht leistungsbezogener Zuschläge
und einschließlich zusätzlicher Honorarauszahlungen gemäß dem in § 87b Absatz
1 Satz 2 genannten Verteilungsmaßstab ausgezahlt wurde, zu bestimmen und die-
sen prozentualen Anteil mit der für das jeweilige Kalenderquartal vereinbarten und
bereinigten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu multiplizieren. Soweit auf-
grund von Änderungen des nach Absatz 3 Satz 2 vereinbarten Behandlungsbe-
darfs einschließlich Abgrenzungsänderungen der nach Absatz 3 Satz 6 vergüteten
Leistungen der Behandlungsbedarf für die in Satz 1 genannten Leistungen für das
jeweilige Kalenderquartal gegenüber dem diesem Kalenderquartal entsprechen-
den Kalenderquartal des Jahres 2023 abweicht, ist der nach Satz 3 zu bestim-
mende prozentuale Anteil entsprechend anzupassen. Satz 4 gilt für die gesetzlich
vorgesehenen Bereinigungen des Behandlungsbedarfs entsprechend. Sofern das
Honorarvolumen für die in Satz 1 genannten Leistungen in dem dem jeweiligen
Kalenderquartal entsprechenden Kalenderquartal des Jahres 2023 leistungsbezo-
gene und nicht leistungsbezogene Zuschläge und zusätzliche Honorarauszahlun-
gen enthält, haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 diese Zuschläge
und zusätzlichen Honorarauszahlungen in der quartalsweise festzulegenden mor-
biditätsbedingten Gesamtvergütung für die in Satz 1 genannten Leistungen zu be-
rücksichtigen. Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 31. Mai 2025 Vorga-
ben für ein Verfahren zur Festsetzung der auf die in Satz 1 genannten Leistungen
entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die quartalsweise für die Ka-
lenderquartale des Kalenderjahres 2025 und des Kalenderjahres 2026 bis zum
ersten Tag des jeweiligen Kalenderquartals, erstmalig bis zum 1. Oktober 2025,
und ab dem Kalenderjahr 2027 jährlich bis zum 1. Januar des jeweiligen Kalender-
jahres zu erfolgen hat. Die Vorgaben des Bewertungsausschusses nach Satz 7
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haben insbesondere die Anpassung des nach Absatz 2 Satz 1 zu vereinbarenden
Punktwertes und die Veränderung des nach Absatz 3 Satz 2 zu vereinbarenden
Behandlungsbedarfs für die in Satz 1 genannten Leistungen sowie die jeweils auf
die Veränderung entfallenden Bereinigungen einzubeziehen. Wenn in dem Bezirk
einer Kassenärztlichen Vereinigung die Differenz zwischen der festgesetzten, auf
die in Satz 1 genannten Leistungen entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtver-
gütung und dem mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Ab-
satz 2 Satz 5 bewerteten hausärztlichen Leistungsbedarf ausschließlich der in Satz
6 genannten Zuschläge und zusätzlichen Honorarauszahlungen in einem Kalen-
derquartal einen Wert von null unterschreitet, leisten die Krankenkassen Aus-
gleichszahlungen an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung in Höhe ihres je-
weiligen nach dem in Satz 18 genannten Verfahren ermittelten Anteil an der Diffe-
renz, um die vollständige Vergütung des hausärztlichen Leistungsbedarfs zu ge-
währleisten. Sofern eine Ausgleichszahlung zu leisten ist, mindern sich die verein-
barten Preise der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 um
einen Abschlag für die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerung.
Hierzu hat der Bewertungsausschuss bis zum … [einsetzen: Datum des ersten
Tages der sechsten auf die Verkündung folgenden Kalenderwoche] die Höhe des
Abschlags auf die Preise der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2
Satz 5 festzusetzen. Die Vertragspartner nach Absatz 2 Satz 1 haben diesen Ab-
schlag bis zum … [einsetzen: Datum des ersten Tages der zwölften auf die Ver-
kündung folgenden Kalenderwoche] in ihren Vereinbarungen über die Festsetzung
der auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallenden morbiditätsbedingte Ge-
samtvergütung zu übernehmen. Die Vertragspartner nach Absatz 2 Satz 1 haben
jedes Kalenderquartal die Leistungsmenge mit der Leistungsmenge des entspre-
chenden Kalenderquartals des Vorjahres zu vergleichen. Ist es zu einer Mengen-
ausweitung gekommen und sind die Krankenkassen nach Satz 9 zu Ausgleichs-
zahlungen verpflichtet, ist der Abschlag auf die Leistungsmenge anzuwenden, die
die Leistungsmenge des entsprechenden Kalenderquartals des Vorjahres über-
steigt. Dies gilt auch, wenn es zu einer Verrechnung nach Satz 16 kommt. Die
Ausgleichzahlungen sind mit einer Unterschreitung der festgesetzten, auf die in
Satz 1 genannten Leistungen entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergü-
tung durch den hausärztlichen Leistungsbedarf in den vorangegangenen Kalen-
derquartalen zu verrechnen. Wenn der hausärztliche Leistungsbedarf die festge-
setzte, auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallende morbiditätsbedingte Ge-
samtvergütung über einen Zeitraum vom zweiten Quartal eines Kalenderjahres bis
zum ersten Quartal des folgenden Kalenderjahres insgesamt unterschreitet, ver-
einbaren die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien bis zum Ablauf des
zweiten Kalenderquartals des letztgenannten Kalenderjahres jeweils Zuschläge
zur Förderung der hausärztlichen Versorgung, deren Auszahlungshöhe in Summe
der genannten Unterschreitung entspricht. Der Bewertungsausschuss beschließt
bis zum 1. Oktober 2025 Vorgaben für ein Verfahren zur Ermittlung des auf die
jeweiligen Krankenkassen entfallenden Anteils an den in Satz 9 genannten Aus-
gleichszahlungen, der sich nach ihrem jeweiligen leistungsmengenbezogenen An-
teil an der Ausgleichszahlung zu bemessen hat. Für die in den Sätzen 6 und 17
genannten Zuschläge sowie für die in Absatz 2 Satz 2 und 3 genannten Zuschläge
gilt Satz 2 nicht. Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 1. Mai 2025 Vor-
gaben zu in Absatz 6 genannten Datenübermittlungen, mit denen die Kassenärzt-
lichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen quartalsweise die erstmalige
Festsetzung und die Fortschreibung der auf die in Satz 1 genannten Leistungen
entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die Entwicklung des haus-
ärztlichen Leistungsbedarfs, eine etwaige in Satz 16 genannte Unterschreitung,
die in den Sätzen 6 und 17 genannten Zuschläge sowie die Ausgleichszahlungen
nach Satz 9 nachweist. Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen
der Regelungen dieses Absatzes insbesondere im Hinblick auf die hausärztliche
Versorgung der Versicherten, die Honorare sowie die Ausgaben der Krankenkas-
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sen quartalsweise und berichtet jährlich dem Bundesministerium für Gesundheit
erstmals bis zum 30. September 2027 und letztmalig bis zum 30. September 2029
über die Ergebnisse dieser Analyse.“
d) Absatz 5 Satz 1 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen
1. zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des mor-
biditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4 und
2. zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4
Satz 1 Nummer 2.“
33. § 87b Absatz 1 Satz 3 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Die Vergütung der Leistungen im Notfall und im Notdienst erfolgt aus einem vor der
Trennung für die Versorgungsbereiche gebildeten eigenen Honorarvolumen mit der
Maßgabe, dass für diese Leistungen im Verteilungsmaßstab keine Maßnahmen zur
Begrenzung oder Minderung des Honorars angewandt werden dürfen; im Verteilungs-
maßstab dürfen für Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendme-
dizin und für Leistungen des Versorgungsbereichs der allgemeinen hausärztlichen Ver-
sorgung einschließlich der in Zusammenhang mit diesem Versorgungsbereich erbrach-
ten Hausbesuche ebenfalls keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des
Honorars angewandt werden.“
34. Nach § 87c wird der folgende § 87d eingefügt:
㤠87d
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamt-
vergütung
(1) Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen
und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren jährlich bis zum 31. Ok-
tober für das Folgejahr, erstmalig bis zum 15. Februar 2027 für das Jahr 2027, mit
Wirkung für die Krankenkassen eine Gesamtvergütung für das Ausgabenvolumen der
auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beru-
henden Vorsorge- und Präventionsmaßnahmen sowie eine Gesamtvergütung für das
Ausgabenvolumen für weitere vom Bewertungsausschuss beschlossene Leistungen,
die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a Absatz 3 Satz 1
vergütet werden. Die Krankenkassen entrichten auf Grund der Vereinbarungen nach
Satz 1 mit befreiender Wirkung die Gesamtvergütungen an die jeweilige Kassenärztli-
che Vereinigung für die vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder im Bezirk der Kas-
senärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen mit
den in Satz 1 genannten Leistungen. § 87a Absatz 5 Satz 7 gilt entsprechend.
(2) Für die erstmalige Festsetzung der Gesamtvergütungen nach Absatz 1 Satz 1
für das Jahr 2027 ist jeweils das Ausgabenvolumen des Jahres 2025 für die jeweiligen
Leistungen angepasst um die vereinbarten Veränderungen nach § 87a Absatz 4 Satz 1
Nummer 1 und 2, um die Veränderungen der Leistungen, die außerhalb der morbidi-
tätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden, sowie um die vereinbarten Anpas-
sungen des Punktwertes nach § 87a Absatz 2 Satz 1 für die Jahre 2026 und 2027 zu
verwenden. Für die Fortschreibung der Gesamtvergütung für das Jahr 2027 gilt § 71
Absatz 1 bis 3. Für die Folgejahre ist die jeweilige vereinbarte Gesamtvergütung des
- 30 -
Vorjahres um die vereinbarten Veränderungen nach § 87a Absatz 4 Satz 1 Nummer 1
und 2, um die Veränderungen der Leistungen, die außerhalb der morbiditätsbedingten
Gesamtvergütung vergütet werden, sowie um die vereinbarte Anpassung des Punkt-
wertes nach § 87a Absatz 2 Satz 1 fortzuschreiben. § 71 Absatz 1 bis 3 gilt entspre-
chend.
(3) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die vereinbarten Gesamtvergütungen
an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte
Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Die Gesamtver-
gütung kann für die weiteren vom Bewertungsausschuss beschlossenen Leistungen
nach den unterschiedlichen fachärztlichen Versorgungsbereichen getrennt verteilt wer-
den. § 87b Absatz 2 Satz 6 gilt entsprechend.
(4) Abweichend von Absatz 1 Satz 1 sind ausschließlich folgende Leistungen von
den Krankenkassen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach
§ 87a Absatz 2 Satz 5 vollständig zu vergüten:
1. nichtärztliche Dialyseleistungen,
2. neue Leistungen, die noch keine vollständigen zwei Kalenderjahre in den einheit-
lichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen enthalten sind, soweit diese
Leistungen auf einer Veränderung des gesetzlichen Leistungsumfangs der Kran-
kenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach
§ 135 Absatz 1 beruhen,
3. Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit ge-
mäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und
4. kinder- und jugendpsychiatrische Grundversorgung, Gespräche, Beratungen, Er-
örterungen, Abklärungen, Anleitung von Bezugs- oder Kontaktpersonen, Betreu-
ung sowie kontinuierliche Mitbetreuung in häuslicher Umgebung oder in beschüt-
zenden Einrichtungen oder Heimen.
Abweichend von Satz 1 kann der Bewertungsausschuss verbindliche Kriterien für sol-
che Leistungen beschließen, die nachweisbar die Versorgungsqualität und Wirtschaft-
lichkeit signifikant erhöhen und dies mit einer Vergütung der Leistungen innerhalb der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a Absatz 3 Satz 1 oder der Gesamt-
vergütung nach Absatz 1 Satz 1 nicht erreicht werden kann. Auf Grund ihrer besonde-
ren Bedeutung für die Versorgung können die Vertragspartner nach Absatz 1 Satz 1
für solche Leistungen, die den Kriterien des Bewertungsausschusses entsprechen,
eine Vergütung außerhalb der zu vereinbarenden Gesamtvergütung vereinbaren. Die
Leistungen sind vom Bewertungsausschuss jährlich zu evaluieren und daraufhin zu
überprüfen, ob ihre Vergütung außerhalb der zu vereinbarenden Gesamtvergütung
sachgerecht und notwendig ist.
(5) Die Vertragspartner nach Absatz 1 Satz 1 analysieren gemeinsam und ein-
heitlich nach allgemeinen wissenschaftlichen Standards die Auswirkungen der Verein-
barungen nach Absatz 1 Satz 1 auf die Versorgung der Versicherten mit den davon
betroffenen vertragsärztlichen Leistungen im jeweiligen Bezirk einer Kassenärztlichen
Vereinigung jährlich bis zum 31. Dezember, erstmals bis zum 31. Dezember 2028.
Jede Kassenärztliche Vereinigung veröffentlicht einmal jährlich bis zum 31. Januar in
geeigneter Form die Ergebnisse, erstmals bis zum 31. Januar 2029. Das Institut des
Bewertungsausschusses wertet die Veröffentlichungen aus und legt dem Bundesmi-
nisterium für Gesundheit einmal jährlich, erstmals zum 30. Juni 2029 und dann jeweils
bis zum 30. Juni eines jeden Jahres einen Bericht über diese Auswertungen vor.“
35. § 91 Absatz 2 Satz 14 bis 16 wird durch die folgenden Sätze ersetzt:
- 31 -
„Die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 schließen die Dienstvereinbarungen mit den
hauptamtlichen Unparteiischen; § 35a Absatz 6 Satz 2 und Absatz 6a Satz 1, 2 und 4
des Vierten Buches gilt entsprechend. Vergütungserhöhungen sind während der Dauer
der Amtszeit der Unparteiischen unzulässig. Zu Beginn einer neuen Amtszeit eines
Unparteiischen kann eine über die zuletzt nach § 35a Absatz 6a Satz 1 des Vierten
Buches gebilligte Vergütung der letzten Amtsperiode oder des Vorgängers im Amt hin-
ausgehende höhere Vergütung nur durch einen Zuschlag auf die Grundvergütung nach
Maßgabe der durchschnittlichen Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des laufenden
Kalenderjahres vereinbart werden.“
36. § 92 wird wie folgt geändert:
a) Nach Absatz 1a Satz 2 werden die folgenden Sätze eingefügt:
„Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft seine Richtlinien für die kieferor-
thopädische Behandlung insbesondere hinsichtlich der befundbezogenen kiefer-
orthopädischen Indikationsgruppen einschließlich des der vertragszahnärztlichen
Versorgung zugrundeliegenden Behandlungsbedarfsgrades und beschließt bis
zum 31. Dezember 2027 über eine Anpassung der Richtlinien. Der Gemeinsame
Bundesausschuss beschließt außerdem bis zum 31. Dezember 2027 in seinen
Richtlinien für die kieferorthopädische Behandlung eine evidenzbasierte Indikati-
ons- und Kontraindikationsliste für die Durchführung von Fernröntgen-Aufnahmen
sowie Panorama-Aufnahmen zum Zwecke der Planung und Durchführung einer
kieferorthopädischen Behandlung.“
b) Absatz 3a Satz 1 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur
Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige
Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes und Therapiehin-
weisen nach Absatz 2 Satz 7 ist den Sachverständigen der medizinischen und
pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der
wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der
pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unterneh-
mern und den Berufsvertretungen der Apotheker Gelegenheit zur Stellungnahme
zu geben.“
37. § 92a wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 7 bis 12 wird durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Die Förderung erfolgt in der Regel in einem einstufigen Verfahren. Ein Anspruch
auf Förderung besteht nicht.“
b) Absatz 2 Satz 4 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Die für Versorgungsforschung zur Verfügung stehenden Mittel können auch für
Forschungsvorhaben zur Entwicklung oder Weiterentwicklung ausgewählter me-
dizinischer Leitlinien, für die in der Versorgung besonderer Bedarf besteht, einge-
setzt werden.“
c) Die Absätze 3 und 4 werden durch die folgenden Absätze 3 und 4 ersetzt:
(3) „ Die Fördersumme für neue Versorgungsformen und Versorgungsfor-
schung nach den Absätzen 1 und 2 beträgt ab dem Jahr 2026 jährlich 100 Millio-
nen Euro. Sie umfasst auch die für die Verwaltung der Mittel und die Durchführung
der Förderung einschließlich der wissenschaftlichen Auswertung nach Absatz 5
- 32 -
notwendigen Aufwendungen. Von der Fördersumme sollen 80 Prozent für die För-
derung nach Absatz 1 und 20 Prozent für die Förderung nach Absatz 2 verwendet
werden. Für die Entwicklung oder Weiterentwicklung ausgewählter medizinischer
Leitlinien, für die in der Versorgung besonderer Bedarf besteht, sollen von der För-
dersumme ab dem Jahr 2027 jährlich mindestens 2,5 Millionen Euro verwendet
werden. Mittel, die im jeweiligen Haushaltsjahr nicht bewilligt wurden, und bewil-
ligte Mittel für beendete Vorhaben, die nicht zur Auszahlung gelangt sind, werden,
sofern sie nicht für andere Aufgaben des Innovationsfonds gebunden sind, im
Folgejahr an den Gesundheitsfonds und der entsprechende anteilige Betrag an die
landwirtschaftliche Krankenkasse zurückgeführt. Sämtliche bislang im Innovati-
onsfonds angesammelten und nicht verausgabten Mittel werden, soweit sie nicht
für andere Aufgaben gebunden sind, einmalig ab dem Jahr 2027 an den Gesund-
heitsfonds und der entsprechende anteilige Betrag an die landwirtschaftliche Kran-
kenkasse zurückgeführt. Die Laufzeit eines nach den Absätzen 1 und 2 geförder-
ten Vorhabens kann bis zu vier Jahre betragen.
(4) Die Fördersumme nach Absatz 3, verringert um den Finanzierungsanteil
der landwirtschaftlichen Krankenkasse nach § 221 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1,
wird durch die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds getragen. Das Bundesamt
für Soziale Sicherung erhebt und verwaltet die Mittel (Innovationsfonds) und zahlt
die Fördermittel auf der Grundlage der Entscheidungen des Innovationsausschus-
ses nach § 92b aus. Die dem Bundesamt für Soziale Sicherung im Zusammenhang
mit dem Innovationsfonds entstehenden Ausgaben werden aus den Einnahmen
des Innovationsfonds gedeckt. Das Nähere zur Weiterleitung der Mittel an den In-
novationsfonds und zur Verwaltung der Mittel des Innovationsfonds bestimmt das
Bundesamt für Soziale Sicherung im Benehmen mit dem Innovationsausschuss
und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen.“
38. § 92b wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 2 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Dem Innovationsausschuss gehören drei vom Spitzenverband Bund der Kranken-
kassen benannte Mitglieder des Beschlussgremiums nach § 91 Absatz 2, jeweils
ein von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Kassenzahnärztlichen Bun-
desvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft benanntes Mitglied
des Beschlussgremiums nach § 91 Absatz 2, der unparteiische Vorsitzende des
Gemeinsamen Bundesausschusses sowie zwei Vertreter des Bundesministeriums
für Gesundheit und ein Vertreter des Bundesministeriums für Forschung, Techno-
logie und Raumfahrt an.“
b) Absatz 2 wird durch den folgenden Absatz 2 ersetzt:
(2) „ Der Innovationsausschuss legt nach einem Konsultationsverfahren unter
Einbeziehung externer Expertise in themenspezifischen und themenoffenen För-
derbekanntmachungen die Schwerpunkte und Kriterien für die Förderung nach
§ 92a Absatz 1 und 2 Satz 1 bis 4 fest. Die Schwerpunkte für die Entwicklung und
Weiterentwicklung von Leitlinien nach § 92a Absatz 2 Satz 4 legt das Bundesmi-
nisterium für Gesundheit fest. Dabei kann die Arbeitsgemeinschaft der Wissen-
schaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften dem Bundesministerium für Ge-
sundheit Schwerpunkte zur Entwicklung oder Weiterentwicklung von Leitlinien vor-
schlagen. Jedem Vorschlag ist eine Begründung des jeweiligen Förderbedarfs bei-
zufügen. Der Innovationsausschuss übernimmt die vom Bundesministerium für
Gesundheit festgelegten Schwerpunkte in Förderbekanntmachungen und legt in
diesen die Kriterien für die Förderung nach § 92a Absatz 2 Satz 4 fest. Der Inno-
vationsausschuss führt auf der Grundlage der Förderbekanntmachungen nach den
Sätzen 1 bis 5 Interessenbekundungsverfahren durch und entscheidet über die
- 33 -
eingegangenen Anträge auf Förderung. Er beschließt nach Abschluss der geför-
derten Vorhaben Empfehlungen zur Überführung in die Regelversorgung nach Ab-
satz 3. Der Innovationsausschuss entscheidet auch über die Verwendung der Mit-
tel nach § 92a Absatz 2 Satz 4. Entscheidungen des Innovationsausschusses be-
dürfen einer Mehrheit von sieben Stimmen. Der Innovationsausschuss beschließt
eine Geschäfts- und Verfahrensordnung und regelt darin insbesondere
1. seine Arbeitsweise und die Zusammenarbeit mit der Geschäftsstelle nach Ab-
satz 4,
2. das Konsultationsverfahren nach Satz 1,
3. das Förderverfahren nach Satz 6,
4. die Förderverfahren nach § 92a Absatz 1 Satz 7 und Absatz 2 Satz 1 und 4,
5. die Benennung und Beauftragung von Experten aus dem Expertenpool nach
Absatz 6 und
6. die Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-
schen Fachgesellschaften nach Absatz 7.
Die Geschäfts- und Verfahrensordnung bedarf der Genehmigung des Bundesmi-
nisteriums für Gesundheit.“
c) Absatz 5 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 1 wird wie folgt geändert:
aaa) Nummer 5 wird gestrichen.
bbb) Die Nummern 6 bis 12 werden zu den Nummern 5 bis 11.
bb) Satz 2 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Die Beratung der Förderinteressenten, Antragsteller und Zuwendungsemp-
fänger nach Satz 1 Nummer 4 lösen keine weitergehenden Ansprüche aus.“
39. § 106b wird wie folgt geändert:
a) Nach Absatz 1 Satz 5 wird der folgende Satz eingefügt:
„In den Vereinbarungen nach Satz 1 sollen Verordnungsquoten für solche Arznei-
mittel enthalten sein, für die Rabattverträge nach § 130e Absatz 1 Satz 1 abge-
schlossen werden können, bezogen auf die festgelegten Gruppen im Therapiege-
biet.“
b) In Absatz 5 wird die Angabe „§ 130b Absatz 2 und“ durch die Angabe „§ 130e
Absatz 2 und“ ersetzt.
40. § 111 Absatz 5 Satz 2 bis 4 wird durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Bei der Vergütungsvereinbarung nach Satz 1 stellt die durchschnittliche Verände-
rungsrate nach § 71 Absatz 3 die Obergrenze für Vergütungssteigerungen dar. § 71
Absatz 1 bis 3 gilt entsprechend.“
41. § 111c Absatz 3 Satz 2 bis 4 wird durch die folgenden Sätze ersetzt:
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„Bei der Vergütungsvereinbarung nach Satz 1 stellt die durchschnittliche Verände-
rungsrate nach § 1 Absatz 3 die Obergrenze für Vergütungssteigerungen dar. § 71 Ab-
satz 1 bis 3 gilt entsprechend.“
42. § 115f Absatz 2 Satz 2 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Die Auswahl hat so zu erfolgen, dass bezogen auf die nach § 21 Absatz 2 des Kran-
kenhausentgeltgesetzes für das Jahr 2023 übermittelten Daten zu vollstationären Kran-
kenhausfällen ohne Berücksichtigung der Krankenhausfälle, in denen neue Untersu-
chungs- und Behandlungsmethoden angewendet werden, ab dem Jahr 2026 jährlich
mindestens eine Million Fälle erfasst werden; ab dem Jahr 2028 sollen unter Berück-
sichtigung der Ergebnisse der Evaluation nach Absatz 5 jährlich mindestens 1,5 Millio-
nen und ab dem Jahr 2030 jährlich mindestens 2 Millionen Fälle erfasst werden; Fälle,
die mit den in § 17b Absatz 2a Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes genann-
ten Kurzzeitfallpauschalen vergütet werden, sind auf diese Fallzahlvorgaben anzurech-
nen.“
43. § 120 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 wird die Angabe „§ 27b Absatz 3 Nummer 4“ durch die Angabe
„§ 27b Absatz 4 Nummer 4 ersetzt.“
b) In Absatz 2 Satz 2 wird vor dem Punkt am Ende die Angabe „; § 71 Absatz 1 bis 3
gilt entsprechend“ eingefügt.
44. § 125 Absatz 3 Satz 3 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Es gilt § 71 Absatz 1 bis 3 entsprechend.“
45. Nach § 125a Absatz 2 Satz 1 werden die folgenden Sätze eingefügt:
„Eine Pauschale, die mit der Abgeltung einer besonderen Versorgungsverantwortung,
die über die Analyse des therapeutischen Bedarfs oder die therapeutische Diagnostik
hinausgeht, begründet wird, kann nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversiche-
rung vereinbart werden. Sofern Verträge nach Absatz 1 eine Pauschale im Sinne des
Satzes 3 enthalten und eine Heilmittelversorgung, auf die sich die Pauschale bezieht,
vor dem … [einsetzen: Datum des Inkrafttretens nach Artikel 7 Absatz 1] bereits be-
gonnen hat, wird die Vergütung der Pauschale durch die gesetzliche Krankenversiche-
rung getragen.“
46. § 127 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 wird nach der Angabe „im Wege von Vertragsverhandlungen“
die Angabe „unter Geltung des § 71 Absatz 1 bis 3“ eingefügt.
b) Nach Absatz 1a wird der folgende Absatz 1b eingefügt:
„(1b) Für Hilfsmittelversorgungen nach § 33, die auf der Grundlage von Verträ-
gen nach Absatz 1 erfolgen und im Zeitraum vom … [einsetzen: 1. Januar 2027,
es sei denn, das Gesetz tritt erst danach in Kraft, dann einsetzen: Datum des In-
krafttretens nach Artikel 7 Absatz 1] bis zum 31. Dezember 2028 begonnen haben,
vermindert sich die vertraglich vereinbarte Vergütung um drei Prozent je Versor-
gung. Eine Versorgung gilt als begonnen, sobald der Leistungserbringer nach Vor-
liegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen mit der auf die konkrete versi-
cherte Person bezogenen Versorgungstätigkeit begonnen hat.“
c) Absatz 4 wird durch den folgenden Absatz 4 ersetzt:
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(4) „ Sofern für Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 Absatz 2 festgesetzt
wurde, ist dieser den Preisverhandlungen sowie den Schiedsverfahren nach Ab-
satz 2 verbindlich zugrunde zu legen; es gilt der bei Verhandlungsbeginn geltende
Festbetrag. Die vereinbarten Preise dürfen die nach § 36 Absatz 2 festgesetzten
Festbeträge in begründeten Fällen um bis zu 10 Prozent über- oder unterschreiten;
bis zur erstmaligen Festsetzung neuer Festbeträge nach § 36 Absatz 4 Satz 6 dür-
fen die Über- oder Unterschreitungen bis zu 15 Prozent betragen. Die Begrün-
dungs- und Darlegungslast für Abweichungen von den Festbeträgen nach § 36
Absatz 2 in den Verhandlungen und Schiedsverfahren trägt die Vertragspartei, die
hieraus objektiv einen Vorteil in Bezug auf das Verhandlungsergebnis erhält.“
47. § 130 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 wird die Angabe „1,77“ durch die Angabe „2,07“ ersetzt.
b) Absatz 1a wird gestrichen.
48. § 130a wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1b wird durch die folgenden Absätze 1b und 1c ersetzt:
„(1b) Für ab dem 1. Januar 2027 zu ihren Lasten abgegebene Arzneimittel er-
halten die Krankenkassen von Apotheken einen zusätzlichen Abschlag vom Ab-
gabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer. Satz 1 gilt
für die in Absatz 1 Satz 6 und 7 genannten Arzneimittel mit Ausnahme von
1. Arzneimitteln nach Absatz 3b Satz 1,
2. im Wesentlichen gleichen biotechnologisch hergestellten biologischen Arznei-
mittel im Sinne des Artikels 10 Absatz 4 der Richtlinie 2001/83/EG,
3. Arzneimitteln, für die ein Festbetrag auf Grund des § 35 festgesetzt ist,
4. patentfreien Arzneimitteln mit in der Liste nach § 52b Absatz 3c Satz 1 des
Arzneimittelgesetzes aufgeführten versorgungskritischen Wirkstoffen,
5. in der nach § 35 Absatz 5a Satz 1 erstellten Liste aufgeführten, patentfreien
Arzneimitteln,
6. Arzneimitteln, die nach Absatz 3c Satz 1 oder Satz 8 vom Abschlag nach Ab-
satz 3a befreit sind,
7. Reserveantibiotika, hinsichtlich derer der Gemeinsame Bundesausschuss
eine Freistellung nach § 35a Absatz 1c Satz 1 beschlossen hat, und
8. Arzneimitteln, die nach Absatz 1c vom Abschlag nach Satz 1 befreit sind.
Absatz 1 Satz 3 bis 5, 7 und 8 gilt entsprechend. Die Höhe des Abschlags nach
Satz 1 beträgt vom 1. Januar bis zum 30. Juni 2027 3,5 Prozent. Ab dem 1. Juli
2027 ist die Höhe des Abschlags nach Satz 1 jeweils für die Dauer eines Jahres
der Quotient aus
1. dem Differenzbetrag für alle in Absatz 1 Satz 6 genannten Arzneimittel ein-
schließlich derjenigen nach Satz 2 Nummer 1 bis 3 aus
a) den Ist-Ausgaben der Krankenkassen des vorangegangenen Kalender-
jahres und
- 36 -
b) den Soll-Ausgaben der Krankenkassen für das vorangegangene Kalen-
derjahr und
2. dem von den Krankenkassen im vorangegangenen Kalenderjahr geleisteten
Umsatz aller zu ihren Lasten abgegebenen Arzneimittel im Sinne von Satz 2,
berechnet auf Grundlage der Abgabepreise der pharmazeutischen Unterneh-
mer ohne Mehrwertsteuer.
Die Ist-Ausgaben nach Satz 5 Nummer 1 Buchstabe a sind der Differenzbetrag
aus
1. dem von den Krankenkassen geleisteten Umsatz aller zu ihren Lasten abge-
gebenen Arzneimittel nach Satz 5 Nummer 1, berechnet auf Grundlage der
Abgabepreise der pharmazeutischen Unternehmer ohne Mehrwertsteuer und
2. der Summe aller von den Krankenkassen vereinnahmten gesetzlichen und
vertraglichen Rabatte, Abschläge und Ausgleichszahlungen der pharmazeuti-
schen Unternehmer für Arzneimittel nach Satz 5 Nummer 1, mit Ausnahme
der Abschläge nach Satz 1.
Die Soll-Ausgaben nach Satz 5 Nummer 1 Buchstabe b sind
1. für das Kalenderjahr 2026 die entsprechend Satz 6 ermittelten Ist-Ausgaben
des Jahres 2025, erhöht oder vermindert um die durchschnittliche Verände-
rungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkas-
sen entsprechend dem Rechnungsergebnis des Gesundheitsfonds für das
Kalenderjahr 2026 gegenüber dem Kalenderjahr 2025, und
2. für die Kalenderjahre ab 2027 die Soll-Ausgaben des jeweils vorangegange-
nen Kalenderjahres, erhöht oder vermindert um die durchschnittliche Verän-
derungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Kranken-
kassen entsprechend dem Rechnungsergebnis des Gesundheitsfonds für das
betreffende Kalenderjahr gegenüber dem vorangegangenen Kalenderjahr.
Übersteigen die Ist-Ausgaben nach Satz 5 Nummer 1 Buchstabe a nicht die Soll-
Ausgaben nach Satz 5 Nummer 1 Buchstabe b, entfällt der Abschlag nach Satz 1.
Der Wert nach Satz 5 ist als Prozentsatz auszuweisen und kaufmännisch auf die
erste Nachkommastelle zu runden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
übermittelt jedes Jahr bis zum 15. Mai, erstmals bis zum 15. Mai 2027, dem Bun-
desministerium für Gesundheit die zur Berechnung der Höhe des Abschlags nach
Satz 1 erforderlichen Daten nach Satz 5 Nummer 2 und Satz 6 Nummer 1 und 2
für das vorangegangene Kalenderjahr; die erstmalige Datenübermittlung umfasst
auch die Daten nach Satz 7 Nummer 1 in Verbindung mit Satz 6 Nummer 1 und 2
für das Jahr 2025. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt zu die-
sem Zweck die von seinen Mitgliedern zu übermittelnden Informationen sowie Art
und Umfang der Übermittlung. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt jedes
Jahr bis zum 1. Juni, erstmals bis zum 1. Juni 2027, die Höhe des Abschlags nach
Satz 1 für den nächsten Jahreszeitraum unter Offenlegung der Berechnungs-
grundlagen im Bundesanzeiger bekannt.
(1c) Für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die ab dem 1. Januar 2027 erst-
malig in Verkehr gebracht werden, können pharmazeutische Unternehmer beim
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Befreiung vom Abschlag
nach Absatz 1b Satz 1 beantragen. Die Befreiung ist zu erteilen, wenn
1. die klinischen Prüfungen mit dem Arzneimittel zu einem relevanten Anteil im
Geltungsbereich dieses Gesetzes durchgeführt wurden und
- 37 -
2. die Produktion des Wirkstoffs im Geltungsbereich dieses Gesetzes einen re-
levanten Beitrag zur bedarfsgerechten Versorgung erwarten lässt.
Ein relevanter Anteil klinischer Prüfungen im Sinne von Satz 2 Nummer 1 setzt
voraus, dass der Anteil der Prüfungsteilnehmer an den vom pharmazeutischen
Unternehmer durchgeführten oder in Auftrag gegebenen klinischen Prüfungen des
Arzneimittels, die an Prüfstellen im Geltungsbereich dieses Gesetzes teilgenom-
men haben, an der Gesamtzahl der Prüfungsteilnehmer mindestens 5 Prozent be-
trägt. Ein relevanter Beitrag zur bedarfsgerechten Versorgung im Sinne von Satz 2
Nummer 2 setzt voraus, dass die Menge des Wirkstoffs, die im Geltungsbereich
dieses Gesetzes produziert wird, voraussichtlich ausreichen wird, um eine Arznei-
mittelmenge herzustellen, mit der mindestens die Hälfte der Patienten im Gel-
tungsbereich dieses Gesetzes, für die eine Behandlung mit dem Arzneimittel in-
frage kommt, über einen Zeitraum von drei Jahren versorgt werden können. Der
Antrag kann frühestens nach dem Antrag auf Zulassung des Arzneimittels gestellt
werden. Der Antrag ist elektronisch zu übermitteln, zu begründen und ihm sind
Nachweise und Belege beizufügen, aus denen hervorgeht, dass die in Satz 2 ge-
nannten Voraussetzungen vorliegen. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Me-
dizinprodukte legt die Art der erforderlichen Nachweise und Belege, das Verfahren
und die Formatvorlagen für die elektronische Übermittlung der Anträge im Einver-
nehmen mit dem Paul-Ehrlich-Institut fest und gibt diese auf seiner Internetseite
bekannt. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte entscheidet über
den Antrag innerhalb von drei Monaten nach Eingang. Sofern ein Arzneimittel im
Zuständigkeitsbereich des Paul-Ehrlich-Instituts betroffen ist, erfolgt die Entschei-
dung im Einvernehmen mit dem Paul-Ehrlich-Institut. Die Befreiung gilt ab Be-
kanntgabe der Entscheidung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinpro-
dukte, frühestens jedoch ab dem erstmaligen Inverkehrbringen des Arzneimittels.
Sie erlischt nach drei Jahren, es sei denn, sie wird vom Bundesinstitut für Arznei-
mittel und Medizinprodukte verlängert. Eine Verlängerung ist auf Antrag zu ertei-
len, wenn die in Satz 2 genannten Voraussetzungen vorliegen. Der Antrag kann
frühestens 30 Monate und spätestens 32 Monate nach dem Geltungsbeginn der
Befreiung, beziehungsweise im Fall einer weiteren Verlängerung nach dem Gel-
tungsbeginn der vorangegangenen Verlängerung, gestellt werden. Die Sätze 6 bis
11 gelten entsprechend. Ein Vorverfahren findet bei Klagen gegen Entscheidun-
gen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach Satz 8, auch
in Verbindung mit Satz 14, nicht statt. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Me-
dizinprodukte erteilt dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf Antrag
Auskunft zu erteilten Befreiungen und deren Geltungszeiträumen.“
b) Absatz 2 wird durch den folgenden Absatz 2 ersetzt:
(2) „ Die Krankenkassen erhalten von den Apotheken für die zu ihren Lasten
abgegebenen Impfstoffe für Schutzimpfungen nach § 20i einen Abschlag auf den
Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer, mit dem
der Unterschied zu einem geringeren durchschnittlichen Preis nach Satz 2 je Men-
geneinheit ausgeglichen wird. Der durchschnittliche Preis je Mengeneinheit ergibt
sich aus den tatsächlich gültigen Abgabepreisen des pharmazeutischen Unterneh-
mers in den vier Mitgliedstaaten der Europäischen Union oder den anderen Ver-
tragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, in denen
der wirkstoffidentische Impfstoff abgegeben wird, mit den am nächsten kommen-
den Bruttonationaleinkommen, gewichtet nach den jeweiligen Umsätzen und Kauf-
kraftparitäten. Für Impfstoffe, für die Patentschutz oder Unterlagenschutz besteht,
erhalten die Krankenkassen von Apotheken für zu ihren Lasten abgegebene Impf-
stoffe zusätzlich zum Abschlag nach Satz 1 einen Abschlag in Höhe von 7 Prozent
des Abgabepreises des pharmazeutischen Unternehmers. Absatz 1 Satz 3 bis 5,
die Absätze 6 und 7 sowie § 131 Absatz 4 und 5 gelten entsprechend. Der phar-
mazeutische Unternehmer ermittelt die Höhe des Abschlags nach Satz 1 und den
- 38 -
durchschnittlichen Preis nach Satz 2 und übermittelt dem Spitzenverband Bund
der Krankenkassen auf Anfrage die Angaben zu der Berechnung. Kann der Ab-
schlag nach Satz 1 nicht ermittelt werden, gilt Absatz 1 Satz 1 entsprechend. Für
Impfstoffe nach Satz 6, für die Patentschutz oder Unterlagenschutz besteht, erhal-
ten die Krankenkassen einen zusätzlichen Abschlag in Höhe von 7 Prozent des
Abgabepreises des pharmazeutischen Unternehmers. Das Nähere regelt der Spit-
zenverband Bund der Krankenkassen. Bei Preisvereinbarungen für Impfstoffe, für
die kein einheitlicher Apothekenabgabepreis nach den Preisvorschriften auf Grund
des Arzneimittelgesetzes oder nach § 129 Absatz 3 Satz 3 gilt, darf höchstens ein
Betrag vereinbart werden, der dem entsprechenden Apothekenabgabepreis abzü-
glich der Summe der Abschläge nach den Sätzen 1 und 3.“
c) Absatz 3a wird wie folgt geändert:
aa) Satz 1 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Erhöht sich der Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne
Mehrwertsteuer gegenüber dem Preisstand am 1. August 2009, erhalten die
Krankenkassen für die zu ihren Lasten abgegebenen Arzneimittel ab dem
1. August 2010 bis zum 31. Dezember 2030 einen Abschlag in Höhe des Be-
trages der Preiserhöhung; dies gilt nicht für Arzneimittel, für die ein Festbetrag
auf Grund des § 35 festgesetzt ist.“
bb) Die Sätze 4 und 5 werden durch den folgenden Satz ersetzt:
„Bei Neueinführungen eines Arzneimittels, für das ein pharmazeutischer Un-
ternehmer bereits ein Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff und vergleichbarer
Darreichungsform in Verkehr gebracht hat, ist der Abschlag auf Grundlage des
Preises je Mengeneinheit der Packung zu berechnen, die dem neuen Arznei-
mittel in Bezug auf die Gesamtwirkstoffmenge am nächsten kommt; dies gilt
nicht für die Neueinführung eines Immunglobulins menschlicher Herkunft, für
das nach dem 31. Dezember 2018 eine Zulassung nach § 25 Absatz 1 des
Arzneimittelgesetzes oder eine Genehmigung für das Inverkehrbringen nach
Artikel 3 Absatz 1 oder 2 der Verordnung (EG) Nr. 726/2004 erteilt wurde, mit
Ausnahme der Zulassung von anderen Stärken oder Ausbietungen.“
d) Nach Absatz 3d wird der folgende Absatz 3e eingefügt:
„(3e) Erhöht sich der Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers oder
sonstigen Herstellers ohne Mehrwertsteuer gegenüber dem Preisstand am 1. Ja-
nuar 2026, erhalten die Krankenkassen für die zu ihren Lasten abgegebenen Ver-
bandmittel und sonstigen Produkte zur Wundbehandlung nach § 31 Absatz 1a ab
dem 1. Januar 2027 bis zum 31. Dezember 2030 einen Abschlag in Höhe des
Betrages der Preiserhöhung. Zur Berechnung des Abschlags nach Satz 1 ist der
Preisstand vom 1. Januar 2026 erstmalig am 1. Juli 2028 und jeweils am 1. Juli
der Folgejahre um den Betrag anzuheben, der sich aus der Veränderung des vom
Statistischen Bundesamt festgelegten Verbraucherpreisindex für Deutschland im
Vergleich zum Vorjahr ergibt. Für Verbandmittel und sonstige Produkte zur Wund-
behandlung, die erstmalig nach dem 1. Januar 2026 in den Markt eingeführt wer-
den, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass der Preisstand der Markteinführung An-
wendung findet. Bei Neueinführungen eines Verbandmittels oder eines sonstigen
Produktes zur Wundbehandlung nach § 31 Absatz 1a, für das ein pharmazeuti-
scher Unternehmer oder sonstiger Hersteller bereits ein Produkt mit gleichem
Wirkstoff in Verkehr gebracht hat, ist der Abschlag auf Grundlage des Preises je
Wundflächeneinheit der Packung zu berechnen, die dem neuen Produkt in Bezug
auf die Gesamtwundfläche am nächsten kommt. Das Nähere regelt der Spitzen-
- 39 -
verband Bund der Krankenkassen erstmalig bis zum 30. November 2026. Die Ab-
sätze 5 bis 7 gelten entsprechend.“
e) Absatz 8 Satz 6 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Eine Vereinbarung nach Satz 1 berührt die Abschläge nach den Absätzen 1b, 3a
und 3b nicht; Abschläge nach den Absätzen 1, 1a und 2 können abgelöst werden,
sofern dies ausdrücklich vereinbart ist.“
49. § 130b wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1a wird durch den folgenden Absatz 1a ersetzt:
„(1a) Bei einer Vereinbarung nach Absatz 1 müssen mengenbezogene As-
pekte, wie eine mengenbezogene Staffelung oder ein jährliches Gesamtvolumen,
vereinbart und das Gesamtausgabenvolumen des Arzneimittels unter Beachtung
seines Stellenwerts in der Versorgung berücksichtigt werden (Preis-Mengen-Re-
gelung). Dies kann eine Begrenzung des packungsbezogenen Erstattungsbetrags
erforderlich machen. Kommt eine Preis-Mengen-Regelung nach Satz 1 nicht zu-
stande, gilt eine Anpassung des Erstattungsbetrags nach Maßgabe der Sätze 5
bis 11 als vereinbart; Absatz 4 Satz 1 ist insoweit nicht anzuwenden. Die Anpas-
sung erfolgt jedes Jahr zum 1. Juni, erstmalig zum 1. Juni des dritten Kalenderjah-
res nach dem erstmaligen Inverkehrbringen eines Arzneimittels mit dem Wirkstoff.
Zur Anpassung wird der vereinbarte oder festgesetzte Erstattungsbetrag um einen
Rabattsatz reduziert. Der Rabattsatz in Prozent ist die Summe aus
1. dem Produkt von 1,7 Prozent und dem Quotienten aus
a) der Differenz zwischen dem Gesamtausgabenvolumen des Arzneimittels
des vorangegangenen Kalenderjahres und dem Gesamtausgabenvolu-
men des Arzneimittels des Referenzjahres und
b) dem Gesamtausgabenvolumen des Arzneimittels des vorangegangenen
Kalenderjahres und
2. dem Quotienten aus dem Gesamtausgabenvolumen des vorangegangenen
Kalenderjahres und 100 Millionen Euro, abgerundet auf die nächstniedrigere
ganze Zahl und multipliziert mit 1 Prozent.
Ist die Summe negativ, wird der vereinbarte oder festgesetzte Erstattungsbetrag
nicht reduziert. Das Referenzjahr nach Satz 7 Nummer 1 Buchstabe a ist das erste
Kalenderjahr nach dem erstmaligen Inverkehrbringen eines Arzneimittels mit dem
Wirkstoff. Das Gesamtausgabenvolumen eines Kalenderjahres ist die Summe der
Produkte der jeweiligen Anzahl der von Apotheken zu Lasten der Krankenkassen
abgerechneten Bezugsgrößen des Arzneimittels und dem jeweils geltenden Er-
stattungsbetrag pro Bezugsgröße. Zur Ermittlung des Gesamtausgabenvolumens
und zur Ermittlung der Höhe des Rabattsatzes stellt der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen die im vorangegangenen Kalenderjahr abgerechneten Bezugsgrö-
ßen anhand der Daten nach § 84 Absatz 5 fest und stellt dem pharmazeutischen
Unternehmer diese Bezugsgrößen monatsbezogen sowie die Höhe des Rabatt-
satzes jedes Jahr bis zum 30. April, erstmals bis zum 30. April des zweiten Kalen-
derjahres nach dem erstmaligen Inverkehrbringen eines Arzneimittels mit dem
Wirkstoff zur Verfügung. Das Nähere zur Abwicklung von Vereinbarungen nach
Satz 1, auch in Verbindung mit Satz 4, im Verhältnis zu den Krankenkassen ins-
besondere im Hinblick auf deren Mitwirkungspflichten, regelt der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen in seiner Satzung.“
- 40 -
b) Absatz 2 wird gestrichen.
c) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) Die Sätze 2 bis 6 werden durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Für ein Arzneimittel, das nach dem Beschluss des Gemeinsamen Bundes-
ausschusses nach § 35a Absatz 3 Satz 1 keinen Zusatznutzen hat und keiner
Festbetragsgruppe zugeordnet werden kann, soll ein Erstattungsbetrag ver-
einbart werden, der nicht zu höheren Jahrestherapiekosten führt als die durch
den Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmte zweckmäßige Vergleichs-
therapie. Für ein Arzneimittel, für das ein Zusatznutzen nach § 35a Absatz 1
Satz 5 als nicht belegt gilt, ist ein Erstattungsbetrag zu vereinbaren, der zu in
angemessenem Umfang geringeren Jahrestherapiekosten führt als die durch
den Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmte zweckmäßige Vergleichs-
therapie. Sind durch den Gemeinsamen Bundesausschuss mehrere Alterna-
tiven für die zweckmäßige Vergleichstherapie bestimmt, ist für die Anwendung
der Sätze 2 und 3 auf die zweckmäßige Vergleichstherapie abzustellen, die
nach den Jahrestherapiekosten die wirtschaftlichste Alternative darstellt.“
bb) Im neuen Satz 8 wird die Angabe „Sätze 8 und 9“ durch die Angabe „Sätze 6
und 7“ ersetzt.
cc) Die neuen Sätze 9 bis 13 werden gestrichen.
d) Absatz 3a Satz 1 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Der nach Absatz 1 vereinbarte Erstattungsbetrag gilt für alle Arzneimittel mit dem
gleichen neuen Wirkstoff, die ab dem 1. Januar 2011 in Verkehr gebracht worden
sind.“
e) Absatz 7a Satz 1 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Für Arzneimittel, für die zwischen dem 12. November 2022 und dem … [einset-
zen: Datum der Verkündung] ein Erstattungsbetrag nach Absatz 1 vereinbart oder
nach Absatz 4 festgesetzt wurde, kann die Vereinbarung oder der Schiedsspruch
von jeder Vertragspartei bis zum … [einsetzen: Datum des ersten Tages des drit-
ten auf die Verkündung folgenden Kalendermonats] gekündigt werden, auch wenn
sich das Arzneimittel im Geltungsbereich dieses Gesetzes nicht im Verkehr befin-
det.“
50. § 130e wird durch den folgenden § 130e ersetzt:
㤠130e
Rabattverträge für Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen mit therapeutisch
vergleichbarer Wirkung
(1) Krankenkassen oder ihre Verbände können Gruppen von Arzneimitteln mit
patentgeschützten Wirkstoffen mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung in einem The-
rapiegebiet festlegen und Rabattverträge nach § 130a Absatz 8 oder § 130c mit phar-
mazeutischen Unternehmen für Arzneimittel der Gruppe vereinbaren; die Vereinbarun-
gen können exklusiv und wirkstoffübergreifend ausgeschrieben werden. Vertragsärzte
haben rabattierte Arzneimittel der Gruppe zu verordnen, es sei denn im Einzelfall spre-
chen medizinische Gründe dagegen.
- 41 -
(2) Verordnungen rabattierter Arzneimittel einer Gruppe nach Absatz 1 sind von
der Prüfungsstelle als bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach den §§ 106 bis 106c
zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten anzuerkennen. Verordnungen nicht rabat-
tierter Arzneimittel einer Gruppe nach Absatz 1, die rabattierte Arzneimittel enthält,
können von Maßnahmen nach den § 106 bis 106c ausgenommen werden, wenn eine
nach § 106b Absatz 1 Satz 5 vereinbarte Verordnungsquote der Arzneimittel, für die
Rabattverträge nach Absatz 1 Satz 1 abgeschlossen werden können für die jeweilige
Gruppe erreicht wurde. Das Nähere, auch zur Anerkennung der Verordnung nicht ra-
battierter Arzneimittel aus medizinischen Gründen im Einzelfall als wirtschaftlich, regeln
die Vertragspartner nach § 106.
(3) Bis zum 31. Dezember 2030 sind die Festlegungen und der Abschluss von
Verträgen nach Absatz 1 Satz 1 nur innerhalb folgender Wirkstoffgruppen zulässig:
1. Janus-assoziierte Kinase (JAK)-Inhibitoren,
2. Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP)-Antagonisten,
3. Poly-ADP-Ribose-Polymerase (PARP)-Inhibitoren,
4. Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9)-Inhibitoren und
5. Programmed Cell Death-1-Rezeptor/Programmed Cell Death-ligand-1 (PD-1/PD-
L1)-Inhibitoren.
(4) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat dem Bundesministerium für
Gesundheit bis zum 31. Juli 2030 einen Bericht über die Auswirkungen des § 130e auf
die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung sowie die Auswirkungen auf die Arz-
neimittelausgaben vorzulegen.“
51. § 132 Absatz 1 Satz 2 und 3 wird durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Bei der Vertragsvereinbarung nach Satz 1 stellt die durchschnittliche Veränderungs-
rate nach § 71 Absatz 3 die Obergrenze für Vergütungssteigerungen dar. § 71 Absatz
1 bis 3 gilt entsprechend.“
52. § 132a Absatz 4 wird wie folgt geändert:
a) Die Sätze 7 und 8 werden durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Bei der Vertragsvereinbarung nach Satz 1 stellt die durchschnittliche Verände-
rungsrate nach § 71 Absatz 3 die Obergrenze für Vergütungssteigerungen dar.
§ 71 Absatz 1 bis 3 gilt entsprechend.“
b) Die Sätze 9 und 10 werden gestrichen.
53. § 132l Absatz 5 wird wie folgt geändert:
a) Die Sätze 2 und 3 werden durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Bei der Vertragsvereinbarung nach Satz 1 stellt die durchschnittliche Verände-
rungsrate nach § 71 Absatz 3 die Obergrenze für Vergütungssteigerungen dar.
§ 71 Absatz 1 bis 3 gilt entsprechend.“
b) Die Sätze 4 und 5 werden gestrichen.
54. § 133 wird durch den folgenden § 133 ersetzt:
- 42 -
§ 133„
Versorgung mit Krankentransportleistungen
(1) Soweit die Entgelte für die Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungs-
dienstes und anderer Krankentransporte nicht durch landesrechtliche oder kommunal-
rechtliche Bestimmungen festgelegt werden, schließen die Krankenkassen oder ihre
Landesverbände Verträge über die Vergütung dieser Leistungen unter Geltung des
§ 71 Absatz 1 bis 3 mit dafür geeigneten Einrichtungen oder Unternehmen. Kommt
eine Vereinbarung nach Satz 1 nicht zu Stande und sieht das Landesrecht für diesen
Fall eine Festlegung der Vergütungen vor, gilt auch bei dieser Festlegung § 71 Absatz 1
bis 3 entsprechend. Sie haben dabei die Sicherstellung der flächendeckenden ret-
tungsdienstlichen Versorgung zu berücksichtigen. Die vereinbarten Preise sind
Höchstpreise. Die Preisvereinbarungen haben sich an möglichst preisgünstigen Ver-
sorgungsmöglichkeiten auszurichten.
(2) Werden die Entgelte für die Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungs-
dienstes durch landesrechtliche oder kommunalrechtliche Bestimmungen festgelegt,
müssen die Krankenkassen ihre Leistungspflicht zur Übernahme der Kosten auf Fest-
beträge an die Versicherten in Höhe vergleichbarer wirtschaftlich erbrachter Leistungen
beschränken, wenn
1. vor der Entgeltfestsetzung den Krankenkassen oder ihren Verbänden unter voll-
ständiger Vorlage der Entgeltkalkulation keine Gelegenheit zur Erörterung gege-
ben wurde,
2. bei der Entgeltbemessung Investitionskosten und Kosten der Reservevorhaltung
berücksichtigt worden sind, die durch eine über die Sicherstellung der Leistungen
des Rettungsdienstes hinausgehende öffentliche Aufgabe der Einrichtungen be-
dingt sind,
3. die Leistungserbringung gemessen an den rechtlich vorgegebenen Sicherstel-
lungsverpflichtungen unwirtschaftlich ist oder
4. die Entgeltbemessung § 71 Absatz 1 bis 3 in entsprechender Anwendung nicht
einhält.
(3) Absatz 1 gilt auch für Fahrten im Rahmen des Personenbeförderungsgeset-
zes.
(4) § 127 Absatz 9 gilt entsprechend.“
55. § 134 wird wie folgt geändert:
a) Nach Absatz 1 Satz 3 werden die folgenden Sätze eingefügt:
„In der Vereinbarung ist ab dem 1. Januar 2027 ein an der Abgabemenge der je-
weiligen digitalen Gesundheitsanwendung orientierter mengenbezogener Ab-
schlag der Vergütungsbeträge festzulegen. Der Abschlag der Vergütungsbeträge
beträgt mindestens zwei Prozent bei mehr als dreitausend Abgaben im Jahr und
mindestens dreißig Prozent bei mehr als hunderttausend Abgaben im Jahr.“
b) Absatz 5 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 3 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
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„In der Rahmenvereinbarung nach Absatz 4 muss auch Folgendes festgelegt
werden:
1. Schwellenwerte für Vergütungsbeträge, unterhalb derer eine dauerhafte
Vergütung ohne Vereinbarung nach Absatz 1 erfolgt, und
2. Höchstbeträge für die vorübergehende Vergütung nach Satz 1 für Grup-
pen vergleichbarer digitaler Gesundheitsanwendungen, auch in Abhän-
gigkeit vom Umfang der Leistungsinanspruchnahme durch Versicherte.“
bb) Die Sätze 6 und 7 werden durch die folgenden Sätze ersetzt:
„In der Rahmenvereinbarung nach Absatz 4 ist auch ein Höchstbetrag für sol-
che digitalen Gesundheitsanwendungen festzulegen, die keiner Gruppe ver-
gleichbarer digitaler Gesundheitsanwendungen zugeordnet werden. Der
Höchstbetrag nach Satz 6 ist als Mittelwert der nach Abgaben gewichteten
Höchstbeträge nach Satz 3 Nummer 2 festzulegen. Absatz 4 Satz 3 bis 5 gilt
entsprechend.“
56. § 134a Absatz 1 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 2 wird die Angabe „, den Grundsatz der Beitragssatzstabilität“ gestrichen.
b) Nach Satz 2 wird der folgende Satz eingefügt:
„§ 71 Absatz 1 bis 3 gilt entsprechend.“
57. § 140a Absatz 2 wird wie folgt geändert:
a) Nach Satz 1 wird der folgende Satz eingefügt:
„§ 71 Absatz 1 bis 3 gilt entsprechend.“
b) Der neue Satz 3 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Die Verträge können auch Abweichendes von den im Dritten Kapitel benannten
Leistungen beinhalten, soweit sie die nach § 11 Absatz 6 in Satzungen der Kran-
kenkassen vorsehbaren Leistungen, Leistungen nach den §§ 20i, 25, 26, 27b, 37a
und 37b sowie ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Be-
handlungsmethoden betreffen.“
58. § 175 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 3a Satz 6 wird die Angabe „der geschlossenen Krankenkasse“ durch die
Angabe „die geschlossene Krankenkasse“ ersetzt.
b) Absatz 4 Satz 7 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Die Krankenkasse hat spätestens einen Monat vor dem in Satz 6 genannten Zeit-
punkt ihre Mitglieder in einem gesonderten Schreiben oder durch ein entsprechend
§ 37 Absatz 2a des Zehnten Buches bekanntgegebenes elektronisches Dokument
auf das Kündigungsrecht nach Satz 6 und dessen Ausübung, auf die Höhe des
durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a sowie auf die Übersicht des
Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu den Zusatzbeitragssätzen der
Krankenkassen nach § 242 Absatz 5 hinzuweisen; überschreitet der neu erhobene
Zusatzbeitrag oder der erhöhte Zusatzbeitragssatz den durchschnittlichen Zusatz-
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beitragssatz, so sind die Mitglieder auf die Möglichkeit hinzuweisen, in eine güns-
tigere Krankenkasse zu wechseln.“
c) Absatz 4a wird gestrichen.
59. § 217b Absatz 2 wird durch den folgenden Absatz 2 ersetzt:
(2) „ Bei dem Spitzenverband der Krankenkassen wird ein Vorstand gebildet. Der
Vorstand besteht aus höchstens drei Personen; besteht der Vorstand aus mehreren
Personen, müssen ihm mindestens eine Frau und mindestens ein Mann angehören.
Der Vorstand sowie aus seiner Mitte die oder der Vorstandsvorsitzende und deren oder
dessen Stellvertreterin oder Stellvertreter werden von dem Verwaltungsrat gewählt.
Der Vorstand verwaltet den Spitzenverband und vertritt den Spitzenverband gerichtlich
und außergerichtlich, soweit Gesetz oder sonstiges für den Spitzenverband maßge-
bendes Recht nichts Abweichendes bestimmen. Die Mitglieder des Vorstandes üben
ihre Tätigkeit hauptamtlich aus. § 35a Absatz 1 bis 3 und 6 bis 7 des Vierten Buches
gilt entsprechend.“
60. § 221 wird wie folgt geändert:
a) Nach Absatz 1 Satz 1 wird der folgende Satz eingefügt:
„Abweichend von Satz 1 beträgt der Zuschuss des Bundes ab dem Jahr 2027 jähr-
lich 12,5 Milliarden Euro.“
b) Nach Absatz 3 wird der folgende Absatz 4 eingefügt:
(4) „ Die dem Gesundheitsfonds mit § 12 Absatz 4 Satz 1 des Haushaltsgeset-
zes 2023, § 13 Absatz 4 des Haushaltsgesetzes 2025 und § 13 Absatz 4 des
Haushaltsgesetzes 2026 gewährten zinslosen Darlehen in Höhe von insgesamt
5,6 Milliarden Euro sind abweichend von § 13 Absatz 4 des Haushaltsgesetzes
2025 und § 13 Absatz 4 und 5 des Haushaltsgesetzes 2026 in jährlichen Raten
wie folgt zurückzuzahlen:
1. 1 Milliarde Euro bis spätestens 31. Dezember 2035,
2. 1 Milliarde Euro bis spätestens 31. Dezember 2036,
3. 1 Milliarde Euro bis spätestens 31. Dezember 2037,
4. 1 Milliarde Euro bis spätestens 31. Dezember 2038 und
5. 1,6 Milliarden Euro bis spätestens 31. Dezember 2039.“
61. § 223 Absatz 3 wird durch die folgenden Absätze 3 und 4 ersetzt:
(3) „ Beitragspflichtige Einnahmen sind bis zu einem Betrag von einem Dreihun-
dertsechzigstel der Beitragsbemessungsgrenze nach Absatz 4 für den Kalendertag zu
berücksichtigen. Einnahmen, die diesen Betrag übersteigen, bleiben außer Ansatz, so-
weit dieses Buch nichts Abweichendes bestimmt.
(4) Die Beitragsbemessungsgrenze im Jahr 2027 entspricht der um 3 600 Euro
erhöhten Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Absatz 7 im Jahr 2027. Sie verändert
sich in den folgenden Jahren entsprechend der Regelung in § 6 Absatz 6 Satz 2 und
3. Die Bundesregierung setzt die Beitragsbemessungsgrenze in der Rechtsverordnung
nach § 160 des Sechsten Buches fest.“
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62. § 232a Absatz 1 Nummer 2 wird durch die folgende Nummer 2 ersetzt:
2. „ bei Personen, die Grundsicherungsgeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten
Buches beziehen, für das Jahr 2027 das 0,2234-fache der monatlichen Bezugs-
größe, für das Jahr 2028 das 0,2312-fache der monatlichen Bezugsgröße, für das
Jahr 2029 das 0,2464-fache der monatlichen Bezugsgröße, für das Jahr 2030 das
0,2618-fache der monatlichen Bezugsgröße und ab dem Jahr 2031 das 0,2766-
fache der monatlichen Bezugsgröße; abweichend von § 223 Absatz 1 sind die
Beiträge für jeden Kalendermonat, in dem mindestens für einen Tag eine Mitglied-
schaft besteht, zu zahlen.“
63. Nach § 242a wird der folgende § 242b eingefügt:
㤠242b
Beitragszuschlag für familienversicherte Ehegatten und Lebenspartner
(1) Die Krankenkassen erheben von Mitgliedern mit einem nach § 10 versicherten
Ehegatten oder Lebenspartner einen Zuschlag auf den Beitragssatz in Höhe von
2,5 Prozentpunkten. Satz 1 gilt nicht, wenn
1. das Mitglied oder der nach § 10 versicherte Ehegatte oder Lebenspartner ein Kind
im Sinne des § 10 hat,
a) das das siebte Lebensjahr noch nicht vollendet hat und im Haushalt des nach
§ 10 versicherten Ehegatten oder Lebenspartners lebt oder
b) das als Mensch mit Behinderungen außerstande ist, sich selbst zu unterhal-
ten, und im Haushalt des nach § 10 versicherten Ehegatten oder Lebenspart-
ners lebt, oder
2. der nach § 10 versicherte Ehegatte oder Lebenspartner
a) nicht erwerbsmäßig einen Angehörigen mit mindestens Pflegegrad 2 wenigs-
tens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage
in der Woche, in seiner häuslichen Umgebung pflegt oder eine Freistellung
von der Arbeitsleistung nach § 3 des Pflegezeitgesetzes in Anspruch nimmt,
b) die Regelaltersgrenze nach den §§ 35 oder 235 des Sechsten Buches erreicht
hat oder
c) im Sinne des § 43 Absatz 2 Satz 2 des Sechsten Buches voll erwerbsgemin-
dert ist.
Die Krankenkassen berücksichtigen die Ausnahmen nach Satz 2 auch ohne Nachweis
des Mitglieds, wenn ihnen deren Vorliegen bekannt ist.
(2) Mitglieder tragen den Beitragszuschlag nach Absatz 1 allein. Der Beitragszu-
schlag ist von demjenigen zu zahlen, der die Beiträge zu zahlen hat. Wird der Beitrags-
zuschlag von einem Dritten gezahlt, hat dieser einen Anspruch gegen das Mitglied auf
den von dem Mitglied zu tragenden Beitragszuschlag. Dieser Anspruch kann von dem
Dritten durch Abzug von der an das Mitglied zu erbringenden Geldleistung geltend ge-
macht werden. Im Übrigen gelten die §§ 252 bis 254 und § 256 mit der Maßgabe, dass
bei einem unterbliebenen Einbehalt des Beitragszuschlags aus laufenden Einnahmen
der rückständige Betrag gleichmäßig über einen Zeitraum von zwölf Monaten verteilt
einzubehalten und ein zum Ende der Mitgliedschaft verbleibender rückständiger Betrag
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mit dem letzten Abrechnungszeitraum vollständig einzubehalten ist. Mit Einverständnis
des Mitglieds kann die Verteilung des Einbehalts des rückständigen Betrages über ei-
nen anderen Zeitraum als zwölf Monate erfolgen.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten entsprechend für Mitglieder, von denen die Versi-
cherung eines Ehegatten, eines Lebenspartners oder eines Elternteils nach zwischen-
oder überstaatlichem Recht abgeleitet wird.
(4) Der Zuschlag nach Absatz 1 fällt bis einschließlich 30. Juni 2028 nicht auf
Renten nach § 228 Absatz 1 Satz 1 und auf Versorgungsbezüge nach § 229 Absatz 1
Nummer 4 an.“
64. § 249b Satz 1 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Der Arbeitgeber einer Beschäftigung nach § 8 Absatz 1 Nummer 1 des Vierten Buches
hat für Versicherte, die in dieser Beschäftigung versicherungsfrei oder nicht versiche-
rungspflichtig sind, auf das aus dieser Beschäftigung erzielte Arbeitsentgelt einen Bei-
trag unter Anwendung des allgemeinen Beitragssatzes nach § 241 zuzüglich des
durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a zu tragen.“
65. § 271 Absatz 5 wird durch den folgenden Absatz 5 ersetzt:
(5) „ Zur Finanzierung der Fördermittel nach § 92a Absatz 3 und 4 werden dem
Innovationsfonds aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds ab dem Jahr 2026
jährlich 100 Millionen Euro, jeweils abzüglich des anteiligen Betrages der landwirt-
schaftlichen Krankenkasse nach § 221 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 zugeführt.“
66. § 275c Absatz 2 wird wie folgt geändert:
a) Satz 4 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Die quartalsbezogene Prüfquote nach Satz 2 wird vom Spitzenverband Bund der
Krankenkassen für jedes Quartal auf der Grundlage der Prüfergebnisse des vor-
vergangenen Quartals ermittelt und beträgt ab dem 1. Januar 2027
1. bis zu 5 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter Ab-
rechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrech-
nungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bei 80 Prozent oder mehr
liegt,
2. bis zu 15 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter Ab-
rechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrech-
nungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung zwischen 60 Prozent und
unterhalb von 80 Prozent liegt,
3. bis zu 25 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter Ab-
rechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrech-
nungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung unterhalb von 60 Prozent
liegt.“
b) In Satz 6 wird die Angabe „20 Prozent“ durch die Angabe „40 Prozent“ ersetzt.
67. § 282 Absatz 4 wird durch den folgenden Absatz 4 ersetzt:
(4) „ Der Vorstand wird aus der oder dem Vorstandsvorsitzenden und der Stellver-
treterin oder dem Stellvertreter gebildet. Er führt die Geschäfte des Medizinischen
Dienstes Bund, soweit nicht der Verwaltungsrat zuständig ist, und vertritt den Medizi-
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nischen Dienst Bund gerichtlich und außergerichtlich. In der Satzung nach Absatz 3
Satz 1 Nummer 1 können die Aufgaben des Vorstandes näher konkretisiert werden.
§ 217b Absatz 2a, § 279 Absatz 7 Satz 4 und 5 sowie § 35a Absatz 1 bis 3, 6 Satz 1,
Absatz 6a und 7 des Vierten Buches gelten entsprechend.“
68. § 295 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 wird durch die folgende Nummer 1 ersetzt:
1. „ die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten einschließlich der Teil-
arbeitsunfähigkeit nach § 44c,“.
b) In Absatz 4 Satz 5 wird die Angabe „§ 27b Absatz 3“ durch die Angabe „§27b
Absatz 4“ ersetzt.
69. § 346 Absatz 3, 4 und 5 wird gestrichen.
70. Die §§ 410 und 411 werden durch die folgenden §§ 410 und 411 ersetzt:
§ 410„
Übergangsregelung zur Vergütung der Vorstandsmitglieder der Kassenärztlichen
Bundesvereinigungen, der unparteiischen Mitglieder des Beschlussgremiums des
Gemeinsamen Bundesausschusses, der Vorstandsmitglieder des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen und der Vorstandsmitglieder des Medizinischen Dienstes
Bund
Abweichend von § 79 Absatz 6 Satz 1 in Verbindung mit § 35a Absatz 6a Satz 6
des Vierten Buches, § 91 Absatz 2 Satz 16, § 217b Absatz 2 Satz 6 in Verbindung mit
§ 35a Absatz 6a Satz 6 des Vierten Buches und § 282 Absatz 4 Satz 4 in Verbindung
mit § 35a Absatz 6a Satz 6 des Vierten Buches kann bis zum 31. Dezember 2027 keine
höhere Vergütung vereinbart werden.
§ 411
Übergangsregelung zur Vergütung von Führungskräften der Ebene unterhalb der
Vorstandsebene bei den Krankenkassen, ihren Landesverbänden und dem Spitzen-
verband Bund der Krankenkassen, den Medizinischen Diensten und dem Medizini-
schen Dienst Bund sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Kassenärztli-
chen Bundesvereinigungen
Vergütungserhöhungen sind für außertariflich bezahlte Führungskräfte der Ebene
unterhalb der Vorstandsebene bei den Krankenkassen, ihren Landesverbänden und
dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, den Medizinischen Diensten und dem
Medizinischen Dienst Bund sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Kas-
senärztlichen Bundesvereinigungen ab dem … [einsetzen: Datum der Verkündung] nur
alle 6 Jahre zulässig. Eine höhere Vergütung darf nur durch einen Zuschlag auf die
zuletzt vereinbarte Grundvergütung nach Maßgabe der durchschnittlichen Verände-
rungsrate nach § 71 Absatz 3 des laufenden Kalenderjahres vereinbart werden. Die
Sätze 1 und 2 gelten auch für am 30. März 2026 gültige Verträge, sofern diesen Ver-
trägen nicht bereits eine Zusage über konkrete Vergütungserhöhungen zu entnehmen
ist. Ab dem 31. März 2026 geschlossene Verträge dürfen keine Zusagen über Vergü-
tungserhöhungen enthalten, die den Sätzen 1 und 2 widersprechen.“
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71. Nach § 428 werden die folgenden §§ 429 und 430 eingefügt:
㤠429
Übergangsregelung zum Kombinationsabschlag
Anträge nach § 35a Absatz 1d Satz 1 in der bis zum … [einsetzen: Datum der Ver-
kündung dieses Gesetzes] geltenden Fassung, über die der Gemeinsame Bundesaus-
schuss nicht bis zum … [einsetzen: Datum der Verkündung dieses Gesetzes] entschie-
den hat, sind als unzulässig zu verwerfen. Benennungen nach § 35a Absatz 3 Satz 4
in der bis zum … [einsetzen: Datum der Verkündung dieses Gesetzes] geltenden Fas-
sung in Beschlüssen über die Nutzenbewertung, die vor dem … [einsetzen: Datum der
Verkündung dieses Gesetzes] in Kraft getreten sind, bleiben für die Zwecke der Ab-
rechnung des Kombinationsabschlags nach § 130e in der bis zum … [einsetzen: Da-
tum der Verkündung dieses Gesetzes] geltenden Fassung gültig. § 130e in der bis zum
… [einsetzen: Datum der Verkündung dieses Gesetzes] geltenden Fassung ist anzu-
wenden auf alle Arzneimittel, die bis zum … [einsetzen: Datum der Verkündung dieses
Gesetzes] zu Lasten der Krankenkassen abgegeben worden sind.
§ 430
Evaluierung
Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert spätestens bis zum 31. Dezem-
ber 2030 die mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom … [einsetzen: Aus-
fertigungsdatum und Fundstelle dieses Gesetzes] getroffenen Maßnahmen daraufhin,
ob sie sich als geeignet und ausreichend erwiesen haben, das Ziel stabiler Beitragss-
ätze in der gesetzlichen Krankenversicherung bei Beibehaltung eines Niveaus der ge-
sundheitlichen Versorgung nach § 12 Absatz 1 Satz 1 zu erreichen. Es kann die Durch-
führung der Evaluation ganz oder in Teilen auf einen Dritten übertragen.“
Artikel 2
Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch
Das Vierte Buch Sozialgesetzbuch – Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversiche-
rung – in der Fassung der Bekanntmachung vom 12. November 2009 (BGBl. I S. 3710,
3973; 2011 I S. 363), das zuletzt durch Artikel 9 des Gesetzes vom 16. Januar 2026 (BGBl.
2026 I Nr. 14) geändert worden ist, wird wie folgt geändert:
1. § 20 Absatz 2a Satz 2 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Dabei ist AE das Arbeitsentgelt in Euro, G die Geringfügigkeitsgrenze und F der Fak-
tor, der sich berechnet, indem die sich aus der Addition des allgemeinen Beitragssatzes
nach § 241 des Fünften Buches, des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach §
242a des Fünften Buches und des in § 168 Absatz 1 Nummer 1b des Sechsten Buches
festgelegten Prozentsatzes ergebende Summe geteilt wird durch den Gesamtsozial-
versicherungsbeitragssatz des Kalenderjahres, in dem der Anspruch auf das Arbeits-
entgelt entstanden ist.“
2. § 35a Absatz 6a wird durch den folgenden Absatz 6a ersetzt:
- 49 -
„(6a) Der Abschluss, die Verlängerung oder die Änderung eines Vorstandsdienst-
vertrages bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der vorherigen Zustimmung der Aufsichtsbe-
hörde. Die Vergütung der Mitglieder des Vorstandes einschließlich aller Nebenleistun-
gen und Versorgungsregelungen hat in angemessenem Verhältnis zur Bedeutung der
Körperschaft zu stehen, die sich nach der Zahl der Versicherten bemisst. Darüber hin-
aus ist die Größe des Vorstandes zu berücksichtigen. Die Aufsichtsbehörde kann vor
ihrer Entscheidung nach Satz 1 verlangen, dass ihr eine unabhängige rechtliche und
wirtschaftliche Bewertung der Vorstandsdienstverträge vorgelegt wird. Vergütungser-
höhungen sind während der Dauer der Amtszeit der Vorstandsmitglieder unzulässig.
Zu Beginn einer neuen Amtszeit eines Vorstandsmitgliedes kann eine über die zuletzt
nach Satz 1 gebilligte Vergütung der letzten Amtsperiode des Vorgängers im Amt hin-
ausgehende höhere Vergütung nur durch einen Zuschlag auf die Grundvergütung nach
Maßgabe der durchschnittlichen Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften
Buches des laufenden Kalenderjahres vereinbart werden. Die Sätze 5 und 6 gelten
auch für Verträge, denen die Aufsichtsbehörde bereits bis zum 30. März 2026 zuge-
stimmt hat, sofern diesen Verträgen nicht bereits eine Zusage über konkrete Vergü-
tungserhöhungen zu entnehmen ist. Ab dem 31. März 2026 geschlossene Verträge
dürfen keine Zusagen über Vergütungserhöhungen enthalten, die den Sätzen 5 und 6
widersprechen. Die Aufsichtsbehörde kann zu Beginn einer neuen Amtszeit eines Vor-
standsmitgliedes eine niedrigere Vergütung anordnen. Finanzielle Zuwendungen nach
Absatz 6 Satz 3 sind auf die Vergütung der Vorstandsmitglieder anzurechnen oder an
die Körperschaft abzuführen. Vereinbarungen der Körperschaft für die Zukunftssiche-
rung der Vorstandsmitglieder sind nur auf der Grundlage von beitragsorientierten Zu-
sagen zulässig.“
Artikel 3
Änderung des Krankenhausentgeltgesetzes
Das Krankenhausentgeltgesetz vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412, 1422), das zuletzt
durch Artikel 3 des Gesetzes vom 9. April 2026 (BGBl. 2026 I Nr. 98) geändert worden ist,
wird wie folgt geändert:
1. § 5 Absatz 3g wird gestrichen.
2. In § 6 Absatz 3 Satz 4 wird die Angabe „Veränderungswert nach § 9 Absatz 1b Satz 1“
durch die Angabe „für das jeweilige Kalenderjahr auf der Grundlage des § 9 Absatz 1b
vereinbarte Veränderungswert“ ersetzt.
3. § 6a wird wie folgt geändert:
a) Nach Absatz 2 Satz 12 wird der folgende Satz eingefügt:
„Die Sätze 1 bis 5, 9 und 10 sind letztmalig für die Vereinbarung des Pflegebudgets
für das Jahr 2026 anzuwenden.“
b) Nach Absatz 2 wird der folgende Absatz 2a eingefügt:
„(2a) Ausgangsgrundlage für die Vereinbarung des Pflegebudgets für das Jahr
2027 ist das für das Jahr 2026 vereinbarte Pflegebudget abzüglich des für die in
Absatz 2 Satz 10 genannten Maßnahmen zur Entlastung von Pflegepersonal ver-
einbarten Betrags. In den Folgejahren ist Ausgangsgrundlage das für das jeweilige
Vorjahr vereinbarte Pflegebudget. Bei der Vereinbarung des Pflegebudgets sind
die für das Vereinbarungsjahr zu erwartenden Veränderungen gegenüber dem
- 50 -
Vorjahr zu berücksichtigen, insbesondere bei der Zahl und der beruflichen Qualifi-
kation der Pflegevollkräfte sowie bei der Kostenentwicklung. Das Pflegebudget
darf das um den Veränderungswert nach § 9 Absatz 1b veränderte Pflegebudget
des Vorjahres nur überschreiten, soweit die Einhaltung von Personalvorgaben aus
Bundesgesetzen, Rechtsverordnungen, die auf Grund des Fünften Buches Sozi-
algesetzbuch erlassen worden sind, oder Richtlinien und Beschlüssen des Ge-
meinsamen Bundesausschusses dies erfordert. Bei Beschäftigung von Pflegeper-
sonal ohne direktes Arbeitsverhältnis mit dem Krankenhaus, insbesondere von
Leiharbeitnehmern im Sinne des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, ist der Teil
der Vergütungen, der über das tarifvertraglich vereinbarte Arbeitsentgelt für das
Pflegepersonal mit direktem Arbeitsverhältnis mit dem Krankenhaus hinausgeht,
und damit auch die Zahlung von Vermittlungsentgelten, nicht im Pflegebudget zu
berücksichtigen. Weichen die tatsächlichen Pflegepersonalkosten von den verein-
barten Pflegepersonalkosten ab, sind Mehrkosten nicht und Minderkosten bei der
Vereinbarung der Pflegebudgets für das auf das Vereinbarungsjahr folgende Jahr
zu berücksichtigen, indem ein Ausgleich für das Vereinbarungsjahr vorgesehen
wird. Pflegepersonalkosten für Tätigkeiten, die nicht der unmittelbaren Patienten-
versorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen dienen, insbesondere
hauswirtschaftliche, logistische, administrative oder technische Tätigkeiten, sind
unabhängig von der dienstlichen Zuordnung im Krankenhaus nicht im Pflege-
budget zu berücksichtigen.“
c) Absatz 4 Satz 5 und 6 wird durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Ab dem Tag des Inkrafttretens der Vereinbarung einer Erhöhungsrate für Tarifer-
höhungen nach § 9 Absatz 1 Nummer 7 ist abweichend von Satz 3 für den Rest
des jeweiligen Jahres der krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert nach Satz 3
erhöht um 50 Prozent der Erhöhungsrate anzuwenden. Dabei ist der für das rest-
liche Kalenderjahr anzuwendende, in Satz 5 genannte krankenhausindividuelle
Pflegeentgeltwert infolge der unterjährigen Vereinbarung entsprechend zu erhö-
hen.“
d) Absatz 5 Satz 3 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Der ermittelte Ausgleichsbetrag ist über das Pflegebudget für den nächstmögli-
chen Vereinbarungszeitraum abzuwickeln; für den Ausgleich gilt keine Begren-
zung durch den nach § 9 Absatz 1b vereinbarten Veränderungswert.“
4. § 6c wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 4 wird die Angabe „vollständig im Gesamtvolumen zu berücksichtigen“
durch die Angabe „und bei der erstmaligen Vereinbarung des Gesamtvolu-
mens vollständig zu berücksichtigen; bei den folgenden Vereinbarungen des
Gesamtvolumens ist zu den für das jeweils vorangegangene Kalenderjahr ver-
einbarten Pflegepersonalkosten ein Anstieg dieser Kosten jeweils bis zur
Höhe des nach § 9 Absatz 1b vereinbarten Veränderungswerts zu berücksich-
tigen, wobei der Anstieg den Veränderungswert überschreiten darf, soweit die
Einhaltung von Personalvorgaben aus Bundesgesetzen, Rechtsverordnun-
gen, die auf Grund des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erlassen worden
sind, oder Richtlinien und Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschus-
ses dies erfordert“ ersetzt.
bb) In Satz 6 wird die Angabe „Mehr- oder“ gestrichen.
b) Absatz 3 Satz 4 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
- 51 -
„Das Gesamtvolumen für ein Kalenderjahr darf den Betrag, der sich ergibt, wenn
das Gesamtvolumen des diesem Kalenderjahr vorangegangenen Kalenderjahres
um den nach § 9 Absatz 1b für das jeweilige Kalenderjahr vereinbarten Verände-
rungswert erhöht wird, nur überschreiten, soweit diese Überschreitung durch Ver-
änderungen von der nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 zu vereinbarenden Art und
Menge der voraussichtlich zu erbringenden voll- und teilstationären Leistungen be-
dingt ist.“
5. Nach § 8 Absatz 5 wird der folgende Absatz 5a eingefügt:
„(5a) Die Berechnung der Kurzzeitpauschalen im Sinne des § 17b Absatz 2a des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes ist ausgeschlossen, wenn die Leistung in dem Ka-
talog nach § 115b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
enthalten ist. Näheres regeln die Vertragsparteien nach § 17b Absatz 2 Satz 1 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes.“
6. § 9 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Nummer 3 wird durch die folgende Nummer 3 ersetzt:
3. „ die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte nach den Nummern 1, 2
und 2a sowie die Regelungen über Zu- und Abschläge und prüfen bis
zum 30. Juni 2027, inwieweit eine Erweiterung der Regelungen zur Fall-
zusammenführung wirtschaftlich geboten und medizinisch vertretbar
ist,“.
bb) Nummer 7 wird durch die folgende Nummer 7 ersetzt:
7. „ die Erhöhungsrate für Tariferhöhungen nach § 10 Absatz 5 Satz 4, eine
anteilige Erhöhungsrate sowie bis zum 31. März 2019 die Einzelheiten
für einen Nachweis, dass die zusätzlichen Mittel für Tariferhöhungen von
Pflegepersonal zweckentsprechend für dessen Finanzierung verwendet
werden, und ein Verfahren, das gewährleistet, dass Krankenhäuser Mit-
tel zurückzuzahlen haben, die sie nicht zweckentsprechend verwendet
haben,“.
cc) Nummer 10 wird wie folgt geändert:
aaa) In Buchstabe i wird die Angabe „Degression sowie“ durch die Angabe
„Degression,“ ersetzt.
bbb) In Buchstabe j wird die Angabe „Tagesentgelte.“ durch die Angabe „Ta-
gesentgelte,“ ersetzt.
dd) Nach Nummer 10 wird die folgende Nummer 11 eingefügt:
11. „ erstmals bis zum 30. September 2027 nähere Einzelheiten für Kurzzeit-
fallpauschalen im Sinne des § 17b Absatz 2a des Krankenhausfinanzie-
rungsgesetzes, insbesondere
a) Vorgaben, durch die sichergestellt wird, dass durch die Einführung
der Kurzzeitfallpauschalen keine Fallzahlausweitung bei den statio-
nären Behandlungsfällen mit bis zu zwei Übernachtungen auf der
Ebene des einzelnen Krankenhauses stattfindet, und
https://www.buzer.de/9_KHEntgG.htm
- 52 -
b) die Folgen einer Überschreitung der nach Buchstabe a festgelegten
Begrenzung.“
b) Absatz 1b wird durch den folgenden Absatz 1b ersetzt:
„(1b) Die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren mit Wirkung für die
Vertragsparteien auf Landesebene bis zum 31. Oktober jeden Jahres den Verän-
derungswert für die Begrenzung der Entwicklung des Basisfallwerts nach § 10 Ab-
satz 4; für das Jahr 2026 entspricht der Veränderungswert dem nach § 10 Absatz
6 Satz 1 im Jahr 2025 veröffentlichten Orientierungswert. Überschreitet der Orien-
tierungswert nach § 10 Absatz 6 Satz 1 die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, vereinbaren die Vertragsparteien auf Bun-
desebene den Veränderungswert in Höhe der Veränderungsrate. Unterschreitet
der Orientierungswert nach § 10 Absatz 6 Satz 1 die Veränderungsrate nach § 71
Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, vereinbaren die Vertragsparteien
auf Bundesebene den Veränderungswert in Höhe des Orientierungswerts. Die
Vertragsparteien auf Bundesebene können Empfehlungen an die Vertragsparteien
auf Landesebene zur Vereinbarung der Basisfallwerte und der zu berücksichtigen-
den Tatbestände, insbesondere zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven
nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 3, abgeben und geben vor, welche Tatbe-
stände, die bei der Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nicht umgesetzt
werden können und deshalb nach § 10 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 und Satz 2 bei
der Vereinbarung des Basisfallwerts umzusetzen sind, in welcher Höhe zu berück-
sichtigen oder auszugleichen sind.“
7. § 10 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 7 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Eine Veränderung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen, die aus § 17b
Absatz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in Verbindung mit § 6a, aus
§ 17b Absatz 4b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in Verbindung mit § 6b,
aus § 6c oder aus § 115f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie aus § 17b
Absatz 2a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes entsteht, ist im Erlösvolumen
entsprechend verändernd zu berücksichtigen, so dass hieraus keine Veränderung
des zu vereinbarenden Landesbasisfallwerts entsteht.“
b) In Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 wird die Angabe „§ 9 Absatz 1b Satz 2“ durch die
Angabe „§ 9 Absatz 1b Satz 4“ ersetzt.
c) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 wird die Angabe „§ 9 Absatz 1b Satz 1“ durch die Angabe „§ 9 Absatz
1b“ ersetzt.
bb) Satz 4 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Satz 2 findet keine Anwendung im Zusammenhang mit der Einführung und
Weiterentwicklung des Pflegebudgets nach § 6a, des Vorhaltebudgets nach §
6b, der Vergütung von sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen
nach § 6c, Veränderungen gemäß § 17b Absatz 2a des Krankenhausfinanzie-
rungsgesetzes und der speziellen sektorengleichen Vergütung nach § 115f
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.“
d) Absatz 5 wird durch den folgenden Absatz 5 ersetzt:
https://www.juris.de/r3/document/BJNR142200002BJNE001032126/format/xsl?oi=S5z2XpHesb&sourceP=%7B%22source%22%3A%22Link%22%7D
https://www.juris.de/r3/document/BJNR142200002BJNE001032126/format/xsl?oi=S5z2XpHesb&sourceP=%7B%22source%22%3A%22Link%22%7D
- 53 -
(5) „ Bei der Vereinbarung des Basisfallwerts sind erstmals für das Jahr 2026
nach Maßgabe der folgenden Sätze Tariferhöhungen für Löhne und Gehälter über
den Veränderungswert nach Absatz 4 Satz 1 hinaus zu berücksichtigen; eine Er-
höhung wirkt als Basiserhöhung auch für die Folgejahre. Bezogen auf die Perso-
nalkosten werden für den Pflegedienst sowie für den übrigen nichtärztlichen Per-
sonalbereich und für den ärztlichen Personalbereich jeweils 50 Prozent des Unter-
schieds zwischen dem Veränderungswert und der Tarifrate berücksichtigt. Maß-
stab für die Ermittlung der Tarifrate ist für
1. den Bereich des Pflegepersonals,
2. den übrigen nichtärztlichen Personalbereich und
3. den ärztlichen Personalbereich
jeweils diejenige tarifvertragliche Vereinbarung, die in dem jeweiligen Bereich für
die meisten Beschäftigten maßgeblich ist; maßgeblich dabei sind jeweils die durch-
schnittlichen Auswirkungen der tarifvertraglich vereinbarten linearen und struktu-
rellen Steigerungen sowie Einmalzahlungen. Die Vertragsparteien auf Bundes-
ebene nach § 9 haben die Vereinbarung der Erhöhungsrate und der anteiligen
Erhöhungsrate nach § 9 Absatz 1 Nummer 7 jeweils für das laufende Kalenderjahr
innerhalb von vier Wochen nach Wirksamwerden einer nach Satz 3 maßgeblichen
tarifvertraglichen Vereinbarung zu treffen; die Erhöhungsrate nach § 9 Absatz 1
Nummer 7 ist in Höhe des Unterschieds zwischen dem in § 9 Absatz 1b Satz 1
genannten Veränderungswert und der in Satz 3 genannten Tarifrate zu vereinba-
ren. Der zu vereinbarende Basisfallwert ist unter Berücksichtigung des Zeitpunkts
der erstmaligen Abrechnung von den Vertragsparteien auf Landesebene um die
nach § 9 Absatz 1 Nummer 7 vereinbarte anteilige Erhöhungsrate zu erhöhen.
Sofern der Basisfallwert bereits vereinbart oder festgesetzt ist, ist die anteilige Er-
höhungsrate nach Satz 4 bei der Vereinbarung des Basisfallwerts für das Folgejahr
erhöhend zu berücksichtigen. Neben der Berichtigung des Basisfallwerts des Vor-
jahres ist ein einmaliger Ausgleich infolge der verspäteten Anwendung der anteili-
gen Erhöhungsrate vorzunehmen. Abweichend von Satz 6 ist der Basisfallwert,
sofern er bereits vereinbart oder festgesetzt ist, auf Verlangen einer in Absatz 1
Satz 1 genannten Vertragspartei auf Landesebene während eines laufenden Ka-
lenderjahres unverzüglich unter Berücksichtigung der nach § 9 Absatz 1 Nummer
7 vereinbarten anteiligen Erhöhungsrate und des Zeitpunkts der erstmaligen Ab-
rechnung neu zu vereinbaren.“
e) Absatz 6 wird wie folgt geändert:
aa) Die Sätze 1 bis 3 werden durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Das Statistische Bundesamt hat jährlich jeweils einen Orientierungswert zu
ermitteln, der die tatsächlichen Kostenentwicklungen der Krankenhäuser wie-
dergibt, und diesen spätestens bis zum 30. September jeden Jahres zu veröf-
fentlichen. Die für eine Weiterentwicklung des Orientierungswerts vom Statis-
tischen Bundesamt zu erhebenden Daten werden vom Bundesministerium für
Gesundheit durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates fest-
gelegt. Die Erhebungen dieser Daten werden jährlich vom Statistischen Bun-
desamt durchgeführt. Nach Inkrafttreten der in Satz 2 genannten Rechtsver-
ordnung umfasst der Berichtszeitraum das vorangegangene Kalenderjahr.“
bb) Die Sätze 6 und 7 werden gestrichen.
- 54 -
8. In § 11 Absatz 4 Satz 1 wird die Angabe „, die Unterlagen nach § 6a Absatz 3 Satz 1
und 2 und den Nachweis nach § 9 Absatz 1 Nummer 7“ durch die Angabe „und die
Unterlagen nach § 6a Absatz 3 Satz 1 und 2“ ersetzt.
Artikel 4
Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
Das Krankenhausfinanzierungsgesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.
April 1991 (BGBl. I S. 886), das zuletzt durch Artikel 2 des Gesetzes vom 9. April 2026
(BGBl. 2026 I Nr. 98) geändert worden ist, wird wie folgt geändert:
1. In § 17a Absatz 3 Satz 4 wird die Angabe „§ 9 Absatz 1b Satz 1“ durch die Angabe „§ 9
Absatz 1b“ ersetzt.
2. § 17b wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 Satz 1 wird die Angabe „Absätze 1, 1a und 3“ durch die Angabe „Ab-
sätze 1, 1a, 2a und 3“ ersetzt.
b) Nach Absatz 2 wird der folgende Absatz 2a eingefügt:
„(2a) Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus erarbeitet bis zum
31. März 2027 ein Konzept für geeignete Fallgruppen für eine gesonderte Kalku-
lation von Bewertungsrelationen für stationäre Behandlungsfälle mit einer Behand-
lungsdauer von bis zu drei Kalendertagen und maximal zwei Übernachtungen
(Kurzzeitfallpauschalen), auf dessen Grundlage die Vertragsparteien nach Ab-
satz 2 Satz 1 bis zum 30. April 2027 hierzu eine Vereinbarung schließen. Eine un-
tere Grenzverweildauer entsprechend der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des
Krankenhausentgeltgesetzes genannten Vereinbarung ist für die Kurzzeitfallpau-
schalen nicht zu kalkulieren. Die Kurzzeitfallpauschalen sind erstmalig im Rahmen
der Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2028 zu kalkulieren
und im Entgeltkatalog für das Jahr 2028 auszuweisen. Die mit den Kurzzeitfallpau-
schalen zu vergütenden Fälle werden innerhalb der in Satz 1 genannten maxima-
len Behandlungsdauer unabhängig von der tatsächlichen Behandlungsdauer ver-
gütet. Die Vertragsparteien stellen bei der jährlichen Weiterentwicklung und An-
passung des Vergütungssystems nach Absatz 2 sicher, dass Kostensenkungen,
die sich bei der jährlichen Kalkulation der Kurzzeitfallpauschalen zeigen, zu einer
Absenkung der Bewertungsrelationen der Kurzzeitfallpauschalen sowie im Ergeb-
nis auch zu einer Absenkung der Summe der für die Kurzzeitfallpauschalen insge-
samt vereinbarten Bewertungsrelationen führen. Die Vertragsparteien prüfen im
Rahmen der jährlichen Weiterentwicklung und Anpassung des Vergütungssys-
tems nach Absatz 2 auf Grundlage der Kalkulation nach Absatz 3 Satz 4, wie viele
und welche der mit Kurzzeitfallpauschalen vergüteten Fälle ambulant erbracht wer-
den und ob für diese eine Überführung in den Katalog nach § 115b Satz 1 Nummer
1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sachgerecht ist. Die Vertragsparteien
überprüfen zudem, ob und inwieweit für Fälle, für die eine Kurzzeitfallpauschale
kalkuliert und ausgewiesen ist, eine spezielle sektorengleiche Vergütung nach §
115f des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abgerechnet werden kann. Die Ver-
tragsparteien legen dem Bundesministerium für Gesundheit alle zwei Jahre, erst-
mals bis zum 31. Dezember 2030, einen gemeinsamen Bericht vor über die Aus-
wirkungen der Einführung von Kurzzeitfallpauschalen auf die Versorgung; das
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus hat die dafür erforderlichen Auswer-
tungen vorzunehmen.“
- 55 -
c) Absatz 3 Satz 4 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Auf der Grundlage eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zu
entwickelnden Vorschlags vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1
bis spätestens zum 31. Dezember 2016 ein praktikables Konzept für eine reprä-
sentative Kalkulation nach Satz 3; zur Gewährleistung einer repräsentativen Kal-
kulation der nach Absatz 4 auszugliedernden Pflegepersonalkosten und des nach
Absatz 4b Satz 1 auszugliedernden Betrags für die Vorhaltevergütung hat das
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus das Konzept anzupassen; sofern
durch die Kalkulation von Kurzzeitfallpauschalen nach Absatz 2a Anpassungen
am Konzept erforderlich werden, hat das Institut für das Entgeltsystem im Kran-
kenhaus diese am Konzept vorzunehmen.“
d) Nach Absatz 7 Satz 1 wird der folgende Satz eingefügt:
„Kommt die in Absatz 2a Satz 1 genannte Vereinbarung nicht fristgerecht zu-
stande, entscheidet abweichend von Satz 1 die Schiedsstelle nach § 18a Absatz
6 ohne Antrag innerhalb von drei Wochen nach Fristende.“
3. § 17c wird wie folgt geändert:
a) Nach Absatz 1 Satz 2 wird der folgende Satz eingefügt:
„Der Medizinische Dienst hat abrechnungsrelevante Auffälligkeiten, die er im Rah-
men der Prüfung feststellt, in seine Prüfung einzubeziehen, auch wenn die Auffäl-
ligkeiten nicht Anlass der Einschaltung des Medizinischen Dienstes sind.“
b) Nach Absatz 2 Satz 8 wird der folgende Satz eingefügt:
„Die Vertragsparteien nach Satz 1 prüfen bis zum 30. Juni 2027, wie von dem in
Satz 2 Nummer 3 genannten Verfahren zukünftig noch umfassender Gebrauch ge-
macht werden kann.“
Artikel 5
Änderung der Bundespflegesatzverordnung
Die Bundespflegesatzverordnung vom 26. September 1994 (BGBl. I S. 2750), die zu-
letzt durch Artikel 6 des Gesetzes vom 9. April 2026 (BGBl. 2026 I Nr. 98) geändert worden
ist, wird wie folgt geändert:
1. § 3 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 5 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
„Der Gesamtbetrag darf den um den Veränderungswert nach § 9 Absatz 1b
des Krankenhausentgeltgesetzes veränderten Gesamtbetrag des Vorjahres
nur überschreiten, soweit die Tatbestände nach Satz 4 Nummer 5 oder 7 dies
erfordern oder im Rahmen einer Anpassungsvereinbarung nach Satz 6 eine
entsprechende Überschreitung als notwendig vereinbart wurde; eine Über-
schreitung aufgrund der Tatbestände nach Satz 4 Nummer 1 oder 2 ist nur
zulässig, wenn die Veränderung von Art und Menge der Leistungen durch zu-
- 56 -
sätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen aufgrund der Krankenhaus-
planung oder des Investitionsprogramms des Landes begründet oder wenn
dies aufgrund von Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur oder
der Fallzahlen erforderlich ist; für das Jahr 2026 entspricht der Veränderungs-
wert dem nach § 10 Absatz 6 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes im Jahr
2025 veröffentlichten Orientierungswert.“
bb) Die Sätze 8 bis 10 werden durch die folgenden Sätze ersetzt:
„Für die Jahre bis einschließlich des Jahres 2026 gilt, sofern sich auf Grund-
lage der Nachweise nach § 18 Absatz 2 ergibt, dass eine vereinbarte Stellen-
besetzung nicht vorgenommen wurde, dass die Vertragsparteien zu vereinba-
ren haben, inwieweit der Gesamtbetrag abzusenken ist. Für die Jahre ab 2027
gilt, sofern sich auf Grundlage der Nachweise nach § 18 Absatz 2 ergibt, dass
eine vereinbarte Stellenbesetzung nicht vorgenommen wurde oder die hierfür
vereinbarten Mittel nicht zweckentsprechend verwendet wurden, dass diese
Mittel im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum auszugleichen sind und der
Gesamtbetrag in der nächsten Vereinbarung entsprechend abzusenken ist.
Eine Absenkung des Gesamtbetrags nach den Sätzen 8 oder 9 ist nicht vor-
zunehmen, wenn das Krankenhaus nachweist, dass nur eine vorübergehende
und keine dauerhafte Unterschreitung der vereinbarten Stellenzahl oder der
hierfür vereinbarten Mittel vorliegt. Wird nach einer Absenkung des Gesamt-
betrags nach den Sätzen 8 oder 9 eine Stellenbesetzung vorgenommen, ist
der Gesamtbetrag für den nächsten Vereinbarungszeitraum in Höhe der ent-
stehenden zusätzlichen Kosten zu erhöhen.“
b) In Absatz 4 Satz 1 und Absatz 5 Satz 5 wird jeweils die Angabe „75 Prozent“ durch
die Angabe „37,5 Prozent“ ersetzt.
2. § 4 Absatz 1 wird wie folgt geändert:
a) Satz 2 Nummer 1 wird durch die folgende Nummer 1 ersetzt:
4. „ die der letzten Budgetvereinbarung zugrunde gelegten Leistungen und Kos-
ten,“.
b) Satz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Nummer 2 wird die Angabe „§ 6 Absatz 2 sowie“ durch die Angabe „§ 6
Absatz 2,“ ersetzt.
bb) In Nummer 3 wird die Angabe „Ausstattung.“ durch die Angabe „Ausstattung
und“ ersetzt.
cc) Nach Nummer 3 wird die folgende Nummer 4 eingefügt:
4. „ der Umfang der therapeutischen und weiteren Personalkosten sowie der
Sachkosten.“
3. § 5 Absatz 6 wird gestrichen.
4. § 9 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Nummer 5 wird gestrichen.
b) Absatz 2 Satz 2 wird durch den folgenden Satz ersetzt:
- 57 -
„In den übrigen Fällen entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schieds-
stelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.“
5. In § 15 Absatz 1 Satz 5 wird nach der Angabe „§ 6 Absatz 1 oder 4“ die Angabe „zu
vereinbaren ist“ eingefügt.
Artikel 6
Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung
Die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung vom 3. Januar 1994 (BGBl. I S. 55), die zu-
letzt durch Artikel 12 des Gesetzes vom 22. Dezember 2025 (BGBl. 2025 I Nr. 371) geän-
dert worden ist, wird wie folgt geändert:
1. § 23 wird gestrichen.
2. Nach § 27 Absatz 5 wird der folgende Absatz 6 eingefügt:
(6) „ Für die Ermittlung der für das Jahr 2025 aufzubringenden Mittel der Kranken-
kassen für den Innovationsfonds gilt § 23 in der bis zum … [einsetzen: Tag vor Inkraft-
treten des Gesetzes] geltenden Fassung.“
Artikel 7
Änderung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung
der Landwirte
Das Zweite Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte vom 20. Dezember
1988 (BGBl. I S. 2477, 2557), das zuletzt durch Artikel 11 Absatz 12 des Gesetzes vom
16. April 2026 (BGBl. 2026 I Nr. 107) geändert worden ist wird wie folgt geändert:
1. § 13 Absatz 4 wird durch den folgenden Absatz 4 ersetzt:
(4) „ § 44 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, § 44a Satz 1 des Fünf-
ten Buches Sozialgesetzbuch, die §§ 44d und 46 Satz 1 bis 3 des Fünften Buches So-
zialgesetzbuch, § 47 Absatz 1 Satz 6 und 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
§ 48 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die §§ 49 bis 51 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch gelten entsprechend.“
2. Nach § 38 Absatz 4 wird der folgende Absatz 5 eingefügt:
(5) „ Die Landwirtschaftliche Krankenkasse erhebt von Mitgliedern, deren Beitrags-
berechnung nach den §§ 43 bis 46 erfolgt und von denen die Versicherung eines Ehe-
gatten oder Lebenspartners nach § 7 abgeleitet wird, einen Zuschlag auf den Beitrags-
satz in Höhe von 2,5 Prozentpunkten. § 242b Absatz 1 Satz 2 und 3 und Absatz 2 bis
4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt entsprechend.“
3. Nach § 40 Absatz 1 Satz 8 wird der folgende Satz eingefügt:
- 58 -
„Bei der Festsetzung der Beiträge für 2028 ist sicherzustellen, dass die Anhebung der
Beitragsbemessungsgrenze nach § 223 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetz-
buch nur für die höchste Beitragsklasse wirkt.“
4. § 58 wird durch den folgenden § 58 ersetzt:
§ 58„
Vergütungsregelungen für Führungskräfte der Ebene unterhalb der Vorstandsebene
bei der Landwirtschaftlichen Krankenkasse
§ 411 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt für die Landwirtschaftliche Kran-
kenkasse entsprechend.“
Artikel 8
Inkrafttreten
(1) Dieses Gesetz tritt vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 am Tag nach der Verkündung
in Kraft.
(2) Artikel 1 Nummer 1, 5, 8, 12 Buchstabe b, Nummer 13, 16 bis 23, 28, 31 Buchstabe
a und c, Nummer 37, 38, 47, 48 Buchstabe b, Nummer 62, 64 bis 66, 68, 69, Artikel 3
Nummer 1, Artikel 5 Nummer 3 und Artikel 6 treten am 1. Januar 2027 in Kraft.
(3) Artikel 1 Nummer 2, 7, 63 und Artikel 7 Nummer 2 treten am 1. Januar 2028 in
Kraft.
EU-Rechtsakte:
1. Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 zur Schaffung
eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel (ABl. L 311 vom 28.11.2001, S. 67; L 239 vom
12.8.2014, S. 81), die zuletzt durch die Verordnung (EU) 2023/1182 vom 14. Juni 2023 (ABl. L 157 vom
20.6.2023, S. 1) geändert worden ist.
2. Verordnung (EG) Nr. 726/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 31. März 2004 zur Fest-
legung von Gemeinschaftsverfahren für die Genehmigung und Überwachung von Human- und Tierarznei-
mitteln und zur Errichtung einer Europäischen Arzneimittel-Agentur (ABl. L 136 vom 30.4.2004, S. 1), die
zuletzt durch die Verordnung (EU) 2019/5 vom 11. Dezember 2018 (ABl. L 4 vom 7.1.2019, S. 24) geändert
worden ist.
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Begründung
A. Allgemeiner Teil
I. Zielsetzung und Notwendigkeit der Regelungen
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) steht vor enormen finanziellen Herausforde-
rungen. Seit Ende 2023 hat sich die finanzielle Lage der GKV enorm verschlechtert. Im Jahr
2024 wiesen die Krankenkassen und der Gesundheitsfonds ein Defizit von insgesamt
knapp 10 Milliarden Euro aus. Die Finanzreserven der Krankenkassen und des Gesund-
heitsfonds sind aufgebraucht. Trotz eines Überschusses im Jahr 2025 in Höhe von rund
3,5 Milliarden Euro infolge der hohen Beitragssatzsteigerungen zum Jahresbeginn 2025
liegen die Rücklagen der Krankenkassen mit rund 5,2 Milliarden Euro weiterhin unterhalb
der gesetzlichen Mindestreserve. Nur mithilfe eines Bundesdarlehen an den Gesundheits-
fonds in Höhe von 2,3 Milliarden Euro im Oktober 2025 konnte eine Absenkung der Liqui-
dität des Gesundheitsfonds unter die gesetzliche Mindestreserve vermieden werden.
Die dramatische Finanzlage der GKV hat in den vergangenen Jahren zu historisch starken
Anstiegen der Zusatzbeitragssätze geführt. Während der durchschnittlich erhobene Zusatz-
beitragssatz im Jahr 2022 noch bei rund 1,4 Prozent lag, hat er sich zum 1. Januar 2025
auf etwa 2,9 Prozent mehr als verdoppelt. Nur mit einem kurzfristigen Maßnahmenpaket
der neuen Bundesregierung, welches Entlastungen der gesetzlichen Krankenversicherung
im Umfang von bis zu 10 Milliarden Euro beinhaltet, konnte der durchschnittliche ausga-
bendeckende Zusatzbeitragssatz in 2026 auf diesem Niveau gehalten werden: Neben zu-
sätzlichen Darlehen von 4,6 Milliarden Euro für 2025 und 2026 an den Gesundheitsfonds
wurde das in 2026 zur Rückzahlung anstehende Darlehen von 1,0 Milliarde Euro aus dem
Jahr 2023 bis 2033 gestundet. Ferner wurde auf eine Steuerfinanzierung des Transforma-
tionsfonds (statt der im Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz vorgesehenen Bei-
tragsfinanzierung) umgestellt, was zu einer jährlichen Entlastung der GKV von 2,5 Milliar-
den Euro jährlich über 10 Jahre führt. Zudem wurde mit dem Gesetz zur Befugniserweite-
rung und Entbürokratisierung in der Pflege ein Sparpaket im Umfang von bis zu 2,0 Milliar-
den Euro umgesetzt.
Der größte Teil dieser Maßnahmen wirkt jedoch nur einmalig in 2026. Die strukturelle De-
ckungslücke wächst daher jedes Jahr weiter auf, da die Ausgaben der GKV weiterhin deut-
lich stärker steigen als die Einnahmen. Daher ist auch für die kommenden Jahre mit einem
deutlichen Anstieg des durchschnittlichen ausgabendeckenden Zusatzbeitragssatzes zu
rechnen.
Hauptursache dafür ist eine extrem beschleunigte Ausgabenentwicklung, die deutlich ober-
halb der Zuwächse bei den Einnahmen liegt: Die Leistungsausgaben stiegen 2024 um
8,2 Prozent – ein Rekordwert in den letzten drei Dekaden. Auch 2025 bleibt die Ausgaben-
dynamik mit einem Anstieg von knapp 8 Prozent unverändert auf einem Rekordniveau.
Die vom Bundesministerium für Gesundheit eingesetzte FinanzKommission Gesundheit
(FKG) hat die Ausgabenbereiche der GKV analysiert und dabei herausgearbeitet, dass der
wesentliche Treiber der historisch hohen Ausgabenzuwächse bei den Leistungsausgaben
der GKV eine ausgeprägte Preisdynamik ist. Diese ist zum einen auch auf Nachwirkungen
der hohen Inflation der Jahre 2022 und 2023 zurückzuführen, die sich in der GKV teilweise
erst zeitverzögert bemerkbar macht. Entscheidender ist jedoch, dass sich in vielen Berei-
chen des Gesundheitswesens Preis-, Lohn- und Vergütungssteigerungen von der Einnah-
menentwicklung in der GKV entkoppelt haben, da der Gesetzgeber über die letzten 10 bis
15 Jahre in nahezu allen Leistungsbereichen die Begrenzung der Vergütungszuwächse auf
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die GKV-Einnahmenentwicklung (Grundlohnrate nach § 71 des Fünften Buches Sozialge-
setzbuch (SGB V)) als Obergrenze sukzessive abgeschafft hatte. Zudem wurden ausga-
benbremsende Regelungen und Wirtschaftlichkeitsanreize in nahezu allen Leistungsberei-
chen in den letzten zwei Dekaden sukzessive reduziert. Auch gesetzlich induzierte und
überproportional hohe Lohn- und Vergütungssteigerungen im Gesundheitswesen, zum Bei-
spiel beim Pflegepersonal im Krankenhaus und in der medizinischen Behandlungspflege
sowie bei Heilmittelerbringern schlagen sich in der Ausgabendynamik nieder. Daneben tra-
gen auch medizinische Innovationen, beispielsweise im Bereich der patentgeschützten Arz-
neimittel, zur Ausgabendynamik bei.
Die Ausgaben der GKV für Krankenhausbehandlungen stellen seit jeher mit Abstand den
größten Ausgabenbereich der GKV dar. Trotz des starken Fallzahlrückgangs des Jahres
2020, welcher bisher nicht wieder aufgeholt wurde und sich nicht in einem Rückgang der
GKV-Ausgaben niedergeschlagen hat, steigen die Krankenhausausgaben insbesondere
seit 2023 sehr dynamisch. Eine wichtige Rolle spielen hier ausgabensteigernde Gesetzes-
maßnahmen. Maßnahmen zur Verbesserung der Personalsituation sowie der Qualität der
Pflege entfalten durch reduzierte Wirtschaftlichkeitsanreize dabei eine stark ausgabenstei-
gernde Wirkung. Es gilt nun, maßvoll abzuwägen, wie die hohe Ausgabendynamik seit 2023
abgeschwächt werden kann.
Arzneimittel stellen den zweitgrößten Ausgabenbereich der GKV dar, welcher in den letzten
Jahren von hohen Wachstumsraten geprägt ist. Zugleich ist der schnelle und umfassende
Zugang zu Arzneimitteln von zentraler Bedeutung für eine hochwertige Versorgung der Pa-
tientinnen und Patienten. Die pharmazeutische Industrie ist eine Schlüsselindustrie und zu-
kunftsorientierte Säule des Wirtschaftsstandorts Deutschland, die sich derzeit mit erhebli-
chen geopolitischen Herausforderungen konfrontiert sieht. Es bedarf klarer positiver Sig-
nale, um Deutschland im globalen Wettbewerb als attraktiven Markt für innovative Arznei-
mittel zu positionieren und so die Versorgung auf einem hohen Niveau zu sichern.
Die vertragsärztliche Versorgung stellt den drittgrößten Ausgabenbereich der GKV dar, wel-
cher zwar in den vergangenen 15 Jahren und bis einschließlich heute moderater gestiegen
ist als die Ausgaben insgesamt. Allerdings ist seit 2024 eine enorme Dynamisierung der
Ausgaben im ärztlichen Bereich zu beobachten. Verantwortlich dafür ist zum einen der im
langjährigen Vergleich stark angehobene Orientierungswert. Darüber hinaus trägt vor allem
der konstant steigende Anteil an ärztlichen Leistungen, die außerhalb der morbiditätsbe-
dingten Gesamtvergütung liegen und damit extrabudgetär und ohne mengenbegrenzende
Maßnahmen vergütet werden, entscheidend zu einem Kostenanstieg in der vertragsärztli-
chen Versorgung bei. Mit Blick auf die Stärkung des Wirtschaftlichkeitsgebots gilt es daher,
die Ausgabenzuwächse zu begrenzen und an die Einnahmenentwicklung in der gesetzli-
chen Krankenversicherung anzupassen. Es sind nur noch solche Leistungen zu vergüten,
die in einem angemessenen Verhältnis zum jeweiligen Nutzen für die Versicherten sowie
Patientinnen und Patienten stehen. Wenig zielgenaue, kostenintensive Sondervergütungen
werden abgeschafft.
Auch außerhalb der drei größten Ausgabenbereiche der GKV findet sich die stark treibende
Preisdynamik wider.
So sind beispielsweise die Ausgaben der GKV für Heilmittel seit 2010 deutlich schneller als
die restlichen Ausgaben der GKV gestiegen. Insbesondere seit 2017 betrug das jährliche
Wachstum im Schnitt mehr als 10 Prozent. Diese Entwicklung ist trotz des zunehmenden
Fehlens global wirksamer Mengensteuerungsinstrumente mitnichten auf eine starke Aus-
weitung der Leistungsmengen oder strukturelle Verschiebungen in der Leistungserbringung
zurückzuführen, sondern durch hohe Preissteigerungen für Heilmittelleistungen bedingt.
Mit Veränderungsraten in den letzten zehn Jahren von durchschnittlich 7,6 Prozent gehört
auch der Bereich der Fahrkosten zu den Kostentreibern in der GKV. Im Jahr 2025 verzeich-
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nete der Bereich eine Steigerungsrate von knapp 9 Prozent. Haupttreiber dieser Entwick-
lung ist auch hier die Preiskomponente.
Auch die Ausgaben für die medizinische Behandlungspflege sind sowohl in der längeren
Rückschau als auch am aktuellen Rand äußerst dynamisch gestiegen. Als maßgeblicher
Treiber kann hier ebenfalls die Preiskomponente identifiziert werden, maßgeblich beein-
flusst durch die 2020 erfolgte Einführung der vollständigen Tarifrefinanzierung, durch die
Kostensteigerungen von Pflegeanbietern, die auf Lohn- und Gehaltssteigerungen der Be-
schäftigten zurückzuführen sind, von der GKV im Rahmen von Vergütungssteigerungen zu
übernehmen sind. Die Gültigkeit des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität wurde dahin-
gehend ausgesetzt.
Auch die übrigen Leistungsausgaben sind zuletzt um rund 6 Prozent gestiegen und über-
treffen damit das Wachstum der Beitragseinnahmen der GKV in Höhe von rund 5 Prozent.
Im Ergebnis liegen die Ausgabenzuwächse der GKV derzeit insgesamt bei knapp 8 Prozent
und damit in etwa doppelt so hoch wie im Durchschnitt der 2010er Jahre. Zugleich übertref-
fen sie die Entwicklung der Beitragseinnahmen (ohne Zusatzbeiträge) deutlich, die im Jahr
2025 um rund 5 Prozent gestiegen sind. Mit Blick auf die demografische Alterung und eine
stagnierende Beschäftigungsentwicklung ist zudem davon auszugehen, dass sich die prog-
nostizierten Einnahmenzuwächse künftig abschwächen werden. Die beitragspflichtigen
Einnahmen in der GKV werden mittelfristig voraussichtlich nur noch entsprechend der er-
warteten gesamtwirtschaftlichen Lohnzuwächse in Höhe von rund 3 Prozent pro Jahr stei-
gen. Es ist davon auszugehen, dass die Ausgabenzuwächse weiterhin deutlich darüber
liegen.
Das Ergebnis ist eine steigende Deckungslücke, die über höhere Zusatzbeiträge der Kran-
kenkassen ausgeglichen werden muss. Besonders stark dürfte der Anstieg des ausgaben-
deckenden Zusatzbeitragssatzes im Jahr 2027 ausfallen: Neben der wachsenden struktu-
rellen Deckungslücke wird auch das einmalige Bundesdarlehen aus dem Jahr 2026 in Höhe
von 2,3 Milliarden Euro entfallen und die Einnahmen dämpfen. Ferner wirkt der gesetzlich
vorgegebene notwendige Aufbau der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds belastend.
Für das Jahr 2027 droht daher eine Deckungslücke in Höhe von rund 15 Milliarden Euro.
Das entspricht einem Anstieg des durchschnittlichen ausgabendeckenden Zusatzbeitrags-
satzes um 0,75 Prozentpunkte.
Ab dem Jahr 2028 wächst die strukturelle Deckungslücke zwischen Ausgaben und Einnah-
men um weitere 7 bis 9 Milliarden Euro pro Jahr auf. Bis 2030 könnte die Deckungslücke
so auf rund 40 Milliarden Euro ansteigen. Ohne Eingriffe drohen daher auch nach 2027
starke Anstiege der Zusatzbeitragssätze in der GKV um 0,3 bis 0,4 Prozentpunkte pro Jahr.
Bis 2030 könnte der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz so auf rund 4,7 Prozent, der Ge-
samtbeitragssatz zur gesetzlichen Krankenversicherung auf bis zu 19,3 Prozent steigen.
Die Beitragszahlerinnen und Beitragszahler mussten in der jüngeren Vergangenheit bereits
hohe Steigerungen der Zusatzbeitragssätze in der GKV verkraften. Steigende Sozialversi-
cherungsbeiträge reduzieren die Nettoeinkommen und die Kaufkraft der Beschäftigten und
erhöhen die Arbeitskosten der Unternehmen. Das gefährdet die wirtschaftliche Erholung in
Deutschland und reduziert die internationale Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Unter-
nehmen. Weitere Belastungen sind daher zwingend zu vermeiden.
Um die Finanzierungsgrundlagen der GKV zukunftssicher aufzustellen und die Beitragss-
ätze ab dem Jahr 2027 dauerhaft zu stabilisieren, hat die FKG am 30. März 2026 einen
umfassenden Bericht mit insgesamt 66 kurzfristig finanzwirksamen Maßnahmen vorgelegt.
Die im Bericht der FKG dargelegten Empfehlungen machen deutlich, dass im deutschen
Gesundheitssystem ein erhebliches Potenzial besteht, das hohe Ausgabenwachstum ohne
Einschränkungen der Qualität der Versorgung zu senken und die vorhandenen Mittel effi-
zienter einzusetzen.
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Die notwendigen Maßnahmen zur Stabilisierung der GKV-Finanzen im Rahmen dieses Ge-
setzes sollen durch grundlegende Strukturreformen in nahezu allen Versorgungsbereichen
ergänzt werden. Neben der Notfall- und Rettungsdienstreform soll beispielsweise auch die
Einführung eines Primärversorgungssystems weiter vorangetrieben werden.
II. Wesentlicher Inhalt des Entwurfs
Für die Stabilisierung der Beitragssätze in der GKV ist es unabdingbar, dass die sehr hohen
Zuwächse bei den Ausgaben wieder in Einklang mit der Einnahmenentwicklung gebracht
werden. Die Preisdynamik ist maßgeblicher Treiber der Ausgabenentwicklung und damit
der Finanzentwicklung der GKV. Daher liegt der Fokus des Maßnahmenpakets auf der Re-
duktion der Ausgabendynamik. Zukünftig ist ein effizienter und zielgerichteter Einsatz der
Beitragsmittel in allen Bereichen des Gesundheitswesens zwingend erforderlich. Alle Aus-
gaben in der GKV müssen in einem angemessenen Verhältnis zum jeweiligen Nutzen für
die Versicherten sowie Patientinnen und Patienten stehen. Kostenintensive Sondervergü-
tungen, die nicht nachweislich zu einer besseren Versorgung der Versicherten führen, wer-
den abgeschafft. Die in den letzten 5 bis 7 Jahren sehr hohen Vergütungssteigerungen in
allen Bereichen des Gesundheitswesens werden auf ein Maß begrenzt, das den Lohn- und
Einkommenszuwächsen in der Gesamtwirtschaft entspricht und gleichzeitig die Vergü-
tungsgerechtigkeit zwischen den Sektoren stärkt. Gleichzeitig werden ein hohes Leistungs-
niveau und eine hohe Versorgungsqualität beibehalten.
Die hohen prognostizierten Deckungslücken aufwachsend auf bis zu 40 Milliarden Euro im
Jahr 2030 erfordern einen angemessenen Beitrag aller Beteiligten im Gesundheitswesen.
Leistungserbringer, Herstellern von Arzneimitteln und Hilfsmitteln, Krankenkassen, Patien-
tinnen und Patienten, Versicherte und Mitglieder und Arbeitgeber müssen ihren angemes-
senen Beitrag zur finanziellen Konsolidierung leisten. Die enormen finanziellen Herausfor-
derungen können nur in einer gemeinsamen Kraftanstrengung unter Einbezug aller Betei-
ligten bewältigt werden.
Der vorliegende Gesetzentwurf übernimmt einen wesentlichen Teil der empfohlenen Maß-
nahmen aus dem am 30. März 2026 veröffentlichten Bericht der FinanzKommission Ge-
sundheit (FKG) zur Stabilisierung der Beitragssätze in der GKV, teilweise mit inhaltlichen
Anpassungen. Insgesamt stammen rund 90 Prozent des finanziellen Entlastungsvolumens
aus Maßnahmen, die von der FKG vorgeschlagen wurden.
Leistungserbringer und Hersteller - Einnahmenorientierte Ausgabenpolitik
Eine dauerhafte Stabilisierung der Beitragssätze in der GKV kann nur erreicht werden,
wenn die hohe Ausgabendynamik in der GKV deutlich reduziert und an die Einnahmenent-
wicklung angepasst wird. Eine disziplinierte Ausgabenpolitik ist unerlässlich, um ein ausge-
wogenes Verhältnis zwischen Einnahmen und Ausgaben wiederherzustellen. Die Einfüh-
rung einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik bedeutet im Wesentlichen eine dauer-
hafte und regelhafte Begrenzung der Vergütungs- sowie Preisanstiege auf die jeweilige
Kostenentwicklung in den einzelnen Leistungsbereichen mit der Einnahmenentwicklung der
GKV als fester Obergrenze.
In den vergangenen Jahren sind die Löhne und Vergütungen im Gesundheitswesen deut-
lich stärker gestiegen als in der Gesamtwirtschaft, sodass hier mittlerweile ein sehr hohes
Niveau erreicht wurde. Überproportionale Vergütungs- und Preissteigerungen gefährden
die langfristige Finanzierbarkeit der GKV und belasten damit sowohl gegenwärtige als auch
zukünftige Beitragszahlerinnen und Beitragszahler unverhältnismäßig im Hinblick auf das
eigene Einkommen. Durch die dauerhafte Begrenzung der Ausgabendynamik auf die
Grundlohnrate als feste Obergrenze wird das System der GKV langfristig stabilisiert und
eine Gleichverteilung der Lasten über Zeit und Generationen gesichert.
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Die Begrenzung der Vergütungsanstiege auf die jeweilige Kostenentwicklung mit der
Grundlohnrate (Veränderung der beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied) als Obergrenze
setzt bei der zentralen Ursache der schwierigen GKV-Finanzlage an: Preise, Vergütungen
und Ausgaben steigen stärker als dies von den Zuwächsen bei den beitragspflichtigen Ein-
nahmen kompensiert werden kann. Die zukünftige grundsätzliche Begrenzung von Vergü-
tungssteigerungen auf die Kostenentwicklung mit der Grundlohnrate als Obergrenze be-
deutet daher eine Anpassung der Lohnzuwächse im Gesundheitswesen an die Lohnzu-
wächse in der Gesamtwirtschaft. Die vollständige Refinanzierung von Tarifsteigerungen
auch über die jeweils maßgebliche Obergrenze hinaus muss ebenfalls eingeschränkt wer-
den. Eine unverändert geltende vollständige Tarifrefinanzierung würde das Prinzip der
Grundlohnrate als feste Obergrenze für Vergütungsanstiege aushebeln und weiterhin zu
hohen und überproportionalen Ausgabenanstiegen in den betroffenen Bereichen führen,
die deutlich oberhalb der Einnahmenzuwächse der GKV liegen. Diese Maßnahmen sind
notwendig, da die Zuwächse der Beitragseinnahmen in der GKV maßgeblich von den Lohn-
zuwächsen in der Gesamtwirtschaft abhängen. Letztlich können nur die finanziellen Spiel-
räume in der GKV genutzt werden, die auch erwirtschaftet werden. Angemessene Preis-
und Vergütungszuwächse entsprechend der gesamtwirtschaftlichen Lohnentwicklung wer-
den durch die Orientierung an der Grundlohnrate als Obergrenze weiterhin möglich sein.
Auch unter Berücksichtigung des Abschlags von 1 Prozentpunkt auf die Grundlohnrate bis
2029 werden zukünftig Vergütungssteigerungen von bis zu rund 3 Prozent pro Jahr im Ge-
sundheitswesen ermöglicht, was angesichts einer erwarteten Inflationsentwicklung von
rund 2 Prozent weiterhin eine auskömmliche Finanzierung der Kosten der Leistungserbrin-
ger und reale Einkommenszuwächse im Gesundheitswesen ermöglicht. Sollte die Inflation
höher ausfallen, so wird eine Refinanzierung inflationsbedingter Kostensteigerungen zu
dem Zeitpunkt möglich sein, ab dem diese sich auch in der gesamtwirtschaftlichen Lohndy-
namik und damit auch der Einnahmenentwicklung und der Grundlohnrate der gesetzlichen
Krankenversicherung widerspiegeln.
Der Landesbasisfallwert als Basispreis der einzelnen DRG-Leistungen wird jährlich von den
Vertragsparteien auf Landesebene verhandelt. Dabei wird der Anstieg durch den Verände-
rungswert nach oben beschränkt, entweder in Höhe der Veränderungsrate nach § 71 Ab-
satz 3 SGB V oder in Höhe des Orientierungswerts nach § 10 Absatz 6 KHEntgG, welche
die tatsächliche Kostenentwicklung der Krankenhäuser widerspiegelt. Nach geltendem
Recht gilt der jeweils höhere Wert. Die Obergrenze bildet zukünftig die tatsächliche Kost-
entwicklung (Orientierungswert), sofern diese die mittlere Veränderung der beitragspflichti-
gen Einnahmen je Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung (Grundlohnrate) nicht
überschreitet. Dies gilt auch für den Anstieg der Erlössumme von besonderen Einrichtun-
gen und des Gesamtbetrags von psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäu-
sern.
Zur Sicherung der pflegerischen Versorgung und zur Verbesserung der Arbeitsbedingun-
gen in der Pflege wurde mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz die Pflegepersonalkosten
ab dem Jahr 2020 aus dem Fallpauschalensystem ausgegliedert und nach dem Selbstkos-
tendeckungsprinzip als zusätzliche Säule der Betriebskostenfinanzierung neben den Fall-
pauschalen etabliert. Die Ausgliederung hat seitdem zu einer deutlichen Zunahme von im
Krankenhaus beschäftigtem Pflegepersonal geführt. Auch die Vergütung der Pflegekräfte
ist seitdem gestiegen. Die von den Krankenkassen gebuchten Aufwendungen für Pflege-
personalkosten sind seit ihrer Ausgliederung 2020 um jährlich etwa 11 Prozent bzw. 2,1
Milliarden Euro im Durchschnitt gewachsen und beliefen sich in 2025 auf rund 25 Milliarden
Euro. Es gilt nun die zweifelsohne erfolgreiche Stärkung der Pflege im Krankenhaus in ihrer
Basis zu bewahren und gleichzeitig mit Blick in die Zukunft gezielt und finanziell tragfähig
fortzuentwickeln. Das jährliche Wachstum des krankenhausindividuellen Pflegebudgets
wird grundsätzlich auf die maßgebliche Obergrenze beschränkt, die zukünftig auch für an-
dere Teilbereiche des Krankenhausbereichs gilt. Den Selbstverwaltungspartnern vor Ort
wird jedoch ermöglicht, zu vereinbaren, das krankenhausindividuelle Pflegebudget über die
maßgebliche Obergrenze hinaus auszuweiten, wenn zusätzliches Pflegepersonal auf
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Grund von Bundesgesetzen, Verordnungen, die auf Grundlage des Fünften Buches Sozi-
algesetzbuch erlassen worden sind, oder Richtlinien und Beschlüssen des Gemeinsamen
Bundesausschusses benötigt wird. Ein darüberhinausgehender Aufbau von weiterem Pfle-
gepersonal seitens der Krankenhäuser, der zu einer Erhöhung des Pflegebudgets führt, ist
somit nicht mehr möglich.
Im Arzneimittelbereich wird durch ein Bündel von Reformmaßnahmen eine ausgewogene
Lösung im Spannungsfeld zwischen Standortattraktivität, Ausgabenstabilisierung und gu-
tem Zugang zu Arzneimitteln erreicht. Durch einen ergänzenden dynamischen Hersteller-
abschlag, dessen Höhe von der Entwicklung der Arzneimittelausgaben und der beitrags-
pflichtigen Einnahmen abhängt, wird ein nachhaltiger und auf das notwendige Maß be-
grenzter Beitrag der pharmazeutischen Industrie zur Stabilisierung der GKV-Finanzen si-
chergestellt, ohne Querfinanzierung anderer Leistungsbereiche. Andere Kostendämp-
fungsinstrumente, die sich als unflexibel und potenziell innovationshemmend, bürokratie-
und streitanfällig erwiesen haben, werden zurückgenommen. Durch Aufhebung der „Leit-
planken“ für Erstattungsbeträge neuer Arzneimittel wird eine angemessene monetäre Wert-
schätzung von Innovationen erreicht und die notwendigen Gestaltungsspielräume bei den
Preisverhandlungen werden wiederhergestellt. Der Kombinationsabschlag, der zu einer
Vielzahl von Abrechnungsstreitigkeiten geführt hat, wird im Interesse der Bürokratieentlas-
tung abgeschafft. Stattdessen sollen Effizienzreserven durch neue Instrumente gehoben
werden, die sich an marktwirtschaftlichen und wettbewerblichen Mechanismen orientieren.
Bei Impfstoffen unter Patent- oder Unterlagenschutz kommt ein zusätzlicher Abschlag in
Höhe von 7 Prozent zur Anwendung.
Im Bereich der Vertragsärzte wird die Höhe der Anpassung sowohl des Orientierungswertes
als auch des Punktwertes zur Stärkung der Wirtschaftlichkeit durch die Grundlohnrate als
feste Obergrenze begrenzt. Dies gilt auch für die vertraglichen Vergütungsanpassungen für
Leistungen der Hochschulambulanzen, der Weiterbildungsambulanzen, der psychiatri-
schen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Be-
handlungszentren sowie für die hausarztzentrierte Versorgung, für die zudem ein Abschlag
zur Berücksichtigung der Fixkostendegression eingeführt wird. Da die Ausgabendynamik
im vertragsärztlichen Bereich maßgeblich durch eine starke Mengenausweitung extrabud-
getär vergüteter Leistungen entsteht und der Anteil der extrabudgetär vergüteten Leistun-
gen an der Gesamtvergütung in den vergangenen Jahren stetig gestiegen ist, wird darüber
hinaus der Anstieg des extrabudgetär vergüteten Ausgabenvolumens begrenzt.
Darüber hinaus werden auch die Preis- und Vergütungssteigerungen aller Leistungserbrin-
ger im Gesundheitswesen, darunter insbesondere Vertragszahnärzte, Heilmittelerbringer,
Hebammen, Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen, Rettungsdienste und Kranken-
transportunternehmen sowie Hersteller von Hilfsmitteln und Unternehmen der medizini-
schen Behandlungspflege auf die Grundlohnrate und damit die jährlichen Einnahmenzu-
wächse der GKV als feste Obergrenze begrenzt.
Damit auch die gesetzlichen Krankenkassen zur Ausgabenbegrenzung beitragen, dürfen
ihre Verwaltungsausgaben je Versicherten ab dem Jahr 2027 jährlich höchstens in Höhe
der Grundlohnrate angepasst werden.
Zudem wird die derzeit geltende, volle Refinanzierung aller Tariflohnsteigerungen für das
Personal im Krankenhaus begrenzt auf eine hälftige Tarifrefinanzierung oberhalb des Ver-
änderungswertes und im Bereich der medizinischen Behandlungspflege sowie in Rehabili-
tations- und Vorsorgeeinrichtungen durch die Grundlohnrate als Obergrenze begrenzt. Eine
unverändert geltende vollständige Tarifrefinanzierung würde das Prinzip der Grundlohnrate
als feste Obergrenze für Vergütungsanstiege aushebeln und weiterhin zu hohen und über-
proportionalen Ausgabenanstiegen in diesen Bereichen führen, die deutlich oberhalb der
Einnahmenzuwächse der GKV liegen. Es werden zudem die Anreize gestärkt, Tarifab-
schlüsse zu vereinbaren, die sich an der gesamtwirtschaftlichen Lohnentwicklung – wider-
gespiegelt in der Grundlohnrate nach § 71 SGB V – orientieren.
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Da die Grundlohnrate bis 2029 voraussichtlich deutlich höher als im langfristigen Schnitt
und wesentlich oberhalb der Entwicklung der Einnahmen der Krankenkassen liegen wird,
erfolgt für die Jahre 2027 bis 2029 zudem ein Abschlag in Höhe von einem Prozentpunkt.
Auch unter Berücksichtigung dieses Abschlags wird die Grundlohnrate oberhalb der erwar-
teten Inflationsentwicklung liegen und reale Einkommenszuwächse ermöglichen. Sollte die
Inflation deutlich höher ausfallen, wird eine Refinanzierung inflationsbedingter Kostenstei-
gerungen ab dem Zeitpunkt möglich sein, ab dem sich diese auch in der Lohnentwicklung
der Gesamtwirtschaft und damit der Einnahmenentwicklung der gesetzlichen Krankenver-
sicherung und der Grundlohnrate widerspiegeln.
Anders als bisher wird die einnahmenorientierte Ausgabenpolitik zukünftig gleichermaßen
auf alle Leistungsbereiche angewendet. Auch wenn die Finanzwirkungen über die einzel-
nen Leistungsbereiche unterschiedlich hoch ausfallen, sind die zugrunde liegenden Rege-
lungen vergleichbar, sodass eine Gleichbehandlung der Ausgabenbereiche gewährleistet
ist.
Leistungserbringer und Hersteller - Streichung kostenintensiver Sondervergütungen
Die Finanzlage der GKV lässt es nicht mehr zu, dass die gesetzlichen Krankenkassen eine
Vielzahl kostenintensiver und oft nicht zielgenauer Sondervergütungen zahlen. Jede Son-
dervergütung verschärft die finanzielle Schieflage der GKV. Aus diesem Grund werden
Doppel- und Sondervergütungen mit diesem Gesetz gestrichen.
Das vorliegende Maßnahmenpaket sieht für somatische Krankenhäuser die Streichung der
zusätzlichen und pauschalen Finanzierung pflegeentlastender Maßnahmen in Höhe von
2,5 Prozent des Pflegebudgets vor, da diese eine klare Doppelfinanzierung darstellt.
Für psychiatrische und psychosomatische stationäre Einrichtungen wird vorgegeben, dass
Mittel für vereinbarte, aber in der Folge nicht besetzte, Personalstellen, die insoweit nicht
zweckentsprechend verwendet wurden, an die Kostenträger zurückzuzahlen sind und der
dementsprechend überhöhte Gesamtbetrag abzusenken ist. Darüber hinaus wird der leis-
tungsbezogene Vergleich der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen um
deren Kostendaten erweitert, um die Praxistauglichkeit des Vergleichs sowie die Transpa-
renz im Rahmen der Budgetverhandlungen und damit die wirtschaftliche Angemessenheit
der Budgets zu erhöhen sowie die Verhandlungen zu beschleunigen.
In der ambulanten ärztlichen Vergütung schaffen wir Vergütungen und Zuschläge ab, die
ihre Zweckmäßigkeit nicht belegen konnten und ein hohes Potenzial für Mitnahmeeffekte
und Unwirtschaftlichkeit in sich bergen. Hierzu gehören die Zuschläge für einen zeitnahen
Behandlungsbeginn nach einer Terminvermittlung sowie die extrabudgetäre Vergütung der
Behandlung in diesem Fall sowie bei der offenen Sprechstunde ebenso wie die Zuschläge
bei der psychotherapeutischen Kurzzeittherapie und die Vergütung der Beratung bei der
Organspende.
Zudem werden Anpassungen bei der Systematik der entbudgetierten Leistungen in der Kin-
der- und Jugendmedizin vorgenommen, um doppelte Zahlungen zu verhindern, sowie die
Altersgrenze gestrichen.
Im Bereich der elektronischen Patientenakte (ePA) ist mit dem Wechsel vom früheren Opt-
In- hin zum nun geltenden Opt-Out-System eine gesonderte Vergütung der ePA-Befüllung
nicht mehr erforderlich. Daher werden die gesetzlichen Vorgaben, dass für den vertrags-
ärztlichen Bereich, den Krankenhausbereich und die Apotheken eine gesonderte Vergü-
tung bzw. Zuschläge für die Befüllung der ePA vorzusehen sind, gestrichen.
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Leistungserbringer und Hersteller - Sonstige Maßnahmen
Eine nachhaltige Finanzierung der GKV setzt auch voraus, dass alle Ausgaben in einem
angemessenen Verhältnis zum jeweiligen Nutzen für die Patientinnen und Patienten ste-
hen. Ziel ist eine wirtschaftliche, qualitativ hochwertige und an den Grundsätzen evidenz-
basierter Medizin ansetzende Versorgung.
Das vorliegende Maßnahmenpaket modernisiert das Leistungsrecht zielgenau, um sicher-
zustellen, dass die Mitglieder und ihre Angehörigen für ihre geleisteten Beiträge nur die
bestmögliche Versorgung erhalten. Dabei werden Fehlanreize und Ungleichbehandlungen
über verschiedene Bereiche mit Kostenfolgen für die GKV konsequent abgebaut.
Zur Vermeidung medizinisch nicht notwendiger Operationen wird bei bestimmten mengen-
anfälligen Eingriffen für den Arzt oder die Einrichtung, welcher oder welche den Eingriff
durchführt, ein Abrechnungsverbot eingeführt, wenn der Versicherte nicht vor dem Eingriff
eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung zur medizinischen Notwendigkeit und Sachge-
rechtigkeit des vorgesehenen Eingriffs eingeholt hat und ein Nachweis darüber vorliegt. Der
Gemeinsame Bundesausschuss wird verpflichtet, in seiner Richtlinie zum Zweitmeinungs-
verfahren erstmals bis zum 31. März 2027 und dann jährlich mindestens einen planbaren,
mengenanfälligen Eingriff festzulegen, für den ein gesetzliches Abrechnungsverbot bei
nicht eingeholter Zweitmeinung greift.
Zu den weiteren Maßnahmen zur Dämpfung der Ausgabendynamik im Krankenhausbe-
reich gehört eine wirkungsorientierte Anpassung des Prüfquotensystems. Mit dem MDK-
Reformgesetz wurde die Einführung eines Prüfquotensystems für die Prüfung von Kran-
kenhausrechnungen für stationäre Leistungen beschlossen. Das damit verbundene Ziel
war es, alle an der Abrechnungsprüfung Beteiligten zu entlasten und eine effektivere und
effizientere Abrechnungsprüfung zu erreichen. Hierfür wurden die Prüfungen der Kranken-
kassen systematisiert und begrenzt, damit zur Begrenzung des bürokratischen Aufwands
für die Krankenhäuser nicht beliebig viele Rechnungen geprüft werden. Gleichzeitig wurden
mit dem Prüfquotensystem Anreize für Krankenhäuser gewahrt, regelkonform abzurech-
nen. Der Anreiz für die Krankenhäuser, regelkonforme Rechnungen zu stellen, wird mit den
Maßnahmen des vorliegenden Entwurfs deutlich gestärkt. Gleichzeitig sind die ursprüngli-
chen Ziele einer bürokratischen Entlastung aller Beteiligten zu wahren. Eine Abschaffung
des Prüfquotensystems kann dies nicht gewährleisten. Stattdessen werden sowohl die
Prüfquoten als auch die Schwellenwerte, ab wann welche Prüfquote gilt, angehoben. Jedes
einzelne Krankenhaus hat es somit selbst in der Hand, wie viele Abrechnungsprüfungen
anfallen und insofern, wie hoch der Prüfaufwand ist. Je höher sein Anteil regelkonformer
Rechnungen ausfällt, desto weniger Prüfungen und somit Aufwand fallen an. Gleichzeitig
werden die Finanzen der GKV gestärkt, da sie je nach Verhalten der Krankenhäuser ent-
weder mehr regelkonforme Rechnungen begleichen oder mit mehr Prüfungen weniger nicht
regelkonforme Rechnungen bezahlen werden.
Für die Krankenhäuser wird eine neue Vergütungsform eingeführt, die DRG-Kurzzeitfall-
pauschalen. Mit den sektorengleichen Fallpauschalen (sogenannte Hybrid-DRG) werden
ambulant erbrachte Leistungen tendenziell übervergütet, die bislang über den Katalog am-
bulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß
§ 115b SGB V (AOP-Katalog) vergütet und ambulant erbracht wurden. Stationäre Fälle mit
Übernachtung werden hingegen tendenziell untervergütet.
Zur Erschließung von Möglichkeiten zur Verweildauerverkürzung und von Ambulantisie-
rungspotenzialen von bislang unnötig stationär erbrachten Leistungen werden die Vertrags-
parteien auf Bundesebene beauftragt, das aG-DRG-Vergütungssystem um sogenannte
Kurzzeitfallpauschalen zu ergänzen.
In Therapiegebieten, in denen es mehrere vergleichbare patentgeschützte Arzneimittel gibt,
wird den Krankenkassen ermöglicht, für definierte Wirkstoffgruppen Rabattverträge zur be-
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vorzugten Verordnung auszuschreiben, damit Anbieter in den Wettbewerb um Marktanteile
treten und hierfür vertrauliche Preisnachlässe gewähren. Um die Kostenträger stärker als
bisher an Skaleneffekten, von denen pharmazeutische Unternehmer profitieren, partizipie-
ren zu lassen, wird die Preis-Mengen-Regelung weiterentwickelt.
Der Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten wird aus dem
Leistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherung gestrichen. Der Anspruch auf
Versorgung mit Cannabis in Form von Extrakten in standardisierter Qualität und Fertigarz-
neimittel sowie Arzneimittel mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon bleibt nach § 31
Absatz 6 SGB V bestehen.
Die Abschlagspflicht nach § 130a Absatz 3a SGB V, das sogenannte Preismoratorium, wird
um weitere vier Jahre bis zum 31. Dezember 2030 verlängert und greift künftig, sobald ein
beliebiger pharmazeutischer Unternehmer bereits ein Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff
und vergleichbarer Darreichungsform in Verkehr gebracht hat. Die Maßnahme hat sich seit
ihrer Einführung bewährt und führt weiterhin zu erheblichen Einsparungen bei den Arznei-
mittelausgaben, auf die auch künftig nicht verzichtet werden kann.
Ergänzend wird ein Preismoratorium für Verbandmittel und sonstige Produkte zur Wundbe-
handlung eingeführt. Zudem wird die gesetzliche Definition der Verbandmittel um versor-
gungsrelevante Produktgruppen erweitert.
Im Bereich der Apotheken wird die Höhe des Abschlags nach § 130 Absatz 1 SGB V von
1,77 Euro auf 2,07 Euro erhöht.
Der Impfstoffabschlag nach § 130a Absatz 2 Satz 1 SGB V wird für Impfstoffe unter Patent-
oder Unterlagenschutz um 7 Prozent erhöht. Für Impfstoffe unter Patent- oder Unterlagen-
schutz, für die ein Referenzabschlag nicht ermittelt werden kann, gilt ein zusätzlicher Ab-
schlag in Höhe von 7 Prozent.
Mit Blick darauf, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend,
zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen, das Maß des Notwendigen nicht überschreiten
dürfen und dementsprechend ihr Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirt-
schaftlichkeit belegt sein müssen, sollen einige der Gesundheitsuntersuchungen für Er-
wachsene (§ 25 Absätze 1 und 2 SGB V) auf den Prüfstand gestellt und in Abhängigkeit
von den Prüfergebnissen angepasst werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)
wird aufgefordert, die in seiner Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie geregelte allgemeine
Gesundheitsuntersuchung auf der Grundlage aktueller medizinischer Erkenntnisse zu über-
prüfen und ggf. anzupassen und inhaltlich weiterzuentwickeln. Dabei sollen insbesondere
auch spezifische Bedarfe unterschiedlicher Zielgruppen und geschlechtsbezogene Unter-
schiede im Hinblick auf das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und damit zusammen-
hängender Erkrankungen berücksichtigt werden. Ferner wird der G-BA aufgefordert, die in
seiner Krebsfrüherkennungs-Richtlinie geregelten Früherkennungsuntersuchungen auf
Hautkrebs anhand des aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Wissensstands zu über-
prüfen und ggf. in ein risikobasiertes Hautkrebs-Screening zu überführen.
Im Heilmittelbereich werden die versorgungsbezogenen Pauschalen für die Heilmittelver-
sorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung (Blankoverordnung) aufgehoben. Diese
sollten ursprünglich den bürokratischen Mehraufwand oder auch einen höheren inter-/intra-
disziplinärer Beratungsbedarf abdecken. Der leistungsrechtliche Mehraufwand ergibt sich
jedoch primär aus der zusätzlich erforderlichen Diagnostik, welcher bereits über die Diag-
nostikpauschalen abgedeckt ist.
Zur Sicherung der Funktionsfähigkeit des Festbetragsinstruments im Hilfsmittelbereich und
Beseitigung von Rechtsunsicherheiten, wird deren Festsetzung auf eine neue Rechts-
grundlage gestellt. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband)
wird verpflichtet, das Festbetragsinstrument umfassender als bisher anzuwenden, um vor-
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handene Wirtschaftlichkeitspotenziale effektiver auszuschöpfen. Als Übergangsregelung
bis zur finanziellen Wirksamkeit dieser Maßnahmen, gilt für die Jahre 2027 und 2028 ein
dreiprozentiger Abschlag für die vertraglich vereinbarten Preise.
In der vertragszahnärztlichen Kieferorthopädie werden die Wirtschaftlichkeit und Qualität
gesteigert. Die bisherige Einzelleistungsvergütung für kieferorthopädische Leistungen wird
durch Pauschalen ersetzt. Die fachlichen Qualifikationsanforderungen an die Zahnärztin-
nen und Zahnärzte, die kieferorthopädische Behandlungen durchführen, werden erhöht.
Zusätzlich wird der Gemeinsame Bundesausschuss beauftragt, die Anspruchskriterien für
kieferorthopädische Behandlungen zu evaluieren sowie die Festlegung evidenzbasierter
Leitlinien für Indikationen und Kontraindikationen für Röntgenaufnahmen bei kieferorthopä-
dischen Behandlungen zu prüfen.
Im Bereich des Krankengeldes werden Missbrauchspotenziale und Fehlanreize beseitigt.
Die bisherige Rechtslage ermöglicht die strategische Abgabe einer Wahlerklärung nach
§ 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 und 3 SGB V kurz vor dem Eintritt eines absehbaren
Krankheitsfalls. Dem soll die Einführung einer Wartezeit von drei Monaten für die Inan-
spruchnahme der Wahlerklärung entgegenwirken.
Bei Wahl einer 99,99-prozentigen Teilrente bestehen systemwidrige Mitnahmeeffekte, die
durch Normierung eines Mindestabstands zwischen Voll- und Teilrente für die Geltendma-
chung eines Krankengeldanspruchs vermieden werden sollen. Für Versicherte besteht
künftig kein Anspruch auf Krankengeld mehr, wenn sie eine Teilrente beziehen, die mehr
als zwei Drittel der Vollrente beträgt.
Die bisherigen Fristen nach § 51 SGB V führen häufig zu erheblichen Verzögerungen bei
der Einleitung rehabilitativer Maßnahmen zur Wiederherstellung oder dem Erhalt der Er-
werbsfähigkeit und beim Übergang vom Krankengeldbezug in die Erwerbsunfähigkeits- o-
der Altersrente. Dies verlängert Arbeitsunfähigkeitszeiten, erhöht die Ausgaben für Kran-
kengeld und verzögert notwendige Rehabilitations- und Teilhabeleistungen. In § 51 SGB V
werden daher die Fristen von zehn auf vier Wochen verkürzt, um die Wiedereingliederung
ins Erwerbsleben früher zu fördern und die konsequente Umsetzung des Nachranggrund-
satzes und der Beschleunigung des Übergangs vom Krankengeld- in den Erwerbsminde-
rungsrenten- oder Altersrentenbezug zu ermöglichen.
Bei Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses während Arbeitsunfähigkeit ergeben sich
im Vergleich zum Krankengeldbezug während der Arbeitslosigkeit sachlich nicht gerecht-
fertigte Besserstellungen. Mit der Begrenzung des Krankengeldes auf Niveau des Arbeits-
losengeldes I bei Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses wird daher eine systemge-
rechte Angleichung der Entgeltersatzleistungen und die Vermeidung sachlich nicht gerecht-
fertigter Besserstellungen erreicht.
Durch die Kombination aus anteiliger Erwerbstätigkeit und anteiligem Krankengeld sollen
krankheitsbedingte Fehlzeiten reduziert werden, Restarbeitsfähigkeit genutzt und erhalten
bleiben und die sozialen Sicherungssysteme entlastet werden. Für Versicherte mit nicht nur
geringfügigen Erkrankungen und einer voraussichtlich länger als vier Wochen dauernden
Arbeitsunfähigkeit wird die Möglichkeit geschaffen teilarbeitsunfähig zu sein und Teilkran-
kengeld zu beziehen.
Um Ausgaben zusätzlich zu reduzieren, wird eine jährliche Höchstgrenze für die Werbe-
ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen gesetzlich festgelegt. Ergänzend werden die
Vergütungen für außertariflich beschäftigte Führungskräfte der Krankenkassen, der Medi-
zinischen Dienste und der Kassenärztlichen Vereinigungen begrenzt. Es wird für die Kran-
kenkasse die Möglichkeit einer elektronischen Bekanntgabe des bei einer Erhöhung des
Zusatzbeitragssatzes zu versendenden gesonderten Informationsschreibens in den For-
men des § 37 Absatz 2a des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch geregelt.
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Die Finanzierung des Innovationsfonds wird angepasst. Ab dem Jahr 2027 wird die Finan-
zierung des Innovationsfonds dauerhaft auf 100 Millionen Euro pro Jahr abgesenkt und
ausschließlich durch die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds getragen. Darüber hin-
aus werden sämtliche seit Bestehen des Innovationsfonds angesammelten und nicht ver-
ausgabten Mittel, soweit sie nicht für andere Aufgaben des Innovationsfonds gebunden
sind, einmalig an den Gesundheitsfonds zurückgeführt. Um die gesetzlichen Krankenkas-
sen weiter zu entlasten, werden nicht verausgabte Mittel, sofern sie nicht für andere Aufga-
ben gebunden sind, künftig regelhaft an den Gesundheitsfonds zurückgeführt. Schließlich
werden die Förderverfahren im Innovationsfonds vereinfacht und somit der Bürokratieauf-
wand der Förderung reduziert.
Für die Wirksamkeit homöopathischer und anthroposophischer Arzneimittel und Leistungen
liegt keine hinreichende wissenschaftliche Evidenz nach den anerkannten internationalen
wissenschaftlichen Standards der evidenzbasierten Medizin vor. Ihre Nutzung sollte daher
nicht vom Versichertenkollektiv der Krankenkassen finanziert werden. Die Erstattungsfä-
higkeit von Homöopathie und Anthroposophie in der GKV wird daher gestrichen. Versi-
cherte können sich homöopathische und anthroposophische Leistungen weiterhin selbst
beschaffen und bei Bedarf private Versicherungen zur Kostenübernahme abschließen.
Nach ersten Erfahrungen mit den Preisbildungs- und Vergütungsmechanismen bei digitalen
Gesundheitsanwendungen besteht Anpassungsbedarf, um eine wirtschaftliche Verwen-
dung der Finanzmittel der GKV sicherzustellen: Die Höchstbeträge für die vorübergehende
Vergütung digitaler Gesundheitsanwendungen im ersten Jahr der Erstattung erfassen bis-
her nur einen Teil der Produkte, was in Einzelfällen zu überhöht erscheinenden Vergütungs-
beträgen geführt hat. Zudem hat sich die Zahl der abgegebenen digitalen Gesundheitsan-
wendungen bei einigen dauerhaft in das Verzeichnis nach § 139e SGB V aufgenommenen
Produkten zuletzt exponentiell entwickelt, ohne dass dies in geeigneter Weise bei der Ver-
gütung berücksichtigt worden wäre. Ziel der Maßnahmen ist die Sicherstellung eines durch-
gehend angemessenen Vergütungsniveaus im ersten Jahr der Erstattung sowie eine gene-
relle Berücksichtigung der mit steigenden Abgabemengen sinkenden Grenzkosten für digi-
tale Produkte. So wird für das erste Jahr der Erstattung ein Höchstbetrag als Auffangwert
für digitale Gesundheitsanwendungen eingeführt, die keiner Höchstbetragsgruppe angehö-
ren. Für die verhandelten Vergütungsbeträge, die ab dem dreizehnten Monat gelten, wird
in Form einer Abstaffelungsregelung eine generelle Berücksichtigung der mit steigenden
Abgabemengen sinkenden Grenzkosten für digitale Produkte vorgegeben.
Patientinnen und Patienten
Die Zuzahlungen der Versicherten sind seit 2004 weitestgehend unverändert geblieben und
müssen angepasst werden. Durch eine nachholende Anhebung der seit über 20 Jahren
nicht angepassten Zuzahlungsgrenzen und -beträge um 50 Prozent (entspricht näherungs-
weise der seit 2004 erfolgten durchschnittlichen Lohn- und Gehaltssteigerung) wird die Ei-
genverantwortung gestärkt. Patientinnen und Patienten werden an den Kosten der Inan-
spruchnahme konkreter Leistungen beteiligt, wodurch das Kostenbewusstsein steigt.
Gleichzeitig bleiben die Zuzahlungen auf einem verträglichen und im internationalen Ver-
gleich niedrigen Niveau. Finanzielle Überforderung wird auch weiterhin durch eine Begren-
zung der zu leistenden Zuzahlungen auf zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum
Lebensunterhalt (bei chronisch Kranken ein Prozent) begrenzt. Zudem werden die Zuzah-
lungsgrenzen und -beträge mit der Entwicklung der Grundlohnrate dynamisch fortgeschrie-
ben.
Angesichts der enormen Finanzierungslücken kann leider auch eine moderate Leistungs-
anpassung und ein Beitrag der Versicherten sowie Patientinnen und Patienten nicht ver-
mieden werden.
Die durch das TSVG vorgenommene Anhebung der Festzuschüsse für Zahnersatz hat zu
erheblichen Mehrausgaben für die GKV geführt. Auswirkungen auf die Inanspruchnahme
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von Zahnersatzleistungen lassen sich hingegen nicht nachweisen. Dies liegt unter anderem
daran, dass der Zugang zu medizinisch notwendigem Zahnersatz für Versicherte mit gerin-
gen Einkommen bereits durch die Härtefallregelung gewährleistet ist. Um die finanzielle
Stabilität der GKV zu sichern, werden die Festzuschüsse für Zahnersatz um 10 Prozent-
punkte abgesenkt und wieder auf das bereits bis 2020 geltende Niveau reduziert. Gleich-
zeitig wird die Härtefallregelung so angepasst, dass für die betroffenen Personengruppen
weiterhin eine vollständige Kostenübernahme der Regelversorgung gewährleistet bleibt.
Insgesamt sind die Belastungen von Versicherten und Patientinnen und Patienten mit Blick
auf die hohen zu schließenden Deckungslücken bis 2030 moderat ausgestaltet.
Arbeitgeber und Mitglieder
Wenngleich die Ausgabenseite der GKV in besonderem Maße zur hohen Deckungslücke
beiträgt, können stabile Beitragssätze in der GKV nicht ausschließlich über die Ausgaben-
seite sichergestellt werden. Das vorliegende Maßnahmenpaket nimmt auch die Einnah-
menseite der GKV in den Blick.
Künftig wird der Beitragssatz für den vom Arbeitgeber aus einer geringfügigen Beschäfti-
gung zu tragenden Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung anhand des allgemeinen
Beitragssatzes und des jeweils für das betreffende Jahr bekanntgegebenen durchschnittli-
chen Zusatzbeitragssatzes berechnet und somit an den durchschnittlich bei versicherungs-
pflichtigen Beschäftigungsverhältnisses geltenden Beitragssatz angeglichen.
Im Jahr 2027 werden die Beitragsbemessungsgrenze und die Versicherungspflichtgrenze
jeweils um monatlich 300 Euro zusätzlich angehoben. So stärken wir die Beitragsgerech-
tigkeit und generieren einen solidarischen Beitrag von Arbeitgebern und Personen mit hö-
heren Einkommen zum Reformpaket.
Geht ein Ehegatte oder Lebenspartner aus prinzipiell freier Entscheidung keiner Erwerbs-
tätigkeit nach, ist es angemessen, dass sich der erwerbstätige Partner an den Kosten seiner
gesundheitlichen Versorgung beteiligt. Für eine solidarische Beteiligung an den Aufwen-
dungen der GKV wird die beitragsfreie Familienversicherung begrenzt auf Ehepartner und
Lebenspartner mit Kindern bis zum vollendeten 7. Lebensjahr, mit Kindern mit Behinderun-
gen, mit zu pflegenden Angehörigen sowie nach Erreichen der Regelaltersgrenze. Mitglie-
der mit derzeit beitragsfrei mitversicherten Ehegatten zahlen künftig einen Beitragszuschlag
in Höhe von 2,5 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen. Mit Aufnahme einer sozialver-
sicherungspflichtigen Beschäftigung im Umfang von 11 Stunden wöchentlich fällt der GKV-
Beitrag infolge der Midijob-Regelung geringer aus.
Bund
Auch der Bund leistet einen Beitrag zur Stabilisierung der Beitragssätze in der GKV durch
eine Verschiebung der Rückzahlung der in den Jahren 2023, 2025 und 2026 gewährten
Darlehen von insgesamt 5,6 Milliarden Euro. Zudem erhöht der Bund die monatliche Bei-
tragspauschale der Beziehenden von Grundsicherung aufwachsend ab dem Jahr 2027.
Aufgrund der notwendigen Haushaltskonsolidierung des Bundes wird der Bundeszuschuss
für die GKV ab dem Jahr 2027 um 2 Milliarden Euro auf 12,5 Milliarden Euro reduziert.
Darüber hinaus wird die Bundesregierung in einem weiteren Gesetzgebungsverfahren be-
schließen, ab dem Jahr 2028 eine Abgabe auf zuckergesüßte Getränke einzuführen. Das
geschätzte Aufkommen in Höhe von jährlich rund 450 Millionen Euro soll der gesetzlichen
Krankenversicherung in geeigneter Art und Weise entlastend zugutekommen; nicht zuletzt
mit Blick auf ihre Angebote zur Primärprävention – beispielsweise im Bereich betriebliche
Gesundheitsförderung und Setting-Ansätze – von denen über den Kreis der gesetzlich
Krankenversicherten hinaus auch weitere Bevölkerungsgruppen profitieren.
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III. Exekutiver Fußabdruck
Es haben weder Interessenvertreterinnen oder Interessenvertreter noch beauftragte Dritte
wesentlich zum Inhalt des Entwurfs beigetragen.
IV. Alternativen
Keine.
V. Gesetzgebungskompetenz
Die Gesetzgebungskompetenz des Bundes folgt zum einen aus Artikel 74 Absatz 1 Num-
mer 12 des Grundgesetzes (Sozialversicherung) sowie aus Artikel 74 Absatz 1 Nummer
19a des Grundgesetzes (wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und Regelung der
Krankenhauspflegesätze) in Verbindung mit Artikel 72 Absatz 2 des Grundgesetzes. Die
vorliegenden bundesgesetzlichen Regelungen sind zur Herstellung gleichwertiger Lebens-
verhältnisse im Bundesgebiet sowie zur Wahrung der Rechts- und Wirtschaftseinheit im
gesamtstaatlichen Interesse im Sinne des Artikel 72 Absatz 2 des Grundgesetzes erforder-
lich. Das Vergütungssystem für die Krankenhäuser ist bundesweit einheitlich geregelt. Folg-
lich sind Änderungen in diesem System ebenso einheitlich vorzunehmen. Die Notwendig-
keit bundesgesetzlicher Regelungen betrifft alle Regelungen, die für die Krankenhäuser fi-
nanzielle Wirkungen haben, um einheitliche wirtschaftliche Rahmenbedingungen für die
stationäre Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Der Erlass entsprechender Rege-
lungen auf Landesebene würde dagegen voraussichtlich zu einer Rechtszersplitterung füh-
ren, sodass das Ziel der Wahrung der Rechts- und Wirtschaftseinheit nicht erreicht werden
könnte.
VI. Vereinbarkeit mit dem Recht der Europäischen Union und völkerrechtlichen
Verträgen
Der Entwurf ist mit dem Recht der Europäischen Union und mit völkerrechtlichen Verträgen
vereinbar.
VII. Gesetzesfolgen
1. Rechts- und Verwaltungsvereinfachung
Die Anpassung bei der Vereinbarung des Veränderungswerts für somatische Krankenhäu-
ser (§ 9 Absatz 1b KHEntgG) sowie die Streichung der Vorgaben zur Vereinbarung des
Veränderungswerts für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser (§ 9 Absatz 1
Nummer 5 BPflV) tragen zur Verwaltungsvereinfachung bei.
2. Nachhaltigkeitsaspekte
Das Gesetz steht im Einklang mit den Leitgedanken der Bundesregierung zur nachhaltigen
Entwicklung im Sinne der Deutschen Nachhaltigkeitsstrategie (DNS). Die vorgeschlagenen
Regelungen fördern insbesondere die Erfüllung der Nachhaltigkeitsziele/SDG 3 "Gesund-
heit und Wohlergehen" und 8 "Menschenwürdige Arbeit und Wirtschaftswachstum".
Mit den vorgesehenen Maßnahmen wird die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Kranken-
versicherung nachhaltig gestärkt und damit die Grundlage für eine flächendeckende, quali-
tativ hochwertige und bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung aller Bürgerinnen und Bür-
ger gesichert. Die Begrenzung der Ausgabendynamik sowie die Verbesserung der Effizienz
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der Mittelverwendung tragen dazu bei, die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems
auch unter den Bedingungen des demografischen Wandels zu gewährleisten. Hierdurch
wird ein wesentlicher Beitrag zur Erreichung von SDG 3 geleistet.
Zugleich dient der Gesetzentwurf der Stabilisierung der Beitragssätze und damit der Be-
grenzung der Lohnnebenkosten. Dies zielt darauf ab, die Wettbewerbsfähigkeit der deut-
schen Wirtschaft zu stärken und die Sicherung von Beschäftigung zu unterstützen. Durch
die Vermeidung übermäßiger Belastungen von Arbeitgebern und Beschäftigten leistet der
Entwurf einen Beitrag zu nachhaltigem Wirtschaftswachstum im Sinne von SDG 8.
Insgesamt trägt der Gesetzentwurf dazu bei, die ökonomische Tragfähigkeit und die Funk-
tionsfähigkeit des Gesundheitssystems langfristig zu sichern und damit zentrale Vorausset-
zungen für nachhaltige Entwicklung zu gewährleisten.
3. Haushaltsausgaben ohne Erfüllungsaufwand
1. Bund, Länder und Kommunen
Durch die Verschiebung der Rückzahlungsfrist der in den Jahren 2023, 2025 und 2026
gewährten Darlehen entstehen dem Bund Mindereinnahmen von jeweils 1 Milliarde Euro in
den Jahren 2029 bis 2032 und von 1,6 Milliarden Euro im Jahr 2033 sowie entsprechende
Mehreinnahmen von jeweils 1 Milliarde Euro in den Jahren 2035 bis 2038 und von 1,6 Mil-
liarden Euro im Jahr 2039.
Durch die höheren monatlichen Beitragspauschalen für die Beziehenden von Grundsiche-
rung entstehen dem Bund Mehrausgaben in Höhe von 250 Millionen Euro in 2027, 500 Mil-
lionen Euro in 2028, 1 Milliarde Euro in 2029, 1,5 Milliarden Euro in 2030 und 2 Milliar-
den Euro ab 2031. Die Reduktion des Bundeszuschusses ab dem Jahr 2027 hat für den
Bund Minderausgaben in Höhe von jährlich 2 Milliarden Euro zur Folge.
Im Bereich der stationären Versorgung gelten einheitliche Vergütungen für alle Kostenträ-
ger. Daher induzieren die Einsparmaßnahmen im Krankenhausbereich ebenfalls Einspa-
rungen für Bund, Länder und Kommunen im Rahmen der Beihilfe in Höhe von rund 100 Mil-
lionen Euro in 2027 aufwachsend auf bis zu rund 300 Millionen Euro in 2030.
Die Einführung eines ergänzenden dynamischen Herstellerabschlags führt für Bund, Län-
der und Kommunen bei den Ausgaben für die Beihilfe zu geschätzten Einsparungen in
Höhe von rund 40 Millionen Euro im Jahr 2027, rund 60 Millionen Euro im Jahr 2028, rund
115 Millionen Euro im Jahr 2029 und rund 185 Millionen Euro im Jahr 2030, wobei die
Wechselwirkung mit anderen Maßnahmen im Arzneimittelbereich zu beachten ist.
Die Einführung einer gesetzlichen Auffanglösung für Preis-Mengen-Regelungen nach
§ 130b Absatz 1a SGB V führt zu geschätzten Einsparungen in Höhe von rund 2 Millionen
Euro im Jahr 2028, rund 5 Millionen Euro im Jahr 2029 und rund 15 Millionen Euro im Jahr
2030. Die Abschaffung der „Leitplanken“ für Erstattungsbeträge führt zu jährlichen Mehr-
ausgaben in Höhe von rund 5 Millionen Euro in 2027, rund 10 Millionen Euro in 2028, rund
15 Millionen Euro in 2029 und rund 20 Millionen Euro in 2030.
2. Gesetzliche Krankenversicherung
Das geschätzte Entlastungsvolumen des Maßnahmenpakets liegt in den ersten zwei Jah-
ren oberhalb der prognostizierten Deckungslücke. Sowohl ausgaben- wie einnahmenseitig
bestehen zum gegenwärtigen Zeitpunkt Risiken, dass die Deckungslücken höher ausfallen
als prognostiziert. Bereits eine höhere Ausgabendynamik von nur 1 Prozentpunkt in 2026
oder 2027 gegenüber der hier zugrunde gelegten Prognose führt (bei Gesamtausgaben
von rund 400 Mrd. Euro) zu höheren Ausgaben von rund 4,0 Milliarden Euro. Auch einnah-
menseitig bestehen angesichts der geopolitischen und weltwirtschaftlichen Entwicklungen
- 73 -
Risiken. Zudem sind die geschätzten Finanzwirkungen vieler Maßnahmen naturgemäß mit
Unsicherheiten verbunden, da sie beispielsweise auch von der konkreten Umsetzung der
Selbstverwaltung oder den Reaktionen der betroffenen Akteuren abhängen. Ein moderater
Sicherheitspuffer trägt dazu bei, dass der durchschnittlich ausgabendeckende Zusatzbei-
tragssatz stabil bleiben kann.
In den Jahren 2029 und 2030 wird die Deckungslücke mit den in diesem Gesetzentwurf
vorgesehenen Maßnahmen nicht vollständig geschlossen. Es ist jedoch davon auszuge-
hen, dass die von der Bundesregierung geplanten Strukturreformen auf Basis der im zwei-
ten Bericht der FinanzKommission Gesundheit erwarteten Empfehlungen für strukturelle
Veränderungen des Gesundheitswesens ab dem Jahr 2029 ergänzend zur Konsolidierung
der GKV-Finanzen beitragen werden.
Durch den Gesetzentwurf wird die GKV durch Mehreinnahmen und Minderausgaben in
Höhe von insgesamt rund 16 Milliarden Euro im Jahr 2027 aufwachsend auf bis zu rund
38 Milliarden Euro im Jahr 2030 entlastet, die sich wie folgt auf verschiedene Blöcke vertei-
len:
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Angaben in Milliarden Euro
2027 2028 2029 2030
Deckungslücke für einen stabilen Zusatzbeitragssatz
in Höhe von 2,9 Prozent
15,3 21,5 31,9 40,4
Gesamtentlastung durch den Gesetzentwurf 16,3 23,1 31,1 38,1
davon:
Minderausgaben 13,7 18,8 25,1 31,5
davon:
Leistungserbringer, Hersteller, Krankenkassen 11,2 16,2 22,4 28,7
darunter:
Einnahmenorientierte Ausgabenpolitik 4,4 8,7 14,1 18,8
Streichung Sondervergütungen 3,5 3,8 4,0 4,3
Sonstige Maßnahmen 3,4 3,7 4,2 5,6
Patientinnen und Patienten 2,5 2,6 2,7 2,8
darunter:
Leistungsanpassungen 0,6 0,6 0,6 0,6
Zuzahlungen 1,9 2,0 2,1 2,2
Mehreinnahmen 4,3 5,9 6,0 6,1
davon:
Arbeitgeber 3,1 3,2 3,3 3,3
darunter:
Beitrag für geringfügig Beschäftigte 1,9 1,9 1,9 1,9
Anhebung Bemessungsgrenzen 1,3 1,3 1,3 1,4
Mitglieder 1,2 2,7 2,8 2,8
darunter:
Anhebung Bemessungsgrenzen 1,2 1,2 1,2 1,3
Anpassung beitragsfreie Mitversicherung - 1,5 1,5 1,5
Bund -1,8 -1,5 0,0 0,5
darunter:
Verschiebung Rückzahlung Darlehen 0,0 0,0 1,0 1,0
Beiträge für Grundsicherungsempfänger 0,3 0,5 1,0 1,5
Absenkung Bundeszuschuss -2,0 -2,0 -2,0 -2,0
Nachrichtlich
Abgabe auf zuckergesüßte Getränke* - 0,5 0,5 0,5
* nicht in diesem Gesetz geregelte, aber seitens der Bundesregierung geplante Maßnahme, deren
Finanzwirkung hier nur nachrichtlich ausgewiesen und daher nicht in den Gesamtwirkungen berück-
sichtigt wird.
Der größte Teil des Entlastungsvolumens dieses Gesetzes wird mit 11 Milliarden Euro (rund
69 Prozent vom Gesamt-Entlastungsvolumen) im Jahr 2027 aufwachsend auf 29 Milliarden
Euro in 2030 (75 Prozent vom Gesamt-Entlastungsvolumen) durch Vergütungsbegrenzen
und Einsparungen im Bereich der Leistungserbringer erbracht. Der Beitrag der Patientinnen
und Patienten aufgrund einer moderaten Leistungsanpassung und einer nachholenden An-
hebung der Zuzahlungen beträgt rund 2,5 Milliarden Euro in 2027 (15 Prozent vom Gesamt-
Entlastungsvolumen) und rund 2,8 Milliarden Euro in 2030 (7 Prozent vom Gesamt-Entlas-
tungsvolumen).
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Die Arbeitgeber tragen aufgrund der Anhebung des pauschalen Arbeitgeber-Beitragssatzes
für geringfügig Beschäftigte und der Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze und der
Versicherungspflichtgrenze moderate Belastungen in 2027 von rund 3,1 Milliarden Euro
(19 Prozent vom Gesamt-Entlastungsvolumen) und rund 3,3 Milliarden Euro in 2030 (9 Pro-
zent vom Gesamt-Entlastungsvolumen). Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Belastun-
gen der Arbeitgeber durch die paritätische Tragung der höheren Zusatzbeitragssätze ohne
dieses Reformpaket in 2027 mit rund 5,4 Milliarden Euro und in 2030 mit rund 14 Milliarden
Euro deutlich höher gelegen hätten.
Die Mitglieder werden durch die zusätzlichen Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze
und der Versicherungspflichtgrenze in 2027 um rund 1,2 Milliarden Euro (7 Prozent vom
Gesamt-Entlastungsvolumen) und unter Berücksichtigung der ab 2028 wirksamen Begren-
zung der beitragsfreien Mitversicherung um rund 2,8 Milliarden Euro in 2030 (7 Prozent
vom Gesamt-Entlastungsvolumen) belastet. Auch hier ist zu berücksichtigen, dass die Be-
lastungen der Mitglieder durch die paritätische Tragung der Zusatzbeiträge ohne dieses
Reformpaket bei rund 7,7 Milliarden Euro in 2027 und rund 20 Milliarden Euro in 2030 ge-
legen hätten.
Durch die Verschiebung der Rückzahlungsfrist der in den Jahren 2023, 2025 und 2026
gewährten Darlehen sowie den höheren Beitragspauschalen für die Beziehenden von
Grundsicherung beteiligt sich auch der Bund mittel- und langfristig an der Stabilisierung der
Beitragssätze.
Aufgrund der notwendigen Haushaltskonsolidierung des Bundes ist eine Reduktion des
Bundeszuschusses für die GKV ab dem Jahr 2027 um 2 Milliarden Euro erforderlich.
Die Finanzwirkungen der einzelnen Maßnahmen sind im Folgenden detailliert dargestellt.
a) Minderausgaben der GKV
i. Leistungserbringer, Hersteller und Krankenkassen (Einnahmenorientierte Ausgabenpoli-
tik)
Durch die zentrale Begrenzung der Vergütungs- und Preisanstiege auf die jeweilige Kos-
tenentwicklung in den einzelnen Leistungsbereichen mit der Einnahmenentwicklung der
GKV (Veränderung der beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied) als fester Obergrenze in
allen Leistungsbereichen erzielt die GKV Einsparungen in 2027 in Höhe von rund 4,4 Milli-
arden Euro aufwachsend auf bis zu knapp 19 Milliarden Euro in 2030. Damit gehen rund
ein Viertel der Gesamtentlastung der GKV in 2027 bis die Hälfte der Gesamtentlastung der
GKV in 2030 allein auf die (Wieder-)Einführung der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik
zurück. Dies macht deutlich, dass Beitragssatzstabilität in der GKV ohne diese zentrale
Maßnahme in allen Leistungsbereichen nicht erreichbar ist.
Dabei verteilen sich die Entlastungen wie folgt auf die einzelnen Leistungsbereiche:
Die Umsetzung einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik im Bereich der Krankenhäu-
ser umfasst insbesondere die Begrenzung des Anstiegs der Landesbasisfallwerte für so-
matische Krankenhäuser und der Budgets psychiatrischer und psychosomatischer Kran-
kenhäuser auf den Orientierungswert, maximal jedoch in Höhe der Grundlohnrate als Ober-
grenze mitsamt der durch dieses Gesetz geregelten Absenkung der Grundlohnrate in den
Jahren 2027 bis 2029 als Obergrenze. Auch die Anstiege beim Pflegebudget werden durch
die maßgebliche Obergrenze begrenzt, wobei einer Überschreitung derselbigen nur bei not-
wendigem Personalaufbau zur Einhaltung von Personalvorgaben möglich ist. Die derzeitige
vollständige Refinanzierung von Tariflohnsteigerungen auch über die maßgebliche Ober-
grenze hinaus muss für Krankenhäuser auf eine hälftige Refinanzierung zurückgeführt wer-
den. Durch diese Maßnahmen entstehen der gesetzlichen Krankenversicherung ab 2027
erhebliche Minderausgaben. Deren Höhe hängt neben der noch nicht bekannten Entwick-
- 76 -
lung der Grundlohnrate (deren Berechnungen durch dieses Gesetz ebenfalls geändert wird)
und des Orientierungswertes auch von der Höhe zukünftiger Tariflohnvereinbarungen rela-
tiv zur jeweils geltenden Obergrenze ab und kann daher nur näherungsweise geschätzt
werden. Seit 2013 lag der Orientierungswert, der die tatsächliche Kostensteigerung der
Krankenhäuser widerspiegelt im Schnitt knapp unter 3 Prozent, der Medianwert, welcher
weniger stark von den inflationsbedingt sehr hohen Orientierungswerten der Jahre 2023
und 2024 beeinflusst wird, lag deutlich unter 2,5 Prozent und nur knapp oberhalb der Infla-
tionsentwicklung im Median, welche gemäß Erwartung der Bundesregierung bis 2030 auf
das langfristige Niveau von 2 Prozent sinken wird. Damit dürfte die tatsächliche Kostenent-
wicklung die Veränderung der durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied
der gesetzlichen Krankenversicherung (Grundlohnrate) unterschreiten. Die Grundlohnrate
lag im Mittel seit 2013 oberhalb von 3 Prozent und dürfte im Zeitraum 2027 bis 2030 das
langfristige Mittel übersteigen. In der Annahme einer Fortschreibung dieser Situation ent-
spräche im gesetzlichen Status quo die Obergrenze damit der Grundlohnrate, wobei sowohl
die geltenden Regelungen zur vollständigen Refinanzierung durchschnittlicher Tariflohn-
kostensteigerungen, als auch die bestehende Ausgestaltung des IST-Kosten-Ausgleichs im
Pflegebudget Anstiege oberhalb dieser Obergrenze ermöglichen würden. Auf dieser Basis
ist durch die Änderungen dieses Gesetzes für 2027 von geschätzten Minderausgaben in
Höhe von rund 2,0 Milliarden Euro auszugehen. Da die geringeren Anstiege für die Folge-
jahre basiswirksam sind, erhöhen sich die geschätzten Minderausgaben bis zum Jahr 2030
auf geschätzt 6 bis 7 Milliarden Euro pro Jahr.
Die Einführung eines ergänzenden dynamischen Herstellerabschlags führt zu geschätzten
Einsparungen in Höhe von rund 1,1 Milliarden Euro im Jahr 2027, rund 1,9 Milliarden Euro
im Jahr 2028, rund 3,5 Milliarden Euro im Jahr 2029 und rund 5,5 Milliarden Euro im Jahr
2030, wobei die Wechselwirkung mit anderen Maßnahmen im Arzneimittelbereich zu be-
achten ist. Es ist darauf hinzuweisen, dass sowohl die zukünftigen Arzneimittelausgaben
als auch die beitragspflichtigen Einnahmen, von denen die Finanzwirkung des Abschlags
maßgeblich abhängt, von zahlreichen Einflussfaktoren abhängen, so dass eine sichere Vor-
hersage nicht möglich ist.
Im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung kommt es durch die Begrenzung der Höhe
der Anpassung sowohl des Orientierungswertes als auch des Punktwertes an die Grund-
lohnrate als feste Obergrenze zu keinen Mehr- oder Minderausgaben. Bei der Begrenzung
der vertraglichen Vergütungsanpassungen im Bereich der Hochschulambulanzen und der
Psychiatrischen Institutsambulanzen auf die Grundlohnrate als feste Obergrenze kommt es
2027 zu Minderausgaben in Höhe von rund 13 Millionen Euro, für 2030 wird von Minder-
ausgaben im Umfang von 115 Millionen Euro ausgegangen. Zu weiteren Minderausgaben
in Höhe von rund 70 Millionen Euro für 2027, aufwachsend auf 400 Millionen Euro in 2030,
führt die Begrenzung der vertraglichen Vergütungsanpassungen in der hausarztzentrierten
Versorgung auf die Grundlohnrate als feste Obergrenze inklusive Einführung eines Ab-
schlags zur Berücksichtigung der Fixkostendegression. Durch die Begrenzung des Ausga-
benvolumens für extrabudgetär vergütete Leistungen werden 2027 Einsparungen in Höhe
von rund 200 Millionen Euro erzielt. Für 2030 wird von Einsparungen in Höhe von rund 1,2
Milliarden Euro ausgegangen.
Die finanzielle Auswirkung der Wiedereinführung des Grundsatzes der Beitragssatzstabili-
tät für die Verträge zur Heilmittelversorgung lässt sich nur näherungsweise abschätzen, da
die zukünftig geschlossenen Vergütungsverträge und deren Höhe relativ zur Grundlohnrate
als feste Obergrenze nicht bekannt sind. Selbst unter der Annahme, dass die Vergütungs-
steigerungen in den kommenden Jahren geringer ausfallen, als dies seit 2019 der Fall war,
dürfte die Regelung im Jahr 2027 zu basiswirksamen Minderausgaben von rund 0,2 Milli-
arden Euro führen; die in den Folgejahren bis 2030 auf rund 1,0 Milliarde Euro anwachsen.
Aufgrund der hohen Anzahl sowie der heterogenen Ausgestaltung der Verträge im Hilfsmit-
telbereich lassen sich die finanziellen Entlastungseffekte, die aus der Stärkung des Grund-
satzes der Beitragssatzstabilität resultieren, nicht exakt prognostizieren.
- 77 -
Die Vorgabe, dass die zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und Kranken-
kassen vereinbarten Gesamtvergütungen und Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ma-
ximal in Höhe der Grundlohnrate steigen dürfen, begrenzt dauerhaft das Ausgabenwachs-
tum in diesem Leistungsbereich. Da die Anpassungsobergrenze von 2027 bis 2029 zusätz-
lich einen Prozentpunkt unterhalb dieser Rate liegt, ergeben sich für zahnärztliche Leistun-
gen Minderausgaben von rund 150 Millionen Euro in 2027, welche bis 2030 auf rund 480
Millionen Euro ansteigen.
Analoge Vorgaben für die Punktwerte und die Preise für zahnärztliche und zahntechnische
Leistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz führen 2027 zu Einsparungen von rund
40 Millionen Euro, welche bis 2030 auf rund 140 Millionen Euro ansteigen.
Durch die Begrenzung der Vergütungssteigerungen in Höhe der Grundlohnrate und die da-
mit verbundene Abschaffung der vollständigen Tarifrefinanzierung im Bereich der medizini-
schen Rehabilitation ist mit Einsparungen im Jahr 2027 von rund 170 Millionen Euro zu
rechnen. Die Einsparungen wachsen bis zum Jahr 2030 auf einen Betrag von rund 790 Mil-
lionen Euro auf (§§ 111, 111c SGB V).
Durch die Stärkung und Ausweitung der Geltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität
im § 133 SGB V entstehen der gesetzlichen Krankenversicherung ab 2027 Minderausga-
ben im Bereich der Versorgung mit Krankentransportleistungen. Deren Höhe hängt neben
der noch nicht bekannten Entwicklung der Grundlohnrate auch von den Vereinbarungen
über zukünftige Entgelte ab und kann daher nur näherungsweise geschätzt werden. Für
das Jahr 2027 ist von geschätzten Minderausgaben in Höhe von rund 0,3 Milliarden Euro
auszugehen, die bis zum Jahr 2030 auf rund 1,6 Milliarden Euro aufwachsen.
Durch die Begrenzung des jährlichen Anstiegs der Verwaltungsausgaben auf die Grund-
lohnrate nach § 71 Absatz 3 SGB V und die gesetzliche Festlegung der neuen Höchst-
grenze für die jährlichen Werbeausgaben der gesetzlichen Krankenkassen auf 0,075 Pro-
zent der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches Sozialgesetz-
buch (SGB IV) je Mitglied sparen die Krankenkassen einen Betrag in Höhe von rund
100 Millionen Euro im Jahr 2027 ein, der sich bis zum Jahr 2030 auf rund 480 Millionen
Euro kumuliert. Statt dem von den zuständigen Aufsichtsbehörden bisher verwendeten
Höchstbetrag für die jährlichen Werbeausgaben der gesetzlichen Krankenkassen von rund
sechs Euro je Mitglied im Jahr 2027 darf eine Krankenkasse danach künftig nur noch bis
zu rund drei Euro pro Mitglied für Werbemaßnahmen verwenden.
Durch die Begrenzung der Vergütungssteigerungen bei der Hebammenhilfe in Höhe der
Grundlohnrate minus ein Prozent bei Schließung eines neuen Hebammenhilfevertrags ab
2028 ist mit Einsparungen in Höhe von rund 15 Millionen Euro in 2028 zu rechnen. Die
Einsparungen wachsen bis zum Jahr 2030, wo die Vergütungssteigerung dann auf die
Höhe der Grundlohnrate begrenzt ist, auf einen Betrag von rund 50 Millionen Euro an.
Durch die Begrenzung der Vergütungssteigerungen in Höhe der Grundlohnrate und die da-
mit verbundene Abschaffung der vollständigen Tarifrefinanzierung im Bereich der Haus-
haltshilfe nach § 132 SGB V und der medizinischen Behandlungspflege nach §§ 132a, 132l
SGB V ist mit Einsparungen im Jahr 2027 von rund 130 Millionen Euro zu rechnen. Die
Einsparungen wachsen bis zum Jahr 2030 auf einen Betrag von rund 710 Millionen Euro
auf.
ii. Leistungserbringer (Streichung kostenintensiver Sondervergütungen)
Die Streichung derzeitiger und zukünftiger Sondervergütungen mit relevanten Belastungen
der GKV führt zu Entlastungen in Höhe von rund 3,5 Milliarden Euro in 2027 aufwachsend
auf bis zu rund 4,3 Milliarden Euro in 2030.
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Durch die Streichung der pauschalen zusätzlichen Finanzierung pflegentlastender Maß-
nahmen für somatische Krankenhäuser, welche erstmalig für die Vereinbarung des Pflege-
budgets für das Jahr 2025 pauschal in Höhe von 2,5 Prozent des Pflegebudgets erhöhend
zu berücksichtigen ist, entstehen der gesetzlichen Krankenversicherung unter Fortschrei-
bung der Aufwendungen der Krankenkassen für das Pflegebudget Minderausgaben von
geschätzt rund 0,7 Milliarden Euro ab dem Jahr 2027, welche in den Folgejahren entspre-
chend der Entwicklung der Gesamtkosten für das Pflegebudget im Krankenhaus weiter auf
einen höheren dreistelligen Millionenbetrag anwachsen könnten.
Durch die Verpflichtung der psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäuser zur
Rückzahlung von Mitteln zugunsten der Kostenträger für vereinbarte, aber in der Folge nicht
besetzte, Personalstellen, die insoweit nicht zweckentsprechend verwendet wurden, ent-
stehen der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2027 Minderausgaben von ge-
schätzt rund 0,2 Milliarden Euro pro Jahr, welche sich in den Folgejahren entsprechend der
durchschnittlichen Zuwächse bei den Aufwendungen für Behandlungen in psychiatrischen
und psychosomatischen Krankenhäuser bis 2030 auf geschätzt rund 0,2 Milliarden Euro
pro Jahr steigern könnten.
Durch die Streichung aller besonderen extrabudgetären Vergütungskonstellationen, die mit
dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) eingeführt worden sind (Zuschläge für
einen zeitnahen Behandlungsbeginn nach einer Terminvermittlung durch die Terminser-
vicestelle oder durch einen Hausarzt, der extrabudgetären Vergütung dieser Behandlungs-
fälle sowie der Behandlungsfälle im Rahmen einer offenen Sprechstunde), entsteht für 2027
ein Einsparvolumen in Höhe von rund 1,3 Milliarden Euro. Aufgrund der ohne Streichung
der Regelungen anzunehmenden anhaltend hohen Dynamik der Fälle wird für 2030 von
Einsparungen in Höhe von 1,8 Milliarden Euro ausgegangen. Durch den Wegfall der Zu-
schläge bei der psychotherapeutischen Kurzzeittherapie werden jährliche Minderausgaben
in Höhe von rund 100 Millionen Euro erzielt. Durch die Streichung der Vergütung der Bera-
tung bei der Organspende werden 2027 weitere rund 90 Millionen Euro an Minderausgaben
erreicht. Für 2030 werden aufgrund der erwarteten Ausweitung der Abrechnungshäufigkeit
Einsparungen von 170 Millionen Euro angenommen.
Durch die Anpassungen bei der Systematik der entbudgetierten Leistungen in der Kinder-
und Jugendmedizin werden für 2027 Einsparungen in Höhe von 150 Millionen Euro erzielt,
aufwachsend auf 180 Millionen Euro bis 2030.
Für die gesetzliche Krankenversicherung ist durch den Entfall der gesonderten Vergütung
für die Befüllung der elektronischen Patientenakte mit Einsparungen im Umfang von rund
770 Millionen Euro zu rechnen.
Die gesetzliche Klarstellung im Heilmittelbereich, dass separate Pauschalen die eine be-
sondere Versorgungsverantwortung abgelten, nicht zu Lasten der gesetzlichen Kranken-
versicherung abgerechnet werden dürfen, führen unter Berücksichtigung der derzeitigen
Indikationen für Verordnungen nach § 125a SGB V ab 2027 zu jährlichen Minderausgaben
von geschätzt rund 150 Millionen Euro. In dem Maße, in dem ab 2027 weitere Indikationen
für Verordnungen nach § 125a SGB V geöffnet werden, steigen auch die Minderausgaben
als Folge der Regelung.
iii. Leistungserbringer, Hersteller und Krankenkassen (Sonstige Maßnahmen)
Durch eine wirkungsorientierte Anpassung des Prüfquotensystems, die höhere Prüfquoten
bei gleichzeitig niedrigeren Schwellenwerten hinsichtlich des Anteils unbeanstandeter
Rechnungen ermöglicht, der automatischen Erweiterung des Prüfauftrags des Medizini-
schen Diensts sowie der Stärkung des Falldialogs zwischen Krankenkassen und Kranken-
haus vor Prüfung des Medizinischen Diensts entstehen der gesetzlichen Krankenversiche-
rung ab dem Jahr 2027 geschätzte Minderausgaben von rund 1,6 Milliarden Euro pro Jahr.
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Durch die Einführung sogenannter Kurzzeitfallpauschalen im Jahr 2028 können erstmals
ab 2030 finanzielle Effekte auf die Aufwendungen für Krankenhausbehandlungen in der
gesetzlichen Krankenversicherung realisiert werden, deren Höhe neben der konkreten Ver-
einbarung durch die Partner der Selbstverwaltung auch von den Auswirkungen auf insbe-
sondere die Verweildauer der Patientinnen und Patienten abhängt. Eine pauschalisierte
Vergütung für stationäre Behandlungsfälle mit bis zu drei Kalendertagen Aufenthalt und
zwei Übernachtungen unabhängig von der konkreten Verweildauer im Einzelfall stärkt die
Wirtschaftlichkeitsanreize in der Behandlung insbesondere hinsichtlich der Verweildauer.
Bei einer Verkürzung der mittleren Verweildauer der geschätzt rund 5 Millionen potenziell
betroffenen Fälle in der gesetzlichen Krankenversicherung könnten im Jahr 2030 Minder-
ausgaben von geschätzt rund 1,0 Milliarden Euro realisiert werden. Diese Minderausgaben
hängen davon ab, inwiefern im Rahmen einer Verweildauerverkürzung auch die durch-
schnittlichen in der Kalkulation berücksichtigten Kosten für Diagnostik, Behandlung und ins-
besondere Unterbringung gesenkt werden. Entsprechende Effekte im Jahr 2028 hätten im
Rahmen der Kalkulationszyklen im pauschalisierten Entgeltsystem für stationäre somati-
sche Krankenhausbehandlungen Auswirkungen auf die Vergütung der betroffenen Fälle im
Jahr 2030.
Der Prüfauftrag an die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 30. Juni 2027 zu prüfen,
inwieweit eine Erweiterung der Regelungen zur Fallzusammenführung wirtschaftlich gebo-
ten und medizinisch vertretbar ist, hat zunächst keine unmittelbaren finanzielle Auswirkun-
gen. Einsparungen treten in Abhängigkeit vom Prüfergebnis der Vertragsparteien auf Bun-
desebene und dessen Umsetzung durch die Vertragsparteien ein.
Die finanzielle Ausgabenwirkung der schrittweisen Einführung eines verpflichtenden Zweit-
meinungsverfahrens für mengenanfällige Eingriffe hängt neben der Auswahl der Eingriffe
durch den Gemeinsamen Bundesausschuss auch vom Verhalten der Patientinnen und Pa-
tienten ab, die eine zusätzliche ärztliche Meinung einholen müssen. Ausgehend von men-
genstarken und präferenzsensitiven orthopädischen Eingriffen an Knie, Hüfte, Wirbelsäule
und Schulter als geeignete Eingriffe für die schrittweise Einführung eines verpflichtenden
Zweitmeinungsverfahrens und der Annahme, dass 10 Prozent der Patientinnen und Pati-
enten sich zukünftig in Folge der Regelung gegen einen operativen Eingriff entscheiden
könnten, können näherungsweise Minderausgaben der Krankenkassen durch die Rege-
lung geschätzt werden. Basierend auf stationären Fallzahlen der jeweiligen Eingriffe im Jahr
2024 in den veröffentlichten Daten nach § 21 KHEntgG, dem Fallpauschalenkatalog 2025
und einer Fortschreibung des Bundesbasisfallwertes 2025 auf das Jahr 2027 ergeben sich
geschätzte saldierte Minderausgaben in Höhe eines mittleren zweistelligen Millionenbetra-
ges unter Annahme einer erstmals im zweiten Halbjahr 2027 wirksamen Verpflichtung zum
Vorliegen einer Zweitmeinung als Voraussetzung für die Erstattung durch die Krankenkas-
sen. Bis 2030 steigen die geschätzten saldierten Minderausgaben durch die zusätzliche
Verpflichtung zur Zweitmeinung für weitere Eingriffe auf geschätzt insgesamt rund 0,4 Mil-
liarden Euro. Mehraufwendungen für alle Behandlungsfälle aufgrund der Verpflichtung zum
Nachweis einer Zweitmeinung als Voraussetzung für die Erstattung durch die Krankenkas-
sen sind dabei in Höhe der Vergütung für das Zweitmeinungsverfahren im Einheitlichen
Bewertungsmaßstab sowie der durchschnittlichen vertragsärztlichen Behandlungskosten
pro Fall für möglicherweise weitere notwendige Untersuchungsverfahren im Rahmen der
Erstellung der ärztlichen Zweitmeinung bereits berücksichtigt.
Die Einführung einer gesetzlichen Auffanglösung für Preis-Mengen-Regelungen bei Nicht-
einigung zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem pharmazeutischen Unternehmen
nach § 130b Absatz 1a SGB V führt zu geschätzten Einsparungen in Höhe von rund 60
Millionen Euro im Jahr 2028, rund 150 Millionen Euro im Jahr 2029 und rund 450 Millionen
Euro im Jahr 2030. Durch die Abschaffung der „Leitplanken“ für Erstattungsbeträge entste-
hen jährliche Mehrausgaben in Höhe von rund 150 Millionen Euro in 2027, rund 300 Millio-
nen Euro in 2028, rund 450 Millionen Euro in 2029 und rund 600 Millionen Euro in 2030.
Durch die Abschaffung des Kombinationsabschlags entstehen jährliche Einsparverluste in
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Höhe von rund 60 Millionen Euro in 2027, rund 160 Millionen Euro in 2028, rund 185 Milli-
onen Euro in 2029 und rund 200 Millionen Euro in 2030.
Die Stärkung des Wettbewerbs zwischen therapeutisch vergleichbaren patentgeschützten
Arzneimitteln führt zu geschätzten Einsparungen in Höhe von rund 200 Millionen Euro im
Jahr 2028, rund 400 Millionen Euro im Jahr 2029 und rund 600 Millionen Euro im Jahr 2030.
Die neue Legaldefinition des Begriffes „Verbandmittel“ hat keine unmittelbaren finanziellen
Auswirkungen auf die gesetzliche Krankenversicherung. Durch Auslaufen der Frist Ende
2026, bis zu der sonstige Produkte ohne Nutzennachweis verordnungsfähig zu Lasten der
gesetzlichen Krankenversicherung sind, ergeben sich Einsparungen in Höhen von rund 180
Millionen Euro pro Jahr (§ 31 Absatz 1a SGB V).
Durch Streichung der Verordnungsfähigkeit von Cannabisblüten ergeben sich für die ge-
setzliche Krankenversicherung Einsparungen in Höhe von rund 130 Millionen Euro im Jahr
2027, rund 150 Millionen Euro im Jahr 2028, rund 165 Millionen Euro im Jahr 2029 und
rund 180 Millionen Euro im Jahr 2030 (§ 31 Absatz 6 SGB V).
Durch die Verlängerung des Preismoratoriums werden erhebliche Kostensteigerungen
durch Anhebung der Arzneimittelpreise verhindert. Durch die Stärkung des erweiterten
Preismoratoriums können sich für die gesetzliche Krankenversicherung Einsparungen in
Höhe eines niedrigen zweistelligen Millionenbetrags ergeben (§ 130a Absatz 3a SGB V).
Durch Einführung eines Preismoratoriums für Verbandmittel und sonstige Produkte zur
Wundbehandlung ergeben sich für die gesetzliche Krankenversicherung Einsparungen in
Höhe von rund 170 Millionen Euro pro Jahr (§ 130a Absatz 3e SGB V).
Für die gesetzliche Krankenversicherung ergeben sich Einsparungen in Höhe von rund
200 Millionen Euro durch die Anhebung des Rabatts der Apotheken an die Krankenkassen
nach § 130 Absatz 1 SGB V sowie Einsparungen in Höhe von rund 130 Millionen Euro im
Jahr 2027, aufwachsend auf rund 170 Millionen Euro im Jahr 2030 durch die Erhöhung der
Abschläge für Impfstoffe für Schutzimpfungen mit Patent- oder Unterlagenschutz (§ 130a
Absatz 2 SGB V).
Durch die Einführung eines Abschlags für die Fixkostendegression bei Mengenausweitun-
gen bei den entbudgetierten Leistungen der Hausärzte sowie der Kinder- und Jugendme-
diziner kommt es zu Einsparungen in Höhe von rund 30 Millionen Euro in 2027, aufwach-
send auf 130 Millionen Euro in 2030.
Die mit dem Überprüfungsauftrag an den G-BA verbundenen Erwartungen eines Einspar-
potenzials bei den Ausgaben der Krankenkassen können nicht konkret beziffert werden, da
die Finanzwirkung von den Ergebnissen der Beratungen und der letztendlichen Anpassung
bzw. Ausgestaltung der Richtlinien (Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie, Krebsfrüherken-
nungs-Richtlinie) des G-BA und etwaigen Änderungen z. B. bei Altersgrenzen, Zielgruppen,
Zielerkrankungen, Untersuchungsintervallen, Untersuchungsinhalten und Untersuchungs-
methoden abhängen werden. Eine Anpassung der Richtlinien an den aktuellen wissen-
schaftlichen Stand durch den G-BA kann zu Einsparungen führen, wenn diese z. B. eine
Begrenzung der Untersuchungsinhalte und eine Verlängerung der Untersuchungsintervalle
beinhaltet und in der Umsetzung ein stärkerer Einbezug nichtärztlichen Personals vorge-
nommen wird.
Im Hilfsmittelbereich führt der vorübergehende pauschale Abschlag in Höhe von drei Pro-
zent auf die Vertragspreise ausgehend von einem Gesamtausgabenvolumen der GKV für
den Bereich der Hilfsmittel im Jahr 2025 in Höhe von rund 12 Milliarden Euro in den Jahren
2027 und 2028 zu Minderausgaben von jeweils rund 360 Millionen Euro.
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Die Neuordnung der Festbeträge für Hilfsmittel führt zu Minderausgaben der GKV. Deren
Höhe kann nur näherungsweise geschätzt werden, da diese unter anderem davon abhän-
gig ist, wie sich die Festbeträge in den bestehenden Festbetragsgruppen entwickeln und
welche Hilfsmittel vom GKV-Spitzenverband als weitere festbetragsrelevante Produktgrup-
pen eingestuft werden. Ab 2029 ist von geschätzten jährlichen Minderausgaben in Höhe
von rund 500 Millionen Euro auszugehen.
Die mit dem Auftrag an den G-BA zur Überprüfung und Anpassung der Kieferorthopädie-
Richtlinie verbundenen Erwartungen eines Einsparpotenzials bei den Ausgaben der Kran-
kenkassen können nicht konkret beziffert werden, da die Finanzwirkung von den Ergebnis-
sen der Beratungen und der letztendlichen Anpassung bzw. Ausgestaltung der Richtlinie
abhängen werden.
Die Beschränkung kieferorthopädischer Behandlungen auf Fachzahnärztinnen und Fach-
zahnärzte für Kieferorthopädie führt im Jahr 2027 zu Einsparungen von rund 30 Millionen
Euro; in den Folgejahren steigen die jährlichen Einsparungen auf rund 60 Millionen Euro.
Die Umstellung der Vergütungsstruktur in der Kieferorthopädie von Einzelleistungen auf
Vergütungspauschalen wirkt ab 2030 Anreizen zur Mengenausweitung entgegen. Hier-
durch ist mit einer jährlichen Entlastung in Höhe von rund 130 Millionen Euro zu rechnen.
Während kurzfristig durch die notwendigen Anpassungen und die parallele Zahlung von
Arbeitseinkommen und Teilkrankengeldanteilen administrative Mehrkosten entstehen, wird
langfristig eine finanzielle Entlastung der GKV durch geringere Gesamtausgaben beim
Krankengeld erwartet. Während im Jahr 2027 Einsparungen von rund 40 Millionen Euro zu
erwarten sind, ergeben sich für das Jahr 2030 bereits Einsparungen von rund 160 Millionen
Euro (§§ 44c, 44d, 49, 74, 259 SGB V).
Die Einführung einer Wartezeit von drei Monaten für die Inanspruchnahme der Wahlerklä-
rung nach § 44 Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 und 3 SGB V dient vornehmlich zur Schließung
einer Missbrauchslücke, kann aber auch zu einer finanziellen Entlastung von jährlich rund
10 Millionen Euro bei den Krankengeldausgaben führen. Der Wegfall des Einwilligungsvor-
behalts im Rahmen des Krankengeldfallmanagements führt zu einer Reduktion der Kran-
kengeldausgaben in Höhe von jährlich etwa 25 Millionen Euro (§ 44 SGB V).
Durch die Anpassung des Krankengeldes auf das Niveau des Arbeitslosengeldes bei Be-
endigung des Beschäftigungsverhältnisses ergeben sich für die gesetzliche Krankenversi-
cherung jährliche Minderausgaben in Höhe von rund 25 Millionen Euro. Die Minderausga-
ben wachsen bis zum Jahr 2030 auf einen Betrag von rund 35 Millionen Euro an (§ 47 SGB
V).
Die Einführung eines Mindestabstands zwischen Voll- und Teilrente für den Krankengeld-
anspruch dient vornehmlich der Vermeidung künftiger Ausgabensteigerungen für die ge-
setzliche Krankenversicherung, führt aber auch aktuell bereits zu Einsparungen im Umfang
von jährlich rund 30 Millionen Euro (§ 50 SGB V).
Durch die Anpassung der Fristen für die Mitwirkungspflichten nach § 51 ergeben sich jähr-
liche Minderausgaben für die gesetzliche Krankenversicherung in Höhe von einem mittleren
zweistelligen Millionenbetrag.
Durch den Ausschluss homöopathischer und anthroposophischer Leistungen und Arznei-
mittel entstehen den gesetzlichen Krankenkassen geschätzte Minderausgaben in Höhe von
geschätzt rund 50 Millionen Euro (§§ 2, 11, 34 SGB V).
Durch die Ermöglichung des elektronischen Versands von Informationsschreiben nach
§ 175 Absatz 4 SGB V entfallen bei den Krankenkassen voraussichtlich jährlich Druck- und
Versandkosten in Höhe von rund 10 Millionen Euro.
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Durch die Ausweitung von Vergütungsregelungen auf die Vorstände und die Führungs-
ebene unterhalb des Vorstandes der Selbstverwaltung von Krankenkassen und anderen
Selbstverwaltungskörperschaften im Gesundheitswesen insgesamt ergeben sich jährliche
Einsparungen in Höhe von ca. einem Prozent der derzeitigen Vergütungen, d. h. rund drei
Millionen Euro im Jahr 2027, jährlich aufwachsend um drei Millionen Euro.
Mit der dauerhaften Absenkung der Fördersumme des Innovationsfonds resultieren ab dem
Jahr 2027 Ausgaben in Höhe von jährlich 100 Millionen Euro, die aus der Liquiditätsreserve
des Gesundheitsfonds finanziert werden. Bislang war die Reduktion der Fördersumme des
Innovationsfonds auf das Jahr 2026 beschränkt und die Fördersumme sollte ab dem Jahr
2027 wieder 200 Millionen Euro jährlich betragen. Da die Finanzierung der Fördersumme
des Innovationsfonds künftig ausschließlich durch die Liquiditätsreserve des Gesundheits-
fonds erfolgt, werden die gesetzlichen Krankenkassen jährlich um 100 Millionen Euro ent-
lastet. Darüber hinaus werden sämtliche seit Bestehen des Innovationsfonds angesammel-
ten und nicht verausgabten Mittel, soweit sie nicht für andere Aufgaben gebunden sind,
einmalig in 2027 an den Gesundheitsfonds und der entsprechende anteilige Betrag an die
landwirtschaftliche Krankenkasse zurückgeführt. Daraus resultiert eine einmalige Entlas-
tung der GKV in Höhe von 100 Millionen Euro. Nicht verausgabte Mittel, d. h. Mittel, die im
jeweiligen Haushaltsjahr nicht bewilligt wurden, und bewilligte Mittel für beendete Vorhaben,
die nicht zur Auszahlung gelangt sind, werden, sofern sie nicht für andere Aufgaben des
Innovationsfonds gebunden sind, künftig im Folgejahr an den Gesundheitsfonds und der
entsprechende anteilige Betrag an die landwirtschaftliche Krankenkasse zurückgeführt.
Hier ist mit einer jährlichen Rückführung an den Gesundheitsfonds in Höhe von rund 10
Millionen Euro ab dem Jahr 2027 zu rechnen.
In Folge der vorgesehenen Anpassungen der Vergütungssystematik bei digitalen Gesund-
heitsanwendungen werden die Ausgabenzuwächse der gesetzlichen Krankenversicherung
für digitale Gesundheitsanwendungen geringer ausfallen. Durch die Abstaffelung der Ver-
gütungsbeträge sowie die Einführung eines Auffangwertes für digitale Gesundheitsanwen-
dungen ohne Höchstbetrag sind ab 2028 Einsparungen in Höhe von rund 70 Millionen Euro
zu erwarten, die bis zum Jahr 2030 auf rund 150 Millionen Euro aufwachsen.
iv. Patientinnen und Patienten (Leistungsanpassung und Zuzahlungen)
Die Rückführung der befundbezogenen Festzuschüsse für die Regelversorgung mit Zahn-
ersatz auf das bis 2019 geltende Niveau führt 2027 zu Minderausgaben von rund 590 Mil-
lionen Euro, welche bis 2030 auf rund 620 Millionen Euro ansteigen.
Durch die für 2027 vorgesehene wertaufholende Dynamisierung der seit 2004 nicht ange-
passten Zuzahlungsgrenzen und Zuzahlungsbeträge werden Minderausgaben in Höhe von
rund 1,9 Milliarden Euro für 2027 erzielt sowie durch die anschließende regelhafte Dynami-
sierung der Zuzahlungsgrenzen und -beträge mit der Grundlohnrate weitere rund 100 Milli-
onen Euro je Jahr ab 2028 (§ 61 SGB V) eingespart.
v. Bund
Die Verschiebung der Rückzahlung der Darlehen der Jahre 2023, 2025 und 2026, die ab
dem Jahr 2029 fällig gewesen wäre, führt für die Jahre 2029 bis 2032 zu Minderausgaben
von 1,0 Milliarden Euro und für das Jahr 2033 von 1,6 Milliarden Euro.
b) Mehreinnahmen der GKV
i. Arbeitgeber
Durch die außerordentlichen Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze und der Versiche-
rungspflichtgrenze um monatlich jeweils 300 Euro erhält der Gesundheitsfonds ab dem Jahr
2027 jährliche Mehreinnahmen von rund 1,3 Milliarden Euro (Arbeitgeberanteil).
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Durch die Anpassung des vom Arbeitgeber für geringfügig Beschäftigte zu tragenden pau-
schalen Beitrags auf das aktuell geltende Beitragssatzniveau entstehen für den Gesund-
heitsfonds ab dem Jahr 2027 jährliche Mehreinnahmen in Höhe von rund 1,9 Milliarden
Euro.
ii. Mitglieder
Durch die außerordentlichen Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze und der Versiche-
rungspflichtgrenze um monatlich jeweils 300 Euro entstehen für den Gesundheitsfonds ab
dem Jahr 2027 jährliche Mehreinnahmen von zunächst rund 1,2 Milliarden Euro (Arbeitneh-
meranteil).
Mit der Einführung eines Beitragszuschlags für die Familienversicherung eines bestimmten
Kreises von Ehe- und Lebenspartnern ist mit jährlichen Mehreinnahmen für die gesetzliche
Krankenversicherung ab dem Jahr 2028 Höhe von rund 1,5 Milliarden Euro zu rechnen.
iii. Bund
Höhere Beitragspauschalen für die Beziehenden von Grundsicherung führen zu Mehrein-
nahmen der GKV in Höhe von 250 Millionen Euro in 2027, 500 Millionen Euro in 2028,
1 Milliarde Euro in 2029, 1,5 Milliarden Euro in 2030 und 2 Milliarden Euro ab 2031.
Aufgrund der notwendigen Haushaltskonsolidierung des Bundes ist eine Reduktion des
Bundeszuschusses für die GKV erforderlich, was zu Mindereinnahmen der GKV in Höhe
von 2 Milliarden Euro jährlich ab 2027 führt.
4. Erfüllungsaufwand
Die Regelungen dieses Gesetzes lösen bei Bürgerinnen und Bürgern keinen zusätzlichen
laufenden Erfüllungsaufwand aus. Bei der Wirtschaft ergibt sich ein zusätzlicher laufender
Erfüllungsaufwand in Höhe von etwa 160 000 Euro. Für die Verwaltung ergibt sich eine
Entlastung beim laufenden Erfüllungsaufwand in Höhe von etwa 16,4 Millionen Euro.
4.1. Erfüllungsaufwand für Bürgerinnen und Bürger
Der Gesetzentwurf enthält keine Regelungen für Bürgerinnen und Bürger bei denen ein
signifikanter zusätzlicher Erfüllungsaufwand entsteht, der messbar über bestehende Vor-
gaben oder Mitwirkungspflichten, wie etwa der Überprüfung der Familienversicherung, hin-
ausgeht.
4.2. Erfüllungsaufwand für die Wirtschaft
lfd.
Nr.
Artikel Rege-
lungsent-
wurf; Norm
(§§); Be-
zeichnung
der Vorgabe
IP
Jährliche
Fallzahl
und Einheit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten
* Lohn-
kosten
pro
Stunde
(Wirt-
schafts-
zweig) +
Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Wirt-
schafts-
zweig) +
Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
1.1 §§ 3, 10,
242b SGB V;
keiner keiner keiner Ca. 250
ITSG-ge-
prüfte
18 Std. *
64,20
Euro/h
288
- 84 -
lfd.
Nr.
Artikel Rege-
lungsent-
wurf; Norm
(§§); Be-
zeichnung
der Vorgabe
IP
Jährliche
Fallzahl
und Einheit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten
* Lohn-
kosten
pro
Stunde
(Wirt-
schafts-
zweig) +
Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Wirt-
schafts-
zweig) +
Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einführung
Beitragszu-
schlag Fami-
lienversiche-
rung
Entgel-
tabrech-
nungs-
pro-
gramme
(ein-
schließ-
lich Zahl-
stellen)
(Wirt-
schaftsab-
schnitt M –
Hoch) =
1.155,60
Euro
1.2 § 27b SGB
V; Zweitmei-
nungsverfah-
ren, Über-
prüfung
Nachweis
über Einho-
lung einer
Zweitmei-
nung durch
Arzt/Ärztin
Zahl ab-
hängig von
der vom G-
BA zum
Zweitmei-
nungsver-
fahren er-
fassten
mengen-
anfälligen
Eingriffe
geringfügig
(geringer
Zeitauf-
wand)
1.3 § 35a Abs. 1
S. 3 SGB V;
Wegfall An-
gaben Prü-
fungsteilneh-
mer
geringfügig
(geringe
Fallzahl)
1.4. § 36 Abs. 2
SGB V; er-
weiterte In-
formations-
pflichten
9.000
(ONDEA:
ID
200906110
9410201_4
0X)
9 Min *
38,60
Euro/h
52
1.5 §§ 44c, 44d,
49, 74 und
295 SGB V;
als Folgeän-
derungen
Bezogen auf
die Informa-
tion und Aus-
stellung der
Teil-AU
durch Ärzte
Ja
Zahl der
Teil-AU
nicht ge-
nau bezif-
ferbar
Annahme:
1. Mio.
5 Min. *
62 Euro/h
(1,03
Euro pro
Min.)
Keine
Sachkos-
ten, da
eAU Ver-
fahren
genutzt
werden
soll
5 150
(ausge-
hend von
möglicher-
weise 1
Mio. Teil-
AU Be-
scheini-
gungen
jährlich)
1.6 § 61 SGB V;
Anpassung
Zuzahlung
geringfügig
(geringer
Zeit- und
Sachauf-
wand)
- 85 -
lfd.
Nr.
Artikel Rege-
lungsent-
wurf; Norm
(§§); Be-
zeichnung
der Vorgabe
IP
Jährliche
Fallzahl
und Einheit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten
* Lohn-
kosten
pro
Stunde
(Wirt-
schafts-
zweig) +
Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Wirt-
schafts-
zweig) +
Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
1.7 § 130a
Abs. 1c
SGB V; An-
trag Befrei-
ung
geringfügig
(geringe
Fallzahl)
1.8 § 130b
Abs. 1a
SGB V;
Preis-Men-
gen-Rege-
lung
geringfügig
(geringer
Zeitauf-
wand)
1.9 § 130b
Abs. 7a
SGB V; Son-
derkündi-
gungsrecht
10 Neu-
verhand-
lungen
59 800
Euro =
(60 000 /
60) h ×
59,80
Euro/h
(WZ: C21)
598
1.10 § 130e
SGB V;
Wegfall
Rechnungs-
prüfung
Kombinati-
onsabschlag
1 000 000
Kombinati-
onsfälle
4,98 Euro
= (5 / 60)
h × 59,80
Euro/h
(WZ:
C21)
- 4 983
1.11 § 130f Abs. 1
SGB V; Teil-
nahme an
Ausschrei-
bungsverfah-
ren sowie
Rabattver-
einbarungen
geringfügig
(geringe
Fallzahl)
1.12 § 249b SGB
V;
Anpassung
KV-Beitrags-
satz für Mi-
nijobs
Ca. 250
ITSG-ge-
prüfte
Entgel-
tabrech-
nungs-
pro-
gramme
7 h * 64,20
Euro/h
(Wirt-
schaftsab-
schnitt M –
Hoch) =
449,40
Euro (An-
passung
Prozent-
satz)
112
1.13 § 20 Abs. 2a
S. 2 SGB IV
Folgeände-
rung Anpas-
Ca. 250
ITSG-ge-
prüfte
Entgel-
tabrech-
nungs-
10 h *
64,20
Euro/h
(Wirt-
schaftsab-
schnitt M –
161
- 86 -
lfd.
Nr.
Artikel Rege-
lungsent-
wurf; Norm
(§§); Be-
zeichnung
der Vorgabe
IP
Jährliche
Fallzahl
und Einheit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten
* Lohn-
kosten
pro
Stunde
(Wirt-
schafts-
zweig) +
Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Wirt-
schafts-
zweig) +
Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
sung Formel
für Faktor F
pro-
gramme
Hoch) =
642 Euro
(IT-techni-
sche Ein-
pflege Pro-
zentwertes
bei Über-
gangsbe-
rechnung)
1.14 § 9 Abs. 1
Nr. 3
KHEntgG;
Prüfauftrag
Fallzusam-
menführung,
DKG
1 1.200 Min.,
62,00 Euro
(Wirt-
schaftsab-
schnitt Q
hoch)
1,2
1.15 § 17b KHG;
Vereinba-
rung der
Grundlagen
der Kalkula-
tion von
Kurzzeitfall-
pauschalen,
DKG
1 1.470
Min.,
62,00
Euro/h
(Wirt-
schafts-
abschnitt
Q hoch)
1,5
1.16 § 17c Abs. 2
KHG; Prüf-
auftrag Stär-
kung Falldia-
log, DKG
1 1.200 Min.,
62,00 Euro
(Wirt-
schaftsab-
schnitt Q
hoch)
1,2
1.17 § 3 Abs. 3
BPflV; Rück-
zahlungsver-
pflichtung für
vereinbarte,
aber nicht
besetzte
Personalstel-
len
800 77,50
Euro
(75 Min.,
62,00
Euro/h,
Wirt-
schafts-
abschnitt
Q hoch)
- 62
1.18 § 4 BPflV;
Erweiterung
des leis-
tungsbezo-
genen Ver-
gleichs
800 2,85 Euro
(5 Min.,
34,20
Euro/h,
Wirt-
schafts-
abschnitt
Q mittel)
2,3
- 87 -
lfd.
Nr.
Artikel Rege-
lungsent-
wurf; Norm
(§§); Be-
zeichnung
der Vorgabe
IP
Jährliche
Fallzahl
und Einheit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten
* Lohn-
kosten
pro
Stunde
(Wirt-
schafts-
zweig) +
Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Wirt-
schafts-
zweig) +
Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Summe (in
Tsd. Euro)
160,8 1 161,4
davon aus
Informations-
pflichten (IP)
5 150
Ergänzende Erläuterungen:
Zu 1.1: § 242b SGB V - Beitragszuschlag zur Familienversicherung
Betroffen sind Dienstleister zur Lohnabrechnung (kein eigener Prüfaufwand zu Familien-
konstellationen). Softwarehäuser für Lohn- und Abrechnungssysteme oder Zahlstellen von
Versorgungsbezügen müssen voraussichtlich eine einmalige Anpassung der Programme
an die neuen Datensatzfelder/Kennzeichen vornehmen. Hierzu gehört die Erweiterung des
Datenaustauschs nach § 28b SGB IV und der Datensatzbeschreibungen für Krankenkas-
senmeldungen. Es werden keine neuen Informationspflichten der Wirtschaft durch dieses
Vorhaben geschaffen.
Zu 1.10: § 130e SGB V – Wegfall Kombinationsabschlag
Die Abwicklung des Kombinationsabschlages bedingt eine Vielzahl von Abrechnungsbe-
ziehungen von einzelnen Krankenkassen mit Unternehmen sowie die Dokumentation der
Anspruchsvoraussetzungen für jeden einzelnen Abgabevorgang, womit sich durch den
Wegfall des Kombinationsabschlags jährliche Entlastungen bei 1 Millionen Fällen für die
Wirtschaft ergeben. Diese sind anhand des Aufwandes pro Fall mit den maßgeblichen
Lohnkosten quantifiziert.
Zu 1.4 § 36 SGB V - Festbeträge für Hilfsmittel
Nach der aktuellen Rechtslage müssen Hersteller und Leistungserbringer bereits Informa-
tionen und Auskünfte für die Festsetzung von Festbeträgen für Hilfsmittel liefern. Durch die
Neuregelung soll der Umfang der Angaben erweitert werden, um die Kalkulation und Be-
rechnung der Festbeträge zu erleichtern. Die Fallzahl wird anhand der Vorgabe „Informa-
tions- und Auskunftspflicht der Hersteller und Leistungserbringer bei der Festsetzung von
Festbeträgen für Hilfsmittel, insbesondere zu den Abgabepreisen der Hilfsmittel“ (ID
2009061109410201_40X) in ONDEA mit 9 000 angenommen. An gleicher Stelle wird von
einem jährlichen Zeitaufwand von 9 Minuten pro Fall ausgegangen. Den dortigen Angaben
lagen sechs Festbetragsgruppen zugrunde. Ausgehend davon, dass derzeit 4 Festbetrags-
gruppen bestehen und die bereits bestehenden Informations- und Auskunftspflichten ledig-
lich erweitert werden, wird davon ausgegangen, dass mit dem geschätzten jährlichen Erfül-
lungsaufwand von 52 000 Euro auch die mögliche Bildung weiterer Festbetragsgruppen
erfasst ist.
Zu 1.5: § 44c und 44d SGB V - Teilarbeitsunfähigkeit
- 88 -
Die Regelung zur Teilarbeitsunfähigkeit und zum Teilkrankengeld erfordert arbeitsgeber-
seitig die Anpassung der Melde- und Beitragsverfahren. In diesem Zusammenhang sind
auch Entgeltabrechnungsprogramme anzupassen. Ferner bedarf es der Prüfung, ob ein
Arbeitsplatz für die Ausübung einer teilweisen Tätigkeit während einer Arbeitsunfähigkeit in
Frage kommt. Dieser kurzfristige Erfüllungsaufwand kann nicht beziffert werden. Der Büro-
kratieaufwand entsteht aber primär initial (Einführung, IT-Anpassung) und nicht dauer-haft
in gleicher Intensität. Die vorgeschlagene Regelung schafft aber kein neues System, son-
dern erweitert ein Bestehendes. Die gesetzliche Krankenversicherung verfügt bereits über
etablierte Verfahren zur Feststellung von Arbeitsunfähigkeit (eAU), zur Krankengeld-be-
rechnung und zur ärztlichen Prognose. Die Teilarbeitsunfähigkeit fügt diesen Verfahren le-
diglich eine zusätzliche Abstufung (25/50/75 %) hinzu. Die Ausstellung einer Teilarbeitsun-
fähigkeitsbescheinigung bei den Ärztinnen und Ärzten dürfte mehr Erläuterungsbedarf und
somit Beratungszeit in Anspruch nehmen als die Ausstellung einer regulären normalen Ar-
beitsunfähigkeitsbescheinigung (vgl. Mehraufwand bei stundenweiser Wiedereingliede-
rung). Es wird von einer Fallzahl von geschätzt 1 Million und einem zeitlichen Mehransatz
von 5 Minuten pro Fall zum maßgebenden Lohnkostensatz ausgegangen.
Zu 1.6: § 61 SGB V - Anpassung der Zuzahlungen
Apotheken und sonstige genannte Leistungserbringer dürften einen kurzfristigen Erfül-
lungsaufwand durch die Umstellung ihrer IT Systeme haben. Bei der Umstellung der IT-
Systeme muss die Dynamisierung der Grundlohnrateberücksichtigt werden. Dieser Erfül-
lungsaufwand, kann nicht beziffert werden. Es ist davon auszugehen, dass die IT Systeme
von entsprechenden Anbietern von Softwarelösungen für den Gesundheitsbereich angebo-
ten oder betreut werden, sodass Synergieeffekte zu erwarten sind.
4.3. Erfüllungsaufwand der Verwaltung
lfd.
Nr.
Artikel
Rege-
lungsent-
wurf;
Norm
(§§); Be-
zeich-
nung der
Vorgabe
Bund/
Land
Jährliche
Fallzahl
und Ein-
heit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
2.1
§§ 2, 11
Abs. 6
SGB V;
Ein-
schrän-
kung bei
Homöo-
pathie
GKV 93 Kran-
kenkas-
sen
geringfügig
(geringer
Zeit- und
Sachauf-
wand)
2.2
§§ 3, 10,
242b
SGB V;
Beitrags-
zuschlag
Familien-
versiche-
rung
SozV Max. 2,3
Mio. Ge-
samtfälle
340. Tsd.
ange-
setzt
4 Min. (Er-
gebnisse
überprü-
fen) *
46,30
Euro/h (SV
gD) = 3
Euro
1 020 93 Kran-
kenkas-
sen + 16
RV-Trä-
ger + BA
64 h *
48,10
Euro/h
(SV-Durch-
schnitt) =
3.078,40
Euro
338
2.3
§ 4
Abs. 5
SGB V;
Begren-
zung der
GKV geringfügig
(geringer
Zeit- und
Sachauf-
wand=
- 89 -
lfd.
Nr.
Artikel
Rege-
lungsent-
wurf;
Norm
(§§); Be-
zeich-
nung der
Vorgabe
Bund/
Land
Jährliche
Fallzahl
und Ein-
heit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Verwal-
tungskos-
tenstei-
gerungen
2.4
§ 4a
Abs. 3
SGB V;
Reduzie-
rung der
Werbe-
ausga-
ben der
Kranken-
kassen
GKV geringfügig
(geringer
Zeit- und
Sachauf-
wand)
2.5
§ 35a
Abs. 3
Satz 4
SGB V;
Wegfall
Kombina-
tionsbe-
nennung
GKV geringfügig
(geringe
Fallzahl)
2.6
§ 35a
Abs. 3
Satz 5
und 6
SGB V;
Wegfall
Feststel-
lung Prü-
fungsteil-
nehmer
GKV geringfügig
(geringe
Fallzahl)
2.7
§ 44 Abs.
2 SGB V;
Einfüh-
rung ei-
ner War-
tefrist für
Wahler-
klärung
GKV 93 Kran-
kenkas-
sen
geringfügi-
ger (gerin-
ger Zeit-
und Sach-
aufwand)
2.8
§§ 44c,
44d, 49,
74 und
295 SGB
V; Folge-
änderun-
gen, Teil-
arbeits-
unfähig-
keit und
Teil-KG
GKV 93 Kran-
kenkas-
sen
geringfügig
(geringer
Zeit- und
Sachauf-
wand)
- 90 -
lfd.
Nr.
Artikel
Rege-
lungsent-
wurf;
Norm
(§§); Be-
zeich-
nung der
Vorgabe
Bund/
Land
Jährliche
Fallzahl
und Ein-
heit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
2.09
§ 50
Abs.1 S.
1 Nr. 1
SGB V;
Regelung
Mindest-
abstand
zwischen
Voll- und
Teilrente
GKV 93 Kran-
kenkas-
sen
geringfügig
(geringer
Zeit- und
Sachauf-
wand)
2.10
§§ 79,
91, 217b,
282 und
411 SGB
V sowie
§ 35a
SGB IV;
Begren-
zung von
Vergü-
tungser-
höhun-
gen
GKV geringfügig
(geringer
Zeit- und
Sachauf-
wand)
2.11
§ 87 Abs.
1 SGB V;
Strei-
chung
der ePA-
Vergü-
tung
(GKV
-SV
und
KBV)
geringfügig
(geringer
Zeit- und
Sachauf-
wand)
2.12
§ 87 Abs.
2b S. 3,
5; Abs.
2c S. 3, 8
SGB V;
Anpas-
sungen
EBM
Be-
wer-
tungs
aus-
schus
s
geringfügig
(geringer
Zeit- und
Sachauf-
wand)
2.13
§ 87 Abs.
3d S. 4
SGB V;
Festset-
zung Ab-
schlag
Fixkos-
tende-
gression
Be-
wer-
tungs
aus-
schus
s
geringfügig
(geringer
Zeit- und
Sachauf-
wand)
2.14
§ 87d
SGB V;
Begren-
zung ext-
rabudge-
GKV
und
KVen
17 KV-
Bezirke
246 h *
69,30
Euro/h
290
- 91 -
lfd.
Nr.
Artikel
Rege-
lungsent-
wurf;
Norm
(§§); Be-
zeich-
nung der
Vorgabe
Bund/
Land
Jährliche
Fallzahl
und Ein-
heit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
täre Leis-
tungen
2.15
§ 92a
Abs. 4
SGB V;
Finanzie-
rung des
Innovati-
onsfonds,
Umstel-
lung der
Zahlung
durch
das BAS
Bund geringfügig
(geringe
Fallzahl)
2.16
§§ 92a
Abs. 1
und 2,
92b Abs.
5 SGB V;
Ge-
schäfts-
stelle des
Innovati-
onsaus-
schusses
beim G-
BA
G-BA
GKV
Entfall:
65 Per-
sonen-
monate
(höherer
Dienst):
8710 h
26 Per-
sonen-
monate
(gehobe-
ner
Dienst):
3484 h
Entfall:
559.182
Euro =
(8710 / 60)
h * 64,20
Euro/h
(100% hD)
142.496
Euro =
(3484 / 60)
h * 40,90
Euro/h
(100% gD)
- 702
2.17
§ 125a
SGB V;
Verträge
im Be-
reich
Ergo-
und Phy-
siothera-
pie
GKV geringfügig
(geringer
Zeit- und
Sachauf-
wand)
2.18
§ 130a
Abs. 1b
SGB V;
Arznei-
mittelra-
batte; Än-
derung
und Ad-
ministra-
tion Hin-
tergrund-
daten
Melde-
system
GKV geringfügig
(geringe
Fallzahl)
- 92 -
lfd.
Nr.
Artikel
Rege-
lungsent-
wurf;
Norm
(§§); Be-
zeich-
nung der
Vorgabe
Bund/
Land
Jährliche
Fallzahl
und Ein-
heit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
2.19
§ 130a
Abs. 1b
SGB V;
Datenlie-
ferung an
BMG
geringfügig
(geringe
Fallzahl)
2.20
§ 130a
Abs. 1b
SGB V;
Datenlie-
ferung an
GKV-SV
geringfügig
(geringe
Fallzahl)
2.21
§ 130a
Abs. 1b
SGB V;
Berech-
nung und
Bekannt-
gabe Ab-
schlags-
höhe
geringfügig
(geringe
Fallzahl)
2.22
§ 130a
Abs. 1c
SGB V;
Bearbei-
tung An-
trag Be-
freiung
geringfügig
(geringe
Fallzahl)
2.23
§ 130b
Abs. 1a
SGB V;
Preis-
Mengen-
Regelung
GKV geringfügig
(geringer
Zeitauf-
wand)
2.24
§ 130b
Abs. 7a
SGB V;
Sonder-
kündi-
gungs-
recht
GKV 10 Neu-
verhand-
lungen
48 100
Euro =
(60 000 /
60) h ×
48,10
Euro/h
481
2.25
§ 130e
SGB V;
Wegfall
Abrech-
nung
Kombina-
tionsab-
schlag
GKV 1 000
000
Kombina-
tionsfälle
6,41 Euro
= (8 / 60) h
× 48,10
Euro/h
- 6 413
- 93 -
lfd.
Nr.
Artikel
Rege-
lungsent-
wurf;
Norm
(§§); Be-
zeich-
nung der
Vorgabe
Bund/
Land
Jährliche
Fallzahl
und Ein-
heit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
2.26
§ 130f
Abs. 1
SGB V;
Bildung
von Arz-
neimittel-
gruppen,
Aus-
schrei-
bungs-
verfah-
ren, Ver-
tragsma-
nage-
ment
GKV geringfügig
(geringe
Fallzahl)
2.27
§ 175
SGB V;
elektroni-
sches
Anpas-
sungs-
schreiben
GKV 10 Mio.
elektroni-
sche An-
pas-
sungs-
schrei-
ben
- 1,10 Euro
Sachkos-
ten (Weg-
fall Porto
und Druck)
- 10 500
2.28
§ 249b
SGB V;
Anpas-
sung KV-
Beitrags-
satz Mi-
nijobs
GKV 1 = DRV-
KBS als
Minijob_
als Mi-
nijob-
Zentrale
40 h *
48,10
Euro/h
(SV-Durch-
schnitt) =
1 924 Euro
IT-Anpas-
sung Pro-
zentsatz
1,9
2.29
§ 20 Abs.
2a S. 2
SGB IV
Anpas-
sung For-
mel Fak-
tor F
GKV 93 Kran-
kenkas-
sen (ein-
schl.
DRV-
KBS)
20 h. *
48,10
Euro/h
(SV-Durch-
schnitt) =
962 Euro
(IT-Anpas-
sung Pro-
zentbe-
rechnung)
89
2.30
§ 9 Abs.
1 Nr. 3
KHEntgG
; Prüfauf-
trag Fall-
zusam-
menfüh-
rung,
GKV-SV
GKV 1 1.200 Min.,
73,20
Euro/h (So-
zialversi-
cherung
Bund hD)
1,5
- 94 -
lfd.
Nr.
Artikel
Rege-
lungsent-
wurf;
Norm
(§§); Be-
zeich-
nung der
Vorgabe
Bund/
Land
Jährliche
Fallzahl
und Ein-
heit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
2.31 § 9
Abs. 1b
KHEntgG
; Verein-
barung
Verände-
rungs-
wert
Bund 1 - 60 h *
67,60
Euro/h
- 4,1
2.32
§ 17b
KHG;
Konzept
Kurzzeit-
fallpau-
schalen,
InEK
Bund 1 38.400
Min.,
67,60
Euro/h
(Verwal-
tung Bund
hD) [640 h
(2 Mitarbei-
ter, 2 Mo-
nate)]
43
2.33 § 17b
KHG;
jährliche
Kalkula-
tion von
Kurzzeit-
fallpau-
schalen,
InEK
Bund 1 28.800
Min.
67,60
Euro/h
(Verwal-
tung Bund
hD) [480 h
(2 Mitarbei-
ter, 6 Wo-
chen)]
32
2.34
§ 17b
KHG;
Vereinba-
rung Kal-
kulation
von Kurz-
zeitfall-
pauscha-
len, GKV-
SV
GKV 1 1.470 Min.,
73,20
Euro/h
(Sozialver-
sicherung
Bund hD)
1,7
2.35
§ 17c
Abs. 2
KHG;
Prüfauf-
trag Stär-
kung
Falldia-
log, GKV-
SV
GKV 1 1.200 Min.,
73,20
Euro/h (So-
zialversi-
cherung
Bund hD)
1,5
2.36
§ 3 Abs.
3 BPflV;
Rückzah-
lungsver-
pflichtung
für ver-
GKV 800 183 Euro
(150 Min.,
73,20
Euro/h)
- 146,4
- 95 -
lfd.
Nr.
Artikel
Rege-
lungsent-
wurf;
Norm
(§§); Be-
zeich-
nung der
Vorgabe
Bund/
Land
Jährliche
Fallzahl
und Ein-
heit
Jährlicher
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Jährlicher
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
Einma-
lige Fall-
zahl und
Einheit
Einmaliger
Aufwand
pro Fall
(Minuten *
Lohnkos-
ten pro
Stunde
(Hierar-
chieebene)
+ Sachkos-
ten in
Euro)
Einmaliger
Erfüllungs-
aufwand
(in Tsd.
Euro) oder
„geringfü-
gig“ (Be-
gründung)
einbarte,
aber
nicht be-
setzter
Personal-
stellen
2.37
§ 9 Abs.
1 Nr. 5
BPflV;
Vereinba-
rung Ver-
ände-
rungs-
wert
Bund 1 - 120 h *
67,60
Euro/h
- 8,1
Summe
(in Tsd.
Euro)
- 16 429,9
955,9
davon
Bund
19,8
43
davon
Land (in-
klusive
Kommu-
nen)
-
-
davon
Sozial-
versiche-
rung
- 16 449,7
912,9
Ergänzende Erläuterungen:
Zu 2.2: §§ 3, 10, 242b SGB - Beitragszuschlag zur Familienversicherung
Krankenkassen haben zur Feststellung der Zuschlagspflicht die automatisierte Prüfung der
Ausnahmen anhand der vorhandenen KV-/PV-Daten vorzusehen, hierzu entsteht einmali-
ger Programmieraufwand. Im Übrigen werden Anzeigen von Mitgliedern im Zuge der bereits
etablierten Prüfung der Familienversicherung durch die Krankenkassen mitbearbeitet. Hier
ist eine Abgrenzung zur gegenwärtigen Sachbearbeitung bei der Familienversicherung
nicht präzise möglich. Bereits heute wird ein großer Teil der Fälle per Dunkelverarbeitung
erledigt. Im Weiteren entsteht ggf. zusätzlicher Aufwand zur Bescheiderteilung, der über die
übliche Information zum Familienversicherungsanspruch hinausgeht. Im Gesamtschnitt
wird ein niedriger zusätzlicher Zeitansatz bei den zumeist sowieso schon händisch aufzu-
greifenden Fällen vermutet. Von der Gesamtzahl an maximal Betroffenen in Höhe von
1,3 Millionen wird ein Anteil von 340 000 Fällen unterstellt der händisch aufgegriffen wird,
aber unterschiedliche Aufwände verursachen kann.
Zu 2.7 bis 2.8: §§ 44, 47 - Krankengeld
- 96 -
Die Regelung in § 44 Absatz 4 SGB V führt zu einer Entlastung der gesetzlichen Kranken-
kassen durch Wegfall der Einholung und Dokumentation der Einwilligungen sowie zur Ver-
einfachung interner Prozesse. Es ist mit einem einmaligen geringen Anpassungsaufwand
hinsichtlich der Überarbeitung von Formularen und Informationsmaterialien zu rechnen.
Im Übrigen entsteht den Krankenkassen ein einmaliger geringfügiger Umstellungsaufwand,
der sich durch die Anpassung der Berechnungssoftware ergibt. Darüber hinaus entsteht
durch die Neuberechnung des Krankengeldes bei Beendigung des Beschäftigungsverhält-
nisses ein geringfügiger Mehraufwand.
Zu 2.15 und 2.16: §§ 92a, 92b SGB V - Innovationsfonds
Da die Finanzierung der Fördersumme des Innovationsfonds künftig ausschließlich durch
die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds erfolgt, und nicht mehr hälftig durch die am
Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen, entsteht beim Bundesamt für Sozi-
ale Sicherung ein einmaliger geringfügiger Umstellungsaufwand, der sich durch die Anpas-
sung des Zahlungsverkehrs des Innovationsfonds ergibt.
Mit der Vereinfachung der Förderverfahren im Innovationsfonds werden die Aufgaben bei
der Geschäftsstelle des Innovationsausschusses beim Gemeinsamen Bundesausschuss
reduziert. Mittelfristig ist mit einer Verschlankung der Geschäftsstelle und somit ab dem
Jahr 2030 mit einer Einsparung in Höhe von jährlich ca. 701 700 Euro durch Einsparung
von Personalkosten zu rechnen.
Zu 2.17: 125a SGB V – Verträge im Bereich Ergo- und Physiotherapie
In den Verträgen nach § 125a SGB V im Bereich Ergotherapie und Physiotherapie muss
die gesetzliche Vorgabe nachvollzogen werden, dass eine separate Pauschale (je Verord-
nung/Behandlung), mit der die Abgeltung einer besonderen Versorgungsverantwortung für
die Heilmittelversorgung, zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt, nicht zu-
lässig ist. Da es sich hier lediglich um eine Umsetzung der gesetzlichen Vorgabe handelt,
ist der damit verbundene Zeit- und Sachaufwand geringfügig.
Zu 2.19: § 130a Absatz 1 b SGB V – Datenlieferung des GKV-Spitzenverbandes
Es handelt sich um eine jährlich lediglich einmalig stattfindende Datenlieferung des GKV-
Spitzenverbandes an das Bundesministerium für Gesundheit. Diese Datenlieferung kann
auf elektronischem Wege vollzogen werden. Der damit verbundene Zeit- und Sachaufwand
wird als sehr geringfügig eingeschätzt.
Zu 2.25: § 130e SGB V – Wegfall Kombinationsabschlag
Die Abwicklung des Kombinationsabschlages bedingt eine Vielzahl von Abrechnungsbe-
ziehungen zwischen den einzelnen Krankenkassen und Unternehmen sowie die Dokumen-
tation der Anspruchsvoraussetzungen für jeden einzelnen Abgabevorgang, womit sich
durch den Wegfall des Kombinationsabschlags jährliche Entlastungen bei 1 Million Fällen
für die Verwaltung ergeben. Diese sind anhand des Aufwandes pro Fall mit den maßgebli-
chen Lohnkosten quantifiziert.
Zu 2.27: § 175 SGB V – Elektronische Anpassungsschreiben Zusatzbeitragssatz
Durch die Klarstellung in § 175 SGB V, dass das Schreiben der Krankenkassen an ihre
Mitglieder anlässlich einer Anhebung des kassenindividuellen Zusatzbeitrags auch in elekt-
ronischer Form erfolgen kann, ist eine besser auf die Bedürfnisse des einzelnen Mitglieds
zugeschnittene Information möglich. Da die Umstellung von analoger auf digitale Benach-
richtigung allerdings die freiwillige Teilnahme des jeweiligen GKV-Mitglieds an der elektro-
nischen Kommunikation erfordert, ist die genaue Anzahl dieser Personen nicht bekannt. Es
- 97 -
wird zunächst von 10 Millionen Mitgliedern ausgegangen, die diese Möglichkeit nutzen. Hin-
sichtlich der wegfallenden papierhaften Schreiben ergibt sich eine Entlastung je Schreiben
von Kosten für Porto in Höhe von 0,95 Euro und 0,15 Euro für Material- und Druck. Generell
dürfte die elektronische Kommunikation im Geschäftsverkehr zunehmend akzeptiert wer-
den und damit ist perspektivisch auch von einer anwachsenden Nutzung der elektronischen
Kommunikationsangebote der Krankenkassen und somit von stetig aufwachsenden Entlas-
tungen der GKV auszugehen. Die Krankenkassen halten bereits jetzt die entsprechende
Infrastruktur für diese elektronische Kommunikation vor. Die zukünftig auf diesem Wege
bereitgestellten Informationen über Anhebungen des Zusatzbeitragssatzes haben vor die-
sem Hintergrund keinen zusätzlichen Sachaufwand, einmaligen oder jährlichen Erfüllungs-
aufwand zur Folge.
Zu 2.3, 2.4 und 2.10: §§ 4, 4a, 79, 91, 217b, 282 und 411 SGB V sowie § 35a SGB IV
Die Begrenzung der jährlichen Pro-Kopf-Verwaltungskostenzuwächse der gesetzlichen
Krankenkassen auf die Höhe der Grundlohnrate (§ 4 Absatz 5 SGB V) verursacht bei den
zuständigen Aufsichtsbehörden der Krankenkassen in den Ländern (Landessozialministe-
rien) und beim Bund (Bundesamt für Soziale Sicherung) bei einer geringen Fallzahl einen
geringfügigen zeitlichen Umstellungsaufwand bei der Prüfung der Haushaltspläne der ein-
zelnen Krankenkassen für das nächste Haushaltsjahr 2027. In den Folgejahren wird bei
den der Höhe nach begrenzten Anpassungen nicht mehr mit erhöhtem Erfüllungsaufwand
für die Aufsichtsbehörden gerechnet.
Die Begrenzung der jährlichen Pro-Kopf-Verwaltungskostenzuwächse auf die Höhe der
Grundlohnrate (§ 4 Absatz 5 SGB V) verursacht bei den Krankenkassen einen geringfügi-
gen zeitlichen Umstellungsaufwand bei der Aufstellung ihrer Haushaltspläne für das
nächste Haushaltsjahr 2027. In den Folgejahren wird bei den der Höhe nach begrenzten
Anpassungen für die Krankenkassen nicht mehr mit erhöhtem Erfüllungsaufwand gerech-
net.
Durch die neue gesetzliche Höchstgrenze für die jährlichen Werbeausgaben der Kranken-
kassen (§ 4a Absatz 3 SGB V) entsteht bei den zuständigen Aufsichtsbehörden der Kran-
kenkassen in den Ländern (Landessozialministerien) und beim Bund (Bundesamt für Sozi-
ale Sicherung) in wenigen Fällen ein geringfügiger zeitlicher Umstellungsaufwand bei der
Prüfung der Haushaltspläne der gesetzlichen Krankenkassen für das nächste Haushalts-
jahr 2027. In den Folgejahren ist bei Fortschreibung des reduzierten Werbebudgets nicht
mehr mit zusätzlichem Erfüllungsaufwand zu rechnen.
Durch die neue gesetzliche Höchstgrenze für die jährlichen Werbeausgaben einer Kran-
kenkasse (§ 4a Absatz 3 SGB V) entsteht bei allen aktuell 93 gesetzlichen Krankenkassen
jeweils ein geringfügiger zeitlicher Umstellungsaufwand bei der Haushaltsplanung des
nächsten Haushaltsjahres. In den Folgejahren ist bei Fortschreibung des reduzierten Wer-
bebudgets nicht mehr mit zusätzlichem Erfüllungsaufwand zu rechnen.
Das für Vorstandsmitglieder und außertariflich bezahlte Führungskräfte unterhalb der Vor-
standsebene der Krankenkassen und ihrer Landesverbände, des GKV-Spitzenverbandes,
der Medizinischen Dienste und des Medizinischen Dienstes Bund sowie der Kassenärztli-
chen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen nunmehr einheitlich gel-
tende Verbot von Vergütungserhöhungen während eines Zeitraums von sechs Jahren seit
der letzten Vergütungsanpassung und die einheitliche Deckelung der Vergütungserhöhun-
gen auf den Anstieg der Grundlohnrate nach § 71 Absatz 3 SGB V nur des laufenden Ka-
lenderjahres führt bei den zuständigen Aufsichtsbehörden in den Ländern (Landessozial-
ministerien) und beim Bund (Bundesamt für Soziale Sicherung) in wenigen Fällen zu einem
geringfügigen zeitlichen Umstellungsaufwand bei der Prüfung der Zustimmung zu den Vor-
standsdienstverträgen und Prüfung der Haushaltspläne hinsichtlich der Einhaltung der Ver-
gütungserhöhungsfristen und -grenzen. In den Folgejahren ist nicht mehr mit zusätzlichem
Erfüllungsaufwand zu rechnen.
- 98 -
Den Krankenkassen und ihren Landesverbänden, dem GKV-Spitzenverband, den Medizi-
nischen Diensten und dem Medizinischen Dienst Bund sowie den Kassenärztlichen Verei-
nigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen entsteht durch die Vergütungserhö-
hungsfristen und -grenzen allenfalls ein geringfügiger Umstellungsaufwand durch die Be-
achtung der neuen Regelungen bei der Vertragsgestaltung. Auf Dauer entfällt in geringfü-
gigem Umfang Verwaltungsaufwand, weil Verhandlungen zur Vergütungserhöhung nur
noch alle sechs Jahre zu führen sind
5. Weitere Kosten
Bürgerinnen und Bürger
Durch die außerordentlichen Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze und der Versiche-
rungspflichtgrenze um monatlich jeweils 300 Euro entstehen den Mitgliedern der GKV ab
dem Jahr 2027 jährliche Mehrausgaben von 1,2 Milliarden Euro im Jahr 2027, die sich auf
1,3 Milliarden Euro im Jahr 2030 erhöhen.
Durch die Beitragszuschläge für bestimmte familienversicherte Ehegatten und Lebens-
partner nach § 242b entstehen den Mitgliedern der GKV ab dem Jahr 2028 Mehrausgaben
von ca. 1,5 Milliarden Euro.
Durch die für 2027 vorgesehene wertaufholende Dynamisierung der seit 2004 nicht ange-
passten Zuzahlungsgrenzen und Zuzahlungsbeträge entstehen den Bürgerinnen und Bür-
gern Mehrbelastungen in Höhe von rund 1,9 Milliarden Euro für 2027 sowie durch die an-
schließende regelhafte Dynamisierung der Zuzahlungsgrenzen und -beträge mit der Grund-
lohnrate weitere rund 100 Millionen Euro je Jahr ab 2028 (§ 61 SGB V). Die geleisteten
Zuzahlungen betrugen 2025 laut vorläufigen Rechnungsergebnissen 5,2 Milliarden Euro.
Wirtschaft
Durch die außerordentlichen Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze und der Versiche-
rungspflichtgrenze um monatlich jeweils 300 Euro entstehen den Arbeitgeberinnen und Ar-
beitgebern ab dem Jahr 2027 jährliche Mehrausgaben von 1,3 Milliarden Euro im Jahr
2027, die sich auf 1,4 Milliarden Euro im Jahr 2030 erhöhen. Die zusätzliche Anhebung der
Beitragsbemessungsgrenze betrifft im Jahr 2027 ca. 5,4 Millionen Mitglieder. Ca. 4,7 Milli-
onen Mitglieder erzielen regelmäßige beitragspflichtige Einkünfte oberhalb der erhöhten
Beitragsbemessungsgrenze.
Durch die Erhöhung des vom Arbeitgeber aus einer geringfügigen Beschäftigung zu tra-
genden Beitrags entstehen den Arbeitgebern jährlich Mehrbelastungen von 2,3 Milliarden
Euro. Hierbei sind die Belastungen der Arbeitgeber für Beschäftigte im Übergangsbereich
berücksichtigt.
Private Krankenversicherung
Im Bereich der stationären Versorgung gelten einheitliche Vergütungen für alle Kostenträ-
ger. Daher induzieren die für alle Kostenträger geltenden Einsparmaßnahmen im Kranken-
hausbereich ebenfalls Einsparungen für die private Krankenversicherung in Höhe von rund
300 Millionen. Euro in 2027 aufwachsend bis rund 900 Millionen Euro in 2030, hierbei wird
ein Kostenanteil für die GKV in Höhe von 90 Prozent und für die PKV in Höhe von 7,5
Prozent angenommen. Auch weitere Kostenträger wie beispielsweise Selbstzahler werden
in Höhe eines geringen, nicht quantifizierbaren Volumens entlastet.
Gleiches gilt für diejenigen Regelungen zu Arzneimitteln, welche Einfluss auf die Höhe der
Arzneimittelausgaben der privaten Krankenversicherung haben. Entsprechend ihres Anteils
sind die Entlastungen und Belastungen zu Grunde gelegt. Die Einführung einer gesetzli-
chen Auffanglösung für Preis-Mengen-Regelungen nach § 130b Absatz 1a SGB V führt zu
- 99 -
geschätzten Einsparungen in Höhe von rund 5 Millionen Euro im Jahr 2028, 12 Millionen
Euro im Jahr 2029 und 35 Millionen Euro im Jahr 2030. Die Abschaffung der „Leitplanken“
für Erstattungsbeträge führt zu jährlichen Mehrausgaben in Höhe von rund 12 Millionen
Euro in 2027, 23 Millionen Euro in 2028, 35 Millionen Euro in 2029 und 47 Millionen Euro
in 2030.
Die Einführung eines ergänzenden dynamischen Herstellerabschlags führt zu geschätzten
Einsparungen in Höhe von rund 90 Millionen Euro im Jahr 2027, 150 Millionen Euro im Jahr
2028, 270 Millionen Euro im Jahr 2029 und 430 Millionen Euro im Jahr 2030, wobei die
Wechselwirkung mit anderen Maßnahmen im Arzneimittelbereich zu beachten ist.
6. Weitere Gesetzesfolgen
Keine.
VIII. Befristung; Evaluierung
Die Vertragsparteien auf Bundesebene legen dem Bundesministerium für Gesundheit alle
zwei Jahre, erstmals bis zum 31. Dezember 2030, einen gemeinsamen Bericht über die
Auswirkungen der Einführung von Kurzzeitfallpauschalen auf die Versorgung vor (§ 17b
Absatz 2a KHG).
Die Förderung aus dem Innovationsfonds wird kontinuierlich evaluiert. Nach § 92a Absatz 5
SGB V dieser Regelung veranlasst das Bundesministerium für Gesundheit eine wissen-
schaftliche Auswertung der Förderung aus dem Innovationsfonds und legt dem Deutschen
Bundestag in der Regel im Abstand von vier Jahren, erstmals zum 30. Juni 2028, einen
Bericht über das Ergebnis der wissenschaftlichen Auswertung vor.
B. Besonderer Teil
Zu Artikel 1 (Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch)
Zu Nummer 1 (§ 2)
Der Satz, wonach Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapi-
erichtungen nicht ausgeschlossen sein sollen, wird gestrichen. Hintergrund ist, dass homö-
opathische und anthroposophische Arzneimittel sowie homöopathische und anthroposophi-
sche Leistungen aufgrund der fehlenden wissenschaftlichen Evidenz einer Wirksamkeit
nach den anerkannten internationalen wissenschaftlichen Standards der evidenzbasierten
Medizin künftig nicht mehr von der Erstattungsfähigkeit umfasst sein sollen.
Zu Nummer 2 (§ 3)
Folgeänderung zur neu eingeführten Erhebung eines Beitragszuschlags für bestimmte fa-
milienversicherte Ehegatten und Lebenspartner nach § 242b. Die beitragsfreie Familienver-
sicherung von Kindern bleibt unangetastet.
Zu Nummer 3 (§ 4)
Die Regelung nach Satz 1 stellt sicher, dass sich die gesetzlichen Krankenkassen im Be-
reich ihrer Verwaltungsausgaben künftig angemessen an der Stabilisierung der GKV-Fi-
nanzen und den Maßnahmen zur Begrenzung des Ausgabenanstiegs beteiligen. Bei den
Verwaltungskosten wird deshalb ab dem Haushaltsjahr 2027 im Gleichklang mit Regelun-
gen in anderen Ausgabenbereichen als Obergrenze für jährliche Erhöhungen die Grund-
lohnrate nach § 71 Absatz 3 festgelegt. Diese Obergrenze bezieht sich auf die gesamten
- 100 -
Netto-Verwaltungsausgaben der Krankenkasse im Verhältnis zur Anzahl ihrer Versicherten
im Jahresdurchschnitt, abzüglich der in Satz 2 genannten, von der Begrenzung ausgenom-
menen Aufwendungen. Eingeschlossen sind danach sowohl personelle und sächliche Ver-
waltungskosten als auch Verwaltungskostenerstattungen. Soweit die Erfüllung insbeson-
dere gesetzlicher oder vertraglicher Pflichten der Krankenkasse bei einzelnen Verwaltungs-
ausgaben höhere Steigerungen unvermeidbar macht, müssen diese möglichst innerhalb
des übrigen Verwaltungsetats ausgeglichen werden. Der Versichertenentwicklung, die die
Höhe der Verwaltungskosten beeinflusst, wird dadurch Rechnung getragen, dass für das
Maß der zulässigen Veränderung der Verwaltungsausgaben auf die Verwaltungsausgaben
je Versicherten abgestellt wird.
Zum Zeitpunkt der Aufstellung des Haushaltsplans einer Krankenkasse liegt die abschlie-
ßende Jahresrechnung des Vorjahres noch nicht vor und kann daher nicht als Ausgangs-
wert zur Ermittlung des zulässigen Ausgabenanstiegs herangezogen werden. Zum Zeit-
punkt der Aufstellung des Haushaltsplans ist daher auf die zuletzt vorgelegte Jahresrech-
nung abzustellen. Bezogen auf das Jahr, für das der Haushaltsplan aufzustellen ist, handelt
es sich hierbei um die Jahresrechnung des vorvergangenen Jahres. Die Abbildung dieses
Zwei-Jahres-Zeitraums erfolgt, indem auf die in der Jahresrechnung des vorvergangenen
Jahres ausgewiesenen Verwaltungsausgaben die Entwicklung der Grundlohnrate der bei-
den folgenden Jahre angewendet wird.
Die Einhaltung der Obergrenze für die Erhöhung der Verwaltungsausgaben im jährlichen
Haushaltsplan der Krankenkassen wird von den zuständigen Aufsichtsbehörden kontrol-
liert. Dabei kann die Aufsichtsbehörde im Rahmen der Prüfung des Haushalts einer Kran-
kenkasse im Einzelfall eine aus rechtlichen Gründen erforderliche oder wirtschaftlich ge-
rechtfertigte, vorübergehende Überschreitung der Begrenzung des Anstiegs der Netto-Ver-
waltungsausgaben je Versicherten auf die Grundlohnrate nach § 71 Absatz 3 tolerieren.
Letzteres kann insbesondere dann in Betracht kommen, wenn eine Krankenkasse im Zu-
sammenhang mit der Anhebung ihres Zusatzbeitragssatzes unerwartet viele Versicherte
innerhalb eines Jahres verliert. Eine kurzfristige proportionale Dämpfung ihrer Verwaltungs-
ausgaben wäre dann unverhältnismäßig.
Satz 2 nimmt Ausgabensteigerungen für Verwaltungsausgaben zum Schutz der kritischen
Infrastruktur im Bereich Sicherheit der Informationstechnologie von der Ausgabenbegren-
zung aus. Die notwendigen Investitionen zur Umsetzung der gesetzlich geforderten Sicher-
heitsarchitektur sind danach weiter gewährleistet, denn die Begrenzung der Verwaltungs-
ausgaben darf nicht zu erhöhten Risiken oder gar zur Gefährdung für die Versorgung in der
gesetzlichen Krankenversicherung führen.
Ebenfalls über Satz 2 von der Ausgabenbegrenzung ausgenommen sind die Aufwendun-
gen, die wegen der Durchführung der Sozialversicherungswahlen als Online-Wahl entste-
hen. Mit dem Zweiten Betriebsrentenstärkungsgesetz haben die Krankenkassen die Mög-
lichkeit erhalten, die Sozialversicherungswahlen neben der bisherigen Option der Briefwahl
zukünftig auch als Online-Wahl durchzuführen. Mit der Regelung wird vermieden, dass
Krankenkassen von dieser neuen Möglichkeit aufgrund der Begrenzung der Verwaltungs-
ausgaben verzichten. Aufwendungen für die Sozialversicherungswahl als Briefwahl sind
hingegen nicht ausgenommen und fallen unter die Begrenzung der Verwaltungsausgaben.
Die Regelung dient damit der Modernisierung des Sozialwahlrechts.
Die Aufwendungen der Krankenkassen zum Schutz der kritischen Infrastruktur im Bereich
Sicherheit der Informationstechnik und für die Durchführung der Sozialversicherungswah-
len als Online-Wahl werden künftig in der Jahresrechnung der Krankenkassen gesondert
ausgewiesen, so dass darüber eine entsprechende Abgrenzbarkeit gewährleistet ist.
- 101 -
Zu Nummer 4 (§ 4a)
Zu Buchstabe a
Die neue Vorgabe eines jährlichen Gesamtwerbebudgets der Krankenkassen knüpft dem
Grunde nach an eine Regelung der „Gemeinsamen Wettbewerbsgrundsätze der Aufsichts-
behörden der gesetzlichen Krankenversicherung“ (Wettbewerbsgrundsätze 2016, Randzif-
fer 17) an und reduziert die bisher dort vorgesehene Höchstgrenze vor dem Hintergrund
der dringend notwendigen Stabilisierung der GKV-Finanzen auf die Hälfte. Diese neue
Höchstgrenze für die jährlichen Werbeausgaben in Höhe von 0,075 Prozent der monatli-
chen Bezugsgröße gemäß § 18 Absatz 1 SGB IV je Mitglied trägt der Finanzierung der
Krankenkassen durch Beiträge der Versicherten Rechnung und lässt sich zurückführen auf
die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit (§ 4 Absatz 4 in Verbindung mit § 69
Absatz 2 SGB IV). Mit der vorgenommenen Begrenzung wird in einer Situation, in der Aus-
gaben der Krankenkassen kritisch zu hinterfragen sind, eine Überbetonung der Werbeaus-
gaben im Haushalt der Krankenkassen vermieden. Die Werbetätigkeit der Krankenkassen
darf in diesem Sinne stets nur untergeordneter Annex zum eigentlichen Kerngeschäft der
Versorgung der Versicherten sein, für welche die Beitragsmittel vorrangig einzusetzen sind
(vgl. Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung zum Fairer-Kassenwettbe-
werb-Gesetz, BT-Drs. 19/15662, S. 69).
Der Höchstwert für die jährlichen Werbeausgaben wird damit als rechtsverbindliche Grenze
festgelegt. Referenzbetrag ist die monatliche Bezugsgröße im Sinne des § 18 Ab-
satz 1 SGB IV, die sich am Durchschnittsentgelt der gesetzlichen Rentenversicherung im
vorvergangenen Kalenderjahr orientiert und nach § 17 Absatz 2 Satz 1 SGB IV im Voraus
für jedes Kalenderjahr durch Rechtsverordnung bestimmt wird. Für das Jahr 2026 etwa
beträgt sie 3 955,00 Euro (§ 2 Absatz 1 der Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung
2026), so dass sich nach den bisherigen Wettbewerbsgrundsätzen (Höchstgrenze von
0,15 Prozent der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 SGB IV) eine jährliche Aus-
gabengrenze von rund 6 Euro je Mitglied ergäbe. Mit der neu geregelten gesetzlichen
Höchstgrenze wird dieser Betrag auf rund 3 Euro je Mitglied halbiert. Dabei wird die Abhän-
gigkeit des Budgets von der Mitgliederzahl beibehalten. Diese spiegelt zum einen den bis-
herigen Werbeerfolg einer Krankenkasse wider und ist zum anderen neben der Versicher-
tenzahl mit Blick auf die Mitgliederbezogenheit des Zusatzbeitrages ein wichtiger Indikator
für die finanzielle Leistungsfähigkeit der Krankenkasse. Ausnahmen zugunsten kleinerer
Krankenkassen sind nicht geregelt, da hier gleichermaßen ein überproportionaler Einsatz
von Beitragsgeldern zu Werbezwecken versperrt sein muss. Berücksichtigt werden Ausga-
ben für Werbemaßnahmen, die in den Rechnungsergebnissen der Krankenkassen unter
den Konten 7004, 7050, 7051, 7108, 7133, 7134, 7135 und 7326 zu erfassen sind. Auch
wenn unter Konto 7004 die Ausgaben erfasst werden, die in den Wettbewerbsgrundsätzen
Randnummer 17 und 35a-d als Aufwandsentschädigung für externe gewerblich vermittelnd
tätige Dritte (Finanzdienstleister) bezeichnet werden, handelt es sich dabei um originäre
Werbeausgaben (Ausgaben für die Werbung neuer Mitglieder), die in der Summe der zu
begrenzenden Werbeausgaben zu berücksichtigen sind.
Zu Buchstabe b
Es handelt sich um eine Folgeänderung zu der gesetzlichen Festlegung eines jährlichen
Gesamtwerbebudgets der Krankenkassen in Absatz 3. Die Rechtsverordnungsermächti-
gung zugunsten des Bundesministeriums für Gesundheit nach Nummer 2 wird insoweit auf
verbleibende Regelungsmöglichkeiten in Bezug auf weitere Höchstgrenzen für spezielle
Werbeausgaben innerhalb des Gesamtwerbebudgets, zum Beispiel sächlicher Art oder
Aufwandsentschädigungen für Werbedienstleistungen externer Dritter angepasst. Diese
können in der Rechtsverordnung neben den anderen möglichen Festlegungen der Num-
mern 1 sowie 3 bis 5 näher bestimmt und der Höhe nach begrenzt werden. Die Rechtsver-
ordnung bedarf weiterhin der Zustimmung des Bundesrates.
- 102 -
Zu Nummer 5 (§ 6)
Zu Buchstabe a
Es handelt sich um eine Folgeänderung durch die Einfügung eines neuen Absatzes 8 Aus
Gründen des Bestands- und Vertrauensschutzes gilt für die davon umfassten Personen die
bisherige Jahresarbeitsentgeltgrenze, die auch in Zukunft entsprechend der Entwicklung
der Bruttolöhne und -gehälter fortgeschrieben wird, weiter. Solange das Arbeitsentgelt der
betroffenen Personen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach Absatz 8 übersteigt, bleiben sie
daher versicherungsfrei. Dies wird durch Nennung des Absatzes 8 in Absatz 1 Nummer 1
sichergestellt.
Zu Buchstabe b
Die jährliche Jahresarbeitsentgeltgrenze nach Absatz 6, deren Übersteigen zur Versiche-
rungsfreiheit nach Absatz 1 Nummer 1 führt, wird dauerhaft um 3 600 Euro angehoben.
Diese zusätzliche Erhöhung wird in einem neuen Satz 4 geregelt und setzt auf der nach
Satz 1 bis 3 für das Jahr 2027 ermittelten Jahresarbeitsentgeltgrenze im Jahr 2027 auf. In
den Folgejahren ab 2028 wird der im Jahr 2027 angehobene Wert der Jahresarbeitsent-
geltgrenze wieder entsprechend der Regelung in Satz 2 und 3 verändert.
Zu Buchstabe c
Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Einfügung von zwei neuen Sätzen nach Absatz
6 Satz 3. Infolgedessen muss der Verweis in Absatz 7 Satz 2 angepasst werden. Dabei
wird für die Verordnungsermächtigung die gleiche Formulierung wie in Absatz 8 Satz 3 und
in § 223 Absatz 4 Satz 3 verwendet.
Zu Buchstabe d
Aus Gründen des Bestands- und Vertrauensschutzes gilt die Erhöhung der Jahresarbeits-
entgeltgrenze aufgrund der Regelung in Absatz 6 Satz 4 nicht für die Arbeitnehmerinnen
und Arbeitnehmer, die vor dem Inkrafttreten dieser Regelung wegen Überschreitens der
bisherigen Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und in einer substitutiven Kran-
kenversicherung privat krankenversichert waren. Das Bestehen einer bloßen Zusatzversi-
cherung reicht dagegen nicht aus. Für diese Personen gilt aufgrund der Regelung in Absatz
8 die bisherige Jahresarbeitsentgeltgrenze, die auch in Zukunft entsprechend der Entwick-
lung der Bruttolöhne und -gehälter fortgeschrieben wird, weiter. Solange das Arbeitsentgelt
der betroffenen Personen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach Absatz 8 übersteigt, bleiben
sie daher versicherungsfrei. Entsprechend tritt Versicherungspflicht für diesen Personen-
kreis nur ein, wenn das Arbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach Absatz 8 unter-
schreitet.
Zu Nummer 6 (§ 8)
In Folge der Einfügung einer weiteren Jahresarbeitsentgeltgrenze in § 6 Absatz 8 ist auch
für die hiervon umfassten Personen ein Befreiungsrecht von der Versicherungspflicht vor-
zusehen, wenn sie wegen Änderung (Fortschreibung) der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach
§ 6 Absatz 8 versicherungspflichtig werden.
Die zusätzliche Erhöhung nach § 6 Absatz 6 Satz 4 begründet kein Befreiungsrecht. Daher
verweist § 8 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 nur auf Veränderungen nach § 6 Absatz 6 Satz 2
und Satz 3 und nicht die zusätzliche einmalige Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze
für das Jahr 2027 nach § 6 Absatz 6 Satz 4. Damit werden nur die Änderungen der Jahres-
arbeitsentgeltgrenze nach § 6 Absatz 6 in den Folgejahren in Bezug genommen. Personen,
die bislang aufgrund ihres Arbeitsentgeltes versicherungsfrei gewesen und privat kranken-
versichert sind, gilt die zusätzliche Bestandsschutzregelung in § 6 Absatz 8, die für diese
- 103 -
Personen die Jahresarbeitsentgeltgrenze auf vorherigem Niveau fortschreibt und die auch
für das Befreiungsrecht nach § 8 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 maßgeblich ist.
Zu Nummer 7 (§ 10)
Folgeänderung zur neu eingeführten Beitragserhebung für bestimmte familienversicherte
Ehegatten und Lebenspartner und der in § 242b Satz 2 vorgesehenen Ausnahmen von der
Beitragspflicht. Die Mitglieder mit Ehegatten oder Lebenspartnern, für die nach § 242b Satz
2 kein Beitragszuschlag zu zahlen ist, müssen grundsätzlich selbst das Vorliegen der Vo-
raussetzungen an ihre Krankenkasse melden und Änderungen der Verhältnisse unverzüg-
lich anzeigen. Die Prüfung lässt sich in die etablierten Prozesse der regelmäßigen Prüfung
der Familienversicherung durch die Krankenkassen aufnehmen. Wie auch bisher bei den
Voraussetzungen der Familienversicherung legt der GKV-Spitzenverband ein einheitliches
Verfahren und einheitliche Meldevordrucke fest, wonach nun zusätzlich auch die Erforder-
nisse des § 242b Satz 2 zu berücksichtigen sind.
Zu Nummer 8 (§ 11)
Die Möglichkeit der Krankenkassen, homöopathische und anthroposophische Arzneimittel
sowie homöopathische und anthroposophische Leistungen als zusätzliche Satzungsleis-
tungen anzubieten, wird in § 11 Absatz 6 Satz 4 gestrichen. Für die Wirksamkeit entspre-
chender Arzneimittel und Leistungen liegt keine hinreichende wissenschaftliche Evidenz
nach den anerkannten internationalen wissenschaftlichen Standards der evidenzbasierten
Medizin vor. Die Nutzung von Homöopathika und Anthroposophika sowie homöopathischer
Leistungen sollte daher ausschließlich auf der eigenverantwortlichen Entscheidung der Ver-
sicherten zur Finanzierung dieser Leistungen beruhen und nicht vom Versichertenkollektiv
der Krankenkasse(n) getragen werden. Mit dem in § 140a Absatz 2 Satz 2 enthaltenen
Verweis auf § 11 Absatz 6 ist damit auch eine Erstattung homöopathischer und anthropo-
sophischer Arzneimittel sowie homöopathisch-ärztlicher Leistungen im Wege von Verträ-
gen über eine besondere Versorgung nach § 140a ausgeschlossen. Den Krankenkassen
bleibt es jedoch unbenommen, nach § 194 Absatz 1a in der Satzung die Möglichkeit zur
Vermittlung privater Zusatzversicherungsverträge über diese Leistungen vorzusehen.
Im Übrigen bleibt § 11 Absatz 6 unverändert.
Zu Nummer 9 (§ 25)
Durch die Ergänzung in § 25 Absatz 4 erhält der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)
zwei konkrete Überprüfungsaufträge.
Die im neuen § 25 Absatz 4 Satz 7 Nummer 1 geregelte Pflicht zur Überprüfung seiner
Normsetzung betrifft die in der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie geregelte allgemeine
Gesundheitsuntersuchung.
Die letzte umfassende Anpassung der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie (GU-RL)
durch den G-BA im Hinblick auf die allgemeine Gesundheitsuntersuchung für Erwachsene
nach § 25 (sog. Check-up) fand nach Durchführung eines Bewertungsverfahrens im Jahr
2018 statt, so dass die aktuellen Untersuchungsinhalte des Check-up noch den damaligen
Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse widerspiegeln. Zwischenzeitlich veröffentlichte
wissenschaftliche Studien legen jedoch nahe, dass opportunistische allgemeine Gesund-
heitsuntersuchungen wie der Check-up ohne Eingrenzungen auf Zielgruppen mit besonde-
ren Bedarfen für Früherkennungsuntersuchungen und ohne Fokussierung auf einzelne Zie-
lerkrankungen keinen gesicherten Nutzen haben.
Ergebnisse neuerer internationaler Studien, unter anderem zum NHS Health Check aus
England, haben dagegen wissenschaftlich gezeigt, dass Früherkennungsuntersuchungen
mit Fokus auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen und damit zusammenhängenden Risiken sowie
- 104 -
Begleit- und Folgeerkrankungen (wie insbesondere Diabetes, Adipositas, chronische Nie-
renerkrankungen und Demenzerkrankungen) eine Wirksamkeit zur Reduktion von Krank-
heitsrisiken, Sterblichkeit und Krankheitslast haben können. Hierbei waren die zielgerich-
tete Nutzung durch Personen mit besonderem Bedarf, größere Untersuchungsintervalle
und die Durchführung durch nicht-ärztliche Gesundheitsfachkräfte Bestandteil der Gesund-
heitsuntersuchung.
Ein im Jahr 2024 veröffentlichter Rapid Report des Instituts für Qualität und Wirtschaftlich-
keit im Gesundheitswesen (IQWiG) zum Thema „Zielgruppenspezifische Ansprache von
Versicherten bei Gesundheitsuntersuchungen“ hatte ergeben, dass der Check-up seltener
von Personen mit höheren Gesundheitsrisiken und weniger Kontakten zum ambulanten
Versorgungssystem in Anspruch genommen wird. Für eine bedarfsgerechtere Nutzung
wurden Maßnahmen der zielgruppengerechten Ansprache und Information empfohlen. Zu-
dem war der Rapid Report zu dem Schluss gekommen, dass eine Überprüfung der Inhalte
der allgemeinen Gesundheitsuntersuchung sinnvoll ist, gegebenenfalls mit einer Fokussie-
rung auf Kernindikationen, auch da diese die Kommunikation zu diesen Früherkennungs-
angeboten und die Teilnahme daran erleichtern können. Auch wurde empfohlen die Ge-
sundheitsuntersuchung in eine dauerhaft begleitende Evaluation einzubinden, die auch die
gesundheitlichen Auswirkungen des Angebotes erfasst.
Vor diesem Hintergrund soll der G-BA die in der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie ge-
regelte allgemeine Gesundheitsuntersuchung auf der Grundlage des aktuellen Stands des
Wissens überprüfen und bis zum 31. Dezember 2027 über eine Anpassung der Richtlinie
beschließen. Dabei soll eine Anpassung im Hinblick auf Altersgrenzen, Zielgruppen, Häu-
figkeit der Untersuchungen, Untersuchungsinhalte, geschlechtsspezifische Besonderheiten
und Zielerkrankungen geprüft werden. Insbesondere soll eine mögliche Eingrenzung auf
Herz-Kreislauf-Erkrankungen und deren Risiken und Begleit- und Folgeerkrankungen als
zukünftiger Schwerpunkt der Gesundheitsuntersuchung in den Blick genommen werden.
Dabei soll der Nutzen der einzelnen derzeit im Check-up enthaltenen Teiluntersuchungen
(wie z. B. Laboruntersuchung des Urins) überprüft werden und Möglichkeiten für eine stär-
ker standardisierte Erfassung von Risiken genutzt werden. Zudem sollen auch spezifische
Bedarfe unterschiedlicher Zielgruppen und geschlechtsbezogene Unterschiede im Hinblick
auf das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und damit zusammenhängender Erkran-
kungen berücksichtigt werden. Damit sozial benachteiligte und andere besonders gefähr-
dete Bevölkerungsgruppen künftig besser durch das Angebot des Check-up erreicht wer-
den, sollen Möglichkeiten der zielgruppengerechten Ansprache und Information berück-
sichtigt werden.
Die in der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie ebenfalls geregelten Screening-Untersu-
chungen auf Bauchaortenaneurysmen und auf Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virusinfektio-
nen sind von der Regelung nicht betroffen.
Eine Anpassung der GU-RL an den aktuellen wissenschaftlichen Stand durch den G-BA
kann zu Einsparungen führen, wenn diese z. B. eine Begrenzung der Untersuchungsin-
halte, eine standardisierte Erfassung von Risiken und eine Verlängerung der Untersu-
chungsintervalle beinhaltet sowie in der Umsetzung ein stärkerer Einbezug nicht-ärztlichen
Personals vorgenommen wird. Des Weiteren könnte eine bedarfsgerechtere Nutzung der
Gesundheitsuntersuchung durch Menschen mit erhöhten Risiken und präventiven Bedarfen
ermöglicht werden. Hierdurch wäre eine erhöhte Wirksamkeit der Gesundheitsuntersu-
chung in der Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und mittel- bis langfristig eine
entsprechende Senkung der Krankheitslast und der resultierenden Krankheitskosten zu er-
warten.
Die im neuen § 25 Absatz 4 Satz 7 Nummer 2 geregelte Pflicht des G-BA zur Überprüfung
seiner Normsetzung betrifft das in der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie derzeit geregelte
Hautkrebs-Screening.
- 105 -
Fachliche Grundlage für den G-BA zur seinerzeitigen Einführung der opportunistischen,
zweijährlichen Früherkennung von Hautkrebs mittels visueller, standardisierter Ganzkör-
perinspektion der gesamten Haut für Versicherte ab dem Alter von 35 Jahren ab Juli 2008
waren die Ergebnisse eines dreiphasigen Projektes in Schleswig-Holstein, das federfüh-
rend von der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention in Zusammenarbeit mit dem
epidemiologischen Krebsregister in Schleswig-Holstein durchgeführt worden war. Die
Durchführung der Phase III („Pilotphase“) des Projektes als Vorbereitung auf eine mögliche
flächendeckende Einführung des Hautkrebs-Screenings erfolgte in den Jahren 2003/2004.
Da das Projekt als wissenschaftliche Basis zur Einführung eines bundesweiten Hautkrebs-
Screenings nicht die Kriterien der höchsten Evidenzstufe erfüllte, aber einen hinreichenden
Nutzenbeleg für eine Einführung erkennen ließ, hatte der G-BA in seinen Richtlinienbe-
schluss vom 15. November 2007 eine Evaluation des Screenings spätestens fünf Jahre
nach Inkrafttreten der Richtlinienänderung und die Prüfung eines dann ggf. erforderlich wer-
denden Änderungsbedarfs aufgenommen.
Seit der Einführung des Hautkrebs-Screenings hat der G-BA wiederholt das BQS-Institut
mit einer entsprechenden Evaluation beauftragt und prüft auf der Grundlage der jeweiligen
Evaluationsergebnisse, ob und inwieweit sich ein Anpassungsbedarf für das Hautkrebs-
Screening ergeben könnte. Zuletzt hat der G-BA eine Fortführung der BQS-Evaluation für
die Datenjahre 2026 bis 2029 beschlossen. Unter anderem wurde mit Einführung des
Screenings ein einmaliger Sprung in der Inzidenz maligner Melanome festgestellt. Bisher
zeigen sich allerdings keine zuverlässigen Ergebnisse aus Studien (z. B. die aus dem In-
novationsfonds beim G-BA geförderten Studien EvaSCa und Pertimo), die den Nutzen der
Früherkennungsmaßnahme durch eine Senkung der Mortalität bei Hautkrebs eindeutig be-
legen können.
Vor diesem Hintergrund soll der G-BA die derzeitige, in der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie
geregelte Hautkrebsfrüherkennung auf der Grundlage des aktuellen Stands der medizi-
nisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse und unter Berücksichtigung eines möglichen risiko-
basierten (opportunistischen) Screenings für definierte Risikogruppen und einer möglichen
Anpassung der Häufigkeit der Untersuchungen überprüfen und bis zum 31. Dezember 2027
über eine Anpassung der Richtlinie beschließen.
Zu Nummer 10 (§ 27b)
§ 27b begründet einen Rechtsanspruch der Versicherten oder des Versicherten, sich vor
sog. mengenanfälligen planbaren Eingriffen eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung ein-
zuholen. Nach bisheriger Rechtslage ist die Inanspruchnahme der Zweitmeinung für Pati-
entinnen und Patienten freiwillig und trägt insbesondere zu einer informierten Entschei-
dungsfindung bei; vgl. Abschlussbericht der Medizinischen Hochschule Brandenburg CAM-
PUS GmbH (MHB) und der revFLect GmbH vom 9. Januar 2024 zur Evaluation der Zweit-
meinungsrichtlinie (Zm-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)
(https://www.g-ba.de/downloads/39-261-6487/2024-02-15_Zm-RL_MHB_Evaluationsbe-
richt-2024.pdf).
Die Änderung in Absatz 1 Satz 1 ist eine redaktionelle Anpassung aufgrund der Einfügung
eines neuen Absatzes 3. Absatz 2 bleibt inhaltlich unverändert; es wird lediglich der in der
Vergangenheit liegende Beginn der Regelung gestrichen. Aus Klarstellungsgründen wird in
der Aufzählung zudem eine Konjunktion in der Aufzählung eingefügt.
Der neue Absatz 3 sieht ein Abrechnungsverbot für den Arzt, die Ärztin oder die Einrichtung
vor, welcher oder welche einen bestimmten sog. mengenanfälligen Eingriff durchführt,
wenn der oder die Versicherte sich nicht vor dem Eingriff nachweislich eine zweite Meinung
eingeholt hat. Der Gemeinsame Bundesausschuss wird verpflichtet, diese Eingriffe zu be-
stimmen. Damit wird in diesen Fällen die Einholung einer Zweitmeinung zur Abrechnungs-
voraussetzung. Die Versicherte oder den Versicherten trifft dabei die Obliegenheit sich eine
zweite Meinung einzuholen. Ist das zwingend notwendige Zweitmeinungsverfahren durch-
- 106 -
geführt worden, darf der Eingriff – unabhängig vom Ergebnis der Zweitmeinung – durchge-
führt werden und ist zu vergüten. Nur für den Fall, dass der Eingriff durchgeführt wird, ohne
dass die Durchführung eines zwingend notwendigen Zweitmeinungsverfahrens nachgewie-
sen wurde, besteht künftig ein Abrechnungsverbot.
Vor welchen mengenanfälligen Eingriffen das Zweitmeinungsverfahren künftig notwendige
Voraussetzung ist, entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss. Dabei wählt er erst-
mals bis zum 31. März 2027 mindestens einen und danach jährlich mindestens einen wei-
teren der von der Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren (Zm-RL) erfassten Eingriffe aus.
Die erste Beschlussfassung muss bis zum 31. März 2027 erfolgen, damit die Auswirkungen
auf die Versorgung bereits im Jahr 2027 sichtbar werden.
Als mengenanfällige Eingriffe, für die vor einer Operation verpflichtend ein Zweitmeinungs-
verfahren zu durchlaufen ist, würden sich Knie- und Hüft-Endoprothesen, Wirbelsäulenein-
griffe und Schultereingriffe eignen. Bei diesen Gelenkoperationen treten häufig sog. „präfe-
renzsensitive“ Entscheidungssituationen auf. Das bedeutet, bei der Therapieentscheidung
für diese Eingriffe spielen neben dem medizinischen Befund auch die subjektive Bewertung
der Beschwerden durch die Patientin oder den Patienten eine wesentliche Rolle. Umso
wichtiger ist eine umfassende Aufklärung über verschiedene Therapieoptionen wie konser-
vative und weniger invasive Therapiealternativen und ihre Konsequenzen. Wegen dieser
Einflussfaktoren erscheint es gerade bei den o.g. Eingriffen besonders geboten, ein ver-
pflichtendes Zweitmeinungsverfahren vorzusehen. Bei den Eingriffen, vor welchen das
Zweitmeinungsverfahren zwingend notwendig ist, muss die Ärztin, der Arzt oder die Ein-
richtung, durch die oder durch den der Eingriff durchgeführt werden soll, beizeiten über
einen Nachweis verfügen, ob die Patientin oder der Patient eine zweitmeinungsgebende
Ärztin beziehungsweise einen zweitmeinungsgebenden Arzt oder eine zweitmeinungsge-
bende Einrichtung aufgesucht hat, so dass das Ergebnis der Zweitmeinung auch in die
Entscheidung der Ärztin, des Arztes oder der Einrichtung, durch die oder durch den der
Eingriff durchgeführt werden soll, einbezogen werden kann. Das Nähere zur geeigneten
Nachweisführung gegenüber dem jeweiligen Kostenträger wie die Art der Dokumentation,
Einreichungsfristen sowie eine möglichst digitale Form des Nachweises regelt der Gemein-
same Bundesausschuss in seiner Zm-RL.
Die bisherigen Absätze 3 bis 6 werden zu den Absätzen 4 bis 7. Im neuen Absatz 6 wird
die Aufklärungspflicht der Ärztin oder des Arztes, die oder der die Indikation für einen Ein-
griff, der von Absatz 3 erfasst wird, stellt, erweitert. Sie umfasst nunmehr auch die Informa-
tion darüber, dass die Einholung einer zweiten Meinung vor einem Eingriff, der von Absatz 3
Satz 2 erfasst wird, eine zwingend notwendige Voraussetzung dafür ist, den Eingriff zu
Lasten der GKV durchzuführen. Damit Versicherte die Eingriffsempfehlung besser nach-
vollziehen können, hat die Ärztin oder der Arzt bereits bei Indikationsstellung verpflichtend
der Versicherten oder dem Versicherten die durch das Institut nach § 139a, dem Institut für
Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), zur Entscheidungsunterstüt-
zung für Versicherte erarbeitenden Materialien in Textform auszuhändigen. Das IQWiG hat
bereits im Rahmen des bisherigen Zweitmeinungsverfahrens im Auftrag des G-BA eingriffs-
spezifische Entscheidungshilfen erarbeitet. Im Sinne der Minimierung des Verwaltungsauf-
wandes ist auf diese bereits vorhandenen Entscheidungshilfen zurückzugreifen. Im neuen
Absatz 6 Satz 4 wird das zwischen erstmaliger Aufklärung und Durchführung des Eingriffs
liegende Mindestzeitfenster verlängert. Beim freiwilligen Zweitmeinungsverfahren sind
künftig mindestens zehn Arbeitstage und beim zwingend notwendigen Zweitmeinungsver-
fahren 15 Arbeitstage maßgeblich. Diese Zeitfenster ermöglichen der Patientin oder dem
Patienten Optionen, Konsequenzen und Risiken bewusst abzuwägen sowie beim zwingend
notwendigen Zweitmeinungsverfahren terminlich dem Aufsuchen eines Zweitmeiners be-
ziehungsweise einer Zweitmeinerin nachkommen zu können. Der neue Absatz 7 entspricht
unverändert dem bisherigen Absatz 6.
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Zu Nummer 11 (§ 28)
In Deutschland praktizieren sowohl Zahnärztinnen und Zahnärzte für Kieferorthopädie als
auch Zahnärztinnen und Zahnärzte mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Kieferorthopädie. Die
erste Berufsbezeichnung setzt eine mindestens dreijährige hauptberufliche und ganztägige
Weiterbildung voraus, die mit einer Fachzahnarztprüfung abschließt. Im Gegensatz dazu
erfordert das Führen eines Tätigkeitsschwerpunkts Kieferorthopädie keine strukturierte
Weiterbildung. Oft basieren die Kenntnisse auf Wochenendkursen oder berufsbegleitenden
Studiengängen, wie dem „Master of Science (M.Sc.)“. Grundsätzlich darf eine Zahnärztin
oder ein Zahnarzt kieferorthopädische Behandlungen auch ohne eine spezifische Zu-
satzqualifikation zu Lasten der GKV durchführen.
Angesichts der höchst unterschiedlichen Kenntnisse und Fertigkeiten auf dem Gebiet der
Kieferorthopädie innerhalb der Zahnärzteschaft können kieferorthopädische Leistungen
von sehr unterschiedlicher Qualität sein. Eine Einordnung ist den Patientinnen und Patien-
ten kaum möglich beziehungsweise haben sie keine Kenntnis von diesen Gegebenheiten.
Daher ist es gerechtfertigt, künftig eine Weiterbildung zur Fachzahnärztin oder zum Fach-
zahnarzt (für) Kieferorthopädie für das Erbringen kieferorthopädischer Behandlungen im
Rahmen der GKV vorauszusetzen. Nur so kann eine Behandlung auf dem notwendigen
und einem möglichst einheitlichen Qualitätsniveau sichergestellt werden.
Zugleich sieht der neue § 28 Absatz 2a eine Übergangsregelung dahingehend vor, dass
kieferorthopädische Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten des § 28 Absatz 2 Satz 6
Nummer 1 von einer Vertragszahnärztin oder einem Vertragszahnarzt ohne eine entspre-
chende Fachzahnarztweiterbildung begonnen wurden, durch diese Zahnärztin oder diesen
Zahnarzt zu Lasten der GKV abgeschlossen werden können.
Zu Nummer 12 (§ 31)
Zu Buchstabe a
Der Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln soll nicht mehr für ho-
möopathische und anthroposophische Arzneimittel gelten. Für die Wirksamkeit entspre-
chender Arzneimittel liegt keine hinreichende wissenschaftliche Evidenz vor. Die Nutzung
von Homöopathika und Anthroposophika soll daher ausschließlich auf der eigenverantwort-
lichen Entscheidung der Versicherten zur Finanzierung dieser Arzneimittel beruhen.
Zu Buchstabe b
Der Begriff „Verbandmittel“ wird gesetzlich abschließend definiert. Neben eineindeutigen
Verbandmitteln und Verbandmitteln, die ohne therapeutische Wirkung eine möglichst phy-
siologische und damit die natürliche Wundheilung unterstützende Umgebung schaffen, sind
Verbandmittel mit proteasemodulierender oder antimikrobieller Wirkung für die Versorgung
von großer Bedeutung und entsprechend unmittelbar zu Lasten der gesetzlichen Kranken-
versicherung verordnungsfähig. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt das Nähere,
insbesondere eine Zusammenstellung von Produktgruppen mit eineindeutigen Verbandmit-
teln, Verbandmitteln mit ergänzenden Eigenschaften, deren Hauptwirkung in den in Satz 2
genannten Zwecken besteht sowie eine Zusammenstellung von Produktgruppen, deren zu-
gehörige Produkte als sonstige Produkte zur Wundbehandlung anzusehen sind, in den
Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2.
Zu Buchstabe c
Mit dem Ziel der Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung wird Cannabis in
Form von getrockneten Blüten aus dem Leistungsanspruch nach § 31 Absatz 6 gestrichen.
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Der Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von Extrakten in standardisierter Qua-
lität und Fertigarzneimittel sowie Arzneimittel mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon
bleibt nach Absatz 6 bestehen. Durch das schnelle Anfluten durch Inhalation von Cannabis-
blüten besteht eine größere Suchtgefahr, insbesondere bei einer Dauertherapie. Da es sich
hierbei um ein Naturprodukt handelt, sind auch bei Cannabisblüten aus kontrolliertem An-
bau Schwankungen im Wirkstoffgehalt möglich. Grundsätzlich sind im Rahmen einer medi-
zinischen Therapie daher Fertigarzneimittel und Rezepturen gegenüber Cannabis in Form
getrockneter Blüten angezeigt, weil bei diesen Arzneimitteln eine höhere Standardisierung
im Wirkstoffgehalt erreicht werden kann.
Absatz 6 wird darüber hinaus redaktionell bereinigt. Die Sätze in Zusammenhang mit der
bis zum 31. März 2022 gelaufenen nichtinterventionellen Begleiterhebung zum Einsatz der
Leistungen nach Satz 1 und in Zusammenhang mit der Ermächtigungsgrundlage für die
Verordnung über die Begleiterhebung, die am 31. März 2023 außer Kraft getreten ist, wer-
den gestrichen.
Der Auftrag an den Gemeinsamen Bundesausschuss, das Nähere zur Leistungsgewährung
in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu regeln, bleibt bestehen. Der
Regelungsgehalt des bisherigen Absatzes 7 wird in den Absatz 6 übertragen. Der Gemein-
same Bundesausschuss regelt weiterhin auch das Nähere zu einzelnen Facharztgruppen
und den erforderlichen ärztlichen Qualifikationen, bei denen der Genehmigungsvorbehalt
entfällt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6.
Zu Nummer 13 (§ 34)
Zu Buchstabe a
Es handelt sich um eine Folgeänderung infolge des Ausschlusses von homöopathischen
und anthroposophischen Arzneimitteln von der Erstattungsfähigkeit.
Zu Buchstabe b
Es handelt sich um eine Folgeänderung infolge des Ausschlusses von homöopathischen
und anthroposophischen Arzneimitteln von der Erstattungsfähigkeit.
Zu Nummer 14 (§ 35a)
Zu Buchstabe a
Die Streichung von Absatz 1 Satz 3 Nummer 7 steht ebenso wie diejenige von Absatz 3
Satz 5 und 6 im Zusammenhang mit der Abschaffung der „Leitplanken“ für Erstattungsbe-
träge nach § 130b Absatz 3 (vergleiche die dortige Begründung). Mit dem Medizinfor-
schungsgesetz vom 23. Oktober 2024 (BGBl. 2024 I Nr. 324) wurde eine Ausnahme von
den „Leitplanken“ für Arzneimittel eingeführt, deren klinischen Prüfungen nach Feststellung
des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu einem relevanten Anteil in Deutschland
durchgeführt wurden (bisheriger § 130b Absatz 3 Satz 11). Da nunmehr die „Leitplanken“
insgesamt abgeschafft werden, bedarf es dieser Ausnahme und der entsprechenden Fest-
stellung des G-BA nicht mehr. Dementsprechend entfällt auch die hierauf bezogene Nach-
weispflicht der pharmazeutischen Unternehmer nach Absatz 1 Satz 3 Nummer 7.
Zu Buchstabe b
Die Streichung von Absatz 1d steht ebenso wie diejenige von Absatz 3 Satz 4 im Zusam-
menhang mit der Abschaffung des Kombinationsabschlags für Arzneimittel mit neuen Wirk-
stoffen nach § 130e (vergleiche die dortige Begründung und die Übergangsregelung in
§ 429 Satz 1). Mit dem Wegfall des Kombinationsabschlags entfällt auch der Bedarf für das
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Feststellungsverfahren nach Absatz 1d, das darauf gerichtet ist, eine Arzneimittelkombina-
tion vom Abschlag auszunehmen.
Zu Buchstabe c
Die Streichung von Absatz 3 Satz 4 steht ebenso wie diejenige von Absatz 1d im Zusam-
menhang mit der Abschaffung des Kombinationsabschlags nach § 130e (vergleiche die
dortige Begründung und die Übergangsregelung in § 429 Satz 2). Mit dem Wegfall des
Kombinationsabschlags entfällt auch die Notwendigkeit einer Kombinationsbenennung in
den Nutzenbewertungsbeschlüssen des G-BA.
Die Streichung von Absatz 3 Satz 5 und 6 steht ebenso wie diejenige von Absatz 1 Satz 3
Nummer 7 im Zusammenhang mit der Abschaffung der „Leitplanken“ für Erstattungsbe-
träge. Auf die Begründung zu Absatz 1 Satz 3 Nummer 7 wird verwiesen. Ab Inkrafttreten
der Änderung enthalten die Nutzenbewertungsbeschlüsse des G-BA keine Feststellung
mehr zum Anteil der Prüfungsteilnehmer in Deutschland an der Gesamtzahl der Prüfungs-
teilnehmer.
Zu Nummer 15 (§ 36)
Zu § 36 (Festbeträge für Hilfsmittel)
Zu Absatz 1
Die Regelung schafft eine eigenständige Rechtsgrundlage für die Festlegung von Festbe-
trägen für Hilfsmittel. Mit der Neuregelung in Satz 1 wird klargestellt, dass Festbeträge für
geeignete Hilfsmittel festgelegt werden sollen, sofern hierdurch eine wirtschaftliche Versor-
gung der Versicherten gefördert werden kann und eine angemessene Versorgung gewähr-
leistet bleibt. Sie zielt auf eine maßvolle Ausweitung der Anwendung des Festbetragsinstru-
ments im Hilfsmittelbereich auf weitere geeignete Versorgungsbereiche ab. Die Festlegung
von Festbeträgen soll dort gefördert werden, wo es zu einer wirtschaftlichen Versorgung
beitragen kann, ohne Versorgungsrisiken zu begründen. Der individuelle Versorgungsan-
spruch der Versicherten bleibt gewahrt.
Durch die Ergänzung in Satz 4 wird der GKV-Spitzenverband verpflichtet, eine Anonymi-
sierung der der Bestimmung der Festbetragsgruppen zugrundeliegenden Informationen
vorzunehmen. Für eine effektive Ausübung des Stellungnahmerechts der maßgeblichen
Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer sind Informatio-
nen über den konkreten Einrichtungsbezug dieser Informationen ohne Belang.
Zu Absatz 2
Um eine sachgerechte Festsetzung der Festbeträge zu ermöglichen, ist der GKV-Spitzen-
verband auf die Übermittlung aufbereiteter und verwertbarer Daten durch Hersteller und
Leistungserbringer angewiesen. Zur Steigerung von Akzeptanz und Transparenz erhält der
GKV-Spitzenverband einen einklagbaren Anspruch auf die Vorlage entsprechender Nach-
weise zu den erteilten Auskünften. Die gesetzliche Aufzählung der erforderlichen Angaben
ist nicht abschließend; Einzelheiten zu deren Art, Form und Übermittlung sind in der Ver-
fahrensordnung nach Absatz 3 festzulegen. Ziel ist eine effektive Zusammenarbeit sowie
die optimale Nutzbarmachung der bereitgestellten Daten. Für den Fall, dass die Vorgaben
der Verfahrensordnung bei einzelnen Berechnungsparametern nicht eingehalten werden,
so dass eine Verwendung der Daten für die Festsetzung unmöglich ist, ist der GKV-Spit-
zenverband berechtigt, einzelne Berechnungsparameter durch Schätzung festzulegen. Da-
bei sind ordnungsgemäß vorliegende Daten als Korrektiv zu berücksichtigen. Das Verfah-
ren der Schätzung ist in der Verfahrensordnung nach Absatz 3 zu konkretisieren.
- 110 -
Zu Absatz 3
Die festgesetzten Festbeträge dienen in den jeweiligen Hilfsmittelgruppen als verbindliche
Grundlage für die anschließenden Verhandlungen der Vertragspartner nach § 127. Ziel der
neuen Verpflichtung zur Erstellung einer Verfahrensordnung ist es, einen transparenten und
nachvollziehbaren Prozess zu strukturieren. Durch die Einbeziehung der maßgeblichen
Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer– denen ein ent-
sprechendes Stellungnahmerecht eingeräumt wird -, soll eine größtmögliche Akzeptanz
des Verfahrens und der Festsetzungsergebnisse erreicht werden. Zudem werden dadurch
die Berechnungswege nachvollziehbar gemacht. Betroffen sind diejenigen Hersteller und
Leistungserbringer, für deren Produkte Festbeträge nach § 36 gelten.
Der GKV-Spitzenverband hat somit insbesondere ein Verfahren zu entwickeln und festzu-
legen, dass eine strukturierte und effektive Überprüfung und gegebenenfalls erforderliche
Anpassung der Festbeträge unter Einhaltung planbarer und praktikabler Fristen ermöglicht.
Hierbei müssen nicht alle Festbetragsgruppen zum selben Zeitpunkt überprüft werden, son-
dern es sind zeitlich voneinander unabhängige Verfahren möglich. Für die einzelnen Ver-
fahrensschritte und insbesondere die Übermittlung der Daten durch die Hersteller und Leis-
tungserbringer sind Wege einer digitalen Umsetzung zu prüfen, um die Organisation zu
vereinfachen und Ressourcen zu sparen. Die Verfahrensordnung sowie deren Änderungen
bedürfen jeweils der Genehmigung durch das Bundesministerium für Gesundheit.
Der bisherige Verweis auf die Festsetzung im Arzneimittelrecht nach § 35 entfällt, um den
Besonderheiten der Hilfsmittelversorgung bei der Festbetragsfestsetzung besser gerecht
zu werden.
Zu Absatz 4
Ausgangspunkt für die Kalkulation eines Festbetrags für die Hilfsmittel einer Festbetrags-
gruppe nach § 36 Absatz 1 Satz 2 ist nunmehr der sich aus Satz 4 ergebende Hersteller-
preis, der die obere Preislinie des unteren Drittels in der Spanne zwischen dem niedrigsten
und dem höchsten Herstellerabgabepreis nach Absatz 2 nicht übersteigen soll. Zur Abbil-
dung von tatsächlichen Marktverhältnissen sind die Herstellerabgabepreise dabei nach Ab-
gabemengen zu gewichten.
Die Festbeträge sollen in regelmäßigen Abständen überprüft und bei Bedarf angepasst
werden. Mit den neuen Regelungsinhalten des Absatzes 4 wird dafür unter anderem der
Turnus der regelmäßigen Überprüfungen auf drei Jahre festgesetzt. Dieser Zeitraum orien-
tiert sich einerseits an regelmäßigen Laufzeiten im Vergaberecht und durchschnittlichen
Intervallen bei Folgeversorgungen im Hilfsmittelbereich. Daneben berücksichtigt er die pa-
rallel erweiterten Verhandlungsspielräume der Vertragspartner nach § 127 Absatz 4. Der
erstmalige Drei-Jahres-Zeitraum zur Festsetzung beginnt mit der Genehmigung der Ver-
fahrensordnung nach Absatz 3 durch das Bundesministerium für Gesundheit, da nur so
eine rechtmäßige Festsetzung gewährleistet werden kann. Um Differenzen bis zu diesem
Zeitpunkt auszugleichen, erhalten die Vertragsparteien bei den Preisverhandlungen nach
§ 127 Absatz 1 und in den Schiedsverfahren nach § 127 Absatz 1a einen erweiterten Ver-
handlungskorridor.
Um auch innerhalb des Drei-Jahres-Zeitraums auf außerordentliche Preisentwicklungen re-
agieren zu können, wird eine Überprüfungs- und Anpassungsmöglichkeit durch den GKV-
Spitzenverband geschaffen. Voraussetzung ist hierfür ist eine Veränderung des vom Sta-
tistischen Bundesamtes festgelegten Verbraucherpreisindex für Deutschland von mehr als
sieben Prozent in drei aufeinander folgenden Monaten im Vergleich zum jeweiligen Vorjah-
resmonat. Maßgeblich ist der veröffentlichte Gesamtindex (nicht harmonisierter Verbrau-
cherpreisindex insgesamt). Die Überprüfung findet in diesen Fällen ausschließlich auf An-
trag der maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungser-
bringer statt. Anträge können von einzelnen maßgeblichen Spitzenorganisationen gestellt
- 111 -
werden; inhaltsgleiche Anträge mehrerer maßgeblicher Spitzenorganisationen der Leis-
tungserbringer und Hersteller innerhalb desselben Festbetragsgruppensystems werden als
ein Antrag behandelt. Innerhalb eines Drei-Jahres-Zeitraums ist die Antragstellung auf ma-
ximal zwei Überprüfungen je Festbetragsgruppensystem begrenzt, um eine gewisse Konti-
nuität der Festbeträge zu erreichen. Weiteren ökonomischen Schwankungen kann außer-
dem durch den eingeräumten Verhandlungskorridor in § 127 Absatz 4 begegnet werden.
Der GKV-Spitzenverband legt die Einzelheiten zum Antragsverfahren in der Verfahrensord-
nung nach Absatz 3 fest. Dabei sind insbesondere transparente und praktikable Fristen für
die Bearbeitung der Überprüfungsanträge vorzusehen. Sofern die Voraussetzungen für die
Antragsstellung nach Satz 6 vorliegen, gilt ab dem Zeitpunkt der Antragstellung für die
Dauer des Überprüfungsverfahrens der erweiterte Verhandlungskorridor nach § 127 Ab-
satz 4 zweiter Halbsatz entsprechend. Diese Regelung trägt dem Ausnahmecharakter ext-
remer Preisentwicklungen Rechnung. Gleichzeitig werden mögliche wirtschaftliche und ver-
sorgungsrelevante Nachteile vermieden, die durch die übliche Verfahrensdauer eines ord-
nungsgemäßen Überprüfungsprozesses entstehen könnten.
Zu Absatz 5
Der GKV-Spitzenverband hat die Festbeträge im Bundesanzeiger bekanntzumachen. Die
Regelung bestimmt im Übrigen den Umfang der gerichtlichen Überprüfbarkeit. Klagen ge-
gen die Festsetzung haben hierbei keinen Suspensiveffekt, um Auswirkungen auf die Ver-
sorgungssituation zu vermeiden.
Zu Nummer 16 (§ 44)
Zu Buchstabe a
Die Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 oder 3 ermöglicht es freiwillig in
der GKV Versicherten, einen Anspruch auf Krankengeld ab der siebten Woche (43. Tag)
der Arbeitsunfähigkeit zu erwerben. Die Abgabe einer Wahlerklärung bindet das Mitglied
für die Dauer von 3 Jahren an diese Entscheidung und wirkt ab dem Zeitpunkt des Eingangs
bei der Krankenkasse, sofern das Mitglied zu dieser Zeit arbeitsfähig ist.
Die bestehende Rechtslage ermöglicht die strategische Abgabe einer Wahlerklärung nach
§ 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 oder 3 kurz vor dem Eintritt eines absehbaren Krankheits-
falls, um sich gegen Einkommensausfälle bei längerer Krankheit abzusichern. Die einer
strategischen Abgabe einer Wahlerklärung innewohnende Missbrauchsmöglichkeit ist
durch die dreijährige Bindungsfrist zwar gesetzlich limitiert, stellt aber dennoch ein Instru-
ment dar, um das Kostenrisiko bei absehbarer Arbeitsunfähigkeit auf die Solidargemein-
schaft zu verlagern.
Zum Schutz der Versichertengemeinschaft vor übermäßigen Kosten durch sogenannte
Zweckabschlüsse wird daher in § 44 Absatz 2 Satz 5 nunmehr eine Wartezeit von drei
Monaten eingeführt, bevor ein Anspruch auf Krankengeld besteht.
Die Regelung einer dreimonatigen Wartezeit kann dazu führen, dass Versicherte in be-
stimmten Übergangssituationen vorübergehend ohne Absicherung gegen krankheitsbe-
dingten Einkommensausfall sind. Dies betrifft insbesondere Personen, die aus einer Be-
schäftigung mit Krankengeldanspruch in eine selbstständige Tätigkeit wechseln oder erst-
mals eine freiwillige Mitgliedschaft begründen. Durch die Regelung in Satz 4, wonach für
diesen Personenkreis keine Wartezeit besteht, trägt dem Umstand Rechnung, dass in die-
sen Fällen typischerweise kein gesteigertes Risiko selektiver Inanspruchnahme besteht, da
entweder bereits zuvor ein Krankengeldanspruch bestand oder die Versicherung erstmals
begründet wird und die Entscheidung zur Abgabe der Wahlerklärung zeitnah, innerhalb von
14 Tagen, zu erfolgen hat.
- 112 -
Vergleichbar zu der bisherigen Regelung in Absatz 2 Satz 4 stellt Satz 6 sicher, dass die
Wahlerklärung auch nach einer Wartezeit von 3 Monaten, im Fall einer zu diesem Zeitpunkt
bestehenden Arbeitsunfähigkeit, erst ab dem Tag, der auf das Ende dieser Arbeitsunfähig-
keit folgt, wirkt.
Die Ausnahmeregelung in Satz 7 für unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit ist erforderlich, um
sachlich nicht gerechtfertigte Belastungen der Versicherten während der Wartezeit zu ver-
meiden. Die Wartezeit dient dem Zweck, opportunistische Inanspruchnahmen der Wahler-
klärung zu begrenzen und eine gewisse Kontinuität im Versicherungsverhältnis sicherzu-
stellen. Dieser Regelungszweck greift jedoch nicht in gleicher Weise bei Arbeitsunfähigkei-
ten, die auf einem Unfall beruhen, da diese typischerweise plötzlich, unvorhersehbar und
von außen auf den Körper einwirkend eintreten. Auch eine Verlängerung der Wartezeit
würde in diesen Fällen zu einer unangemessenen Benachteiligung führen. Der Begriff des
Unfalls ist im deutschen Recht hinreichend geklärt. Nach der ständigen Rechtsprechung,
insbesondere im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung, ist ein Unfall ein zeitlich be-
grenztes, von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis, das zu einem Gesundheits-
schaden führt. Diese Definition hat sich rechtsgebietsübergreifend etabliert und wird in un-
terschiedlichen Zusammenhängen einheitlich herangezogen. Sie bietet daher eine hinrei-
chend klare und gefestigte Abgrenzung zu anderen Ursachen von Arbeitsunfähigkeit. Die
gefestigte Rechtsprechung gewährleistet eine einheitliche Auslegung und Anwendung des
Begriffs. Gleichzeitig wird durch die klare Konturierung des Unfallbegriffs die Streitanfällig-
keit der Vorschrift begrenzt. Auch das Missbrauchspotential wird minimiert, da die Voraus-
setzungen eines Unfalls nach objektiven Kriterien zu beurteilen sind und nicht der Disposi-
tion der Beteiligten unterliegen.
Die Ausnahmeregelung trägt somit dazu bei, die Zielsetzung der Wartezeitregelung mit den
berechtigten Interessen der Versicherten in einen angemessenen Ausgleich zu bringen.
Zu Buchstabe b
Mit der Neufassung des § 44 Absatz 4 wird die bisherige Einwilligungslösung durch eine
gesetzliche Erlaubnisnorm mit Widerspruchsrecht (Opt-out) ersetzt.
Im neuen Satz 2 wird klargestellt, dass Krankenkassen berechtigt sind, Versicherte im Zu-
sammenhang mit dem Bezug oder drohenden Bezug von Krankengeld zu kontaktieren, so-
weit dies zur Beratung, Prüfung von Leistungsansprüchen oder zur Einleitung beziehungs-
weise Durchführung von Maßnahmen zur Sicherung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä-
higkeit erforderlich ist. Damit wird der Zweck der Kontaktaufnahme ausdrücklich begrenzt
und an die Aufgabenstellung der Krankenkassen gebunden.
In Satz 3 werden die zulässigen Kommunikationswege konkretisiert. Die Kontaktaufnahme
hat unter Beachtung der allgemeinen sozialdatenschutzrechtlichen Anforderungen sowie
unter Wahrung der Verhältnismäßigkeit zu erfolgen.
Satz 4 hebt den bisherigen Einwilligungsvorbehalt auf – eine vorherige ausdrückliche Zu-
stimmung des Versicherten vor der Kontaktaufnahme ist nicht mehr erforderlich. Die Kran-
kenkasse wird verpflichtet, bei der ersten Kontaktaufnahme transparent und in geeigneter
Weise über das Widerspruchsrecht zu informieren.
Außerdem wird in Satz 5 die Rechtfolge des Widerspruchs geregelt – nach Zugang des
Widerspruchs ist eine weitere Kontaktaufnahme unzulässig, soweit sie nicht zur Erfüllung
gesetzlicher Verpflichtungen erforderlich ist. Hierdurch wird ein effektives Widerspruchs-
recht gewährleistet, ohne die Erfüllung gesetzlicher Aufgaben unmöglich zu machen. Satz
6 macht deutlich, dass der Widerspruch jederzeit schriftlich oder elektronisch zurückgenom-
men werden kann. Die Verarbeitung personenbezogener Daten richten sich weiterhin nach
den Vorschriften der §§ 67 ff. des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch und unterliegen der
einschlägigen Bestimmungen der Datenschutzgrundverordnung. Zudem ist die Verarbei-
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tung personenbezogener Daten auf das für die jeweilige Aufgabe erforderliche Maß zu be-
schränken.
Die Neuregelung schafft damit eine gesetzliche Grundlage für die Kontaktaufnahme der
Krankenkassen, gewährleistet zugleich Transparenz und Widerspruchsmöglichkeiten für
die Versicherten und wahrt die Anforderungen des Sozialdatenschutzes.
Zu Nummer 17 (§§ 44c, 44d)
Die krankheitsbedingten Fehlzeiten von Beschäftigten in Deutschland befinden sich seit
mehreren Jahren auf einem anhaltend hohen Niveau. Nach Angaben des Statistischen
Bundesamtes lag die durchschnittliche Zahl der krankheitsbedingten Fehltage im Jahr 2024
bei 14,8 Arbeitstagen je Arbeitnehmerin und Arbeitnehmer und ist damit gegenüber frühe-
ren Jahren deutlich angestiegen. Durch krankheitsbedingte Fehlzeiten entstehen erhebli-
che volkswirtschaftliche Kosten sowie Belastungen für die sozialen Sicherungssysteme.
Besonders auffällig ist die zunehmende Bedeutung von Langzeiterkrankungen. Diese ma-
chen zwar nur einen geringen Anteil der Krankheitsfälle aus, verursachen jedoch rund 40
Prozent der gesamten krankheitsbedingten Ausfalltage (WIdO Fehlzeiten-Bilanz 2025). Vor
allem psychische Erkrankungen sowie Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems führen
häufig zu langen Ausfallzeiten und weisen zugleich ein hohes Potenzial für eine teilweise
erhaltene Arbeitsfähigkeit auf.
Das geltende Recht der gesetzlichen Krankenversicherung unterscheidet bislang im Grund-
satz nur zwischen vollständiger Arbeitsfähigkeit und vollständiger Arbeitsunfähigkeit. Eine
teilweise Arbeitsfähigkeit während bestehender Arbeitsunfähigkeit wird leistungsrechtlich
bislang nur unzureichend durch das Modell der stufenweisen Wiedereingliederung abgebil-
det. Dies führt dazu, dass vorhandene Restarbeitsfähigkeit vielfach ungenutzt bleibt, ob-
wohl eine teilweise Arbeitsaufnahme aus medizinischer Sicht unter Umständen sinnvoll und
aus arbeitsmarktpolitischer Sicht wünschenswert wäre.
Internationale Erfahrungen insbesondere aus den skandinavischen Ländern zeigen, dass
Modelle der teilweisen Krankschreibung und anteiligen Entgeltersatzleistungen seit Jahren
erfolgreich angewendet werden. Dort tragen entsprechende Regelungen dazu bei, die
Dauer von Arbeitsunfähigkeitszeiten zu verkürzen, die Rückkehr in den Arbeitsprozess zu
beschleunigen, die langfristige Erwerbsbeteiligung zu erhöhen und krankheitsbedingte Aus-
grenzungsrisiken zu reduzieren.
An diese Erfahrungen soll nunmehr in Deutschland durch die Einführung von Teilarbeitsun-
fähigkeit und Teilkrankengeld angeknüpft werden. Durch die Kombination aus anteiliger Er-
werbstätigkeit und anteiligem Krankengeld sollen insbesondere krankheitsbedingte Fehl-
zeiten reduziert werden, Restarbeitsfähigkeit bei bestehender Arbeitsunfähigkeit genutzt
und erhalten bleiben und die sozialen Sicherungssysteme entlastet werden.
Zu § 44c (Teilarbeitsunfähigkeit)
Ziel der Regelung ist es, Versicherten mit länger andauernden und schwerwiegenden Er-
krankungen eine frühzeitige, freiwillige und flexible Teilhabe am Arbeitsleben zu ermögli-
chen. Anders als bei der vollständigen Arbeitsunfähigkeit sollen Versicherte, die sich ge-
sundheitlich dazu in der Lage sehen, ihre berufliche Tätigkeit in begrenztem Umfang fort-
führen können. Die Regelung trägt dem Umstand Rechnung, dass bei zahlreichen Erkran-
kungen eine teilweise Leistungsfähigkeit trotz bestehender Arbeitsunfähigkeit bestehen
kann. Dies auch deshalb, weil sich in den letzten Jahren durch den Wandel der Arbeitswelt
gesteigerte Möglichkeiten, im Homeoffice zu arbeiten, ergeben haben. Durch die Möglich-
keit der Feststellung einer nur teilweisen Arbeitsunfähigkeit kann Arbeitsfähigkeit schritt-
weise stabilisiert und der Wiedereinstieg ins Berufsleben erleichtert werden, längere voll-
ständige Erwerbsausfälle vermieden werden und der Kontakt zum Arbeitsplatz erhalten
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bleiben. Die Inanspruchnahme einer Teilarbeitsunfähigkeit setzt sowohl die Freiwilligkeit
des Arbeitnehmers als auch seines Arbeitgebers voraus. Damit die gesundheitlichen Be-
lastungsgrenzen gewahrt bleiben, ist neben der ärztlichen Einschätzung zwingend das Ein-
verständnis des Arbeitnehmers erforderlich.
Zu Absatz 1
§ 44c Absatz 1 schafft die zentrale Grundlage für die freiwillige Erbringung einer Teil-Ar-
beitsleistung während einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit. Grundsätzliche Vorausset-
zung nach Absatz 1 ist hierfür, dass eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit für eine
nicht nur geringfügige Erkrankung vorliegt, deren Dauer eine Länge von mehr als 4 Wochen
erwarten lässt. Kommt nach ärztlicher Feststellung einer solchen Erkrankung, trotz der Ar-
beitsunfähigkeit eine teilweise Arbeitsleistung des Versicherten im Rahmen seiner bisheri-
gen beruflichen Tätigkeit in Frage und widerspricht eine teilweise Arbeitsleistung nicht der
Genesung, soll der Arzt einvernehmlich mit dem Versicherten über die Umstellung auf eine
Teilarbeitsunfähigkeit entscheiden.
Nummer 1 stellt auf die subjektive Einschätzung der Versicherten ab, sich gesundheitlich
zur teilweisen Arbeitsaufnahme in der Lage zu sehen. Damit wird der freiwillige Charakter
der Regelung unterstrichen und dem Selbstbestimmungsrecht der Versicherten Rechnung
getragen.
Nummer 2 verlangt eine ärztliche Feststellung der Teilarbeitsunfähigkeit. Diese muss sich
sowohl auf das Vorliegen einer teilweisen Leistungsfähigkeit als auch auf deren quantitati-
ven Umfang beziehen. Die Begrenzung auf feste Stufen von 25, 50 und 75 Prozent der
regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit dient der Standardisierung und Praktikabilität der
Anwendung, insbesondere im Hinblick auf die Entgeltabrechnung sowie die Berechnung
eines etwaigen Teilkrankengeldes nach § 44d. Zugleich wird dadurch eine hinreichend fle-
xible Anpassung an unterschiedliche gesundheitliche Belastbarkeiten ermöglicht. Die Ein-
schätzung der Arbeitsleistung durch die behandelnden Ärztinnen und Ärzte nach Nummer
2 soll im Zusammenspiel mit der nach Nummer 1 erforderlichen subjektiven Einschätzung,
also in Abstimmung mit der betroffenen Person erfolgen.
Nummer 3 normiert die Zustimmung des Arbeitgebers als weitere Voraussetzung der teil-
weisen Arbeitsaufnahme. Damit wird dem Umstand Rechnung getragen, dass die konkrete
Ausgestaltung der Tätigkeit sowie deren organisatorische Einbindung in die betrieblichen
Abläufe maßgeblich in die Sphäre des Arbeitgebers fallen. Die Zustimmung stellt sicher,
dass betriebliche Belange sowie arbeitsschutzrechtliche Anforderungen berücksichtigt wer-
den.
Satz 2 definiert eine nicht nur geringfügige Erkrankung dahingehend, dass aufgrund der
Art, Schwere oder voraussichtlichen Dauer der Erkrankung eine Arbeitsunfähigkeit von
mehr als vier Wochen zu erwarten ist. Hierzu zählen beispielsweise psychische Erkrankun-
gen, etwa depressive Episoden, Angststörungen oder Anpassungsstörungen, bei denen
eine schrittweise Belastungssteigerung therapeutisch sinnvoll sein kann, Erkrankungen des
Muskel-Skelett-Systems, insbesondere Wirbelsäulenerkrankungen, bei denen eine redu-
zierte Arbeitsbelastung zur Stabilisierung der Genesung beitragen kann, sowie onkologi-
sche Erkrankungen, insbesondere während oder nach belastenden Therapiephasen, in de-
nen eine begrenzte Arbeitsfähigkeit bestehen kann.
Die Begrenzung auf nicht nur geringfügige Erkrankungen entspricht auch den Auswertun-
gen der IGES Studie aus dem Jahr 2018 zur Inanspruchnahme der Möglichkeit von Teilar-
beitsfähigkeit und Teilkrankengeld in den skandinavischen Ländern.
Im Umkehrschluss zu § 44c Absatz 1 Satz 1 und 2 sollen geringfügige Erkrankungen wei-
terhin ausschließlich über die bestehenden Regelungen zur Arbeitsunfähigkeit abgewickelt
werden.
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Zu Absatz 2
Absatz 2 konkretisiert die in § 44c Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 vorgesehene Zustimmung
des Arbeitgebers zur teilweisen Arbeitsaufnahme während einer bestehenden Arbeitsunfä-
higkeit. Während Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 die Zustimmung als materielle Voraussetzung
für die Inanspruchnahme der Teilarbeitsunfähigkeit normiert, regelt Absatz 2 das hierzu ge-
hörige Verfahren sowie die zeitliche Ausgestaltung der Entscheidungsfindung. Mit der Ver-
pflichtung, innerhalb von sieben Kalendertagen zu prüfen, ob der konkrete Arbeitsplatz der
oder des Versicherten für eine Ausübung der Tätigkeit im Rahmen der ärztlich festgestellten
Teilarbeitsunfähigkeit geeignet ist, wird eine zeitnahe Klärung herbeigeführt, die sowohl im
Interesse der Versicherten als auch der Krankenkassen liegt, um frühzeitig Planungssicher-
heit über die Möglichkeit einer teilweisen Arbeitsaufnahme zu schaffen. Die Festlegung ei-
ner verbindlichen Entscheidungsfrist dient der Vermeidung von Verzögerungen, die dem
Zweck der Regelung – der Förderung einer frühzeitigen, gesundheitlich angepassten Rück-
kehr in das Arbeitsleben – entgegenstehen würden.
Die Prüfung durch den Arbeitgeber umfasst insbesondere die Frage, ob die arbeitsorgani-
satorischen, betrieblichen und arbeitsschutzrechtlichen Voraussetzungen für eine Tätigkeit
im reduzierten Umfang vorliegen. Hierzu zählen etwa die Anpassungsfähigkeit von Arbeits-
abläufen, die Möglichkeit der Umverteilung von Aufgaben sowie die Einhaltung arbeits-
schutzrechtlicher Vorgaben. Satz 2 enthält eine gesetzliche Fiktion, wonach der Arbeits-
platz als geeignet gilt, wenn der Arbeitgeber innerhalb der Frist keine Erklärung abgibt.
Diese Regelung dient der Rechtsklarheit und verhindert, dass eine unterbliebene Entschei-
dung zu Lasten der Versicherten oder der Krankenkassen zu unklaren Verhältnissen führt.
Widerspricht der Arbeitgeber dem Wunsch des Versicherten die bisherige Tätigkeit wäh-
rend der Arbeitsunfähigkeit teilweise ausüben zu wollen, kann keine Teilarbeitsunfähigkeit
festgestellt und ausgeübt werden. Die Arbeitsunfähigkeit wird dann in vollem Umfang unter
den bekannten rechtlichen Voraussetzungen fortgeführt.
Zu Absatz 3
Nicht jeder Arbeitsplatz ist für die Ausübung einer Teil-Arbeitsleistung geeignet. § 44 Ab-
satz 3 sieht daher vor, dass weder ein Anspruch auf Einrichtung noch auf Anpassung eines
Arbeitsplatzes zur teilweisen Ausübung der bisherigen Tätigkeit besteht. Diese Regelung
korrespondiert mit der Möglichkeit des Arbeitgebers, die Anfrage seines Arbeitnehmers auf
Ausübung einer Teil-Arbeitsleistung während einer Arbeitsunfähigkeit abzulehnen (§ 44c
Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 und Absatz 2 Satz 1).
Zu Absatz 4
Der G-BA wird beauftragt, die bereits von ihm getroffenen Regelungen zur Feststellung und
Ausgestaltung der Arbeitsunfähigkeit um die zur Teilarbeitsunfähigkeit nach § 44c zu er-
gänzen, auch wenn die Beurteilung der Teilarbeitsunfähigkeit eine komplexe medizinische
Einzelfallentscheidung darstellt, die sich einer abschließenden gesetzlichen oder unterge-
setzlichen Festlegung entzieht. Der G-BA hat bei seinen Festlegungen insbesondere die in
§ 44c Absatz 1 genannten Voraussetzungen zu berücksichtigen. Er wird ermächtigt, insbe-
sondere zu den medizinischen Kriterien für das Vorliegen einer Teilarbeitsfähigkeit, zu den
Anforderungen an die ärztliche Feststellung, den Dokumentations- und Nachweispflichten,
auch im Hinblick auf das elektronische Arbeitsunfähigkeitsverfahren, sowie zu den Grunds-
ätzen zur zeitlichen Begrenzung und Verlängerung der Teilarbeitsfähigkeit Festlegungen
zu treffen. In diesem Zusammenhang sollten auch Festlegungen zur Notwendigkeit einer
regelmäßigen ärztlichen Wiedervorstellung vorgesehen werden, um den Genesungspro-
zess zu überprüfen, zu dokumentieren und notwendigenfalls Anpassungen am Umfang der
Teilarbeitsunfähigkeit beziehungsweise Teil-Arbeitsleistung vornehmen zu können. Durch
die Ermächtigung des G-BA soll gewährleistet werden, dass die gesetzlichen Vorgaben
praxisgerecht ausgestaltet werden.
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Zu Absatz 5
Versicherte, die sich für eine teilweise Ausübung ihrer bisherigen Tätigkeit während einer
Arbeitsunfähigkeit entscheiden, sollen während dieser Zeit, unabhängig von dem Umfang
ihrer Arbeitsleistung, ihren Anspruch auf volle Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall nach § 3
Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) beibehalten. Daher stellt Absatz 5 klar, dass die Vor-
schriften des EFZG zur Lohnfortzahlung von den Regelungen zur Teilarbeitsunfähigkeit un-
berührt bleiben. Die Klarstellung ist erforderlich, um das Verhältnis zwischen der neu ein-
geführten Möglichkeit einer freiwilligen Teilarbeitsfähigkeit und den bestehenden arbeits-
rechtlichen Regelungen eindeutig zu bestimmen. Insbesondere soll ausgeschlossen wer-
den, dass aus der Aufnahme einer teilweisen Tätigkeit während einer bestehenden Arbeits-
unfähigkeit Rückschlüsse auf Beginn, Dauer oder Höhe des Anspruchs auf Entgeltfortzah-
lung gezogen werden.
Im Gegenzug erhält der Arbeitgeber im Vergleich zur vollständigen Arbeitsunfähigkeit den
Vorteil, für die Entgeltfortzahlung Arbeitsleistung, wenn auch in reduziertem Umfang, zu
erhalten.
Zu Absatz 6
Die Einführung einer Teilarbeitsunfähigkeit muss mit der Erweiterung der elektronischen
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und der damit zusammenhängenden elektronischen
Übermittlungswege einhergehen. Daher werden die dafür notwendigen Vorschriften des § 5
Absatz 1a EFZG, § 109 SGB IV und § 295 für entsprechend anwendbar erklärt.
Zu § 44d (Teilkrankengeld)
Die Regelung zum Teilkrankengeld ergänzt das bestehende Instrumentarium der gesetzli-
chen Krankenversicherung um eine flexible Entgeltersatzleistung für Fälle abgestufter Ar-
beitsfähigkeit. Sie trägt insbesondere den Bedürfnissen von Versicherten mit länger andau-
ernden Erkrankungen Rechnung, bei denen eine vollständige Arbeitsunfähigkeit nicht in
jedem Stadium medizinisch erforderlich ist, eine vollständige Arbeitsfähigkeit jedoch noch
nicht wieder erreicht werden kann.
Typische Anwendungsfälle finden sich etwa bei Erkrankungen aus dem Bereich der De-
pression, bei chronischen Wirbelsäulenerkrankungen oder bei Krebserkrankungen im An-
schluss an belastende Therapiephasen.
Die Kombination aus anteiliger Erwerbstätigkeit und Teilkrankengeld ermöglicht eine stabi-
lisierende Rückkehr in den Arbeitsprozess und trägt dazu bei, längere vollständige Erwerbs-
unterbrechungen zu vermeiden und den Kontakt zum Arbeitsplatz zu erhalten.
Zu Absatz 1
Absatz 1 normiert einen eigenständigen Anspruch auf Teilkrankengeld für Versicherte, die
aufgrund von Krankheit teilweise arbeitsunfähig sind und ihre Arbeitsleistung krankheitsbe-
dingt nicht vollständig erbringen können. Die Regelung baut damit auf den Regelungen zur
Teilarbeitsunfähigkeit nach § 44c auf.
Voraussetzung für die Inanspruchnahme des Teilkrankengeldes ist daher eine ärztlich fest-
gestellte teilweise Arbeitsfähigkeit, die sich mittelbar aus Feststellung der Teilarbeitsunfä-
higkeit im Sinne des § 44c Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 ergibt. Durch die Bezugnahme auf
diese Vorschrift wird sichergestellt, dass die teilweise Arbeitsfähigkeit medizinisch validiert
ist und in einem konkret bestimmten Umfang vorliegt. Ferner ergibt sich daraus mittelbar,
dass auch die Inanspruchnahme des Teilkrankendgeldes nur auf Fälle nicht geringfügiger
Erkrankungen (insbesondere psychische Erkrankungen, Erkrankungen des Muskel-Ske-
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lett-Systems oder chronische Erkrankungen) im Sinne des § 44c Absatz 1 Satz 2 anwend-
bar ist.
Satz 2 bestimmt, dass der Arbeitgeber verpflichtet ist, die tatsächlich geleistete Arbeitszeit
entsprechend anteilig zu vergüten. Die Vorschrift konkretisiert die Aufteilung der Leistungs-
pflichten zwischen Arbeitgeber und gesetzlicher Krankenversicherung: Der Arbeitgeber ver-
gütet die tatsächlich erbrachte Arbeitsleistung, die gesetzliche Krankenversicherung gleicht
mit dem Teilkrankengeld den krankheitsbedingt ausfallenden Arbeitsanteil aus. Für die Ver-
sicherten ergibt sich hieraus regelmäßig ein wirtschaftlicher Vorteil gegenüber einem voll-
ständigen Bezug von Krankengeld. Da die tatsächlich erbrachte Arbeitsleistung mit Arbeits-
entgelt vergütet wird und sich das Teilkrankengeld ausschließlich auf den nicht geleisteten
Anteil der Arbeitszeit bezieht, kann das Gesamteinkommen höher ausfallen als beim aus-
schließlichen Bezug von Krankengeld. Zudem wirkt sich der fortbestehende Bezug von Ar-
beitsentgelt positiv auf die soziale Sicherung aus. Insbesondere werden durch den entgelt-
bezogenen Anteil höhere Rentenanwartschaften erworben als im Fall eines ausschließli-
chen Krankengeldbezugs.
Die Vorschrift ist auch im Zusammenhang mit § 44c Absatz 3 zu sehen. Danach hat der
Arbeitgeber innerhalb einer Frist über die Geeignetheit des Arbeitsplatzes für eine teilweise
Ausübung der Tätigkeit zu entscheiden. Diese Regelung findet auch Anwendung in den
Fällen, in denen sich Versicherte erst nach Ablauf des Entgeltfortzahlungszeitraums und
mit Beginn des Krankengeldbezugs für die Aufnahme einer teilweisen Tätigkeit entschei-
den. Dadurch wird gewährleistet, dass auch zu einem späteren Zeitpunkt eine strukturierte
und rechtssichere Prüfung der betrieblichen Umsetzbarkeit erfolgt.
Zu Absatz 2
Absatz 2 regelt die Höhe des Teilkrankengeldes. Dieses wird entsprechend dem Umfang
der krankheitsbedingt nicht erbrachten Arbeitszeit geleistet. Maßgeblich ist der nach § 44c
Absatz 1 Nummer 2 festgestellte Anteil der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit.
Im Übrigen wird auf die Vorschriften des § 47 verwiesen. Damit finden die allgemeinen
Regelungen zur Berechnung, Höhe und Anpassung des Krankengeldes entsprechende An-
wendung. Dies gewährleistet eine konsistente Einbettung des Teilkrankengeldes in das be-
stehende Leistungsrecht.
Zu Nummer 18 (§ 47)
Mit der Neuregelung wird das Krankengeld ab dem Zeitpunkt der Beendigung des Beschäf-
tigungsverhältnisses auf die Höhe des Arbeitslosengeldes begrenzt. Die Berechnung er-
folgt in Anlehnung an die Berechnung des Arbeitslosengeldes. Da den Krankenkassen zum
Zeitpunkt des Beschäftigungsendes noch keine Daten zur Höhe des Arbeitslosengeldes
vorliegen und auch die Bundesagentur für Arbeit noch keine Arbeitslosengeldberechnung
vorgenommen hat, erfolgt die Berechnung vereinfacht durch die Krankenkassen mit dem
verminderten Prozentsatz. Ein höherer Anspruch auf Krankengeld nach den Vorschriften
des § 47 Absatz 1 nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses besteht insoweit
nicht. Ziel der Regelung ist eine systemgerechte Angleichung der Entgeltersatzleistungen
und die Vermeidung sachlich nicht gerechtfertigter Besserstellungen. Die Regelung dient
auch der Gleichbehandlung von Versicherten im Krankengeldbezug ohne Beschäftigung.
Zu Nummer 19 (§ 49)
Inhaltich handelt es sich um eine Folgeänderung zu § 44d. Arbeitsentgelt, das während
einer teilweisen Ausübung der Tätigkeit während des Krankengeldbezugszeitraums an Ver-
sicherte gezahlt wird, führt demnach nicht zum Ruhen des Krankengeldanspruchs nach §
49 Nummer 1 insgesamt. Teilkrankengeld wird nach § 44d Absatz 2 in der Höhe der nach
§ 44c Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 krankheitsbedingt nicht erbrachten Arbeitszeit geleistet.
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Die weiteren Änderungen im § 49 dienen der rechtsförmlichen Bereinigung.
Zu Nummer 20 (§ 50)
Die Regelung des § 50 ordnet das zeitliche Nebeneinander von Krankengeld und anderen
Leistungsansprüchen mit dem Ziel, den Doppelbezug von Entgeltersatzleistungen öffentli-
cher Träger zu vermeiden und grenzt insoweit die Zuständigkeiten der Sozialversicherungs-
träger voneinander ab. Für Versicherte, die von der gesetzlichen Rentenversicherung eine
Dauerleistung in Form einer Altersrente in voller Höhe erhalten, ist der Anspruch auf die
Entgeltersatzleistung Krankengeld ausgeschlossen.
Mit dem am 1. Januar 2017 in Kraft getretenen Gesetz zur Flexibilisierung des Übergangs
vom Erwerbsleben in den Ruhestand und zur Stärkung von Prävention und Rehabilitation
im Erwerbsleben (Flexirentengesetz) haben sich auch zusätzliche unbeabsichtigte Gestal-
tungsmöglichkeiten ergeben, die sich im Bereich des Rechts der gesetzlichen Krankenver-
sicherung als system- und zweckwidrig erweisen und zu unerwünschten Mitnahmeeffekten
führen. Das Flexirentengesetz eröffnete die Möglichkeit, statt der Altersvollrente eine Teil-
rente in Höhe von mindestens 10 Prozent der Vollrente zu wählen. Da gesetzlich keine
ausdrückliche Prozentregelung für den Höchstsatz der Teilrente normiert ist, kann nach der
Rechtsprechung (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 14. September 2021 – L 6
R 199/19) eine Teilrente bis zu einer Höhe von 99,99 Prozent der Vollrente in Anspruch
genommen werden. Zusammen mit der durch das Achte Gesetz zur Änderung des Vierten
Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze (8. SGB IV-Änderungsgesetz – 8. SGB IV-
ÄndG) mit Wirkung zum 1. Januar 2023 vorgenommenen Aufhebung der Hinzuverdienst-
grenzen für vorgezogene Altersrenten, nach der Bezieherinnen und Bezieher einer Alters-
rente unabhängig von der Höhe des aus einem zusätzlich oder weiter bestehenden Be-
schäftigungsverhältnis erzielten Arbeitsentgelts die Altersrente ungekürzt erhalten, erhöht
sich für Altersrentenbezieherinnen und Altersrentenbezieher der Anreiz, durch Verzicht auf
einen sehr kleinen Teil der Rente einen Anspruch auf die zusätzliche Entgeltersatzleistung
Krankengeld und damit eine de facto doppelte Zahlung von Entgeltersatzleistungen zu ge-
nerieren.
Durch die Normierung eines Mindestabstands zwischen Voll- und Teilrente sollen system-
widrige Mitnahmeeffekte in Bezug auf die Geltendmachung eines Krankengeldanspruchs
vermieden werden. Der für die Geltendmachung des Krankengeldanspruchs erforderliche
Verzicht auf ein Drittel der Vollrente bringt im Hinblick auf die System- und Zuständigkeits-
abgrenzung zwischen gesetzlicher Renten- und Krankenversicherung hinreichend deutlich
zum Ausdruck, dass der Übertritt in den Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Rentenver-
sicherung noch nicht vollständig erfolgt ist. Bezogen auf die Realisierung eines Kranken-
geldanspruchs neben dem Bezug einer Altersrente wird damit der Rechtszustand wieder-
hergestellt, der bis zum 30. Juni 2017 bestand.
Zu Nummer 21 (§ 51)
In Satz 1 wird die Frist zur Beantragung einer Leistung der medizinischen Rehabilitation
und Teilhabe am Arbeitsleben von zehn auf vier Wochen gekürzt, da die bislang geltende
Frist zur Antragstellung in der Praxis häufig zu erheblichen Verzögerungen bei der Einlei-
tung rehabilitativer Maßnahmen zur Wiederherstellung oder dem Erhalt der Erwerbsfähig-
keit führt. Dies verlängert Arbeitsunfähigkeitszeiten, erhöht die Ausgaben für Krankengeld
und verzögert notwendige Rehabilitations- und Teilhabeleistungen. Mit der Verkürzung der
Frist wird insbesondere die Wiedereingliederung ins Erwerbsleben früher gefördert und er-
möglicht.
In Satz 2 wird die Frist zur Beantragung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
und zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem Leistungsträger mit Sitz im Inland oder einer
Rente wegen voller Erwerbsminderung bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversiche-
rung mit Sitz im Inland für Versicherte mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt im Aus-
- 119 -
land von zehn auf vier Wochen reduziert. Damit soll auch für Versicherte mit Wohnsitz oder
gewöhnlichem Aufenthalt im Ausland die Einleitung rehabilitativer Maßnahmen zur Wieder-
herstellung oder dem Erhalt der Erwerbsfähigkeit beschleunigt werden.
Mit der Regelung wird die Frist zur Antragstellung einer Regelaltersrente für Versicherte,
die die Voraussetzungen für den Bezug der Regelaltersrente der gesetzlichen Rentenver-
sicherung oder der Alterssicherung der Landwirte mit Erreichen der Regelaltersgrenze er-
füllen, von zehn auf vier Wochen reduziert. Die Entscheidungsspielräume hinsichtlich der
Wahl des Rentenzeitpunkts werden insoweit zeitlich gestrafft, als ein weiteres Hinausschie-
ben zugunsten des Krankengeldbezuges zukünftig eingeschränkt wird. Die Änderung dient
der konsequenten Umsetzung des Nachranggrundsatzes und der Beschleunigung des
Übergangs vom Krankengeld- in den Altersrentenbezug.
Zu Nummer 22 (§ 55)
Als Beitrag zur finanziellen Konsolidierung der gesetzlichen Krankenversicherung werden
die befundbezogenen Festzuschüsse mit Wirkung vom 1. Januar 2027 auf 50 Prozent der
nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 vom Gemeinsamen Bundesausschuss
festgesetzten Beträge für die zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen für die jewei-
lige Regelversorgung – und damit auf das vor dem 1. Januar 2021 geltende Niveau – ge-
senkt.
Parallel dazu verringern sich die Boni, auf die Versicherte einen Anspruch haben, wenn ihr
Gebisszustand regelmäßige Zahnpflege erkennen lässt und sie während der letzten fünf
Jahre beziehungsweise während der letzten zehn Jahre vor der Behandlung ununterbro-
chen die zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen haben, auf 60
Prozent beziehungsweise 65 Prozent.
Absatz 1 Satz 5, 9 und 10 ist durch Zeitablauf überholt und kann gestrichen werden.
Die Reduzierung der Festzuschüsse macht zudem eine Anpassung der Regelung für Här-
tefälle in § 55 Absatz 2 erforderlich. In diesen Fällen bleibt die vollständige Kostenüber-
nahme für die Regelversorgung mit Zahnersatz erhalten. Die betroffenen Versicherten er-
halten zusätzlich zum Festzuschuss in Höhe von 50 Prozent einen zusätzlichen Betrag in
identischer Höhe.
§ 55 Absatz 6 enthält eine Übergangsregelung für diejenigen Fälle, in denen Festzuschüsse
bis einschließlich 31. Dezember 2026 bereits bewilligt worden sind. Insoweit gilt § 55 in der
bis zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung.
Zu Nummer 23 (§ 61)
Die Zuzahlungsregelungen sind in der GKV seit 2004, auch der Höhe nach, weitestgehend
unverändert. Einzige Ausnahme stellt die 2013 vorgenommene Abschaffung der Praxisge-
bühr in der ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung dar. Die Verbraucherpreise, ebenso
wie Löhne und Gehälter, sind über den Zeitraum von 2004 bis 2024 hinweg um ca. 50
Prozent gestiegen. Zur Stabilisierung der Finanzen der gesetzlichen Krankenversicherung
ist eine entsprechende Anpassung der Zuzahlungen notwendig. Die vorhandenen Belas-
tungsgrenzen sorgen dafür, dass gesetzlich Versicherte durch die gesetzlichen Zuzahlun-
gen nicht unzumutbar belastet werden. Die Belastungsgrenze liegt bei zwei Prozent des
zum Lebensunterhalt zur Verfügung stehenden Bruttoeinkommens eines Haushalts. Bei
chronisch erkrankten Versicherten gilt abweichend eine Belastungsgrenze von einem Pro-
zent. Sobald diese Grenzen erreicht sind, können sich die Versicherten von weiteren Zu-
zahlungen befreien lassen.
Mit der Änderung werden zunächst die unteren und oberen Zuzahlungsgrenzen von min-
destens 5 Euro und höchstens 10 Euro auf mindestens 7,50 Euro und höchstens 15 Euro
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angepasst. Darüber hinaus werden die kalendertäglichen Zuzahlungen zu stationären Maß-
nahmen und zur außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, in
Einrichtungen oder Räumlichkeiten im Sinne des § 43a des Elften Buches (SGB XI) in Ver-
bindung mit § 71 Absatz 4 SGB XI sowie in Wohneinheiten nach § 132l Absatz 5 Nummer
1 von 10 Euro auf 15 Euro angehoben. Überdies wird auch die Zuzahlung je Verordnung
für Heilmittel, häusliche Krankenpflege und außerklinische Intensivpflege an den in § 37c
Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 genannten Orten von 10 Euro je Verordnung auf 15 Euro je
Verordnung erhöht.
Mit der Bindung an die Grundlohnrate (§ 71 Absatz 3 SGB V) erfolgt ab 2028 eine Dynami-
sierung der Zuzahlungsgrenzen und -beträge. Die Bindung soll zur Beitragssatzstabilität
beitragen und sicherstellen, dass die Ausgaben der Krankenkassen für Leistungen nicht
schneller steigen als ihre Einnahmen. Eine Veröffentlichung der veränderten Beträge wird
zusammen mit der Veränderungsrate nach § 71 durch das Bundesministerium für Gesund-
heit im Bundesanzeiger vollzogen.
Zu Nummer 24 (§ 63)
In Satz 1 Halbsatz 2 ist die Wahrung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität nach § 71
Absatz 1 bis 3 verpflichtend geregelt. Satz 2 enthielt hierzu bislang dahingehend eine Kon-
kretisierung, dass gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht verstoßen wird,
wenn die mit einem Modellvorhaben verbundenen Mehraufwendungen durch Einsparungen
bei diesem Vorhaben ausgeglichen werden. Die Streichung von Satz 2 vollzieht die Geltung
des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität als absolute Grenze für die Modellvorhaben
nach § 63 nunmehr abschließend. Die Streichung von Satz 3 ist eine Folgeänderung aus
der Streichung von Satz 2.
Zu Nummer 25 (§ 71)
Zu Buchstabe a
Eine dauerhafte Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung
kann nur erreicht werden, wenn die hohe Ausgabendynamik in der GKV deutlich reduziert
und an die Einnahmenentwicklung angepasst wird. Die Grundlohnrate gilt dabei als feste
Obergrenze. Eine Verrechnung von Einsparungen in einem Leistungsbereich mit Mehraus-
gaben in einem anderen Leistungsbereich hat sich in der Praxis nicht bewährt und ist zu-
künftig nicht mehr zulässig. Satz 2 wird daher gestrichen.
Zu Buchstabe b
Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gilt über die allgemeinen Regelungen des § 71
Absatz 1 bis 3 für alle Vergütungsvereinbarungen im SGB V. Soweit darüber hinaus Rege-
lungen zur Begrenzung der Kostenentwicklung erforderlich sind, wird dies gesondert in den
Vorschriften des jeweiligen Leistungsbereichs geregelt.
Satz 4 stellt klar, dass die Grundlohnrate in den Jahren 2028 und 2029 nicht durch die in
§ 223 Absatz 4 Satz 1 geregelte außerordentliche Erhöhung der Beitragsbemessungs-
grenze um monatlich 300 Euro im Jahr 2027 beeinflusst wird. Die Erhöhung der Beitrags-
bemessungsgrenze erhöht die beitragspflichtigen Einnahmen in beiden Halbjahren 2027.
Die einmalige Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze und die Wiedereinführung der
Grundlohnrate als feste Obergrenze für Vergütungssteigerungen haben zum Ziel, die Fi-
nanzen der GKV zu stabilisieren. Dieses Ziel würde ohne die technische Bereinigung der
Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen konterkariert. Ohne eine Bereinigung
würde die Grundlohnrate in den Jahren 2028 und 2029 voraussichtlich um jeweils bis zu
0,4 Prozentpunkte höher ausfallen und zu entsprechend höheren Ausgaben führen und im
Ergebnis die Entlastungen aus der Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze egalisieren.
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Da die Grundlohnrate in den Jahren 2027 bis 2029 mit schätzungsweise durchschnittlich
rund 4 Prozent voraussichtlich noch deutlich höher liegen wird als im langfristigen Schnitt
und damit wesentlich oberhalb der geschätzten Entwicklung der Einnahmen der Kranken-
kassen in diesem Zeitraum (rund 2,5 Prozent), erfolgt in Satz 5 für die Jahre 2027 bis 2029
ein Abschlag in Höhe von einem Prozentpunkt. Auch eine Grundlohnrate von rund 3 Pro-
zent ermöglicht die Finanzierung von jährlichen Lohn- und Vergütungssteigerungen ober-
halb der erwarteten Inflationsentwicklung von rund 2 Prozent und damit auch im Gesund-
heitswesen weiterhin reale Einkommenszuwächse. Jährliche Zuwächse von rund 3 Prozent
entsprechen auch den erwarteten jährlichen Lohnzuwächsen in der Gesamtwirtschaft be-
ziehungsweise in anderen Branchen der deutschen Wirtschaft.
Satz 6 regelt die Bekanntgabe der Grundlohnrate im Bundesanzeiger.
Zu Nummer 26 (§ 73)
Die Ergänzung des § 73 Absatz 9 Satz 1 um eine neue Nummer 7 mit der Verpflichtung,
Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130e in den Verordnungs-
programmen abzubilden, ist eine wesentliche Voraussetzung für die praktische Wirksam-
keit der Neuregelung des § 130e. Die mit § 130e angestrebte Verordnungssteuerung ra-
battierter Arzneimittel setzt voraus, dass Vertragsärztinnen und Vertragsärzte zum Zeit-
punkt der Verordnungsentscheidung zuverlässig und aktuell erkennen können, welche Arz-
neimittel innerhalb einer Gruppe therapeutisch vergleichbarer Arzneimittel rabattiert sind.
Es handelt sich um eine Hilfestellung für die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte zur wirt-
schaftlichen Verordnungsweise in Situationen, in denen häufig weder ausreichend direkt
vergleichende Evidenz zwischen den Arzneimitteln der Gruppe noch eine ausreichende
Differenzierung über den Preis vorliegt. Dabei ist auch eine Hervorhebung der rabattierten
Arzneimittel durch farbliche Markierungen möglich, um Vertragsärzten den Überblick zu er-
leichtern. Nur wenn diese Informationen unmittelbar in der Praxissoftware verfügbar sind,
können die wirtschaftlichen Vorgaben ohne zusätzlichen Rechercheaufwand in den Versor-
gungsalltag integriert werden. Die Regelung trägt damit zur Entlastung der vertragsärztli-
chen Leistungserbringer bei und stellt sicher, dass rabattierte Arzneimittel tatsächlich be-
vorzugt verordnet werden. Erfahrungen aus bestehenden Steuerungsinstrumenten, insbe-
sondere im Bereich der Rabattverträge nach § 130a Absatz 8 zeigen, dass eine transpa-
rente und nutzerfreundliche Darstellung in der Software maßgeblich für die Akzeptanz und
den Umsetzungserfolg ist. Zugleich wird durch die verpflichtende Integration der Informati-
onen eine einheitliche und verlässliche Datenbasis geschaffen, die auch für die Wirtschaft-
lichkeitsprüfung von Bedeutung ist.
Zu Nummer 27 (§ 73b)
Zu Buchstabe a
Zur Begrenzung von Ausgabenzuwächsen ist die Anpassung der Vergütungen in den Ver-
trägen zur hausarztzentrierten Versorgung an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu
koppeln, so dass § 71 Absatz 1 bis 3 anzuwenden ist. Dabei sind bei der Einhaltung des
Grundsatzes der Beitragssatzstabilität nicht nur die Preisanpassungen für bestehende Leis-
tungen zu berücksichtigen, sondern auch die Einführung neuer Leistungen.
Die in den Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung vereinbarten Leistungsvergütun-
gen beinhalten zu einem bestimmten Anteil stets einen Fixkostenanteil, unabhängig davon,
ob die Fixkosten bereits abgedeckt sind. Je größer die Teilnehmerzahl ist, desto höher ist
der überschüssige Fixkostenanteil, der nicht zur Deckung benötigt wird. Im Hinblick auf das
Wirtschaftlichkeitsgebot sind überschüssige Vergütungen zu vermeiden. Auf Grund dessen
werden die zusätzlichen Leistungen auf Grund eines festgestellten Anstiegs der Teilnehmer
an den Verträgen der hausarztzentrierten Versorgung mit einem Abschlag auf die verein-
barten Preise für die allgemeine Fixkostendegression vergütet. Damit nur für diejenigen
Hausärztinnen und Hausärzte, bei denen ein Anstieg der Teilnehmer an den Verträgen der
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hausarztzentrierten Versorgung zu verzeichnen ist, der Abschlag wirksam wird, haben die
Vertragspartner zudem ein Verfahren zu vereinbaren, das dieser Intention Rechnung trägt.
Um den Anstieg der Teilnehmerzahl festzustellen, ist die Teilnehmeranzahl eines jeden
Kalenderquartals mit der Teilnehmeranzahl des entsprechenden Kalenderquartals des Vor-
jahres zu vergleichen. Die Leistungen für die Differenz der Teilnehmerzahl sind mit dem
Abschlag zu vergüten.
Zu Buchstabe b
Durch diese Folgeänderung wird klargestellt, dass in den Verträgen nichts Abweichendes
zu den neuen Sätzen 2 bis 5 geregelt werden kann und diese mithin gelten.
Zu Nummer 28 (§ 74)
Die stufenweise Wiedereingliederung (SWE) hat sich als Maßnahme der medizinischen
Rehabilitation bei Beschäftigten mit länger andauernder Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit
oder Unfall bewährt. Sie unterscheidet sich in Zielrichtung, rechtlicher Ausgestaltung und
Anwendungsbereich wesentlich von der Teilarbeitsfähigkeit. Während die Teilarbeitsfähig-
keit eine teilweise arbeitsvertragliche Leistungserbringung ermöglicht, dient die Wiederein-
gliederung der therapeutisch gesteuerten Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Daher
bleibt die SWE als eigenständiges rehabilitatives Instrument erhalten. Es wird jedoch ein
Rangverhältnis gegenüber den Regelungen nach § 44c und § 44d eingeführt. Vorrangig
gegenüber der stufenweisen Wiedereingliederung ist demnach zu prüfen, ob für Versicherte
eine teilweise Ausübung ihrer bisherigen Tätigkeit trotz einer bestehenden Arbeitsunfähig-
keit während des Entgeltfortzahlungszeitraums nach § 44c oder während des Krankengeld-
bezugszeitraums nach § 44d ausüben können.
Zu Nummer 29 (§ 79)
Über den Verweis in § 79 Absatz 6 Satz 1 auf § 35a Absatz 6a SGB IV gelten die neuen
Sätze 4 bis 9 in § 35a Absatz 6a SGB IV auch für die Vorstandsmitglieder der Kassenärzt-
lichen Vereinigungen. Auf die Begründung zu Artikel 2 Nummer 2 (§ 35a Absatz 6a
SGB IV) wird verwiesen.
Mit der Einfügung der neuen Sätze 4 bis 9 in § 35a Absatz 6a SGB IV entfällt zudem der
Bedarf für die bisherigen Regelungen betreffend die Kassenärztlichen Bundesvereinigun-
gen in den Sätzen 4 bis 9 des § 79. Die Vorgaben gelten jetzt entsprechend über den Ver-
weis in § 79 Absatz 6 Satz 1 auf § 35a Absatz 6a SGB IV.
Für die Vorstandsmitglieder der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ändert sich hier-
durch allerdings der Maßstab für die zu Beginn einer neuen Amtszeit möglichen Vergü-
tungserhöhungen. War bislang in Satz 6 a.F. geregelt, dass nur ein Zuschlag auf die Grund-
vergütung nach Maßgabe der Entwicklung des Verbraucherpreisindexes vereinbart werden
kann, gilt jetzt über den Verweis in Absatz 6 Satz 1 auf § 35a Absatz 6a SGB IV, dass zu
Beginn einer neuen Amtszeit eines Vorstandsmitgliedes eine über die zuletzt gebilligte Ver-
gütung der letzten Amtsperiode oder des Vorgängers im Amt hinausgehende höhere Ver-
gütung nur durch einen Zuschlag auf die Grundvergütung nach Maßgabe der durchschnitt-
lichen Veränderungsrate gemäß § 71 Absatz 3 des laufenden Kalenderjahres vereinbart
werden kann. Dadurch wird sichergestellt, dass für die Kassenärztlichen Vereinigungen und
die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ein einheitlicher Erhöhungsmaßstab gilt.
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Zu Nummer 30 (§ 85)
Zu Buchstabe a und zu Buchstabe b
Als Beitrag zur finanziellen Konsolidierung der GKV wird zukünftig die Vergütung für die
vertragszahnärztliche Versorgung (ohne Zahnersatz) strikter an den Grundsatz der Bei-
tragssatzstabilität geknüpft.
Durch die Regelung des § 85 Absatz 2d wird der Anstieg des Honorarvolumens für zahn-
ärztliche Leistungen ohne Zahnersatz auf die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Ein-
nahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied nach § 71 Absatz 3 begrenzt.
Die Regelung in § 85 Absatz 3 Satz 2 begrenzt den Spielraum für die Veränderungen der
Gesamtvergütungsvolumina im Bereich der zahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz.
Die übrigen in § 85 Absatz 3 Satz 1 genannten Kriterien wie z. B. die Zahl und Struktur der
Versicherten, die Morbiditätsentwicklung sowie die Kosten- und Versorgungsstruktur gelten
auch weiterhin, der Grundsatz der Beitragssatzstabilität erhält jedoch im Verhältnis zu die-
sen Kriterien eine höhere Bedeutung. Eine Überschreitung der Veränderungsrate nach §
71 Absatz 3 ist nicht zulässig.
Von den Begrenzungen ausgenommen sind zahnärztliche Vorsorgeleistungen für Kinder
und Jugendliche, die Zuschläge für das Aufsuchen von Pflegebedürftigen und Menschen
mit Behinderungen sowie Parodontitisbehandlungen bei Pflegebedürftigen im Sinne des
Elften Sozialgesetzbuchs oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches
leistungsberechtigten Personen.
Zu Buchstabe c
§ 85 Absatz 3a ist durch Zeitablauf überholt und kann gestrichen werden.
Zu Nummer 31 (§ 87)
Zu Buchstabe a und Buchstabe c
Mit Wegfall der in § 346 Absatz 3 bislang geregelten gesonderten Pflicht zur Unterstützung
des Versicherten bei der Erstbefüllung der elektronischen Patientenakte (ePA) entfällt auch
die Grundlage für die entsprechende Vergütung im vertragsärztlichen Bereich.
Die weitere Befüllung der ePA im Behandlungskontext findet als Teil der regelhaften Doku-
mentation in der Arztpraxis statt. Die Leistungen können delegiert werden. Auch die Rege-
lungen zur gesonderten Zusatzvergütung für Folgebefüllungen der ePA sind daher zu strei-
chen und auch zukünftig nicht mehr vorzusehen.
Die zunehmende technische Unterstützung und Automatisierung in den Praxisverwaltungs-
systemen reduziert den Arbeitszeitaufwand in Zusammenhang mit der Befüllung der ePA
erheblich. Durch die im Rahmen von Behandlungen einzustellenden Informationen wird zu-
dem der Austausch von Patienteninformationen zwischen Arztpraxen erheblich erleichtert
und führt zu einer Entlastung in den Arztpraxen. Eine zusätzliche Vergütung für die Spei-
cherung behandlungsfallrelevanter Informationen in der ePA ist daher aufgrund der fort-
schreitenden Verbesserung bei der technischen Umsetzung und der damit einhergehenden
verringerten Arbeitslast nicht mehr erforderlich und soll entfallen.
Zu Buchstabe b und Buchstabe g
Nach § 87 Absatz 2h Satz 1 können die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärzt-
liche Leistungen (BEMA) aufgeführten Leistungen zu Leistungskomplexen zusammenge-
fasst werden. Auch im Bereich der kieferorthopädischen Versorgung wird hiervon Gebrauch
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gemacht (z.B. BEMA-Nrn. 119 und 120). Daneben existieren eine Vielzahl an Positionen,
die eine Einzelleistungsvergütung vorsehen.
Mit dem neuen § 87 Absatz 1d wird den Vertragspartnern des Bundesmantelvertrages
Zahnärzte (BMV-Z) aufgegeben, bis spätestens zum 31. Dezember 2027alle Leistungen
der kieferorthopädischen Versorgung zu insgesamt vier Leistungskomplexen zusammen-
zufassen. Den Leistungskomplexen sind die jeweils zugehörigen Maßnahmen abschlie-
ßend zuzuordnen. Sowohl der Leistungskomplex, der Maßnahmen für die kieferorthopädi-
sche Behandlung von Personen, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch
nicht vollendet haben, enthält, als auch der Leistungskomplex mit den Maßnahmen für die
kieferorthopädische Behandlung von Personen, die bei Beginn der Behandlung das 18. Le-
bensjahr bereits vollendet haben, können in bis zu drei Schweregrade unterteilt werden.
Der Leistungskomplex, der Maßnahmen für die kieferorthopädische Behandlung von Per-
sonen vor Beginn der 2. Phase des Zahnwechsels beschreibt, fokussiert auf die frühzeitige
Korrektur von Zahnfehlstellungen. Der vierte Leistungskomplex nimmt die Maßnahmen für
die Feststellung des kieferorthopädischen Bedarfs – unter anderem die Befunderhebung,
Auswertung, Diagnostik und Planung – in den Blick.
§ 87 Absatz 2h Satz 4 sieht vor, dass die abrechnungsfähigen Leistungskomplexe jeweils
– und gegebenenfalls in Abhängigkeit ihres Schweregrades – mit einer Gesamtpunktzahl
zu bewerten sind. Mit der Gesamtbewertungszahl sind alle Maßnahmen des jeweiligen
Leistungskomplexes unabhängig von der Behandlungsdauer abgegolten.
Die Vertragsparteien bestimmen die weiteren Einzelheiten zu den Leistungskomplexen wie
beispielsweise Behandlungsdauer, Behandlungsabbruch etc. Ferner sind sie aufgefordert,
Vorgaben zur Sicherung der Ergebnisqualität kieferorthopädischer Behandlungen zu re-
geln.
Durch die Umstellung wird der Fokus auf das Behandlungsergebnis gelegt. Fehlanreize zur
Mengenausweitung durch die Ausweitung von Einzelleistungen werden beseitigt. Gleich-
zeitig reduziert die Pauschalierung den administrativen Prüf- und Abrechnungsaufwand in
den Praxen sowie bei den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen er-
heblich.
Zu Buchstabe d
Zu Doppelbuchstabe aa
Da nach den vorliegenden Evaluierungen nach § 87a Absatz 3 SGB V die mit dem Termin-
service- und Versorgungsgesetz (TSVG) eingeführten Zuschläge auf die Versichertenpau-
schale bei einem zeitnahen Behandlungsbeginn nach der Vermittlung durch die Terminser-
vicestelle, die zudem durch das Gesetz zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-Finanzstabilisierungsgesetz) deutlich angehoben wurden, den
Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung für die Versicherten nicht verbessert haben,
sind diese Zuschläge, die zu höheren Ausgaben im Gesundheitswesen geführt haben, wie-
der zu streichen. Durch die Regelung wird sichergestellt, dass der einheitliche Bewertungs-
maßstab für ärztliche Leistungen (EBM) ab dem 1. Januar 2027 keine dieser Zuschläge
mehr enthält. Auch der Zuschlag auf die Versichertenpauschale für die erfolgreiche Ver-
mittlung eines Facharzttermins entfällt.
Zu Doppelbuchstabe bb
Die Einführung einer Vergütung für die nach dem Transplantationsgesetz vorgesehene
ärztliche Beratung auch über die Möglichkeit, eine Spendenerklärung abgeben, ändern und
widerrufen zu können, hat nicht zu einem Anstieg der Bereitschaft zur Organspende beige-
tragen und birgt vielfach das Risiko eines reinen Mitnahmeeffekts. Deshalb wird durch diese
Regelung sichergestellt, dass der EBM ab dem 1. Januar 2027 keine Zuschläge mehr für
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die ärztliche Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1.
März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebsspende sowie über die Mög-
lichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebsspende im Register nach § 2a des Trans-
plantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und
widerrufen zu können, enthält.
Zu Buchstabe e
Zu Doppelbuchstabe aa
Da nach den vorliegenden Evaluierungen nach § 87a Absatz 3 die mit dem TSVG einge-
führten Zuschläge auf die Grundpauschale bei einem zeitnahen Behandlungsbeginn nach
der Vermittlung durch die Terminservicestelle oder durch einen Hausarzt, die zudem durch
das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz deutlich angehoben wurden, den Zugang zur ambu-
lanten ärztlichen Versorgung für die Versicherten nicht wie beabsichtigt deutlich verbessert
haben, sind diese Zuschläge, die zu höheren Ausgaben im Gesundheitswesen geführt ha-
ben, wieder zu streichen. Durch die Regelung wird sichergestellt, dass der EBM ab dem 1.
Januar 2027 keine dieser Zuschläge mehr enthält.
Zu Doppelbuchstabe bb
Im Bereich der psychotherapeutischen Versorgung lässt sich trotz einer Leistungsauswei-
tung und einer im internationalen Vergleich hohen Versorgungsdichte eine hohe Nachfrage
beobachten. Auch dies verdeutlicht, dass die Versorgung der Patientinnen und Patienten
gesteuert werden muss. Die Stunden der Richtlinientherapie werden als zeitgebundene
Leistungen grundsätzlich alle gleich kalkuliert und vergütet. Vor diesem Hintergrund stellen
nicht durch die Selbstverwaltung vereinbarte, sondern direkt durch den Gesetzgeber fest-
gelegte Zuschläge auf bestimmte Leistungen einen unverhältnismäßigen Eingriff in die
Kernkompetenz der Selbstverwaltung mit dem Risiko einer Fehlsteuerung der Vergütungs-
ausgestaltung dar und sind im Übrigen auch im Hinblick auf die Finanzlage der gesetzlichen
Krankenversicherung nicht vertretbar und mithin zu streichen. Durch die Regelung wird si-
chergestellt, dass der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ab dem 1.
Januar 2027 keine Zuschläge mehr für diejenigen psychotherapeutischen Leistungen ent-
hält, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht wer-
den.
Zu Buchstabe f
Zur Begrenzung von Ausgabenzuwächsen wird klargestellt, dass die Anpassung des Ori-
entierungswertes an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu koppeln ist, so dass § 71
Absatz 1 bis 3 anzuwenden ist.
Zu Nummer 32 (§ 87a)
Zu Buchstabe a
Zur Begrenzung von Ausgabenzuwächsen ist die Anpassung des Punktwertes an den
Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu koppeln, so dass § 71 Absatz 1 bis 3 anzuwenden
ist.
Zu Buchstabe b
Die mit dem TSVG eingeführten extrabudgetären Leistungen werden mit der Regelung ge-
strichen und explizit der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zugewiesen. Die Zu-
schläge werden ersatzlos gestrichen. Es gibt nach den vorliegenden Evaluierungen nach §
87a Absatz 3 keinen Nachweis dafür, dass sich aufgrund von höheren Vergütungen der
Zugang zur ambulanten ärztlichen Versorgung für die Versicherten wie beabsichtigt deut-
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lich spürbar verbessert hat. Die Zuschläge für einen schnellen Behandlungsbeginn nach
der Vermittlung eines Termins durch die Terminservicestelle sind mit Wirkung zum 1. Ja-
nuar 2027 aus dem EBM zu streichen, so dass diese Leistungen nicht mehr existieren und
damit gestrichen werden können. Bisher wurden nicht nur die Zuschläge, sondern der voll-
ständige Behandlungsfall extrabudgetär vergütet, was ebenfalls zu höheren und unnötigen
Kosten für die gesetzliche Krankenversicherung ohne einen nennenswerten Einfluss auf
die Versorgung geführt hat. Auf Grund dessen werden diese Leistungen sowie die Leistun-
gen, die im Rahmen einer offenen Sprechstunde erbracht werden, nur noch bis zum 31.
Dezember 2026 außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vergütet.
Danach sind sie wieder in der MGV und demnach in der Vereinbarung über die MGV für
das Jahr 2027 sowie für die Folgejahre enthalten.
Auch die extrabudgetären Vergütungen für die nach dem Transplantationsgesetz vorgese-
hene ärztliche Beratung über die Möglichkeit, eine Spendenerklärung abgeben, ändern und
widerrufen zu können ist als Folgeänderung zu streichen.
Die in der extrabudgetären Vergütung verbliebenen Leistungen werden in den neuen § 87d
verschoben, der die extrabudgetäre Vergütung ab dem Jahr 2027 regelt. Die Regelung,
dass die Vertragspartner auf Landesebene weitere Leistungen vereinbaren können, die au-
ßerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden können, wird ersatz-
los gestrichen, da der § 87d eine neue Systematik enthält und strengere Vorgaben gibt.
Auf Grund der Streichung der extrabudgetären Vergütungen von Leistungen im Behand-
lungsfall nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle und durch einen an der
hausärztliche Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer und im Rahmen der offenen
Sprechstunde, sind die bereinigten Vergütungen wieder in die MGV zurückzuführen. Diese
Rückbereinigung hat im Kalenderjahr 2027 zu erfolgen. Anpassungen beim Punktwert und
beim Behandlungsbedarf sind zu berücksichtigen. Der Bewertungsausschuss hat für das
Verfahren der Rückbereinigung entsprechende Vorgaben zu machen.
Zu Buchstabe c
Zu Absatz 3b
Mit den Regelungen dieses Absatzes wurden mit Wirkung zum 1. April 2023 die Leistungen
des Versorgungsbereiches der Kinder- und Jugendmedizin entbudgetiert. Mit der vorliegen-
den Gesetzesanpassung werden zum einen redaktionelle und inhaltlich notwendige Anpas-
sungen an der Systematik der Entbudgetierung vorgenommen.
Nach der Gebietsdefinition von Fachärztinnen und Fachärzten der Kinder- und Jugendme-
dizin in der (Muster-)Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer dürfen Kinder- und
Jugendmediziner neben Säuglingen, Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen auch regel-
haft „Heranwachsende“ behandeln. Gemäß § 1 Absatz 2 Jugendgerichtsgesetz werden
Heranwachsende als Personen ab Beginn des 19. Lebensjahres bis zum vollendeten 21.
Lebensjahr definiert.
Der Bewertungsausschuss hat vor diesem Hintergrund mit entsprechenden Beschlüssen
im Jahr 2025 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen angepasst und
beschlossen, dass die Gebührenordnungspositionen des Kapitel 4 des EBM (Versorgungs-
bereich der Kinder- und Jugendmedizin) bei Versicherten bis zum vollendeten 21. Lebens-
jahr berechnungsfähig sind.
Mit einer Streichung der Altersgrenze in Satz 1 wird diesem erweiterten Behandlungsspekt-
rum der Fachärztinnen und Fachärzten der Kinder- und Jugendmedizin Rechnung getragen
und eine vollständige und abschlagsfreie Vergütung der Leistungen der Kinder- und Ju-
gendmedizin auch bei einer Leistungserbringung gegenüber Heranwachsenden ermöglicht.
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Da die Entbudgetierung bereits seit dem 1. April 2023 umgesetzt ist, werden nicht mehr
notwendige Fristen und Aufträge gestrichen.
Die Vorgaben hinsichtlich einer sachgerechten Bildung und Weiterentwicklung der auf die
Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin entfallenden morbi-
ditätsbedingten Gesamtvergütung (Kinderarzt-MGV) werden inhaltlich angepasst und an
die Systematik bei der Entbudgetierung der Leistungen der allgemeinen hausärztlichen Ver-
sorgung (Absatz 3c) angeglichen.
Das Verfahren sieht grundsätzlich vor, dass Ausgleichszahlungen fällig werden, wenn der
tatsächlich abgerechnete Leistungsbedarf für Leistungen des Versorgungsbereichs der
Kinder- und Jugendmedizin (gemäß Euro-Gebührenordnung) in einem Quartal die Kinder-
arzt-MGV für diese Leistungen im zweiten Quartal 2022 (Referenzquartal) übersteigt. Durch
den bisherigen Rückgriff auf ein fixes Referenzquartal bei der Bildung der Kinderarzt-MGV
(statt des jeweiligen Vorjahresquartals) bleiben saisonale Effekte unberücksichtigt (z.B.
Grippewellen), die ggf. zu einem höheren Leistungsbedarf im entsprechenden Quartal füh-
ren. Zudem sah die bisherige Systematik zur erstmaligen Festlegung der Kinderarzt-MGV
im Jahr 2023 keine Dynamisierung des herangezogenen Referenzquartals um die vertrag-
lich vereinbarten Anpassungsfaktoren (z.B. Versichertenstruktur, Morbidität) vor. Beide Re-
gelungsdetails führen im Ergebnis dazu, dass der Umfang der zu vereinbarenden Kinder-
arzt-MGV zu gering ausfällt und in der Folge zusätzliche Ausgleichszahlungen notwendig
werden. Diese Ausgleichszahlungen, die nicht auf die vollständige Vergütung der Leistun-
gen der Kinder- und Jugendmedizin, sondern auf die fehlende Berücksichtigung der Saison-
und Dynamisierungs-Effekte zurückgehen, stellen gesetzlich nicht intendierte Kostenfolgen
für die gesetzliche Krankenversicherung dar und führen zu der Doppelfinanzierung ärztli-
cher Leistungen.
Mit den vorliegenden Anpassungen wird diese Systematik dahingehend korrigiert, dass
künftig saisonale Schwankungen bei der Inanspruchnahme kinderärztlicher Leistungen
(kein fixes Referenzquartal) sowie die Dynamisierungsparameter des Aufsatzwerteverfah-
rens bei der Bildung der Kinderarzt-MGV zu berücksichtigen sind und die Kinderarzt-MGV
unter Berücksichtigung dieser Aspekte neu festzusetzen ist. Diese Maßgaben gelten zu-
nächst bei der quartalsweisen Festsetzung der Kinderarzt-MGV in den Jahren 2027 und
2028. Ab dem Jahr 2029 ist die Kinderarzt-MGV, vergleichbar zur Systematik bei der Ent-
budgetierung der Leistungen der allgemeinen hausärztlichen Versorgung nach Absatz 3c,
jährlich festzusetzen.
Der in Satz 21 vorgesehene Evaluationsauftrag des Bewertungsausschusses wird infolge
der neuen Systematik konkretisiert und verlängert.
Soweit die vereinbarte Kinderarzt-MGV nicht ausreicht, haben die Krankenkassen Aus-
gleichszahlungen zu leisten. Damit werden Mengenausweitungen grundsätzlich vollständig
nach den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet. Jede Leistungsvergü-
tung beinhaltet zu einem bestimmten Anteil stets einen Fixkostenanteil, unabhängig davon,
ob die Fixkosten bereits abgedeckt sind. Je größer die Mengenausweitung ist, desto höher
ist der überschüssige Fixkostenanteil, der nicht zur Deckung benötigt wird. Im Hinblick auf
die angespannte wirtschaftliche Situation der gesetzlichen Krankenversicherung und des
Wirtschaftlichkeitsgebots, sind überschüssige Vergütungen zu vermeiden. Auf Grund des-
sen erhalten die Kinder- und Jugendmediziner ihre Leistungen nur noch dann vollständig
nach den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet, wenn die Leistungen
aus der vereinbarten Kinderarzt-MGV vergütet werden können. Sobald Ausgleichszahlun-
gen durch die Krankenkassen zu leisten sind, sind diese mit einem Abschlag für die allge-
meine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen zu vergüten. Die Höhe des Abschlags
ist durch den Bewertungsausschuss vorzugeben und von den Vertragspartnern nach § 87a
Absatz 2 Satz 1 zu übernehmen. Der Abschlag ist auch dann anzuwenden, wenn der An-
spruch auf Ausgleichszahlungen mit einer Unterschreitung aus dem Vorjahresquartal zu
verrechnen ist.
- 128 -
Um die Höhe der Mengenausweitung festzustellen, ist die Menge eines jeden Kalender-
quartals mit der Leistungsmenge des entsprechenden Kalenderquartals des Vorjahres zu
vergleichen. Die Differenz der Leistungen ist mit dem Abschlag zu vergüten.
Zu Absatz 3c
Durch das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) wurden die Leistungen des
hausärztlichen Versorgungsbereichs entbudgetiert, so dass diese Leistungen vollständig
mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden. Hierzu haben die
Vertragspartner auf Landesebene eine sogenannte „Hausarzt-MGV“ zu vereinbaren. Reicht
diese vereinbarte Hausarzt-MGV nicht aus, haben die Krankenkassen Ausgleichszahlun-
gen zu leisten. Damit werden Mengenausweitungen grundsätzlich vollständig nach den
Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet. Jede Leistungsvergütung beinhal-
tet zu einem bestimmten Anteil stets einen Fixkostenanteil, unabhängig davon, ob die Fix-
kosten bereits abgedeckt sind. Je größer die Mengenausweitung ist, desto höher ist der
überschüssige Fixkostenanteil, der nicht zur Deckung benötigt wird. Im Hinblick auf die an-
gespannte wirtschaftliche Situation der gesetzlichen Krankenversicherung und des Wirt-
schaftlichkeitsgebots, sind überschüssige Vergütungen zu vermeiden. Auf Grund dessen
erhalten die Hausärzte ihre Leistungen nur noch dann vollständig nach den Preisen der
regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet, wenn die Leistungen aus der vereinbarten
Hausarzt-MGV vergütet werden können. Sobald Ausgleichszahlungen durch die Kranken-
kassen zu leisten sind, sind diese mit einem Abschlag für die allgemeine Kostendegression
bei Fallzahlsteigerungen zu vergüten. Die Höhe des Abschlags ist durch den Bewertungs-
ausschuss vorzugeben und von den Vertragspartnern nach § 87a Absatz 2 Satz 1 zu über-
nehmen. Der Abschlag ist auch dann anzuwenden, wenn der Anspruch auf Ausgleichszah-
lungen mit einer Unterschreitung aus dem Vorjahresquartal zu verrechnen ist.
Um die Höhe der Mengenausweitung festzustellen, ist die Menge eines jeden Kalender-
quartals mit der Leistungsmenge des entsprechenden Kalenderquartals des Vorjahres zu
vergleichen. Die Differenz der Leistungen ist mit dem Abschlag zu vergüten.
Zu Buchstabe d
Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung. Da Leistungen außerhalb der morbi-
ditätsbedingten Gesamtvergütung nur noch im Rahmen des neu eingeführten § 87d mög-
lich sind, ist der Auftrag an den Bewertungsausschuss zum Beschluss von Empfehlungen
entsprechend anzupassen.
Zu Nummer 33 (§ 87b)
Bei der Streichung der Altersgrenze handelt sich um eine Folgeänderung aufgrund der An-
passung des § 87a Absatz 3b Satz 1.
Zudem wird das Datum, ab dem für die Leistungen des Versorgungsbereichs der allgemei-
nen hausärztlichen Versorgung keine Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des
Honorars angewandt werden dürfen, gestrichen, da das Datum in der Vergangenheit liegt
und die Vorgabe bereits umgesetzt wurde.
Zu Nummer 34 (§ 87d)
Einen erheblichen Teil in der ambulanten ärztlichen Vergütung machen die außerhalb der
MGV vergüteten Leistungen (extrabudgetär) aus. Der Anteil an den extrabudgetären Leis-
tungen an der Gesamtvergütung hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen. Die
Leistungen unterliegen keiner Mengenbegrenzung oder Budgetierung. Einer nicht bedarfs-
gerechten Ausgabenausweitung in erster Linie aufgrund von Einkommensinteressen der
Leistungserbringer (angebotsinduzierte Nachfrage) ist entgegenzuwirken. Aus diesem
- 129 -
Grund wird die Systematik für die extrabudgetär zu vergütenden Leistungen in dem neuen
§ 87d neu geregelt und die Ausgaben für diese Leistungen begrenzt.
Nach Absatz 1 haben die Vertragspartner auf Landesebene jeweils bis zum 31. Oktober für
das Folgejahr eine Gesamtvergütung für Vorsorge- und Präventionsleistungen, die auf Be-
schlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 Absatz 1 beruhen, sowie
eine weitere Gesamtvergütung für weitere Leistungen, die auf Grund eines Beschlusses
des Bewertungsausschuss außerhalb der MGV nach § 87a Absatz 3 Satz 1 vergütet wer-
den, zu vereinbaren. Die erstmalige Vereinbarung der Gesamtvergütungen für das Jahr
2027 hat bis zum 15. Februar 2027 zu erfolgen. Die vereinbarten Gesamtvergütungen sind
mit befreiender Wirkung durch die Krankenkassen an die jeweiligen Kassenärztlichen Ver-
einigung zu entrichten. Durch die entsprechende Geltung von § 87a Absatz 5 Satz 7 erster
Halbsatz kommen die gegebenenfalls anzupassenden Vorgaben des Bewertungsaus-
schuss zur Aufteilung der neuen, auf KV-Bezirksebene definierten, Gesamtvergütungen
zwischen den Krankenkassen analog § 87a Absatz 4 Satz 2 (Aufteilung nach Leistungs-
menge) und zur Bereinigung insbesondere zu Selektivverträgen, zur ambulanten spezial-
fachärztlichen Versorgung sowie zur speziellen sektorengleichen Vergütung (§ 115f) auch
auf die neuen Gesamtvergütungen zur Anwendung.
Der Absatz 2 macht Vorgaben für die Festsetzung der Gesamtvergütungen nach Absatz 1
Satz 1. Für die erstmalige Festsetzungen der jeweiligen Gesamtvergütungen für das Jahr
2027 haben die Vertragspartner auf Landesebene das Ausgabenvolumen des Jahres 2025
für die entsprechenden Leistungen zu ermitteln und dieses um die Preis- und Mengenstei-
gerungen sowie um Veränderungen bei den Leistungen, die extrabudgetär vergütet wer-
den, für das Jahr 2026 und 2027 fortzuschreiben. Damit ist das Ausgabenvolumen grund-
sätzlich um die Leistungen zu bereinigen, die nicht mehr in der extrabudgetären Vergütung
enthalten sind. Die Fortschreibung der Ausgabenvolumina für das Jahr 2027 hat unter Be-
rücksichtigung der Begrenzung durch die Grundlohnsumme nach § 71 Absatz 1 bis 3 als
feste Obergrenze zu erfolgen. Für die folgenden Vereinbarungen der Gesamtvergütungen
ist die jeweilige Gesamtvergütung des Vorjahres sodann um die Preis- und Mengensteige-
rungen sowie um Veränderungen bei den Leistungen, die extrabudgetär vergütet werden,
für das jeweilige Jahr fortzuschreiben mit der Maßgabe, dass hierbei die Begrenzung durch
die Grundlohnsumme nach § 71 Absatz 1 bis 3 als feste Obergrenze gilt.
Die Kassenärztliche Vereinigung hat nach Absatz 3 die vereinbarten Gesamtvergütungen
an die Leistungserbringer der ambulanten ärztlichen Versorgung zu verteilen. Dabei obliegt
es ihr, wie sie die Gesamtvergütung verteilt. Um mögliche Verzerrungen zwischen den
Facharztgruppen zu vermeiden, darf sie die Gesamtvergütung für die weiteren vom Bewer-
tungsausschuss beschlossenen Leistungen nach den unterschiedlichen fachärztlichen Ver-
sorgungsbereichen unterteilen und entsprechend verteilen. Wie auch in der MGV hat die
Kassenärztliche Vereinigung durch geeignete Maßnahmen die Einhaltung der vereinbarten
Gesamtvergütungen sicherzustellen. Sollte die Gesamtvergütung nicht ausreichen, haben
die Kassenärztlichen Vereinigungen Maßnahmen, zum Beispiel in Form von gestaffelten
Vergütungen, vorzusehen. Auch bei den extrabudgetären Leistungen findet § 87b Absatz
2 Satz 6 seine Anwendung.
Der Absatz 4 regelt abschließend, welche Leistungen abweichend von Absatz 1 Satz 1 voll-
ständig mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu vergüten sind. Hierzu
zählen nichtärztliche Dialyseleistungen sowie neue Leistungen, die noch keine vollständi-
gen zwei Kalenderjahre im EBM enthalten sind. Nach Ablauf dieser zwei Kalenderjahre sind
die Leistungen entweder in der Gesamtvergütung nach Absatz 1 Satz 1 aufzunehmen oder
im Rahmen der MGV zu vergüten. Ebenfalls vollständig zu vergüten sind die Leistungen im
Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit sowie die kinder- und ju-
gendpsychiatrische Grundversorgung. Diese Ausnahmen entsprechen den bisherigen ge-
setzlichen Vorgaben zur extrabudgetären Vergütung in § 87a Absatz 3 Satz 5.
- 130 -
Der Bewertungsausschuss kann zudem Kriterien festlegen, die Leistungen erfüllen müs-
sen, damit diese ausnahmsweise ebenfalls vollständig mit den Preisen der regionalen Euro-
Gebührenordnung vergütet werden können. Dabei müssen die Kriterien sicherstellen, dass
die Leistungen nachweisbar die Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit signifikant erhö-
hen und dies mit einer Vergütung der Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Ge-
samtvergütung nach § 87a Absatz 3 Satz 1 oder der Gesamtvergütung nach Absatz 1 Satz
1 nicht erreicht werden kann. Die Vertragspartner nach Absatz 1 Satz 1 können an Hand
dieser Kriterien in Ausnahme zu Satz 1 weitere Leistungen mit einer vollständigen extra-
budgetären Vergütung vereinbaren. Die Vereinbarung darüber hinausgehender extrabud-
getärer Leistungen auf Landesebene ist ausgeschlossen. Sofern auf Landesebene bisher
extrabudgetäre Leistungen vereinbart worden sind, sind diese in die morbiditätsbedingte
Gesamtvergütung zurückzuführen, da mit der Einführung des § 87d die Rechtsgrundlage
für derartige Vereinbarungen entzogen worden ist. Der Bewertungsausschuss hat diese
Leistungen jährlich zu evaluieren und insbesondere daraufhin zu überprüfen, ob ihre Ver-
gütung außerhalb der Gesamtvergütung sachgerecht und notwendig ist.
Durch die Begrenzung des Ausgabenvolumens für extrabudgetär vergütete Leistungen sind
Auswirkungen auf bisherige Mengenzuwächse, Versorgungsumfänge und Ressourcen
nicht auszuschließen. Daher sieht der Absatz 5 vor, dass die Regelung durch Versorgungs-
analysen in jeder Kassenärztlichen Vereinigung begleitet und deren Ergebnisse der Öffent-
lichkeit zur Verfügung gestellt werden. Daran schließt sich eine Auswertung auf Bundes-
ebene an. Aus den Ergebnissen der Analysen kann über geeignete Maßnahmen zur Siche-
rung eines effizienten Ressourceneinsatzes und der Versorgungsqualität entschieden wer-
den.
Zu Nummer 35 (§ 91)
Mit der Ergänzung in Absatz 2 Satz 14 wird die in § 35a Absatz 6a Satz 4 (neu) SGB IV
ausdrücklich geregelte Möglichkeit der Aufsichtsbehörde, vor der Entscheidung über die
Zustimmung zu einem Dienstvertrag eine unabhängige rechtliche und wirtschaftliche Be-
wertung verlangen zu können, auch für die Prüfung der Dienstverträge der Unparteiischen
Mitglieder des Gemeinsamen Bundesausschusses eröffnet. Satz 15 bleibt unverändert. Zu-
dem wird in Satz 16 auch für die Unparteiischen Mitglieder des Gemeinsamen Bundesaus-
schusses der Maßstab für die zu Beginn einer neuen Amtszeit möglichen Vergütungserhö-
hungen angepasst, auf die Begründung zu Artikel 2 Nummer 2 (§ 35a SGB IV) wird verwie-
sen. War bislang in Absatz 2 Satz 16 a.F. geregelt, dass nur ein Zuschlag auf die Grund-
vergütung nach Maßgabe der Entwicklung des Verbraucherpreisindexes vereinbart werden
kann, gilt jetzt, dass zu Beginn einer neuen Amtszeit der Unparteiischen eine über die zu-
letzt gebilligte Vergütung der letzten Amtsperiode oder des Vorgängers im Amt hinausge-
hende höhere Vergütung nur durch einen Zuschlag auf die Grundvergütung nach Maßgabe
der Grundlohnrate gemäß § 71 Absatz 3 nur des laufenden Kalenderjahres vereinbart wer-
den kann.
Zu Nummer 36 (§ 92)
Zu Buchstabe a
Nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 in Verbindung mit Absatz 1a hat der Gemeinsame
Bundesausschuss (G-BA) den Auftrag, die vertragszahnärztliche Versorgung in Richtlinien
umfassend zu regeln. Ausdrücklich ist er auch beauftragt, Richtlinien zur kieferorthopädi-
schen Behandlung (KFO-Richtlinien) zu beschließen, wobei für die Leistungen der diagnos-
tische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlich-
keit maßgebend sind. Entscheidend ist nach § 92 Absatz 1 Satz 1 Halbsatz 3 der allgemein
anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse. Diese Vorgaben implizieren eine allge-
meine kontinuierliche Beobachtungspflicht und gegebenenfalls Aktualisierungspflicht des
G-BA (siehe auch BSG-Urteil vom 13.05.2015 – B 6 KA 14/14 R, Randnummern 74 ff.).
- 131 -
Die KFO-Richtlinien sind seit ihrem Inkrafttreten am 1. Januar 2004 nicht mehr angepasst
worden und gelten damit seit über 20 Jahren unverändert fort. Die Richtlinien nehmen in
ihrer Überschrift im Wortlaut noch auf den Rechtsvorgänger, den Bundesausschuss der
Zahnärzte und Krankenkassen, Bezug. Die zu den Richtlinien gehörenden Anlagen 1 bis 3
sind noch älteren Datums; sie datieren auf den 18. August 2001. In den letzten zwei Jahr-
zehnten hat es nicht unwesentliche Fortschritte in der zahnärztlichen Versorgung sowohl
im medizinischen Bereich (zum Beispiel bei Materialien und Therapien) als auch im tech-
nologischen Bereich (beispielsweise in der Diagnostik und Digitalisierung) gegeben.
Der G-BA wird daher ausdrücklich beauftragt, seine Richtlinien zur kieferorthopädischen
Behandlung bis zum 31. Dezember 2027 auf etwaige Anpassungsbedarfe zu überprüfen
und diese gegebenenfalls umzusetzen. Insbesondere soll eine Überprüfung der befundbe-
zogenen kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) einschließlich des der vertrags-
zahnärztlichen Versorgung zugrundeliegenden Behandlungsbedarfsgrades erfolgen. Unter
Berücksichtigung von und nach Vergleich mit international verwendeten Indizes zur Bestim-
mung des Behandlungsbedarfs in der Kieferorthopädie (zum Beispiel dem Index of Ortho-
dontic Treatment Need, IOTN) stellt sich hier unter anderem die Frage, ob – im Hinblick auf
medizinische wie auch wirtschaftliche Gesichtspunkte – ein Zugang zur vertragszahnärztli-
chen Versorgung ab dem Behandlungsbedarfsgrad 3 noch angemessen ist.
Ebenfalls soll sich auf die nach den geltenden KFO-Richtlinien für die Planung und Durch-
führung einer kieferorthopädischen Behandlung genannten erforderlichen Unterlagen be-
ziehungsweise auf das Verfahren der Erstellung dieser Unterlagen fokussiert werden. Inso-
weit soll eine evidenzbasierte Indikations- und Kontraindikationsliste für die vom Zahnarzt
vorzunehmenden beziehungsweise nicht vorzunehmenden Panoramaschichtaufnahmen
und Fernröntgenbilder erstellt werden, um die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaft-
liche Erstellung dieser Aufnahmen sicherzustellen sowie nicht erforderliche Strahlenbelas-
tungen zu vermeiden.
Zu Buchstabe b
Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Änderung in § 31.
Zu Nummer 37 (§ 92a)
Zu Buchstabe a
Die Änderungen dienen der Vereinfachung des Förderverfahrens im Bereich der neuen
Versorgungsformen. In der bisherigen Praxis erfolgt die Förderung neuer Versorgungsfor-
men in der Regel in drei unterschiedlichen Verfahren: Im einstufigen Verfahren für neue
Versorgungsformen mit langer Laufzeit (bis zu vier Jahre), im einstufigen Verfahren für
neue Versorgungsformen mit kurzer Laufzeit (bis zu zwei Jahre) und im zweistufigen Ver-
fahren. Die Erfahrungen aus den Vorjahren, insbesondere bezüglich Antragseingang und
Antragsqualität, haben gezeigt, dass eine Streichung des einstufigen Verfahrens für neue
Versorgungsformen mit kurzer Laufzeit (bis zu zwei Jahre) angezeigt ist. Das zweistufige
Verfahren wird gestrichen, um den administrativen Aufwand der Förderung, auch vor dem
Hintergrund der Halbierung der Fördersumme des Innovationsfonds, zu verringern. Daher
soll die Förderung im Bereich der neuen Versorgungsformen künftig in der Regel im einstu-
figen Verfahren erfolgen. Der Innovationsausschuss kann von dieser Vorgabe insbeson-
dere abweichen, wenn geänderte Bedarfe in der Versorgungsentwicklung, neue Erfahrun-
gen bezüglich der Antragseingänge oder der Antragsqualität dies angezeigt erscheinen las-
sen.
Zu Buchstabe b
Mit der Einführung der Fördermöglichkeit zur Entwicklung und Weiterentwicklung von Mel-
desystemen zur Förderung der Patientensicherheit wurde das Ziel verfolgt, den Aufbau ei-
- 132 -
nes nationalen Meldesystems zur anonymen Erfassung von Never Events und gravieren-
den unerwünschten Ereignissen einrichtungsübergreifender Bedeutung zu unterstützen. Zu
diesem Zweck sollte innerhalb von drei Jahren mindestens ein entsprechender Antrag zur
Förderung von Patientensicherheitssystemen bewilligt werden. Am 20. Juni 2025 hat der
Innovationsausschuss eine entspreche Förderbekanntmachung zum Thema „Versorgungs-
forschung zur Entwicklung und Erprobung eines bundesweiten Never Event Registers als
Fehlermelde- und Lernsystem“ veröffentlicht und voraussichtlich am 22. Mai 2026 werden
die dazugehörigen Förderentscheidungen getroffen. Da das anvisierte Ziel der Förderung
von Patientensicherheitssystemen somit absehbar erreicht wird, wird der Förderstrang der
Entwicklung und Weiterentwicklung von Meldesystemen zur Förderung der Patientensi-
cherheit gestrichen.
Die Fördermöglichkeit der Weiterentwicklung und insbesondere Evaluation der Richtlinien
des Gemeinsamen Bundesausschusses wird ebenfalls gestrichen, da dieser Förderstrang
in den vergangenen Jahren wiederholt nicht ausgeschrieben wurde und somit absehbar
kein Bedarf besteht.
Zu Buchstabe c
Die Finanzierung des Innovationsfonds wird ab dem Jahr 2027 dauerhaft auf 100 Millionen
Euro pro Jahr abgesenkt, um einen Beitrag dazu zu leisten, den Ausgabenanstieg in der
gesetzlichen Krankenversicherung und den damit verbundenen Druck auf die Beitragssätze
zu begrenzen. Die Finanzierung der Mittel erfolgt darüber hinaus künftig ausschließlich
durch die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds.
Analog zur dauerhaften Absenkung der Gesamt-Fördersumme ab dem Jahr 2027 wird die
Fördersumme für die Entwicklung oder Weiterentwicklung medizinischer Leitlinien ab dem
Jahr 2027 dauerhaft um die Hälfte gesenkt. Die Fördersumme für das einstufige Verfahren
für neue Versorgungsformen mit kurzer Laufzeit (bis zu zwei Jahre) wird gestrichen, da der
entsprechende Förderstrang gestrichen wird.
Um die gesetzlichen Krankenkassen weiter zu entlasten, werden sämtliche seit Bestehen
des Innovationsfonds angesammelten und nicht verausgabten Mittel, soweit sie nicht be-
reits für andere Aufgaben des Innovationsfonds gebunden sind, einmalig ab dem Jahr 2027
an den Gesundheitsfonds und der entsprechende anteilige Betrag an die landwirtschaftli-
che Krankenkasse zurückgeführt. Darüber hinaus wird die Übertragbarkeit der Mittel für
nicht verausgabte Mittel gestrichen: Mittel, die im jeweiligen Haushaltsjahr nicht bewilligt
wurden, und bewilligte Mittel für beendete Vorhaben, die nicht zur Auszahlung gelangt sind,
werden im Folgejahr an den Gesundheitsfonds und der entsprechende anteilige Betrag an
die landwirtschaftliche Krankenkasse zurückgeführt, sofern sie nicht für andere Aufgaben
des Innovationsfonds gebunden sind.
Zu Nummer 38 (§ 92b)
Zu Buchstabe a
Es handelt sich um eine redaktionelle Änderung.
Zu Buchstabe b
Es handelt sich um Folgeänderungen zu den Änderungen in § 92a Absatz 1 Satz 8 und
Absatz 2 Satz 4.
Zu Buchstabe c
Es handelt sich um eine Folgeänderung zu den Änderungen in § 92a Absatz 1 Satz 8.
- 133 -
Zu Nummer 39 (§ 106b)
Zu Buchstabe a
Die Neuregelungen des § 130e zur Förderung des Wettbewerbs therapeutisch vergleich-
barer patentgeschützter Arzneimittel werden mit den Vereinbarungen zur Wirtschaftlich-
keitsprüfung auf Landesebene verknüpft. Diese Vereinbarungen haben sich bereits als ef-
fektives Steuerungsinstrument etabliert und ermöglichen eine an regionale Versorgungs-
strukturen angepasste Ausgestaltung. Die Vertragspartner sollen daher auch für patentge-
schützte therapeutisch vergleichbare Arzneimittel nach § 130e, für die Krankenkassen Ra-
battverträge abschließen können, rabattarzneimittelbezogene Verordnungsquoten für die
jeweiligen Arzneimittelgruppen festlegen. Verordnungsquoten sind die prozentualen Ver-
ordnungsanteile eines Arzneimittels innerhalb der Gruppe patentgeschützter therapeutisch
vergleichbarer Arzneimittel, die bei medizinisch sachgerechter Verordnung zu erwarten
sind. Zwar sind die in einer Gruppe zusammengefassten patentgeschützten Arzneimittel
therapeutisch vergleichbar. Das bedeutet, dass in der überwiegenden Zahl der Fälle alle
Arzneimittel der Gruppe für die Verordnung in Betracht kommen, so dass in der Regel zur
Sicherstellung einer wirtschaftlichen Verordnung dem rabattierten Arzneimitteln der Gruppe
der Vorzug zu geben ist; es bedeutet jedoch nicht, dass dies in jedem Einzelfall medizinisch
in Betracht kommt. Vielmehr können medizinische Gründe die Verordnung anderer Arznei-
mittel aus der Gruppe als das rabattierte Arzneimittel rechtfertigen. Die Verordnungsquote
beschreibt prozentual, in wie vielen Fällen typischerweise die Verordnung eines rabattierten
Arzneimittels aus der Gruppe medizinisch gerechtfertigt und zur Sicherstellung der wirt-
schaftlichen Verordnung geboten ist. Die Höhe der Quote hängt wesentlich von der jeweili-
gen Gruppe ab und muss daher von den Vertragspartnern festgelegt werden. In Gruppen
mit hoher therapeutischer Vergleichbarkeit kann eine höhere Quote sachgerecht sein als in
Bereichen mit stärker individualisierter Therapieentscheidung. Die regionale Ausgestaltung
stellt sicher, dass diese Unterschiede auch an die jeweilige regionale Versorgungsrealität
angepasst berücksichtigt werden können.
Verordnungsquoten tragen dazu bei, die notwendige Balance zwischen Wirtschaftlichkeits-
anforderungen und ärztlicher Therapiefreiheit sicherzustellen. Erreicht ein Vertragsarzt die
vereinbarte Verordnungsquote, können Verordnungen nicht rabattierter Arzneimittel inner-
halb der Gruppe pauschal von Prüfmaßnahmen ausgenommen werden oder es kann ver-
einbart werden, dass diese als wirtschaftlich gelten. Für die Vertragsärzte entsteht damit
ein klarer, administrativ handhabbarer Rahmen, der Rechtssicherheit bietet und gleichzeitig
den bürokratischen Aufwand reduziert.
Zu Buchstabe b
Es handelt sich um eine Folgeregelung der Streichung von § 130b Absatz 2. Vereinbarun-
gen von Anforderungen an die Verordnungen von Arzneimitteln mit Zusatznutzen erfolgen
nun nicht mehr im Rahmen der Verhandlungen des Erstattungsbetrages. Stattdessen sind
rabattierte patentgeschützte Arzneimittel von Krankenkassen oder ihren Verbänden nach §
130e – neu - bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen als Praxisbesonderheit anzuerkennen.
Zu Nummer 40 (§ 111)
Mit Satz 2 und 3 werden die Vergütungssteigerungen für den Bereich der medizinischen
Rehabilitation auf maximal die Höhe der Grundlohnrate nach § 71 Absatz 3 begrenzt. Damit
entfällt auch die Verpflichtung zur vollständigen Tarifrefinanzierung in den Vergütungsver-
handlungen. Die Regelung ist erforderlich, um die Preissteigerungen in der gesetzlichen
Krankenversicherung wieder an die gesamtgesellschaftliche Lohnentwicklung anzupassen.
Damit wird eine Rückkehr zur einnahmenorientierten Ausgabenpolitik intendiert und ein
Beitrag zur wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und Beitragssatzstabilität in der gesetzlichen
Krankenversicherung geleistet.
- 134 -
Für die Jahre 2027, 2028 und 2029 gilt als Höchstgrenze für die Vergütungssteigerungen
die um einen Prozentpunkt verminderte Grundlohnrate. Diese Maßnahme ist zur kurzfristi-
gen Konsolidierung der GKV-Finanzen erforderlich.
Die Streichung von Satz 4 erfolgt, da die Vorlageverpflichtung der Rehabilitationseinrich-
tungen über die Bezahlung der Beschäftigten nach Tarif mit Wegfall der Tarifrefinanzierung
entfällt.
Zu Nummer 41 (§ 111c)
Mit Satz 2 und 3 werden die Vergütungssteigerungen für Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation auf maximal die Höhe der Grundlohnrate nach § 71 Absatz 3 begrenzt. Damit
entfällt auch die Verpflichtung zur vollständigen Tarifrefinanzierung in den Vergütungsver-
handlungen.
Die Regelung ist erforderlich, um die Preissteigerungen in der gesetzlichen Krankenversi-
cherung wieder an die gesamtgesellschaftliche Lohnentwicklung anzupassen. Damit wird
eine Rückkehr zur einnahmenorientierten Ausgabenpolitik intendiert und ein Beitrag zur
wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und Beitragssatzstabilität in der gesetzlichen Kranken-
versicherung geleistet.
Für die Jahre 2027, 2028 und 2029 gilt als Höchstgrenze für die Vergütungssteigerungen
die um einen Prozentpunkt verminderte Grundlohnrate. Diese Maßnahme ist zur kurzfristi-
gen Konsolidierung der GKV-Finanzen erforderlich.
Satz 4 wird gestrichen, da die Vorlageverpflichtung des Leistungserbringers über die Be-
zahlung der Beschäftigten nach Tarif mit Wegfall der Tarifrefinanzierung entfällt.
Zu Nummer 42 (§ 115f)
Mit den Kurzzeitfallpauschalen wird ein Instrument zur Förderung von Verweildauerverkür-
zung und Ambulantisierung bei stationären Krankenhausbehandlungen im Kurzliegerbe-
reich eingeführt. Aus diesem Grund wird mit der Änderung vorgesehen, dass die Fälle, die
von Krankenhäusern erbracht und mit den neuen Kurzzeitfallpauschalen vergütet werden,
auf die Fallzahlvorgaben nach Absatz 2 Satz 2 anzurechnen sind. Für das Jahr 2028 ist die
Fallzahl der mit Kurzzeitfallpauschalen vergüteten Fälle von den AOP-Vertragsparteien
sachgerecht zu schätzen.
Zu Nummer 43 (§ 120)
Zu Buchstabe a
Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung aufgrund der Einfügung eines neuen
Absatzes 3 in § 27b.
Zu Buchstabe b
Zur Stärkung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch die Begrenzung von Ausgabenzuwäch-
sen ist die Anpassung im Rahmen der Vergütungsverhandlungen zu den Leistungen der
Hochschulambulanzen, der Weiterbildungsambulanzen, der psychiatrischen Institutsambu-
lanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen an den Grundsatz der Bei-
tragssatzstabilität zu koppeln, so dass § 71 Absatz 1 bis 3 anzuwenden ist.
Zu Nummer 44 (§ 125)
Als Beitrag zur finanziellen Konsolidierung der GKV gilt § 71 künftig auch im Heilmittelbe-
reich, so für die Verträge nach §§ 125, 125a. Die in § 125 Absatz 3 Satz 2 genannten Pa-
- 135 -
rameter, wie die Entwicklung der Personalkosten, die Entwicklung der Sachkosten für die
Leistungserbringung sowie die durchschnittlichen laufenden Kosten für den Betrieb der
Heilmittelpraxis, gelten weiterhin. In jedem Fall greift § 71 mit der Folge, dass Preisanhe-
bungen oberhalb der nach § 71 Absatz 3 festgestellten Veränderungsrate den Grundsatz
der Beitragssatzstabilität verletzen und damit ausgeschlossen sind.
Zu Nummer 45 (§ 125a)
Bei einer Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung obliegt dem Heil-
mittelerbringer die Verantwortung über die Auswahl der Heilmittel sowie die Festlegung von
Frequenz und Dauer der Behandlung. Dies führt zu einem erhöhten Aufwand hinsichtlich
der Analyse des therapeutischen Bedarfs und der therapeutischen Diagnostik. Ein zusätz-
licher Aufwand für die Steuerung des Weiteren Behandlungsverlaufs, für die Verlaufsdoku-
mentation und die Sicherung der Versorgungsqualität ist mit der erweiterten Versorgungs-
verantwortung aber nicht verbunden. Diese Pflichten bestehen bereits im Rahmen der Heil-
mittelversorgung nach § 125. Deshalb ist eine gesonderte Vergütung, die über die Abbil-
dung der Analyse des therapeutischen Bedarfs beziehungsweise der therapeutischen Di-
agnostik hinausgeht, unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit und des im Rahmen
des § 125a geltenden Grundsatzes der Beitragssatzstabilität nicht gerechtfertigt.
Sieht ein Vertrag nach § 125a für die vorgenannte Tätigkeiten – zusätzlich zur Vergütung
des therapeutischen Bedarfs beziehungsweise der therapeutischen Diagnostik – bereits
eine gesonderte Pauschale (je Verordnung oder Behandlung) vor, wird diese nur dann von
den Krankenkassen vergütet, wenn die entsprechende Heilmittelversorgung z. B. durch
Vereinbarung eines konkreten Behandlungstermins bereits vor Inkrafttretens dieses Geset-
zes begonnen hat.
Zu Nummer 46 (§ 127)
Zu Buchstabe a
Die Ergänzung dient der Stabilisierung der Finanzlage der gesetzlichen Krankenversiche-
rung und der Stärkung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität bei der Vergütung von
Hilfsmitteln.
Nach geltendem Recht werden die Einzelheiten der Hilfsmittelversorgung der Versicherten
zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern dezentral im Wege von Ver-
tragsverhandlungen getroffen. Zwar gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71
bereits jetzt für diese Vereinbarungen. Er entfaltet im Bereich der Hilfsmittelversorgung je-
doch bislang überwiegend die Funktion eines allgemeinen Verhandlungsprinzips. Eine aus-
drückliche Bezugnahme auf die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 als maßgeblicher
Orientierungsgröße enthält § 127 bislang nicht.
Mit der Ergänzung wird klargestellt, dass die Vertragsparteien bei der Vereinbarung der
Vergütung die Einnahmenentwicklungen der GKV aktiv zu berücksichtigen haben. Auf-
grund der Streichung des § 71 Absatz 2 Satz 2 dürfen die vereinbarten Vergütungen die
nach § 71 Absatz 3 festgestellten Veränderungsrate nicht überschreiten. Das gilt ausdrück-
lich auch im Hilfsmittelbereich. Die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 ist die maßgebli-
che Referenzgröße für die finanzielle Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversiche-
rung und stellt somit einen sachgerechten Orientierungsmaßstab für die Entwicklungen der
Ausgaben im Hilfsmittelbereich dar.
Das Verhandlungsprinzip im Hilfsmittelbereich bleibt erhalten, soweit es die Ausgestaltung
der Versorgung und die Festlegung der konkreten Vertragsbedingungen betrifft. Die Vergü-
tungen selbst unterliegen jedoch der gesetzlich vorgegebenen Obergrenze.
- 136 -
Eine Einschränkung des Anspruchs der Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln nach
§ 33 ist mit der Regelung nicht verbunden.
Zu Buchstabe b
Mit dem befristeten Sicherungsabschlag wird ein moderater und zeitlich begrenzter Beitrag
der Hilfsmittelversorgung zur Stabilisierung der Finanzlage der gesetzlichen Krankenversi-
cherung geleistet. Die Maßnahme dient dem Erhalt der Leistungsfähigkeit und Stabilität
eines zentralen Systems der sozialen Sicherung und liegt damit im Gemeinwohlinteresse.
Sie betrifft ausschließlich Versorgungen, die erst nach einem zukünftigen Stichtag begin-
nen, sodass bereits begonnene Versorgungen unberührt bleiben und bereits getroffene
wirtschaftliche Dispositionen weitgehend geschützt werden. Als begonnen im Sinne des
Satzes 1 soll eine Versorgung dann gelten, sobald der Leistungserbringer nach Vorliegen
der leistungsrechtlichen Voraussetzungen mit der konkreten Versorgungstätigkeit begon-
nen hat. Hierzu zählen insbesondere individuelle Anpassungs- und Vermessungsmaßnah-
men, Erprobungen, die individuelle Anfertigung eines Hilfsmittels oder wesentlicher Teile
hiervon, die verbindliche Beschaffung von Komponenten, die ausschließlich für diese Ver-
sorgung bestimmt sind und ähnliches. Eine bloße Terminvereinbarung oder allgemeine Be-
ratung gilt hingegen nicht als Versorgungsbeginn. Durch die Begrenzung auf einen Zeit-
raum von zwei Jahren und die moderate Höhe des Abschlags wird sichergestellt, dass die
Versorgung der Versicherten weiterhin gewährleistet bleibt und die wirtschaftliche Tragfä-
higkeit der Leistungserbringer nicht unverhältnismäßig beeinträchtigt wird. Ziel der Rege-
lung ist es, kurzfristig zur Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung beizutragen
und damit ihre Fähigkeit zu erhalten, auch künftig eine bedarfsgerechte Versorgung der
Versicherten sicherzustellen.
Zu Buchstabe c
Für mehr Flexibilität in den Vertragsverhandlungen gelten die Festbeträge nach der neuen
Konzeption nicht mehr als Höchstbeträge der zu vereinbarenden Preise, sondern sind als
Ausgangspunkt der Vertragsverhandlungen und Schiedsverfahren diesen verbindlich zu-
grunde zu legen. Es gilt der im Zeitpunkt des erstmaligen Verhandlungsbeginns jeweils
geltende Festbetrag. Um Besonderheiten der Versorgung im Einzelfall abbilden zu können,
sind in begründeten Fällen Abweichungen in einem Korridor von zehn Prozent ober- und
unterhalb des geltenden Festbetrags möglich. In den Verhandlungen trägt die jeweils for-
dernde Partei die Beweislast für die Erforderlichkeit und Begründung der Abweichung. Da
die Verfahrensordnung nach § 36 Absatz 3 unterschiedliche Zeitpunkte der Überprüfung
der einzelnen Festbetragsgruppen vorsehen kann, wird den Vertragsparteien für den Zeit-
raum zwischen der Genehmigung der Verfahrensordnung durch das Bundesministerium für
Gesundheit bis zur erstmaligen Festsetzung für die entsprechende Festbetragsgruppe ein
erweiterter Verhandlungskorridor von bis zu 15 Prozent über- oder unterhalb des bisher
geltenden Festbetrags eingeräumt. Mit diesem Korridor sollen mögliche, seit der letzten
Festsetzung eingetretene, wirtschaftliche und versorgungsrelevante Veränderungen in den
Vertragspreisen abgebildet werden können.
Zu Nummer 47 (§ 130)
Zu Buchstabe a
Zur Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung sind Einsparungen in allen Leis-
tungsbereichen erforderlich. Die Erhöhung des Abschlags von 1,77 Euro auf 2,07 Euro zählt
neben weiteren Maßnahmen zu einem Bündel an Maßnahmen zur Stabilisierung der Arz-
neimittelausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Regelung tritt zum 1. Ja-
nuar 2027 in Kraft.
- 137 -
Zu Buchstabe b
Es handelt sich um eine redaktionelle Bereinigung. Der zeitliche Anwendungsbereich der
Regelung ist beendet.
Zu Nummer 48 (§ 130a)
Zu Buchstabe a
Zu Absatz 1b
In Umsetzung des Grundsatzes einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik (vergleiche
dazu die Ausführungen im Allgemeinen Teil der Begründung) wird ab dem Jahr 2027 er-
gänzend zum allgemeinen Herstellerabschlag nach § 130a Absatz 1 Satz 1 ein dynami-
scher Herstellerabschlag nach § 130a Absatz 1b (neu) eingeführt, dessen Höhe sich nach
der Entwicklung der Arzneimittelausgaben und der beitragspflichtigen Einnahmen (BPE)
richtet. Der ergänzende Abschlag betrifft insbesondere hochpreisige patentgeschützte Arz-
neimittel. Für jedes Kalenderjahr wird ein Ausgaben-„Soll“ anhand der BPE-Entwicklung
definiert und ein etwaiger Differenzbetrag zu den tatsächlichen („Ist“-)Ausgaben wird ab
dem zweiten Halbjahr des Folgejahres durch entsprechende Festlegung der Abschlags-
höhe ausgeglichen.
Die Maßnahme ist erforderlich, um den Anstieg der Arzneimittelausgaben zu dämpfen und
so für diesen Leistungsbereich einen adäquaten Beitrag zum übergreifenden Ziel der Bei-
tragssatzstabilisierung zu leisten. Die Arzneimittelausgaben haben als zweitgrößter Ausga-
benbereich der GKV hinter den Krankenhausbehandlungen erhebliche Bedeutung für das
Aufwachsen der strukturellen Deckungslücke in der GKV und damit auch für die finanzielle
Stabilität der GKV sowie die Entwicklung der Zusatzbeitragssätze. In den letzten fünf Jah-
ren seit 2020 sind die Ausgaben für Arzneimittel um durchschnittlich rund 6,2 Prozent pro
Jahr angestiegen, der durchschnittliche Anstieg der BPE betrug im selben Zeitraum ledig-
lich rund 4,8 Prozent. Auch für die folgenden Jahre ist ohne Gegenmaßnahmen nicht von
einer signifikanten Verlangsamung der Ausgabendynamik auszugehen. Die Kostensteige-
rungen der letzten Jahre gehen im Wesentlichen auf das überproportionale Ausgaben-
wachstum im Marktsegment der patentgeschützten Arzneimittel zurück, während die Zahl
der ärztlichen Verordnungen in diesem Segment stabil auf einem im Verhältnis zum Umsatz
geringen Anteil an der Gesamtverordnungszahl geblieben ist. Für das Marktsegment der
Nicht-Patentarzneimittel beziehungsweise Generika, welches für einen Großteil der ärztli-
chen Verordnungen in der GKV steht, werden hingegen deutlich niedrigere Ausgabenstei-
gerungen beobachtet. Die Einführung eines ergänzenden dynamischen Herstellerab-
schlags, der insbesondere patentgeschützte Arzneimittel betrifft, ist vor diesem Hintergrund
als bürokratiearm umsetzbare und zeitnah wirksame Maßnahme zur dauerhaften Stabili-
sierung der Beitragssätze sachgerecht.
Im Vergleich zu einer lediglich befristeten, fixen Erhöhung des allgemeinen Herstellerab-
schlags, wie sie etwa mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz vom 7. November 2022
(BGBl. I S. 1990) vorgenommen wurde, ist die Einführung eines dynamischen Hersteller-
abschlags, der dauerhaft die Finanzentwicklung der GKV berücksichtigt, das nachhaltigere
Mittel zur Erreichung des Ziels der Beitragssatzstabilisierung. Verglichen mit einer dauer-
haften, fixen Erhöhung des Abschlags bietet sie den Vorteil, zielgenauer auf die Entwick-
lung von Ausgaben und Einnahmen reagieren zu können und den pharmazeutischen Un-
ternehmern die finanziellen Spielräume, die durch steigende Einnahmen eröffnet werden,
zugutekommen zu lassen, was zur Verhältnismäßigkeit der Maßnahme beiträgt. Eine fixe
Erhöhung könnte demgegenüber je nach Ausgabenentwicklung überschießende Wirkung
entfalten und im Ergebnis zu einer Querfinanzierung von Defiziten in anderen Leistungsbe-
reichen führen, was durch die dynamische, auf das Marktsegment der Arzneimittel be-
grenzte Berechnung des Abschlags vermieden wird.
- 138 -
§ 130a Absatz 1b Satz 1 regelt den grundsätzlichen Anspruch der Krankenkassen auf den
neuen dynamischen Herstellerabschlag und bestimmt zugleich dessen zeitlichen Geltungs-
bereich (Abgaben ab dem 1. Januar 2027). Einen entsprechenden Anspruch haben auch
die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und die Träger der Kosten in Krank-
heits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften nach § 1 Satz 1 des
Gesetzes über Rabatte für Arzneimittel (AMRabG), der auf § 130b Absatz 1b SGB V ver-
weist.
In Satz 2 wird der Anwendungsbereich des Abschlags in sachlicher Hinsicht näher definiert.
Dieser ist grundsätzlich angelehnt an den Anwendungsbereich des allgemeinen Hersteller-
abschlags nach Absatz 1 Satz 1, der in Absatz 1 Satz 6 und 7 festgelegt wird und auf den
Absatz 1b Satz 2 verweist. Der dynamische Herstellerabschlag gilt demnach für Fertigarz-
neimittel, deren Apothekenabgabepreise aufgrund der Preisvorschriften nach dem Arznei-
mittelgesetz oder aufgrund des § 129 Absatz 3 Satz 3 oder Absatz 5a bestimmt sind, sowie
für Arzneimittel, die nach § 129a abgegeben werden. Er gilt darüber hinaus für Fertigarz-
neimittel in parenteralen Zubereitungen und für Fertigarzneimittel, aus denen Teilmengen
entnommen und abgegeben werden. Ausgenommen von der Abschlagspflicht sind ebenso
wie beim allgemeinen Herstellerabschlag patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel nach Ab-
satz 3b Satz 1 (Nummer 1) sowie Festbetragsarzneimittel nach § 35 (Nummer 3). Ebenfalls
nicht erfasst sind Impfstoffe für Schutzimpfungen nach § 20i, die der eigenständigen Ab-
schlagspflicht nach Absatz 2 Satz 1 unterliegen. Anders als der allgemeine Herstellerab-
schlag soll der dynamische Herstellerabschlag darüber hinaus keine Anwendung auf im
Wesentlichen gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel (sogenannte
Biosimilars) finden. Bei den genannten ausgenommenen Arzneimitteln bedarf es keines
ergänzenden Abschlags, da eine ausreichende Kostendämpfung bereits durch marktwirt-
schaftliche Mechanismen (Preiskonkurrenz) beziehungsweise durch das Festbetragssys-
tem sichergestellt ist. Zusätzliche Ausnahmen gelten im Interesse der Versorgungssicher-
heit für Arzneimittel mit versorgungskritischen Wirkstoffen, die auf der vom Bundesinstitut
für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) nach § 52b Absatz 3c Satz 1 des Arzneimit-
telgesetzes erstellten Liste aufgeführt sind (Nummer 4), und für vom BfArM nach § 35 Ab-
satz 5a Satz 1 gelistete Arzneimittel, die auf Grund der zugelassenen Darreichungsformen
und Wirkstärken zur Behandlung von Kindern notwendig sind (Nummer 5), sofern es sich
dabei jeweils um patentfreie Arzneimittel handelt. Ebenfalls ausgenommen sind Arzneimit-
tel, denen nach Absatz 3c Satz 1 oder Satz 8 auf Antrag eine Befreiung vom Preismorato-
rium erteilt wurde (Nummer 6). Die mit der Befreiung bezweckte Verbesserung der Versor-
gung (Absatz 3c Satz 1) beziehungsweise die Vermeidung des Verlusts von Arzneimitteln
ohne therapeutische Alternativen aus Gründen der Unwirtschaftlichkeit (Absatz 3c Satz 8)
spricht auch dafür, den befreiten Arzneimitteln keinen zusätzlichen Abschlag aufzuerlegen.
Gleiches gilt für Reserveantibiotika, die der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 35a
Absatz 1c Satz 1 vom Nachweis des Zusatznutzens im Rahmen der Nutzenbewertung frei-
gestellt hat (Nummer 7). Die insbesondere mit der freien Preisbildung (vergleiche § 130b
Absatz 3b) bestehenden Forschungs- und Entwicklungsanreize für Reserveantibiotika sol-
len nicht durch zusätzliche Abschläge geschmälert werden. Ausgenommen sind schließlich
Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die nach dem neuen Absatz 1c vom Abschlag nach
Satz 1 befreit sind (Nummer 8, vergleiche die Begründung zu Absatz 1c). Abschlagspflich-
tig sind somit vor allem patentgeschützte Arzneimittel, deren Marktsegment bisher im We-
sentlichen ursächlich für die Ausgabensteigerungen im Arzneimittelbereich war, sowie er-
gänzend patentfreie Arzneimittel ohne generische Konkurrenz, jeweils sofern sie nicht unter
einen der Ausnahmetatbestände fallen. Patenfreie Arzneimittel ohne generische Konkur-
renz verzeichnen zwar keine vergleichbare Ausgabendynamik wie die patentgeschützten
Arzneimittel, können jedoch mangels Wettbewerb tendenziell hohe Preise aufrechterhalten,
obwohl ihre Forschungs- und Entwicklungskosten typischerweise bereits amortisiert sind.
Satz 3 regelt, dass die Vorschriften zur Abwicklung des allgemeinen Herstellerabschlags
nach Absatz 1 Satz 3 bis 5, 7 und 8 für den dynamischen Herstellerabschlag entsprechende
Anwendung finden. Der Verweis auf Absatz 1 Satz 7 ist erforderlich, da dieser nicht nur den
- 139 -
Anwendungsbereich des allgemeinen Herstellerabschlags regelt (daher die Bezugnahme
in Absatz 1b Satz 2), sondern zugleich die Berechnungsgrundlage für den Abschlag in
Konstellationen ohne einheitlichen Abgabepreis festlegt. Die weiteren Abwicklungsregelun-
gen in Absatz 5 bis 7 gelten unmittelbar.
Satz 4 legt für die Zeit vom 1. Januar bis zum 30. Juni 2027 einmalig übergangsweise die
Höhe des ergänzenden Herstellerabschlags „statisch“ auf 3,5 Prozent fest, da eine „dyna-
mische“ Ermittlung erstmals anhand der Daten für das Jahr 2026 erfolgen kann, die zu
diesem Zeitpunkt noch nicht vorliegen. Zugleich bedarf es jedoch einer kurzfristig wirksa-
men Begrenzung der Arzneimittelausgaben zur Beitragssatzstabilisierung für das Jahr
2027. Der Wert von 3,5 Prozent entspricht einer Prognose für die Abschlagshöhe ab 1. Juli
2027 bei Annahme einer Steigerung der BPE um rund 4,1 Prozent und der Arzneimittelaus-
gaben um rund 6,2 Prozent von 2025 auf 2026, geschätzten Ist-Ausgaben für alle Arznei-
mittel von circa 50 Milliarden Euro in 2025 und einem angenommenen Umsatz der ab-
schlagspflichtigen Arzneimittel in 2026 von circa 30 Milliarden Euro (vergleiche die nachfol-
genden Ausführungen zur Berechnungsmethode). Wie jede Prognose ist diese mit Unsi-
cherheiten behaftet, die jedoch im Interesse einer kurzfristigen Finanzstabilisierung in Kauf
zu nehmen sind.
Satz 5 bis 9 regeln die „dynamische“ Ermittlung der Abschlagshöhe ab dem 1. Juli 2027.
Diese wird nach Satz 5 anhand der Auswertung von Daten des vorangegangenen Kalen-
derjahres berechnet und gilt jeweils für die Dauer eines Jahres, also vom 1. Juli bis zum 30.
Juni des Folgejahres. Grundgedanke der Ermittlung ist, dass zur Erreichung des Ziels der
Beitragssatzstabilität die Arzneimittelausgaben ab dem Jahr 2026 nur insoweit steigen soll-
ten, wie dies durch den gleichzeitigen Anstieg der BPE finanziert werden kann (Soll-Aus-
gaben). Steigen die tatsächlichen Ausgaben (Ist-Ausgaben) stärker als die Einnahmen,
muss das hierdurch entstehende Defizit in der Folge durch den ergänzenden Herstellerab-
schlag kompensiert werden. Dazu wird nicht der ebenfalls denkbare Weg einer nachträgli-
chen Rabattierung bereits abgegebener Arzneimittel gewählt, vielmehr erfolgt die Kompen-
sation über Preisabschläge bei späteren Arzneimittelabgaben. Dies hat den Vorteil, dass
sich Unternehmen nicht mit im Voraus schwer zu kalkulierenden und in der Abwicklung mit
höherem Bürokratieaufwand verbundenen Nachforderungen konfrontiert sehen. Dass da-
bei kein exakter Ausgleich des früheren Defizits erreicht werden kann, sondern je nach
Umsatzentwicklung eine gewisse Unter- oder Überkompensation eintreten kann, ist vor die-
sem Hintergrund – auch mit Blick auf das Interesse der Industrie an einer einfachen, büro-
kratiearmen Umsetzung – in Kauf zu nehmen.
Nach Satz 5 wird zur Berechnung der Abschlagshöhe der Differenzbetrag aus Ist- und Soll-
Ausgaben für alle Arzneimittel des vorangegangenen Kalenderjahres (Nummer 1) durch
den Gesamtumsatz aller abschlagspflichtigen Arzneimittel im Sinne des Satzes 2 im selben
Kalenderjahr (Nummer 2) geteilt. Der Warenkorb für die Ermittlung des Differenzbetrags
mittels Soll-Ist-Vergleichs ist dabei weiter gefasst als derjenige für den Anwendungsbereich
des Abschlags, da er auch die nach Satz 2 Nummer 1 bis 8 ausgenommenen Arzneimittel
umfasst. Durch die Betrachtung des gesamten Arzneimittelmarkts können starke Ausga-
bensteigerungen in einem Marktsegment (beispielsweise im Patentmarkt) durch Ausgaben-
rückgänge oder moderatere Steigerungen unterhalb der BPE-Rate in einem anderen Markt-
segment (beispielsweise dem Generikamarkt) abgefedert werden. Der Warenkorb der ab-
schlagspflichtigen Arzneimittel dient dazu, durch Verteilung des Differenzbetrags auf die
vom Abschlag betroffenen Umsätze die Höhe des zur Kompensierung notwendigen Ab-
schlags zu ermitteln. Umsätze von Arzneimitteln, die wegen zeitweiser Erfüllung eines Aus-
nahmetatbestands nur für einen Teil des betreffenden Kalenderjahres in den Anwendungs-
bereich nach Satz 2 fielen, sind lediglich für diesen Zeitraum zu berücksichtigen.
Satz 6 bis 8 regeln die genaue Durchführung des in Satz 5 Nummer 1 vorgesehenen Soll-
Ist-Vergleichs. Satz 6 bestimmt, dass die Ist-Ausgaben (Satz 5 Nummer 1 Buchstabe a) er-
mittelt werden, indem von dem Umsatz aller in dem betreffenden Kalenderjahr zu Lasten
der Krankenkassen abgegebenen Arzneimittel (Nummer 1) die Summe aller in dem Jahr
- 140 -
von den Krankenkassen zu Lasten der pharmazeutischen Unternehmer vereinnahmten Ra-
batte, Abschläge und Ausgleichszahlungen (Nummer 2) abgezogen wird. Der Gesamtum-
satz wird berechnet auf Grundlage der Abgabepreise der pharmazeutischen Unternehmer,
so dass Zuschläge des Großhandels und der Apotheken sowie die Umsatzsteuer außer
Betracht bleiben. Auf diese Weise soll im Interesse der Verhältnismäßigkeit vermieden wer-
den, pharmazeutische Unternehmer zur Kompensation von Kostensteigerungen heranzu-
ziehen, die ihnen nicht zurechenbar sind, etwa bei einer Erhöhung von Apothekenzuschlä-
gen. Von den Umsätzen zu subtrahieren sind alle Einnahmen der Krankenkassen, die die-
sen im Zusammenhang mit der Erstattung von Arzneimitteln in dem betreffenden Kalender-
jahr zufließen. Auch hierdurch soll sichergestellt werden, dass die pharmazeutischen Un-
ternehmer nicht über Gebühr belastet werden. Werden etwa neue gesetzliche Rabatte ein-
geführt, bestehende erhöht oder auf freiwilliger Basis in Selektivverträgen höhere Rabatte
vereinbart, soll sich dadurch der auszugleichende Differenzbetrag mindern. So bleiben zu-
gleich ausreichende Anreize für vertragliche Rabatte bestehen und eine Doppelbelastung
wird vermieden. Abzuziehen sind sämtliche gesetzlichen und vertraglichen Rabatte, Ab-
schläge und Ausgleichszahlungen, die den Krankenkassen zugutekommen und die phar-
mazeutischen Unternehmer finanziell belasten, ohne dass es hierbei auf die gesetzliche
oder vertragliche Bezeichnung ankäme. Hierzu zählen insbesondere die gesetzlichen Ab-
schläge nach § 130a Absatz 1 Satz 1, Absatz 3a Satz 1 bis 6, Absatz 3b Satz 1, auch wenn
diese unmittelbar durch die Apotheken gewährt werden, mit Blick auf die Refinanzierung
durch die pharmazeutischen Unternehmer (vergleiche § 130a Absatz 1 Satz 3). Ebenso zu
berücksichtigen sind Rabatte aus Selektivverträgen nach § 130a Absatz 8 oder § 130c Ab-
satz 1, Ausgleichszahlungen im Zusammenhang mit Erstattungsbetragsvereinbarungen
beispielsweise nach § 130b Absatz 3a Satz 9, Absatz 4 Satz 3 oder Absatz 4a Satz 1 sowie
Kombinationsabschläge nach § 130e Absatz 1 Satz 1. Ausgenommen ist der dynamische
Herstellerabschlag nach § 130a Absatz 1b, um selbstreferenzielle Wirkungen bei dessen
Berechnung zu vermeiden. Nicht erfasst sind außerdem Rabatte nach § 130, welche die
Krankenkassen von den Apotheken ohne Rückbelastung der pharmazeutischen Unterneh-
mer erhalten. Hinsichtlich der Zuordnung zum Referenzjahr ist zu beachten, dass auf die
im betreffenden Kalenderjahr beziehungsweise Geschäftsjahr von den Krankenkassen ge-
leisteten Zahlungen und die in demselben Jahr von diesen erhaltenen Rabatte, Abschläge
und Ausgleichszahlungen abgestellt wird („Ist-Prinzip“ der Rechnungslegung). Aufgrund
des teilweise erheblichen Zeitverzugs bis zur Auszahlung von Rabatten ist eine exakte Kon-
gruenz zwischen den Arzneimittelabgaben, die in die Umsatzermittlung einfließen, und den-
jenigen, für die die Rabatte gewährt werden, nicht realisierbar. Die ausgabenmindernde und
damit abschlagsreduzierende Wirkung der Rabatte tritt somit später ein, ihre vollständige
Berücksichtigung bleibt dabei jedoch sichergestellt.
Satz 7 legt fest, wie die zur Berechnung des auszugleichenden Differenzbetrags herange-
zogenen Soll-Ausgaben nach Satz 5 Nummer 1 Buchstabe b ermittelt werden. Die Soll-
Ausgaben berücksichtigen die Entwicklung der BPE. Für das Jahr 2026 (Nummer 1), das
für die Berechnung der Abschlagshöhe ab dem 1. Juli 2027 maßgeblich ist, sind die Soll-
Ausgaben anhand der Ist-Ausgaben des Jahres 2025 zu bestimmen, die wiederum analog
zu den Vorgaben in Satz 6 berechnet und anschließend um die Veränderungsrate der BPE
von 2025 auf 2026 erhöht werden. Für die Jahre ab 2027 (Nummer 2) basieren die Soll-
Ausgaben dann jeweils auf den Soll-Ausgaben des Vorjahres, angepasst an die BPE-Rate.
Nur auf diese Weise kann das Ziel der Finanzstabilisierung effektiv verfolgt werden, da die
Ist-Ausgaben mit den jeweils unter Berücksichtigung der Einnahmensituation zur Verfügung
stehenden Finanzmitteln verglichen werden.
Satz 8 stellt klar, dass in dem Fall, in dem die Ist-Ausgaben mit den Soll-Ausgaben identisch
sind oder diese unterschreiten, kein Abschlag nach Satz 1 zu gewähren ist, da es dann kein
zu kompensierendes Defizit gibt.
Satz 9 regelt, dass der nach Satz 5 ermittelte Wert für die Abschlagshöhe, also das Ergeb-
nis der dort vorgesehenen Division, als Prozentsatz auszuweisen und kaufmännisch auf
die erste Nachkommastelle auf- oder abzurunden ist. Dies dient der Vereinfachung des
- 141 -
Instruments und erscheint insofern ausreichend, als ohnehin keine exakte, sondern nur eine
näherungsweise Kompensation des ermittelten Defizitbetrags bezweckt wird. Für den Fall,
dass der berechnete Wert weniger als 0,05 Prozent beträgt, entfällt der zusätzliche Ab-
schlag wegen der vorgesehenen Abrundung gänzlich.
Satz 10, 11 und 12 betreffen das Verfahren für die Ermittlung der Datengrundlage, die Be-
rechnung und Bekanntgabe der Höhe des ab 1. Juli 2027 und für die späteren Jahreszeit-
räume geltenden dynamischen Herstellerabschlags. Die Berechnung erfolgt anhand der
Daten der Krankenkassen, die vom GKV- Spitzenverband zusammengeführt werden. Das
Ergebnis der gesetzlich geregelten Berechnungsformel wird anschließend durch das Bun-
desministerium für Gesundheit publik gemacht.
Nach Satz 10 übermittelt der GKV- Spitzenverband dem BMG jedes Jahr bis spätestens
zum 15. Mai die zur Abschlagsberechnung erforderlichen Daten. Dies sind stets die Daten
nach Satz 5 Nummer 2 (Gesamtumsatz der Arzneimittel, die prinzipiell dem Anwendungs-
bereich des Abschlags unterfallen), Satz 6 Nummer 1 (Gesamtumsatz aller Arzneimittel)
und Nummer 2 (Summe der Rabatte, Abschläge und Ausgleichszahlungen) für das vergan-
gene Kalenderjahr (Halbsatz 1). Bei der erstmaligen Datenlieferung (Halbsatz 2) sind zur
Ermittlung der Soll-Ausgaben für 2026 im Rahmen der Berechnung der Abschlagshöhe ab
1. Juli 2027 zusätzlich noch die zur Feststellung der Ist-Ausgaben für das Jahr 2025 (Satz 7
Nummer 1) benötigten Umsätze und Rabatte (entsprechend Satz 6 Nummer 1 und 2) zu
übermitteln. In den Folgejahren kann das BMG dann in Anwendung von Satz 7 Nummer 2
auf die bereits zuvor übermittelten Daten zurückgreifen.
Satz 11 berechtigt den GKV- Spitzenverband, selbst zu bestimmen, welche Informationen
ihm seine Mitgliedskassen in welcher Form zu übermitteln haben, damit er seine Datenlie-
ferungsverpflichtung gegenüber dem BMG erfüllen kann.
Nach Satz 12 liegt die Zuständigkeit für die Bekanntgabe der Abschlagshöhe beim BMG.
Dieses nimmt keine inhaltliche Überprüfung der vom GKV- Spitzenverband übermittelten
Daten vor, da es selbst keinen umfassenden Zugriff auf die notwendigen Informationsquel-
len hat. Da die erforderlichen Rechenschritte gesetzlich vorgeschrieben sind, verfügt das
BMG auch über keinen eigenen Spielraum bei der Festlegung der Abschlagshöhe, sondern
hat lediglich die Funktion, das Ergebnis der Rechenoperation zur Information aller Beteilig-
ten publik zu machen. Hierzu veranlasst das BMG eine Bekanntgabe des Wertes im Bun-
desanzeiger, die jeweils bis zum 1. Juni eines jeden Jahres erfolgen soll. Durch diese Zeit-
vorgabe sollen die pharmazeutischen Unternehmer in die Lage versetzt werden, ihrer Mel-
deverpflichtung nach § 131 Absatz 4 Satz 3 rechtzeitig nachzukommen. Zusammen mit der
Bekanntgabe der Abschlagshöhe werden zu Transparenzzwecken auch die vom GKV-
Spitzenverband übermittelten Berechnungsgrundlagen offengelegt.
Zu Absatz 1c
Im neuen Absatz 1c wird eine Befreiungsmöglichkeit vom Abschlag nach Absatz 1b für
neue Arzneimittel geregelt, für die ein relevanter Anteil der klinischen Forschung in
Deutschland stattgefunden hat und deren Wirkstoffproduktion in Deutschland einen rele-
vanten Beitrag zur bedarfsgerechten Versorgung erwarten lässt.
Ziel der Regelung ist, eine hochwertige, sichere und resiliente Versorgung der Patientinnen
und Patienten in Deutschland mit neu eingeführten Arzneimitteln sicherzustellen und ent-
sprechende Anreize für pharmazeutische Unternehmer zukünftig bereits bei der Planung
der klinischen Forschung zu setzen. Lassen pharmazeutische Unternehmer ihre klinischen
Prüfungen an deutschen Studienzentren durchführen, erhalten Versicherte frühen Zugang
zu dem betreffenden Arzneimittel. Sie werden im Rahmen der klinischen Prüfung auf Kos-
ten des pharmazeutischen Unternehmers und nicht zu Lasten der GKV und der sonstigen
Kostenträger versorgt. Die resultierenden Studiendaten sind jedenfalls dann, wenn ein re-
levanter Anteil der Prüfungsteilnehmer in Deutschland versorgt wurde, nah am hiesigen
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Versorgungskontext und Patientenklientel, so dass sie insbesondere für die Nutzenbewer-
tung nach § 35a mit ihrer versorgungssteuernden Wirkung und als Grundlage für die Preis-
findung potentiell besonders aussagekräftig sind. In den Studienzentren können zudem be-
reits frühzeitig Kompetenzen aufgebaut und praktische Erfahrungen mit der Behandlung
gesammelt werden, was eine nahtlose und hochwertige Versorgung nach Zulassung des
Arzneimittels befördert. Die Produktion des Wirkstoffs in Deutschland stärkt die Versor-
gungssicherheit für die Patientinnen und Patienten und stellt damit die Verfügbarkeit neuer
Arzneimittel auch in Krisenzeiten sicher. Sie fördert Diversifizierung und wirkt so einer
Marktkonzentration auf weltweit wenige Herstellungsstätten entgegen, die durch wirtschaft-
liche und geopolitische weltweite Entwicklungen, insbesondere Kostensteigerungen bei der
Herstellung, gefördert wird. Eine solche Marktkonzentration gefährdet den sicheren Zugang
zu und die Versorgung der Patientinnen und Patienten in Deutschland mit neuen Arznei-
mitteln insbesondere in Krisenzeiten. Durch die Entlastung vom zusätzlichen Herstellerab-
schlag werden Mehrkosten berücksichtigt, die den pharmazeutischen Unternehmen entste-
hen, um Studien in relevantem Maß in Deutschland durchzuführen und die Wirkstoffpro-
duktion in Deutschland in relevanter Menge sicherzustellen.
Die Regelung ist im Hinblick auf die Honorierung der klinischen Forschung in Deutschland
angelehnt an die bisherigen §§ 35a Absatz 3 Satz 5 und 6, 130b Absatz 3 Satz 11 bis 15,
die künftig aufgrund der Abschaffung der „Leitplanken“ für Erstattungsbeträge entfallen. Die
Berücksichtigung soll nunmehr losgelöst vom Verfahren der Nutzenbewertung und Erstat-
tungsbetragsverhandlung im Rahmen der Befreiung vom zusätzlichen Herstellerabschlag
erfolgen. Mit Blick auf die Honorierung der Wirkstoffproduktion in Deutschland setzt die Re-
gelung darüber hinaus das bereits in § 130a Absatz 8a für bestimmte patentfreie Arzneimit-
tel formulierte Ziel, Lieferengpässe zu vermeiden und eine diversifizierte bedarfsgerechte
Versorgung sicherzustellen, nun auch für patentgeschützte Arzneimittel um.
Satz 1 regelt die grundsätzliche Befreiungsmöglichkeit, deren Anwendungsbereich und die
Zuständigkeit für die Befreiungsanträge. Die Befreiung kann für Arzneimittel mit neuen
Wirkstoffen beantragt werden, die ab dem 1. Januar 2027 erstmalig in Deutschland in Ver-
kehr gebracht werden. Der Begriff der Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen entspricht demje-
nigen in § 35a Absatz 1 Satz 1 und der Zeitpunkt des erstmaligen Inverkehrbringens ist wie
nach § 35a Absatz 1 Satz 3 zu verstehen. Zum genannten Stichtag bereits in Verkehr be-
findliche Arzneimittel werden von der Befreiungsmöglichkeit nicht erfasst. Der Antrag ist
beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu stellen, welches das
Verfahren federführend durchführt, gegebenenfalls unter Einbindung des Paul-Ehrlich-In-
stituts (PEI), sofern dessen Zuständigkeit betroffen ist. Da die Prüfung der klinischen For-
schungsanteile nicht mehr für die Erstattungsbetragsvereinbarungen nach § 130b relevant
ist, besteht kein Anlass mehr, diese beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im Rah-
men des Nutzenbewertungsverfahrens zu verorten. BfArM und PEI verfügen als Zulas-
sungsbehörden ebenfalls über die notwendige Expertise bei der Auswertung klinischer Stu-
dien und sind zudem in der Lage, Aspekte der Arzneimittelproduktion sachgerecht zu beur-
teilen.
Satz 2 regelt die materiellen Voraussetzungen für die Befreiung. Entweder müssen die kli-
nischen Prüfungen des Arzneimittels zu einem relevanten Anteil im Geltungsbereich des
SGB V (also in Deutschland) durchgeführt worden sein (Nummer 1), oder die Produktion
des Wirkstoffs in Deutschland muss einen relevanten Beitrag zur bedarfsgerechten Versor-
gung erwarten lassen (Nummer 2).
In Satz 3 wird die Voraussetzung nach Satz 2 Nummer 1 konkretisiert. Ein relevanter Anteil
klinischer Prüfungen liegt dann vor, wenn der Anteil der Prüfungsteilnehmer an den vom
pharmazeutischen Unternehmer durchgeführten oder in Auftrag gegebenen klinischen Prü-
fungen des Arzneimittels, die an Prüfstellen im Geltungsbereich dieses Gesetzes teilge-
nommen haben, an der Gesamtzahl der Prüfungsteilnehmer mindestens 5 Prozent beträgt.
Dies entspricht der bisher im Nutzenbewertungsverfahren nach § 35a Absatz 3 vom G-BA
geprüften Fragestellung, so dass auf die Begründung zu dieser Regelung (Bundestags-
- 143 -
drucksache 20/12149, S. 88) verwiesen wird. Anders als im Kontext der Nutzenbewertung
ist der Anteil der Prüfungsteilnehmer allerdings nicht bezogen auf einzelne Anwendungs-
gebiete zu ermitteln, sondern für das Arzneimittel insgesamt, da auch die Befreiung für das
gesamte Arzneimittel wirkt.
In Satz 4 wird die Voraussetzung nach Satz 2 Nummer 2 konkretisiert. Ein relevanter Bei-
trag der Wirkstoffproduktion in Deutschland zur bedarfsgerechten Versorgung ist danach
zu erwarten, wenn die Menge des Wirkstoffs, die im Inland produziert wird, voraussichtlich
ausreichen wird, um eine Arzneimittelmenge herzustellen, mit der mindestens die Hälfte
der Patientinnen und Patienten in Deutschland, für die eine Behandlung mit dem Arzneimit-
tel infrage kommt, über einen Zeitraum von drei Jahren versorgt werden können. Die Wirk-
stoffproduktion in Deutschland kann entweder durch den pharmazeutischen Unternehmer
selbst oder durch Beauftragung geeigneter Lohnhersteller erfolgen. Um eine ausreichende
Diversifizierung von Lieferketten zu ermöglichen und einer Monopolisierung der Produktion
entgegenzuwirken, muss nicht die gesamte Wirkstoffproduktion für den Bedarf in Deutsch-
land auch im Inland hergestellt werden; ausreichend ist eine Menge, mit der mindestens
die Hälfte der Patientinnen und Patienten versorgt werden kann. Für die Bedarfsbestim-
mung ist abzustellen auf die Gesamtpopulation der Patienten in Deutschland (unabhängig
von ihrem Versicherungsstatus), die für die Behandlung mit dem Arzneimittel im zugelas-
senen Anwendungsgebiet grundsätzlich in Betracht kommt. Da der zusätzliche Hersteller-
abschlag nach Absatz 1b nicht nur der GKV, sondern über § 1 Satz 1 AMRabG auch ande-
ren Kostenträgern zugutekommt, besteht kein Anlass für eine Beschränkung auf die reine
GKV-Population. Anhaltspunkte für Patientenzahlen können den Nutzenbewertungen des
Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen oder den Nutzenbewer-
tungsbeschlüssen des G-BA nach § 35a Absatz 3 entnommen werden, soweit sie zum Zeit-
punkt der Antragstellung bereits vorliegen. Der Bezugszeitraum von drei Jahren entspricht
der Geltungsdauer der Befreiung nach Satz 11. Erforderlich ist eine durch Tatsachen be-
legbare Prognose, dass die erforderliche Wirkstoffmenge in Deutschland rechtzeitig produ-
ziert werden wird. Dabei sind insbesondere die bereits in Deutschland produzierten Mengen
sowie Anzahl und Kapazität der Produktionsstätten zu berücksichtigen.
Die Sätze 5 bis 7 betreffen Einzelheiten des Antragsverfahrens. Der Zeitpunkt der erstma-
ligen Antragstellung kann vom pharmazeutischen Unternehmer grundsätzlich frei gewählt
werden. Um von Anfang an freigestellt zu werden, kann er die Freistellung auch bereits vor
dem erstmaligen Inverkehrbringen des Arzneimittels beantragen, sofern er zu diesem Zeit-
punkt die Erfüllung der notwendigen Voraussetzungen nachweisen kann. Nach Satz 6 kann
der Befreiungsantrag allerdings frühestens nach dem Antrag auf Zulassung des Arzneimit-
tels gestellt werden, damit für die Ermittlung des Anteils der Prüfungsteilnehmer nach
Satz 2 Nummer 1 in Verbindung mit Satz 3 eine ausreichende Grundlage vorhanden ist.
Satz 6 regelt die Anforderungen an den Antrag. Dieser ist elektronisch zu übermitteln und
bedarf einer nachvollziehbaren Begründung, die mit hinreichenden Nachweisen und Bele-
gen unterlegt ist. Einzelheiten zu den erforderlichen Nachweisen und Belegen, zum Verfah-
ren und zur Übermittlung legt das BfArM nach Satz 7 im Einvernehmen mit dem PEI fest
und veröffentlicht diese auf seiner Internetseite.
Die Sätze 8 und 9 regeln die Entscheidung über den Antrag. Diese ist nach Satz 8 innerhalb
einer Frist von drei Monaten nach Eingang des Antrags zu treffen. Die Entscheidung ist
nach außen vom BfArM zu verantworten. Handelt es sich bei dem Arzneimittel, für das die
Befreiung beantragt wurde, um ein solches im Zuständigkeitsbereich des PEI, ist dessen
Einvernehmen erforderlich (Satz 9).
Die Sätze 10 und 11 betreffen den Geltungszeitraum der Befreiung. Geltungsbeginn ist
nach Satz 10 grundsätzlich die Bekanntgabe der Entscheidung des BfArM, also der Ertei-
lung der Befreiung. Wurde die Befreiung allerdings bereits vor dem erstmaligen Inverkehr-
bringen des Arzneimittels beantragt und erteilt, gilt sie erst ab dem Inverkehrbringen, da
auch erst ab diesem Zeitpunkt der Abschlag nach Absatz 1b überhaupt anfallen kann. Die
Geltungsdauer ab Geltungsbeginn beträgt nach Satz 11 grundsätzlich drei Jahre. Anschlie-
- 144 -
ßend erlischt die Befreiung sofern nicht eine Verlängerung der Befreiung erfolgt ist. Wäh-
rend der Dauer der Befreiung erhalten die Krankenkassen den Abschlag nach Absatz 1a
für das betreffende Arzneimittel nicht. Zugleich bleiben die Umsätze dieser Arzneimittel für
den betreffenden Zeitraum bei der Ermittlung des Gesamtumsatzes der abschlagspflichti-
gen Arzneimittel nach Absatz 1a Satz 5 Nummer 2 außer Betracht, was zu einem höheren
Abschlag für die abschlagspflichtigen Arzneimittel im nächsten Abschlagszeitraum führt.
Die Verlängerung ist in den Sätzen 12 bis 14 geregelt. Sie wird nach Satz 12 vom BfArM
auf Antrag erteilt, wenn im Zeitpunkt des Verlängerungsantrags im Zeitpunkt des Verlänge-
rungsantrags die in Satz 2 genannten Voraussetzungen vorliegen. Der pharmazeutische
Unternehmer muss also nachweisen, dass unter Einbeziehung der zwischenzeitlich durch-
geführten klinischen Prüfungen der erforderliche Anteil der Prüfungsteilnehmer an Prüfstel-
len in Deutschland erreicht wird. Er muss zudem eine aktuelle Prognose bezogen auf die
Produktionsmengen und Patientenzahlen der nächsten drei Jahre vorlegen. Dabei sind ins-
besondere auch Nachweise zu der im bisherigen Befreiungszeitraum produzierten Wirk-
stoffmenge erforderlich. War diese rückblickend nicht ausreichend, um die in Satz 5 ge-
nannte Patientenzahl zu versorgen, wird eine Verlängerung regelmäßig ausscheiden. Der
Antrag auf Verlängerung kann nach Satz 13 frühestens 30 und spätestens 32 Monate nach
Geltungsbeginn der Befreiung gestellt werden, bei weiteren Verlängerungen frühestens 30
und spätestens 32 Monate nach Geltungsbeginn der früheren Verlängerung. Nach Satz 14
gelten für den Inhalt des Verlängerungsantrags, das Verfahren und den Wirkungszeitraum
der Verlängerung die Vorschriften für die erstmalige Befreiung entsprechend.
Aus Satz 15 folgt, dass bei Klagen pharmazeutischer Unternehmer gegen negative Befrei-
ungs- oder Verlängerungsentscheidungen des BfArM ein Vorverfahren nicht stattfindet
(§ 78 Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 in Verbindung mit Absatz 3 des Sozialgerichtsgesetzes).
Satz 16 gibt dem GKV- Spitzenverband ein Auskunftsrecht über sämtliche erteilten Befrei-
ungen (einschließlich ihrer Verlängerungen) und die entsprechenden Geltungszeiträume.
Hierdurch wird der GKV- Spitzenverband in die Lage versetzt, die Meldungen der pharma-
zeutischen Unternehmer nach § 131 Absatz 4 Satz 3 zu überprüfen und gegebenenfalls
von seinem Korrekturrecht nach § 131 Absatz 5 Gebrauch zu machen.
Zu Buchstabe b
Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für neue Impfstoffe sind in den ver-
gangenen Jahren erheblich gestiegen. Es wird geregelt, dass zusätzlich zum Referenzab-
schlag nach Satz 1 für zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebene Impf-
stoffe für Schutzimpfungen nach § 20i, die einen Patent- oder Unterlagenschutz haben, ein
Abschlag in Höhe von 7 Prozent auf den Abgabepreis des pharmazeutischen Unterneh-
mers anfällt. Der Abschlag in Höhe von 7 Prozent gilt für Impfstoffe unter Patent und Unter-
lagenschutz auch, wenn aufgrund der Tatsache, dass der Listenpreis in Deutschland unter
oder auf dem Referenzpreis nach Satz 2 liegt, kein Abschlag nach Satz 1 anfällt. Durch den
Referenzabschlag nach Satz 1 in Kombination mit dem erhöhten Abschlag nach Satz 3
können wichtige Einspareffekte erzielt werden. Für Impfstoffe, für die ein Patent- oder Un-
terlagenschutz besteht und für die ein Referenzabschlag nach Satz 1 nicht ermittelt werden
kann, gilt gemäß Satz 5 zuzüglich zum Abschlag nach Absatz 1 Satz 1 künftig ein zusätzli-
cher Abschlag in Höhe von 7 Prozent.
Diese Maßnahmen tragen neben weiteren Maßnahmen zur Stabilisierung der gesetzlichen
Krankenversicherung bei. Die Regelung tritt am 1. Januar 2027 in Kraft.
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Zu Buchstabe c
Zu Doppelbuchstabe aa
Mit der Änderung wird der Abschlag nach Absatz 3a, das sogenannte Preismoratorium, um
weitere vier Jahre bis zum 31. Dezember 2030 verlängert. Das Preismoratorium hat sich
als effektives Mittel zur Ausgabenbegrenzung im Bereich der Arzneimittelversorgung be-
währt.
Es ist auch weiterhin mit einem Anstieg der Arzneimittelausgaben zu rechnen. Den steigen-
den Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen stehen bereits aktuell schwächer stei-
gende Einnahmen gegenüber. Auch aufgrund des demografischen Wandels ist eine zuneh-
mend ungünstige Entwicklung von Ausgaben und Einnahmen zu erwarten. Das Preismora-
torium verhindert damit weiterhin Mehrausgaben mit einem jährlichen Volumen im unteren
einstelligen Milliarden-Euro-Bereich. Die nahtlose Fortgeltung des Preismoratoriums ist da-
her weiterhin geboten.
Mit Beschluss vom 7. Mai 2025 hat das Bundesverfassungsgericht die Verfassungsmäßig-
keit und insbesondere die Verhältnismäßigkeit des Preismoratoriums erst jüngst erneut be-
stätigt. Das Preismoratorium dient der Sicherung der finanziellen Stabilität des Systems der
gesetzlichen Krankenversicherung und damit einem überragend wichtigen Zweck des Ge-
meinwohls. Zur Förderung dieses Zwecks ist das Preismoratorium auch geeignet, denn der
Mechanismus verhindert in seinem Anwendungsbereich, dass Preiserhöhungen zulasten
der Krankenkassen wirksam werden. Die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenver-
sicherung wird dadurch erheblich gefördert. Das Preismoratorium ist auch erforderlich.
Ohne das Instrument kann nach der derzeitigen Lage eine effektive Ausgabenbegrenzung
im Bereich nicht-festbetragsgeregelter Arzneimittel nicht mit gleicher Wirksamkeit gewähr-
leistet werden. Die Erforderlichkeit unter anderem des Preismoratoriums wird außerdem
nach § 130a Absatz 4 in Verbindung mit Artikel 4 der Richtlinie des Rates 89/105/EWG
jährlich unter Berücksichtigung der aktuellen gesamtwirtschaftlichen Lage überprüft.
Zu Doppelbuchstabe bb
Die bisherigen Regelungen des § 130a Absatz 3a Sätze 4 und 5 knüpfen die Anwendbarkeit
des erweiterten Preismoratoriums daran, dass derselbe pharmazeutische Unternehmer be-
reits ein wirkstoffgleiches Arzneimittel mit vergleichbarer Darreichungsform in Verkehr ge-
bracht hat oder ein Fall des Mitvertriebs vorliegt.
Künftig soll allein maßgeblich sein, ob bereits ein Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff und
vergleichbarer Darreichungsform in Verkehr ist. Dadurch werden Umgehungsmöglichkeiten
durch Anbieterwechsel oder konzerninterne Umstrukturierungen ausgeschlossen. Zur
rechtssicheren Bestimmung der jeweiligen Referenzpreise ist dabei auf die Gesamtwirk-
stoffmenge abzustellen. Die Änderung führt das erweiterte Preismoratorium von einer un-
ternehmensbezogenen zu einer wirkstoffbezogenen Anknüpfung fort und stärkt die Kosten-
dämpfungsfunktion des Preismoratoriums insgesamt.
Zu Buchstabe d
Der Markt und die Preisentwicklung für Verbandmittel und sonstige Produkte zur Wundbe-
handlung ist bislang weitestgehend unreguliert. Um die steigenden Kosten der gesetzlichen
Krankenversicherung zu senken, wird vergleichbar zum Abschlag nach Absatz 3a ein so-
genanntes Preismoratorium für die entsprechenden Produkte eingeführt. Mit dem Preismo-
ratorium, der neuen Legaldefinition für Verbandmittel in § 31 Absatz 1a und der Möglichkeit
für die Hersteller, einen Inflationsausgleich auf die Preise ab dem Jahr 2028 geltend ma-
chen zu können, ist eine wirtschaftliche und stabile Versorgung gewährleistet.
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Entsprechend der Regelung in Absatz 3a gilt für zu Lasten der gesetzlichen Krankenversi-
cherung abgegebenen Verbandmittel und sonstigen Produkte zur Wundbehandlung ab
dem 1. Januar 2027 bis zum 31. Dezember 2030 ein Preismoratorium. Eine unzumutbare
Belastung der Hersteller wird durch die zeitliche Befristung der Maßnahme ausgeschlos-
sen. Maßgeblich ist der Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers oder sonstigen
Herstellers ohne Mehrwertsteuer gegenüber dem Preisstand am 1. Januar 2026. Für Ver-
bandmittel und sonstige Produkte zur Wundbehandlung, die erstmalig nach dem 1. Januar
2026 in den Markt eingeführt werden, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass der Preisstand der
Markteinführung Anwendung findet. Mit der Ergänzung in Satz 4 wird verhindert, dass phar-
mazeutische Unternehmer oder sonstige Hersteller das Preismoratorium durch Neueinfüh-
rung bestehender Produkte, etwa durch die Verwendung einer neuen Pharmazentralnum-
mer, umgehen können. Das Nähere regelt der GKV-Spitzenverband erstmalig bis zum 30.
November 2026 in entsprechenden Leitfäden. Die Absätze 5, 6 und 7 gelten entsprechend.
Die Einführung eines Preismoratoriums ist zur Stabilisierung der gesetzlichen Krankenver-
sicherung, einem Gemeinwohlziel von überragendem Wert, verhältnismäßig. Sichergestellt
wird, dass die nach Absatz 3a Satz 2 für Arzneimittel geltende Möglichkeit eines Inflations-
ausgleichs auch für Verbandmittel und sonstige Produkte zur Wundbehandlung gilt. Ver-
gleichbar zur Regelung in Absatz 3a Satz 2 ist zur Berechnung des Abschlags der Preis-
stand vom 1. Januar 2026 erstmalig am 1. Juli 2028 und jeweils am 1. Juli der Folgejahre
um den Betrag anzuheben, der sich aus der Veränderung des vom Statistischen Bundes-
amt festgelegten Verbraucherpreisindex für Deutschland im Vergleich zum Vorjahr ergibt.
Zu Buchstabe e
Durch die Ergänzung in Absatz 8 Satz 6 wird klargestellt, dass der dynamische Hersteller-
abschlag nach Absatz 1b nicht durch Rabattverträge nach Absatz 8 Satz 1 abgelöst werden
kann. Entsprechendes gilt für Erstattungsbetragsvereinbarungen (§ 130b Absatz 1 Satz 4)
und für Selektivverträge nach § 130c (dortiger Absatz 1 Satz 6). Grund hierfür ist, dass die
Höhe des dynamischen Herstellerabschlags nicht im Voraus feststeht, so dass seine ver-
tragliche Ablösung mit erheblichen Unsicherheiten behaftet wäre. Soweit in Verträgen eine
Ablösung des bisher in Absatz 1b geregelten erhöhten Herstellerabschlags für das Jahr
2023 vereinbart wurde, sind solche Vereinbarungen nunmehr gegenstandslos.
Zu Nummer 49 (§ 130b)
Zu Buchstabe a (Absatz 1a)
Zur Sicherstellung der Partizipation der gesetzlichen Krankenversicherung und anderer
Kostenträger an den Skaleneffekten, von denen pharmazeutische Unternehmen profitieren,
sieht der Gesetzentwurf für den Fall, dass zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem
pharmazeutischen Unternehmer keine Einigung erzielt wird, eine gesetzliche Auffanglö-
sung zur konkreten Ausgestaltung der Preis-Mengen-Regelung vor.
Mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz vom 7. November 2022 (BGBl. I S. 1990) ist die
in § 130b Absatz 1a vorgesehene Vereinbarung mengenbezogener Aspekte und die Be-
rücksichtigung des Gesamtausgabenvolumens des Arzneimittels in Erstattungsbetragsver-
einbarungen für verpflichtend erklärt worden. Ziel der Vorgabe war die Dämpfung der finan-
ziellen Belastungen der Krankenkassen bei einer allgemeinen Mengenausweitung oder Zu-
lassung neuer Anwendungsgebiete und die Berücksichtigung potentieller Auswirkungen
des Ausgabenvolumens auf die Beitragssatzstabilität (Bundestagsdrucksache 20/3448,
S. 41). Auch da im Gesetz kein konkretes Rabattmodell vorgegeben wurde, konnte in der
Folgezeit nicht immer Einigkeit zwischen pharmazeutischen Unternehmern und dem GKV-
Spitzenverband über diesen Punkt erzielt werden, so dass sich die gemeinsame Schieds-
stelle nach Absatz 5 mehrfach mit der Thematik zu befassen hatte. Aus Sicht gesetzlichen
Krankenversicherung führt die aktuelle Spruchpraxis der Schiedsstelle, die auch die Inhalte
der freiwillig abgeschlossenen Erstattungsbetragsvereinbarungen prägt, zu Rabatten deut-
- 147 -
lich unterhalb marktüblicher Konditionen, die eine ausreichende Beteiligung der Kranken-
kassen an den durch Mengenausweitungen entstehenden Skaleneffekten und damit das
entsprechende Einsparpotenzial nur unzureichend berücksichtigen.
Grundsätzlich erscheint es sachgerecht, den Vertragsparteien weiterhin den bisherigen
Verhandlungsspielraum zu belassen, so dass die geltenden Vorgaben in § 130b Absatz 1a
Satz 1 bis 3 bestehen bleiben sollen. Der GKV- Spitzenverband und der pharmazeutische
Unternehmer sind in der konkreten Ausgestaltung einer Preis-Mengen-Regelung unter Be-
rücksichtigung der Sätze 1 bis 3 weiterhin frei und können so maßgeschneiderte Lösungen
unter Berücksichtigung der Besonderheiten des betreffenden Arzneimittels vereinbaren.
Nur für den Fall, dass eine solche Vereinbarung nicht zustande kommt, greift die neue ge-
setzliche Auffangregelung, die sich an dem Ansatz der Spruchpraxis der gemeinsamen
Schiedsstelle orientiert, diesen jedoch zur angemesseneren Erfassung der betreffenden
Skaleneffekte inhaltlich weiterentwickelt.
Nach dem neuen Satz 4 Halbsatz 1 gilt im Fall der Nichteinigung eine Anpassung des Er-
stattungsbetrags nach Maßgabe der nachfolgenden gesetzlichen Vorschriften als verein-
bart. Halbsatz 2 stellt klar, dass insoweit eine Befassung der Schiedsstelle nach Absatz 4
Satz 1 nicht in Betracht kommt, da die gesetzliche Auffangregelung Anwendung findet.
Auch wenn ein Schiedsverfahren aus anderem Grund eingeleitet wird, ist die Schiedsstelle
nicht befugt, gegen den Willen einer Partei eine abweichende Preis-Mengen-Regelung fest-
zusetzen.
Satz 5 regelt den Zeitpunkt der Anpassung des Erstattungsbetrags. Diese erfolgt jedes Jahr
zum 1. Juni, erstmalig zum 1. Juni des dritten Kalenderjahres nach dem erstmaligen Inver-
kehrbringen eines Arzneimittels mit dem Wirkstoff. Durch eine rabattfreie Startphase vom
Markteintritt bis zum 31. Mai des dritten auf den Markteintritt folgenden Kalenderjahres sol-
len die pharmazeutischen Unternehmer zu Beginn des Produktionslebenszyklus entlastet
werden. Die Anpassung zum 1. Juni ist dadurch bedingt, dass ein hinreichender Vorlauf für
die Ermittlung des Ausgabenvolumens des Vorjahres benötigt wird.
Satz 6 bestimmt, dass die Anpassung durch Reduktion des zu dem jeweiligen Zeitpunkt
geltenden vereinbarten oder festgesetzten Erstattungsbetrags um einen gesetzlich definier-
ten Rabattsatz vorgenommen wird.
Die Berechnung dieses Rabattsatzes regelt Satz 7 in Anlehnung an die geltende Spruch-
praxis der Schiedsstelle. Der Rabattsatz wird in Prozent ausgedrückt und besteht aus zwei
Komponenten, die addiert werden. Er richtet sich jeweils nach dem Gesamtausgabenvolu-
men des vorangegangenen Kalenderjahres, das unter zwei verschiedenen Gesichtspunk-
ten Berücksichtigung findet. Die erste Komponente (Nummer 1) trägt dem (relativen) Um-
satzwachstum im Vergleich zu einem Referenzjahr Rechnung. Sie wird ermittelt, indem zu-
nächst die Differenz gebildet wird zwischen dem Gesamtausgabenvolumen des vorange-
gangenen Kalenderjahres und des Gesamtausgabenvolumen des Referenzjahres. Das Er-
gebnis dieser Subtraktion wird dividiert durch das Gesamtausgabenvolumen des Vorjahres
und – der Schiedsstellenpraxis entsprechen – multipliziert mit einem Rabattsatz von
1,7 Prozent. Die zweite Komponente (Nummer 2) stellt demgegenüber im Einklang mit dem
Gedanken des Satzes 2 auf das (absolute) Ausgabenvolumen des Vorjahres ab und beein-
flusst die Rabatthöhe in Abhängigkeit von der Überschreitung von Umsatzschwellen von je
100 Millionen Euro. Diese Komponente ist in der Spruchpraxis der Schiedsstelle ebenfalls
vorhanden, soll jedoch zur Annäherung an handelsübliche Mengenstaffeln in der gesetzli-
chen Auffanglösung wesentlich stärker gewichtet werden und wird daher mit dem Faktor
1 Prozent (statt 0,1 Prozent) multipliziert.
Nach Satz 8 ist bei einem negativen Ergebnis der Berechnung nach Satz 7, die sich bei
einem Rückgang des Gesamtausgabenvolumens gegenüber dem Referenzjahr aus der
ersten Komponente ergeben kann, der vereinbarte oder festgesetzte Erstattungsbetrag un-
verändert anzuwenden. Eine spiegelbildliche Erhöhung des Erstattungsbetrags kommt
- 148 -
nicht in Betracht, da es nicht Aufgabe der GKV sein kann, pharmazeutische Unternehmer
gegen die wirtschaftlichen Risiken von Umsatzrückgängen abzusichern.
Satz 9 bestimmt als Referenzjahr für den Vergleich der Gesamtausgabenvolumina nach
Satz 7 Nummer 1 das erste Jahr nach dem Inverkehrbringen eines Arzneimittels mit dem
Wirkstoff. Bei der Ermittlung des Rabattsatzes für die erstmalige Anpassung des Erstat-
tungsbetrags im dritten Kalenderjahr nach Inverkehrbringen wird also das erste mit dem
zweiten Kalenderjahr verglichen. Anders als nach der ursprünglichen Spruchpraxis der
Schiedsstelle, die einen „dynamischen“ Vergleich jeweils des Vorjahres mit dem Vorvorjahr
vornehmen wollte, wird der aktuellen Schiedspraxis entsprechend ein festes Referenzjahr
definiert. So wird vermieden, dass der Rabattsatz (beziehungsweise dessen wachstums-
bezogene Komponente) trotz weiterhin steigender Umsätze bereits dann sinkt, wenn nur
das Umsatzwachstum zurückgeht und bei Erreichen eines „Umsatzplateau“ sogar ganz
wegfällt. Die Schiedsstelle hat im Fall der Zulassung eines neuen Anwendungsgebiets das
Jahr vor der Zulassungserweiterung als Referenzjahr festgelegt. Für die gesetzliche Auf-
fangregelung, die nicht allein bei der Zulassung neuer Anwendungsgebiete gelten soll, da
Skaleneffekte bei jeder Form der Mengenausweitung unabhängig von der Ursache entste-
hen, wird demgegenüber das erste Jahr nach dem Inverkehrbringen als Referenzjahr ge-
wählt. Sofern die Vertragsparteien dies im Einzelfall nicht für sachgerecht halten, steht es
ihnen frei, eine abweichende Vereinbarung gegebenenfalls auch entsprechend der bishe-
rigen Schiedspraxis zu treffen.
Satz 10 regelt näher, wie das für beide Komponenten der Rabattsatz-Berechnung maßgeb-
liche Gesamtausgabenvolumen eines Kalenderjahres ermittelt wird. Dazu wird die Anzahl
der von Apotheken zu Lasten der Krankenkassen in dem Kalenderjahr abgerechneten Be-
zugsgrößen des Arzneimittels multipliziert mit dem jeweils geltenden Erstattungsbetrag pro
Bezugsgröße. Handelszuschläge und Umsatzsteuer bleiben dabei außer Betracht.
Satz 11 verpflichtet im Rahmen der Auffangregelung den GKV- Spitzenverband, dem phar-
mazeutischen Unternehmer die für die Berechnung des Rabattsatzes erforderlichen Daten-
grundlagen sowie die Höhe des Rabattsatzes zur Verfügung zu stellen. Dies ist erforderlich,
da der pharmazeutische Unternehmer selbst keine Kenntnis davon hat, welche der von ihm
abgebebenen Arzneimittelpackungen tatsächlich zu Lasten der Krankenkassen abgerech-
net wurden. Grundlage für die Ermittlung des Gesamtausgabenvolumens sind die Abrech-
nungsdaten der Krankenkassen nach § 84 Absatz 5. Diese sowie die Höhe des Rabattsat-
zes hat der GKV- Spitzenverband dem pharmazeutischen Unternehmer für alle abrech-
nungsrelevanten Kalenderjahre jeweils bis zum 30. April des Folgejahres mitzuteilen, erst-
mals also bis zum 30. April des zweiten Kalenderjahres nach dem Inverkehrbringen bezo-
gen auf die Daten des ersten Kalenderjahres als Referenzjahr. Zur Erhöhung der Transpa-
renz sind die Datengrundlagen monatsbezogen aufzubereiten. Auf der Grundlage dieser
Angaben kann der pharmazeutische Unternehmer den angepassten Erstattungsbetrag be-
rechnen und so rechtzeitig seinen Abgabepreis anpassen sowie seine Meldepflicht nach
§ 131 Absatz 4 Satz 3 Nummer 1 und 2 erfüllen.
Satz 12 entspricht dem bisherigen Satz 4 und regelt die Befugnis des GKV- Spitzenver-
bands, das Nähere zur Abwicklung von Preis-Mengen-Vereinbarungen im Verhältnis zu den
Krankenkassen in seiner Satzung zu regeln. Von dieser Befugnis hat der GKV- Spitzenver-
band bislang keinen Gebrauch gemacht, sie soll jedoch für den Bedarfsfall erhalten bleiben
und auch auf die Fälle der Geltung der Auffangregelung nach dem neuen Satz 4 erstreckt
werden. Der bisher sehr weit gefasste Wortlaut wird angepasst, um klarzustellen, dass die
Satzungsregelungen nur das Innenverhältnis zwischen dem GKV- Spitzenverband und sei-
nen Mitgliedern, insbesondere deren Mitwirkungspflichten, betreffen können. Im Verhältnis
zum pharmazeutischen Unternehmer kommt eine einseitige Regelungsbefugnis des GKV-
Spitzenverbands hingegen nicht in Betracht; hier gelten ausschließlich die vertraglichen o-
der gesetzlichen Vorgaben.
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Zu Buchstabe b
Die Vereinbarung von Anforderungen an die Verordnungen von Arzneimitteln mit Zusatz-
nutzen und die entsprechende Berücksichtigung bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen ha-
ben in der praktischen Umsetzung wenig Auswirkung. Die Regelung wird daher gestrichen.
Stattdessen sind rabattierte patentgeschützte Arzneimittel von Krankenkassen oder ihren
Verbänden nach § 130e bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen als Praxisbesonderheit anzu-
erkennen. Damit wird der Wettbewerb zwischen therapeutisch vergleichbaren patentge-
schützten Arzneimitteln gestärkt.
Zu Buchstabe c
Durch die Änderungen in Absatz 3 werden die mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz
vom 7. November 2022 (BGBl. I S. 1990) eingeführten „Leitplanken“ für die Verhandlung
von Erstattungsbeträgen abgeschafft. § 130b Absatz 3 Satz 2 und 5 sieht seitdem eine De-
ckelung des Erstattungsbetrags in Abhängigkeit von den Kosten der patent- oder unterla-
gengeschützten zweckmäßigen Vergleichstherapie bei nicht nachgewiesenem, geringem
oder nicht quantifizierbarem Zusatznutzen vor. Mit der Regelung wurde bezweckt, zur Si-
cherstellung der finanziellen Stabilität der GKV eine fortwährende Steigerung des Preisni-
veaus („Preisspirale“) im Bereich der patentgeschützten Arzneimittel ohne korrespondie-
rende Versorgungsvorteile zu vermeiden. Zudem sollten Anreize geschaffen werden, für
die Nutzenbewertung geeignete Studien mit Schwerpunkt auf versorgungs- und patienten-
relevanten Fragestellungen durchzuführen (vergleiche Bundestagsdrucksache 20/3448,
S. 42 f.). Inwieweit die Regelung tatsächlich einen Beitrag zur Erreichung dieser Ziele leis-
ten konnte, ließ sich bislang nicht zweifelsfrei feststellen (vergleiche Höer/Maag/Bar-
ton/Gerbsch/Albrecht, AMNOG-Evaluation, Dezember 2024, abrufbar unter:
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/publikationen/details/amnog-evalu-
ation.html, S. 41). Seitens der pharmazeutischen Industrie wird insbesondere kritisiert, dass
die Begrenzung des Erstattungsbetrags bei geringem und nicht quantifizierbarem Zusatz-
nutzen auf die Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie eine Abkehr vom Prinzip der
nutzenbasierten Preisbildung darstelle und Schrittinnovationen desincentiviere, obwohl sol-
che Schrittinnovationen ein wesentlicher Motor für den Fortschritt in der Arzneimittelent-
wicklung seien. Darüber hinaus wendet sich die Industrie gegen den unflexiblen Charakter
der gesetzlichen Obergrenzen, die keine Verhandlungsspielräume zur Berücksichtigung
der Versorgungssituation in besonderen Einzelfällen ließen. Vor diesem Hintergrund sollen
die „Leitplanken“ künftig entfallen und soll im Wesentlichen die Rechtslage vor Inkrafttreten
des GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes wiederhergestellt werden. Die Vertragspartner er-
halten hierdurch größere Gestaltungsfreiheit, um maßgeschneiderte Lösungen unter Be-
rücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls zu verhandeln. Die damit voraussichtlich
einhergehende finanzielle Mehrbelastung der GKV muss durch andere Instrumente wie die
Stärkung des Preiswettbewerbs patentgeschützter Arzneimittel im gleichen Therapiegebiet,
Preis-Mengen-Regelungen und den dynamischen Herstellerabschlag kompensiert werden.
Zu Doppelbuchstabe aa
Die bisherigen Sätze 2 und 5 des Absatzes 3, welche die „Leitplanken“ enthalten, fallen
ersatzlos weg. Die „Soll“-Regelung im bisherigen Satz 3, die das GKV-Finanzstabilisie-
rungsgesetz auf die Fälle beschränkt hatte, in denen die maßgebliche zweckmäßige Ver-
gleichstherapie ein Arzneimittel ist, zu dem Patentschutz und Unterlagenschutz weggefal-
len sind, wird als neuer Satz 2 nun wieder für alle Arzneimittel ohne nachgewiesenen Zu-
satznutzen geöffnet. Es bleibt zwar im Grundsatz dabei, dass für ein Arzneimittel, für das
keine therapierelevanten Vorteile in der Versorgung belegt sind, kein höherer Preis gegen-
über der Standardtherapie beansprucht werden kann. Dabei muss jedoch nicht schema-
tisch in jedem Fall ein Abschlag von mindestens 10 Prozent gewährt werden, insbesondere
dann nicht, wenn es Anhaltspunkte für eine Gleichwertigkeit mit der zweckmäßigen Ver-
gleichstherapie gibt. In begründeten Einzelfällen kann zudem eine Überschreitung der Jah-
restherapiekosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie in Betracht kommen. Auf die Be-
- 150 -
gründung der früheren, nunmehr in der Sache wiederhergestellten Regelung aus dem GKV-
Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz vom 4. Mai 2017 (BGBl. I S. 1050) wird verwiesen
(vergleiche Bundestagsdrucksache 18/10208, S. 36).
Der neue Satz 3 entspricht dem bisherigen Satz 4 und regelt den Sonderfall, dass der Zu-
satznutzen für das Arzneimittel wegen nicht rechtzeitiger oder unvollständiger Vorlage der
erforderlichen Nachweise durch den pharmazeutischen Unternehmer trotz Aufforderung
durch den G-BA nach § 35a Absatz 1 Satz 5 als nicht belegt gilt. Gestrichen wird der Ver-
weis im bisherigen Halbsatz 2 auf den weggefallenen Satz 10; ein Mindestabschlag von 10
Prozent kann allerdings weiterhin als Richtgröße dienen, um hinreichende Anreize zur zeit-
gerechten und vollständigen Dossiereinreichung zu setzen.
Durch den Wegfall des bisherigen Satzes 5 können Arzneimittel mit geringem oder nicht
quantifizierbarem Zusatznutzen wieder einen höheren Preis als die Vergleichstherapie be-
anspruchen, um die damit einhergehende Innovation zu honorieren. Die Höhe des Auf-
schlags auf die Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie ist weiterhin nicht schema-
tisch vorgeschrieben, muss allerdings die Grundsätze nach Satz 1 beachten, also auf
Grundlage von Ausmaß und Wahrscheinlichkeit des im Nutzenbewertungsbeschluss fest-
gestellten Zusatznutzen vereinbart beziehungsweise festgesetzt werden. Damit wäre es
etwa nicht vereinbar, regelmäßig dieselben proportionalen Aufschläge für Arzneimittel mit
geringem, beträchtlichem oder erheblichem Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen
Vergleichstherapie zu wählen.
Der bisherige Satz 6 bleibt als neuer Satz 4 mit einer redaktionellen Folgeanpassung be-
stehen.
Zu Doppelbuchstabe bb
In Satz 8 (bisheriger Satz 10) erfolgt eine redaktionelle Folgeänderung aufgrund der geän-
derten Satzzahlen.
Zu Doppelbuchstabe cc
Die bisherigen Sätze 11 bis 15 (die bei Fortgeltung die neuen Sätze 9 bis 13 gelten würden)
enthalten die mit dem Medizinforschungsgesetz eingeführte Ausnahmeregelung, die mit
Abschaffung der „Leitplanken“ obsolet wird (siehe die Begründung zur Streichung von § 35a
Absatz 1 Satz 3 Nummer 7), und werden daher gestrichen. Arzneimittel, die von der bishe-
rigen Ausnahme profitiert haben, brauchen keine weiteren Nachweise zu Forschungsakti-
vitäten in Deutschland zu erbringen; das bisher vorgesehene Sonderkündigungsrecht des
GKV- Spitzenverbands nach drei Jahren entfällt.
Zu Buchstabe d
Es handelt sich um eine Folgeänderung der Streichung von Absatz 2.
Zu Buchstabe e
Zur Umsetzung der im Gesetzentwurf enthaltenen Abschaffung der „Leitplanken“ und der
neuen Preis-Mengen-Regelung auch bei vor Inkrafttreten der gesetzlichen Änderungen be-
reits vereinbarten oder festgesetzten Erstattungsbeträgen erhält jede Vertragspartei ein be-
fristetes einmaliges Sonderkündigungsrecht. Die Parteien können selbst entscheiden, in-
wieweit sie hiervon Gebrauch machen oder – etwa mit Blick auf den zusätzlichen Verhand-
lungsaufwand und begrenzte zu erwartende wirtschaftliche Vorteile – davon Abstand neh-
men. Das Kündigungsrecht ist begrenzt auf die unter der Geltung der Regelungen aus dem
GKV-Finanzstabilisierungsgesetz abgeschlossenen Vereinbarungen und erlassenen
Schiedssprüche. Es gilt auch, wenn sich das Arzneimittel in Deutschland nicht mehr im
Verkehr befindet. So werden auch pharmazeutische Unternehmer, die ein Arzneimittel zwi-
- 151 -
schenzeitlich aus dem Verkehr genommen haben, nicht vom Kündigungsrecht ausge-
schlossen und erhalten die Möglichkeit, bei Interesse unter den neuen Bedingungen auf
den Markt zurückzukehren. Zur Gewährleistung von Rechtssicherheit muss die Kündi-
gungserklärung bis zum ersten Tag des dritten auf die Verkündung des Gesetzes folgenden
Kalendermonats erfolgen. Die Kündigung kann jedoch auch zu einem späteren Zeitpunkt
wirksam werden. Auf diese Weise kann vermieden werden, dass eine Vielzahl von Erstat-
tungsbetragsvereinbarungen in einem gleichen Zeitraum neu verhandelt werden müssen.
Zu Nummer 50 (§ 130e)
Durch die Streichung des § 130e alt wird der Kombinationsabschlag für Arzneimittel mit
neuen Wirkstoffen abgeschafft (siehe auch die Streichung von § 35a Absatz 1d und Ab-
satz 3 Satz 4 sowie die Übergangsregelungen in § 429).
Die mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz vom 7. November 2022 (BGBl. I S. 1990)
eingeführte und durch das Arzneimittel-Lieferengpassbekämpfungs- und Versorgungsver-
besserungsgesetz vom 19. Juli 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 197) weiterentwickelte Regelung
des Kombinationsabschlags in § 130e alt ergänzt durch § 35a Absatz 1d und 3 Satz 4 sieht
vor, dass die Krankenkassen vom pharmazeutischen Unternehmer einen Abschlag in Höhe
von 20 Prozent des Abgabepreises erhalten, wenn Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen in
einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) anhand der arzneimittelrechtlichen Zu-
lassung benannten Kombination eingesetzt werden. Hierdurch soll die Kostenbelastung der
Solidargemeinschaft beim Einsatz von freien Kombinationstherapien reduziert werden
(siehe BT-Drucksache 20/3448, S. 45 f.). Das Nähere zur Umsetzung des Abschlags, ins-
besondere zur Feststellung und Abgrenzung abschlagspflichtiger Kombinationseinsätze,
hat das Bundesministerium für Gesundheit nach Scheitern einer einvernehmlichen Lösung
zwischen Spitzenverbund Bund der Krankenkassen und Spitzenorganisationen der phar-
mazeutischen Unternehmer mit Bescheid vom 1. Oktober 2024 festgelegt (Umsetzungsre-
gelung). Der Kombinationsabschlag hat sich als Kostendämpfungsinstrument in seiner der-
zeitigen Form nicht bewährt und sollte daher in Zukunft zugunsten anderer Maßnahmen
wie der Einführung des dynamischen Herstellerabschlags nach § 130a Absatz 1b (neu) ent-
fallen. Zum einen konnte die ursprünglich prognostizierte Einsparwirkung in Höhe von jähr-
lich rund 185 Millionen Euro (BT-Drucksache 20/3448, S. 5, 30) bisher nicht realisiert wer-
den (vergleiche Höer/Maag/Barton/Gerbsch/Albrecht, AMNOG-Evaluation, Dezember
2024, abrufbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/publikatio-
nen/details/amnog-evaluation.html, S. 35 f.). Zum anderen hat sich die Abrechnung des Ab-
schlags in der Praxis als bürokratieintensiv und streitanfällig erwiesen. Der gewählte Ansatz
bedingt eine Vielzahl von Abrechnungsbeziehungen zwischen einzelnen Krankenkassen
und Unternehmern sowie die Dokumentation der Anspruchsvoraussetzungen für jeden ein-
zelnen Abgabevorgang. Zudem weisen die nach § 130e Absatz 2 Satz 2 alt für die Fest-
stellung und Abgrenzung der abschlagspflichtigen Kombinationseinsätze heranzuziehen-
den Abrechnungsdaten der Krankenkassen gewisse Limitationen auf, weshalb immer wie-
der Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der konkreten Nachweisanforderungen zu ver-
zeichnen waren. Durch die Abschaffung entfällt künftig der entsprechende Verwaltungsauf-
wand beim G-BA für die Kombinationsbenennungen sowie bei den Krankenkassen für die
Identifizierung der Kombinationsvorgänge und die Erstellung der Abrechnungen. Betroffene
pharmazeutische Unternehmer werden entlastet durch den Wegfall von Prüfobliegenheiten
und Rechnungsmanagement.
Der Anstieg der Ausgaben für Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung wird
maßgeblich durch patentgeschützte Arzneimittel geprägt. Obwohl in zahlreichen Therapie-
gebieten mehrere therapeutisch vergleichbare patentgeschützte Arzneimittel zur Verfügung
stehen, kommt es regelmäßig nicht zu einem effektiven Preiswettbewerb zwischen diesen
Arzneimitteln. Zwar sind gemäß § 130c SGB V für patentgeschützte Arzneimittel grundsätz-
lich Vereinbarungen mit pharmazeutischen Unternehmern über Rabatte möglich, allerdings
werden diese Möglichkeiten nur vereinzelt genutzt, insbesondere weil in diesem Bereich
nur geringe Anreize bestehen, rabattierte Arzneimittel bevorzugt zu verschreiben. Das be-
- 152 -
stehende System der frühen Nutzenbewertung und anschließenden Erstattungsbetragsver-
handlung ist auf die Preisbildung einzelner Arzneimittel ausgerichtet, jedoch nicht darauf,
Wettbewerb zwischen gleichzeitig verfügbaren therapeutischen Alternativen systematisch
zu fördern. Ziel der Regelung im neuen § 130e ist daher die Förderung des Wettbewerbs
zwischen patentgeschützten therapeutisch vergleichbaren Arzneimitteln. In Therapiegebie-
ten, in denen es mehrere therapeutisch vergleichbare patentgeschützte Arzneimittel gibt,
sollen Anbieter in den Preiswettbewerb treten. Hierfür erhalten Krankenkassen oder ihre
Verbände die Möglichkeit, Arzneimittelgruppen festzulegen, innerhalb derer der Arzt rabat-
tierten Arzneimitteln bei der Verordnung den Vorzug zu geben hat. Damit besteht für die
pharmazeutischen Unternehmen ein Anreiz zum Abschluss von Rabattverträgen. Durch
den somit entstehenden Wettbewerb um Marktanteile sind Preissenkungen erwartbar, ohne
dass negative Auswirkungen auf die Versorgung zu befürchten sind. Denn im medizinisch
begründeten Einzelfall darf der Arzt auch nicht rabattierte Arzneimittel der Gruppe verord-
nen. Dies wird verknüpft mit der Regelung zu regionalen Vereinbarungen zur Wirtschaft-
lichkeitsprüfung nach § 106 SGB V. Diese Vereinbarungen haben sich bereits als effektives
Steuerungsinstrument etabliert und ermöglichen eine an regionale Versorgungsstrukturen
angepasste Ausgestaltung.
Absatz 1 des neuen § 130e schafft die Grundlage für die Bildung von Gruppen patentge-
schützter Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung durch die Krankenkassen
oder ihre Verbände. Die Vergleichbarkeit ist insbesondere unter Berücksichtigung von Wirk-
mechanismus, Anwendungsgebiet und Patientengruppen zu bestimmen. Innerhalb dieser
Gruppen können Krankenkassen oder ihre Verbände Rabattverträge schließen. Sie können
dafür wirkstoffübergreifende Ausschreibungen durchführen und Exklusivverträge mit ein-
zelnen pharmazeutischen Unternehmen abschließen. Die Möglichkeit wirkstoffübergreifen-
der Ausschreibungen trägt dem Umstand Rechnung, dass in vielen Therapiegebieten meh-
rere Behandlungsoptionen leitliniengerecht alternativ eingesetzt werden können. Voraus-
setzung ist jeweils eine medizinisch begründbare Vergleichbarkeit der Arzneimittel inner-
halb der jeweiligen Therapielinie. Durch die Bündelung therapeutisch vergleichbarer Arz-
neimittel in Gruppen und die Durchführung von Ausschreibungen entsteht ein gezielter
Preiswettbewerb zwischen den pharmazeutischen Unternehmen um den Status eines be-
vorzugt zu verordnenden Arzneimittels.
Absatz 2 regelt die Einbettung in die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Vertragsärzte haben bei
allen Patienten, bei denen die therapeutisch vergleichbaren Arzneimittel der Gruppe geeig-
net sind rabattierte Arzneimittel zu verordnen. Dies ist erforderlich, um die mit den Rabatt-
verträgen verbundenen Wirtschaftlichkeitspotenziale tatsächlich zu realisieren. Gleichzeitig
bleibt die ärztliche Therapiehoheit berücksichtigt. Abweichungen sind im Einzelfall zulässig,
wenn medizinische Gründe vorliegen. Der Arzt kann im Einzelfall begründet unter Abwä-
gung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszu-
standes des Versicherten entscheiden, ein anderes als das rabattierte Arzneimittle aus der
Gruppe zu verordnen. Er ist gehalten, die Begründung für seine Entscheidung ausführlich
zu dokumentieren. So kann er bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Wirtschaftlichkeit sei-
ner Verordnung nachweisen, auch wenn er ein nicht rabattiertes Arzneimittel der Gruppe
verordnet hat.
Die Möglichkeit zur Vereinbarung rabattarzneimittelbezogener Verordnungsquoten durch
die regionalen Vertragspartner dient der wirksamen Umsetzung der mit den Rabattverträ-
gen verbundenen Wirtschaftlichkeitsziele. Quoten schaffen einen klaren, überprüfbaren
Orientierungsrahmen für die heterogene Verordnungspraxis und tragen dazu bei, dass die
angestrebte Verordnungssteuerung in einem relevanten Umfang tatsächlich erreicht wird.
Zugleich berücksichtigen sie, dass eine vollständige Umstellung auf rabattierte Arzneimittel
aus medizinischen Gründen regelmäßig nicht möglich ist, und ermöglichen insoweit eine
systematische Einbeziehung medizinisch begründeter Abweichungen. Die Verlagerung der
Ausgestaltung auf die regionale Ebene stellt weiterhin sicher, dass unterschiedliche Ver-
sorgungsbedingungen, insbesondere hinsichtlich Morbidität und therapeutischer Aus-
tauschbarkeit, angemessen berücksichtigt werden können. Durch die Verknüpfung der Zie-
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lerreichung mit Erleichterungen in der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird zudem ein ausgewo-
gener Anreizmechanismus geschaffen, der die wirtschaftliche Verordnungsweise fördert
und gleichzeitig die ärztliche Therapiehoheit wahrt. Wird die vereinbarte Verordnungsquote
erreicht, hat dies zur Folge, dass Verordnungen nicht rabattierter Arzneimittel innerhalb der
jeweiligen Gruppe in der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig nicht beanstandet werden.
Damit wird die Prüfungssystematik von einer einzelfallbezogenen Kontrolle hin zu einer
zielorientierten Gesamtbetrachtung weiterentwickelt. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte
erhalten auf diese Weise Rechtssicherheit für ihre Verordnungsentscheidungen, sofern sie
insgesamt eine wirtschaftliche Verordnungsweise einhalten. Zugleich wird der Prüfaufwand
reduziert, da eine detaillierte Prüfung einzelner Abweichungen regelmäßig entbehrlich wird.
Dies stärkt den Anreiz zur Einhaltung der vereinbarten Quoten und trägt dazu bei, die mit
den Rabattverträgen verbundenen Wirtschaftlichkeitspotenziale effektiv zu realisieren,
ohne die notwendige Flexibilität im Einzelfall einzuschränken.
Absatz 3 Die Regelungen des § 130e – neu – dürfen befristet bis Ende 2030 zunächst nur
für bestimmte Wirkstoffgruppen umgesetzt werden. So wird sichergestellt, dass die Betei-
ligten zunächst Erfahrungen mit den wettbewerblichen Instrumenten im patentgeschützten
Marktsegment sammeln können, bevor sie vollständig zur Anwendung kommt. Es wurden
hierfür Wirkstoffgruppen ausgewählt, in denen mehrere patentgeschützte Arzneimittel mit
demselben Wirkprinzip in überschneidenden Therapiegebieten eingesetzt werden können.
Gleichzeitig zeichnen sich die ausgewählten Gruppen durch eine hohe Versorgungsrele-
vanz sowie durch hohe Ausgabenvolumina in der gesetzlichen Krankenversicherung aus,
sodass die Stärkung wettbewerblicher Steuerungsinstrumente hier einen spürbaren Effekt
hinsichtlich der Wirksamkeit der Regelung erwarten lässt. Die Wirkstoffgruppen der JAK-
Inhibitoren, CGRP-Antagonisten, PARP-Inhibitoren, PCSK9-Hemmer sowie PD-1/PD-L1-
Inhibitoren sind jeweils durch mehrere zugelassene Wirkstoffe gekennzeichnet, die inner-
halb definierter Therapielinien leitliniengerecht alternativ eingesetzt werden können, da in-
nerhalb der jeweiligen Gruppen eine hinreichende therapeutische Vergleichbarkeit hinsicht-
lich der angestrebten Behandlungsergebnisse besteht, sodass ein wirkstoffübergreifender
Wettbewerb grundsätzlich möglich ist. Gleichzeitig handelt es sich überwiegend um inno-
vative, patentgeschützte Arzneimittel mit hohen Jahrestherapiekosten.
Die ausgewählten Wirkstoffgruppen unterscheiden sich hinsichtlich Therapiegebieten, Ver-
sorgungsstruktur und ärztlicher Verordnungspraxis (z. B. chronische entzündliche Erkran-
kungen, Migräneprophylaxe, Onkologie, kardiovaskuläre Intervention). Dadurch wird eine
breite empirische Grundlage für die in Absatz 4 vorgesehene Evaluation zu schaffen. Zu-
dem sind die ausgewählten Wirkstoffgruppen bereits seit mehreren Jahren in der deutschen
Versorgungslandschaft etabliert. Für die genannten Gruppen liegen somit hinreichende Er-
fahrungen aus der Versorgungspraxis sowie belastbare Erkenntnisse zu Wirksamkeit, Si-
cherheit und zur Einordnung in bestehende Therapiealgorithmen und Leitlinien vor. Gleich-
zeitig ist in allen genannten Gruppen davon auszugehen, dass ein relevanter Anteil der
Patientinnen und Patienten leitliniengerecht mit einem der rabattierten Arzneimittel versorgt
werden kann, während medizinisch begründete Abweichungen weiterhin möglich bleiben.
Insgesamt eignen sich die ausgewählten Wirkstoffgruppen daher in besonderer Weise, um
die Funktionsfähigkeit und die Auswirkungen des neuen Instruments unter realen Versor-
gungsbedingungen zu erproben und belastbare Erkenntnisse für die Evaluation zu gewin-
nen.
Absatz 4 enthält eine Evaluationsverpflichtung. Der GKV-Spitzenverband hat dem Bundes-
ministerium für Gesundheit einen Bericht über die Auswirkungen der Neuregelung vorzule-
gen. Gegenstand der Evaluation sind insbesondere die Effekte auf die Wirtschaftlichkeit der
Versorgung, die Arzneimittelausgaben sowie die Versorgungsqualität. Die Evaluation dient
als Grundlage für eine mögliche Weiterentwicklung der Regelung.
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Zu Nummer 51 (§ 132)
Mit den neuen Sätzen 2 und 3 werden die Vergütungssteigerungen für den Bereich der
Haushaltshilfe auf maximal die Höhe der Grundlohnrate nach § 71 Absatz 3 begrenzt. Damit
entfällt auch die Verpflichtung zur vollständigen Tarifrefinanzierung in den Vergütungsver-
handlungen. Die Regelung ist erforderlich, um die Preissteigerungen in der gesetzlichen
Krankenversicherung wieder an die gesamtgesellschaftliche Lohnentwicklung anzupassen.
Damit wird eine Rückkehr zur einnahmenorientierten Ausgabenpolitik intendiert und ein
Beitrag zur wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und Beitragssatzstabilität in der gesetzlichen
Krankenversicherung geleistet. Die Maßnahme ist als Teil des Gesamtpaketes zur nach-
haltigen Sicherung der Finanzierungsgrundlage in der GKV zu verstehen.
Für die Jahre 2027, 2028 und 2029 gilt als Höchstgrenze für die Vergütungssteigerungen
die um einen Prozentpunkt verminderte Grundlohnrate. Diese Maßnahme ist zur kurzfristi-
gen Konsolidierung der GKV-Finanzen erforderlich.
Zu Nummer 52 (§ 132a)
Zu Buchstabe a
Mit Satz 7 und 8 werden die Vergütungssteigerungen für den Bereich der häuslichen Kran-
kenpflege auf maximal die Höhe der Grundlohnrate nach § 71 Absatz 3 begrenzt. Damit
entfällt auch die Verpflichtung zur vollständigen Tarifrefinanzierung in den Vergütungsver-
handlungen. Die Regelung ist erforderlich, um die Preissteigerungen in der gesetzlichen
Krankenversicherung wieder an die gesamtgesellschaftliche Lohnentwicklung anzupassen.
Damit wird eine Rückkehr zur einnahmenorientierten Ausgabenpolitik intendiert und ein
Beitrag zur wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und Beitragssatzstabilität in der gesetzlichen
Krankenversicherung geleistet. Die Maßnahme ist als Teil des Gesamtpaketes zur nach-
haltigen Sicherung der Finanzierungsgrundlage in der GKV zu verstehen.
Für die Jahre 2027, 2028 und 2029 gilt als Höchstgrenze für die Vergütungssteigerungen
die um einen Prozentpunkt verminderte Grundlohnrate. Diese Maßnahme ist zur kurzfristi-
gen Konsolidierung der GKV-Finanzen erforderlich.
Zu Buchstabe b
Bei der Streichung von Satz 9 handelt es sich um eine Folgeänderung.
Die Streichung von Satz 10 erfolgt, da die Vorlageverpflichtung des Leistungserbringers
über die Bezahlung der Beschäftigten nach Tarif mit Wegfall der Tarifrefinanzierung entfällt.
Zu Nummer 53 (§ 132l)
Zu Buchstabe a
Mit Satz 2 und 3 werden die Vergütungssteigerungen für den Bereich der außerklinischen
Intensivpflege auf maximal die Höhe der Grundlohnrate nach § 71 Absatz 3 begrenzt. Damit
entfällt auch die Verpflichtung zur vollständigen Tarifrefinanzierung in den Vergütungsver-
handlungen.
Die Regelung ist erforderlich, um die Preissteigerungen in der gesetzlichen Krankenversi-
cherung wieder an die gesamtgesellschaftliche Lohnentwicklung anzupassen. Damit wird
eine Rückkehr zur einnahmenorientierten Ausgabenpolitik intendiert und ein Beitrag zur
wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und Beitragssatzstabilität in der gesetzlichen Kranken-
versicherung geleistet. Die Maßnahme ist als Teil des Gesamtpaketes zur nachhaltigen
Sicherung der Finanzierungsgrundlage in der GKV zu verstehen
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Für die Jahre 2027, 2028 und 2029 gilt als Höchstgrenze für die Vergütungssteigerungen
die um einen Prozentpunkt verminderte Grundlohnrate. Diese Maßnahme ist zur kurzfristi-
gen Konsolidierung der GKV-Finanzen erforderlich.
Zu Buchstabe b
Bei der Streichung von Satz 4 handelt es sich um eine Folgeänderung.
Satz 5 wird gestrichen, da die Vorlageverpflichtung des Leistungserbringers über die Be-
zahlung der Beschäftigten nach Tarif mit Wegfall der Tarifrefinanzierung entfällt.
Zu Nummer 54 (§ 133)
Die Anpassung von § 133 dient der rechtlichen Klarstellung und Verstärkung der Vorgaben
für Entgeltverträge sowie für die Festsetzung von Festbeträgen durch die Krankenkassen.
Zu Absatz 1
Nach geltendem Recht sind die Vertragspartner bereits verpflichtet, Vergütungsvereinba-
rungen so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen vermieden werden. Insoweit wird nun
der Wortlaut geschärft. Es wird klargestellt, dass § 71 Absatz 1 bis 3 zwingend gilt, wobei
die Vertragspartner weiterhin die Sicherstellung der flächendeckenden rettungsdienstlichen
Versorgung zu berücksichtigen haben. Damit wird klargestellt, dass der Grundsatz der Bei-
tragssatzstabilität nicht lediglich als allgemeine Leitlinie, sondern als verbindliche materielle
Grenze für die Ausgestaltung von Entgelten gilt und die Vergütungen selbst der gesetzlich
vorgegebenen Obergrenze (Grundlohnrate) unterliegen.
Die Berücksichtigung der Empfehlung der Konzertierten Aktion beim Abschluss von Preis-
vereinbarungen ist wegen Auflösung der Konzertierten Aktion obsolet und wurde deshalb
gestrichen.
Zu Absatz 2
§ 133 sieht bislang vor, dass Krankenkassen unter bestimmten Voraussetzungen Festbe-
träge festsetzen beziehungsweise ihre Leistungspflicht auf Festbeträge beschränken kön-
nen, also eine optionale Handlungsbefugnis besteht. Diese Regelungssystematik hat in der
Praxis zu Rechtsunsicherheiten geführt. Die bisherige Formulierung, nach der Krankenkas-
sen Festbeträge lediglich festlegen können, wird durch eine verbindliche Pflicht zur Fest-
setzung ersetzt. Dadurch wird sichergestellt, dass in den gesetzlich definierten Fallgruppen
eine einheitliche und nachvollziehbare Rechtsfolge eintritt. Die Festsetzung von Festbeträ-
gen ist dann nicht mehr eine bloße Option, sondern zwingende Folge der gesetzlichen Vo-
raussetzungen.
Außerdem wird der Anwendungsbereich der Festbetragsregelung erweitert. Insbesondere
ist die Festsetzung von Festbeträgen künftig auch dann vorzunehmen, wenn den Kranken-
kassen keine vollständige Entgeltkalkulation vorgelegt wurde oder wenn bei der hoheitli-
chen Festsetzung des Entgelts die Vorgaben des § 71 Absatz 1 bis 3 nicht entsprechend
eingehalten wurden. In diesen Fällen fehlt es an einer hinreichend belastbaren und rechtlich
tragfähigen Grundlage für die Entgeltbildung. Eine vollständige Kalkulation ist Vorausset-
zung dafür, dass Wirtschaftlichkeit, Plausibilität und Beitragsstabilität sachgerecht geprüft
werden können. Wird diese Grundlage nicht vorgelegt oder werden die bindenden Vorga-
ben des § 71 in entsprechender Anwendung verletzt, ist die Festsetzung eines Festbetrags
erforderlich, um eine sachgerechte, transparente und rechtskonforme Kostenbegrenzung
sicherzustellen.
Zu Absatz 3
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An der Rechtslage, dass auch zu Fahrten im Rahmen des Personenbeförderungsgesetzes
Vergütungsverträge abzuschließen sind, ändert sich nichts.
Zu Nummer 55 (§ 134)
Zu Buchstabe a
Digitale Gesundheitsanwendungen sind digitale Güter, bei denen grundsätzlich hohe Fix-
kosten für die initiale Entwicklung eher niedrigen variablen Kosten für Vervielfältigung und
Vertrieb gegenüberstehen. Es wird vorgegeben, dass die insofern niedrigen Grenzkosten
bei hohen Abgabezahlen bei der Festlegung der Vergütungsbeträge mit standardisierten
Abschlägen berücksichtigt werden. Die konkrete Höhe der Vergütungsabschläge ist von
den Partnern der Rahmenvereinbarung nach § 134 Absatz 4 und 5 im gesetzlich normierten
Rahmen festzulegen. Dabei sollen sich die Vereinbarungspartner an folgender Abstaffelung
orientieren:
- ab 3001 bis unter 10.000 eine Abstaffelung von zwei Prozent,
- ab 10.000 bis unter 20.000 eine Abstaffelung von drei Prozent,
- ab 20.000 bis unter 30.000 eine Abstaffelung von fünf Prozent,
- ab 30.000 bis unter 50.000 eine Abstaffelung von zehn Prozent,
- ab 50.000 bis unter 100.000 eine Abstaffelung von zwanzig Prozent,
- ab 100.000 eine Abstaffelung von dreißig Prozent.
Zu Buchstabe b
Die Festlegung von Schwellenwerten und Höchstbeträgen durch die Partner der Rahmen-
vereinbarung nach § 134 Absatz 4 hat sich als gut umsetzbar erwiesen und etabliert und
wird daher verpflichtend vorgegeben. Mit dem Ziel einer stärkeren Homogenisierung der
Vergütung für digitale Gesundheitsanwendungen im ersten Jahr der Erstattung wird neu
eingeführt die Festsetzung eines Auffangwertes als einheitlicher Höchstbetrag für alle jenen
digitalen Gesundheitsanwendungen, die keiner Höchstbetragsgruppe zuzuordnen sind.
Dieser Auffangwert ist als Mittelwert aus den jeweils geltenden Höchstbeträgen, gewichtet
nach der Anzahl der Abgaben, zu bilden. Die Änderungen der Rahmenvereinbarung sind
unverzüglich durch die Verbände herbeizuführen. Für den Fall, dass die Verhandlungen
ergebnislos oder schleppend durchgeführt werden, gelten die Regelungen zur Befassung
der Schiedsstelle nach Absatz 4 Satz 3 bis 5 entsprechend.
Zu Nummer 56 (§ 134a)
Zu Buchstabe a
Die bisherige Regelung, dass die Vertragspartner nach § 134a den Grundsatz der Beitrags-
satzstabilität lediglich zu berücksichtigen haben, wird gestrichen.
Zu Buchstabe b
Mit der Anpassung wird geregelt, dass die gesetzlichen Vorgaben des § 71 Absatz 1 bis 3
auch für Verträge gem. § 134a uneingeschränkt gelten. Damit wird die ausnahmslose Gel-
tung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität in den Verträgen nach § 134a klargestellt
und vorgeschrieben.
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Zu Nummer 57 (§ 140a)
Zu Buchstabe a
Mit der Anpassung wird geregelt, dass die gesetzlichen Vorgaben des § 71 Absatz 1 bis 3
auch für Verträge gemäß § 140a gelten. Damit wird die Geltung des Grundsatzes der Bei-
tragssatzstabilität in den Verträgen nach § 140a vorgeschrieben.
Zu Buchstabe b
Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Änderung in § 11 Absatz 6 Satz 4.
Zu Nummer 58 (§ 175)
Zu Buchstabe a
Die Regelung enthält eine redaktionelle Korrektur.
Zu Buchstabe b
Bislang bestanden in der Verwaltungspraxis Zweifel, ob für das bei einer Erhöhung des
Zusatzbeitragssatzes zu versendende gesonderte Informationsschreiben durch § 175 Ab-
satz 4 Satz 7 die gewöhnliche Schriftform angeordnet ist oder ob strengere Voraussetzun-
gen gelten und insbesondere eine Ersetzung der Schriftform durch elektronische Formen
nach § 36a des Ersten Buches (SGB I) unzulässig sein sollte. Die Zweifel an der Anordnung
einer gewöhnlichen Schriftform gründeten sich im Wesentlichen auf die in § 175 Absatz 4
Satz 7 verwendete Formulierung „in einem gesonderten Schreiben“, die sich von dem übli-
cherweise bei Anordnung eines Schriftformerfordernisses verwendeten Begriff „schriftlich“
unterschied.
Zweck der Formulierung in § 175 Absatz 4 Satz 7 ist – neben der Anordnung der Schrift-
form, dass die erforderlichen Informationen nicht mit anderen Erklärungen in einer Weise
kombiniert werden, die eine Kenntnisnahme durch das Mitglied erschweren und unwahr-
scheinlicher machen und dadurch der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen ge-
schwächt wird. Dem Ziel, die Wahrscheinlichkeit einer Kenntnisnahme zu erhöhen, würde
es zuwiderlaufen, wenn die Informationen generell auch in den elektronischen Formen des
§ 36a SGB I versandt werden könnte. Denn die Mitglieder der Krankenkassen rechnen nicht
ohne weiteres mit der Übermittlung geschäftlicher Informationen durch die Krankenkassen
auf elektronischem Wege und nehmen diese unter Umständen nicht oder nicht rechtzeitig
wahr.
Etwas anderes gilt allerdings im Falle eines aktiven Abrufs elektronischer Dokumente durch
ein Mitglied. Viele Krankenkassen bieten ihren Mitgliedern die geschäftliche Kommunika-
tion über Online-Portale an, über die Nachrichten oder Bescheide abgerufen werden kön-
nen. Nimmt ein Mitglied an dieser Form der elektronischen Kommunikation teil, erhält es im
Einzelfall eine einfache elektronische Benachrichtigung (i. d. R. per E-Mail), wenn eine
Nachricht in seinem Portalbereich zum Abruf bereitgestellt wird. Nach Authentifizierung hat
das Mitglied die Möglichkeit, die bereitgestellte Nachricht in seinem Portalbereich abzuru-
fen. Es erscheint daher zweckmäßig, eine elektronische Bekanntgabe des Informations-
schreibens in den für den Zugang elektronischer Bescheide normierten Formen des § 37
Absatz 2a des Zehnten Buches zu ermöglichen.
Zu Buchstabe c (§ 221)
Die im bisherigen Absatz 4a enthaltene Sonderregelung für Erhöhungen des Zusatzbei-
tragssatzes im ersten Halbjahr 2023 ist wegen Zeitablaufs gegenstandslos und wird daher
gestrichen.
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Zu Nummer 59 (§ 217b)
Mit der Einfügung der neuen Sätze 4 bis 9 in § 35a Absatz 6a SGB IV (Artikel 2 Nummer 2)
entfällt der Bedarf für die bisherigen Regelungen in den Sätzen 7 bis 11 des § 217b. Die
Vorgaben gelten jetzt entsprechend über den Verweis in § 217b Absatz 2 Satz 6 auf § 35a
Absatz 6a SGB IV.
Für die Vorstandsmitglieder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spit-
zenverband) ändert sich hierdurch allerdings der Maßstab für die zu Beginn einer neuen
Amtszeit möglichen Vergütungserhöhungen. War bislang in Satz 9 a.F. geregelt, dass nur
ein Zuschlag auf die Grundvergütung nach Maßgabe der Entwicklung des Verbraucher-
preisindexes vereinbart werden kann, gilt jetzt über den Verweis in Absatz 2 Satz 6 auf
§ 35a Absatz 6a SGB IV, dass zu Beginn einer neuen Amtszeit eines Vorstandsmitgliedes
eine über die zuletzt gebilligte Vergütung der letzten Amtsperiode oder des Vorgängers im
Amt hinausgehende höhere Vergütung lediglich durch einen Zuschlag auf die Grundvergü-
tung nach Maßgabe der durchschnittlichen Veränderungsrate gemäß § 71 Absatz 3 nur des
laufenden Kalenderjahres vereinbart werden kann. Dadurch wird sichergestellt, dass für die
Krankenkassen, ihre Landesverbände nach §°209a und den GKV-Spitzenverband ein ein-
heitlicher Erhöhungsmaßstab gilt.
Zu Nummer 60 (§ 221)
Zu Buchstabe a
Der jährliche Zuschuss des Bundes an den Gesundheitsfonds wird ab dem Jahr 2027 um
2 Milliarden Euro abgesenkt.
Zu Buchstabe b
Zur Stabilisierung der Zusatzbeitragssätze in den Jahren 2029 bis 2033 werden für die in
der Regelung bezeichneten Darlehen des Bundes an den Gesundheitsfonds abweichende
Rückzahlungstermine festgelegt.
Zu Nummer 61 (§ 223)
In einem neuen Absatz 4 Satz 1 erfolgt eine eigenständige Regelung der Beitragsbemes-
sungsgrenze in der GKV. Ihr Wert im Jahr 2027 ist der um 3 600 Euro erhöhte Wert der
Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Absatz 7. Das heißt, dass der sich unter Anwendung
der Dynamisierungsregelung in § 6 Absatz 6 Satz 2 bis 4 für das Jahr 2027 ergebende Wert
der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Absatz 7 zusätzlich um 3 600 Euro angehoben
wird.
Nach Absatz 4 Satz 2 gilt die Dynamisierungsregelung des § 6 Satz 2 und 3 für die Fort-
schreibung der Beitragsbemessungsgrenze in den Folgejahren entsprechend. Das bedeu-
tet, dass sich der um 3 600 Euro erhöhte Wert der Jahresarbeitsentgeltgrenze für das Jahr
2027 ab dem Jahr 2028 jährlich verändert entsprechend dem Verhältnis, in dem die Brut-
tolöhne und -gehälter je Arbeitnehmer (§ 68 Absatz 2 Satz 1 des Sechsten Buches) im
vergangenen Kalenderjahr zu den entsprechenden Bruttolöhnen und -gehältern im vorver-
gangenen Kalenderjahr stehen. Die veränderten Beträge werden zudem - nur für das Ka-
lenderjahr, für das die Beitragsbemessungsgrenze bestimmt wird - jeweils auf das nächst-
höhere Vielfache von 450 aufgerundet.
Nach Satz 3 wird auch die Beitragsbemessungsgrenze durch die Bundesregierung in der
Rechtsverordnung nach § 160 des Sechsten Buches festgesetzt.
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Zu Nummer 62 (§ 232a)
Um die Beteiligung des Bundes an den Kosten der gesundheitlichen Versorgung von Be-
zieherinnen und Beziehern von Grundsicherung zu steigern, wird der Wert der für diesen
Personenkreis als Beitragsbemessungsgrundlage heranzuziehenden beitragspflichtigen
Einnahmen erhöht: Für deren Ermittlung wird der Faktor, mit dem die monatliche Bezugs-
größe zu multiplizieren ist, in fünf Schritten ab dem Jahr 2027 erhöht. In den Jahren 2027
und 2028 wird auf diese Weise das vom Bund getragene Beitragsaufkommen für die Be-
zieherinnen und Bezieher von Grundsicherung jeweils um rund 250 Millionen gesteigert. In
den Jahren 2029, 2030 und 2031 entspricht der jährliche Anstieg jeweils 500 Millionen
Euro, so dass ab 2031 jährlich zusätzlich 2 Milliarden Euro gegenüber dem Jahr 2026 durch
den Bund gezahlt werden.
Zu Nummer 63 (§ 242b)
In der GKV haben alle Mitglieder und Versicherte im Grundsatz denselben Leistungsan-
spruch unabhängig vom individuellen Einkommen und den hiervon abgeführten Kranken-
versicherungsbeiträgen. Das Solidarprinzip stellt dabei sicher, dass die Versicherten ge-
meinschaftlich für die Kosten der Krankenversorgung aufkommen, unabhängig von ihrem
persönlichen Gesundheitsrisiko, ihrem Alter oder der Höhe ihres Einkommens. Zu diesem
Zweck findet in der GKV ein Solidarausgleich statt zwischen jungen und alten Versicherten,
zwischen Alleinstehenden, kinderlosen und kinderreichen Familien, zwischen besser und
schlechter Verdienenden sowie zwischen Gesunden und Kranken. Zentrales Element die-
ses Solidarprinzips ist die beitragsfreie Familienversicherung. Die durch sie gewährleistete
beitragsfreie Mitversicherung von Kindern ist eine Maßnahme des sozialen Ausgleichs zur
Entlastung von Familien. Damit wird dem erhöhten Unterhaltsmehraufwand Rechnung ge-
tragen, der in Familien mit Kindern aufgrund des mehrfachen Bedarfs an Krankenversiche-
rungsschutz besteht (BVerfG, Beschluss vom 7. April 2022 – BvL 3/18 u. a., Rn. 362).
Auch die beitragsfreie Mitversicherung von Ehegatten und Lebenspartnern wird derzeit als
– historisch gewachsene – Ausprägung des Solidarprinzips durch die Solidargemeinschaft
der Beitragszahlerinnen und Beitragszahler mitfinanziert. Die beitragsfreie Familienversi-
cherung für Ehegatten stammt im Kern aus Zeiten, in denen in der Regel nur der Mann
erwerbstätig war und den Unterhalt der Familie finanziert hat. Allerdings haben sich die
gesellschaftlichen und arbeitsmarktpolitischen Rahmenbedingungen in den vergangenen
Jahrzehnten deutlich verändert. Die familiäre Aufgabenteilung ist stärker durch eine eigen-
ständige Erwerbstätigkeit beider Partner geprägt. Insofern hat sich auch die Aufgabe der
Solidargemeinschaft, ihre Mitglieder bei der Gewährung von Unterhalt unter Ehegatten und
Lebenspartnern zu unterstützen, gewandelt. Es erscheint nicht mehr angemessen, dass
der Krankenversicherungsschutz eines nicht erwerbstätigen Ehegatten oder Lebenspart-
ners vollumfänglich und unabhängig vom Umfang bestehender Betreuungsverpflichtungen
von den übrigen Beitragszahlerinnen und Beitragszahlern mitfinanziert wird. Erwerbstätigen
Ehegatten oder Lebenspartner ist es zuzumuten, sich in moderatem Umfang an den Kosten
der gesundheitlichen Versorgung ihrer Partner zu beteiligen.
Zu diesem Zweck wird ein Beitragszuschlag für Mitglieder eingeführt, wenn sie einen (bis-
lang beitragsfrei) über § 10 versicherten Ehegatten oder Lebenspartner haben. Die Rege-
lung konkretisiert die Beitragserhebung nach § 3 Satz 4. Wie § 3 Satz 3 klarstellt, bleiben
Kinder in der Familienversicherung weiterhin beitragsfrei versichert. Der Beitragszuschlag
ist als Prozentsatz der beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds ausgestaltet und be-
rücksichtigt somit dessen wirtschaftliche Leistungsfähigkeit. Er ist zudem günstiger als der
bei Begründung einer freiwilligen Mitgliedschaft des Ehegatten oder Lebenspartners zu
zahlende Beitrag auf Basis der Mindestbemessungsgrundlage.
Zu Absatz 1
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Satz 1 regelt die Erhebung des Beitragszuschlags von Mitgliedern, von denen die Famili-
enversicherung eines Ehegatten oder Lebenspartners nach § 10 abgeleitet wird. Satz 2
bestimmt die Ausnahmen, bei deren Vorliegen für Ehegatten und Lebenspartner kein Bei-
tragszuschlag anfällt. Die Ausnahmetatbestände bilden Konstellationen ab, in denen Ehe-
gatten oder Lebenspartner im familiären Kontext Aufgaben wahrnehmen, die im Regelfall
der Aufnahme einer Beschäftigung entgegenstehen.
Kein Beitragszuschlag wird erhoben für familienversicherte Ehegatten und Lebenspartner,
die sich um die Betreuung eines jungen Kindes kümmern. Ein Einstehen der Solidarge-
meinschaft für Ehegatten und Lebenspartner mit Kindern erscheint weiterhin angemessen.
Bei typisierender Betrachtung wird die Grenze hier bei einem Betreuungsbedarf gezogen,
bei dem das Kind im selben Haushalt lebt wie der mitversicherte Ehegatte oder Lebens-
partner und das siebte Lebensjahr noch nicht vollendet hat. In der Regel werden Kinder
zwischen Vollendung des sechsten und siebten Lebensjahres schulpflichtig. Zugleich
wurde mit dem Ganztagsförderungsgesetz vom 2. Oktober 2021 (BGBl. I S. 4602) ein stu-
fenweiser Rechtsanspruch auf ganztägige Förderung für Kinder in Horten und Ganztags-
grundschulen ab dem Schuljahr 2026/2027 verankert. Die Ausnahmeregelung nach Satz 2
Nummer 1 Buchstabe a greift sowohl bei zu betreuenden Kindern des Mitglieds als auch
bei Kindern des Ehegatten oder des Lebenspartners sowie bei gemeinsamen Kindern des
Mitglieds und des Ehegatten oder Lebenspartners, solange das Kind im Haushalt des mit-
versicherten Ehegatten oder Lebenspartner wohnt.
Satz 2 Nummer 1 Buchstabe b begründet eine Ausnahme vom Beitragszuschlag für Ehe-
gatten und Lebenspartner, in deren Haushalt ein Kind lebt, das als Mensch mit Behinde-
rungen (§ 2 Absatz 1 Satz 1 Neuntes Buch) außerstande ist, sich selbst zu unterhalten. Die
Regelung knüpft an die Familienversicherung nach § 10 Absatz 2 Nummer 4 an und wird
dem dauerhaften Betreuungsbedarf von Menschen mit Behinderungen gerecht, die außer-
stande sind, sich selbst zu unterhalten. Anders als bei der Betreuung nach Satz 2 Nummer
1 Buchstabe a ist das Ende des besonderen Betreuungsbedarfs bei Kindern mit Behinde-
rungen nicht planbar, weshalb die Regelung keine Altersgrenze vorsieht.
Da Satz 2 Nummer 1 für Kinder im Sinne des § 10 gilt, werden sowohl leibliche Kinder als
auch solche im Sinne des § 10 Absatz 4 erfasst.
Nach Satz 2 Nummer 2 Buchstabe a wird kein Beitragszuschlag erhoben für familienversi-
cherte Ehegatten und Lebenspartner, die nicht erwerbsmäßig einen Angehörigen mit min-
destens Pflegegrad 2 wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig min-
destens zwei Tage in der Woche in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Die Vorausset-
zungen an den Umfang der Pflegtätigkeit orientieren sich am Leitbild der §§ 19, 44 SGB XI.
Ein Beitragszuschlag wird ebenfalls nicht erhoben, wenn der familienversicherte Ehegatte
oder Lebenspartner eine Freistellung von der Arbeitsleistung nach § 3 des Pflegezeitgeset-
zes in Anspruch nimmt.
Nach Satz 2 Nummer 2 Buchstabe b wird kein Beitragszuschlag erhoben für familienversi-
cherte Ehegatten und Lebenspartner, die – abhängig vom Geburtsjahrgang – die Regelal-
tersgrenze nach § 35 oder § 235 des Sechsten Buches erreicht haben, dabei diesen Per-
sonen nicht ohne Weiteres davon ausgegangen werden kann, dass sie eine Erwerbstätig-
keit aufnehmen können.
Nach Satz 2 Nummer 2 Buchstabe c wird kein Beitragszuschlag erhoben für familienversi-
cherte Ehegatten und Lebenspartner, die im Sinne des § 43 Absatz 2 Satz 2 des Sechsten
Buches voll erwerbsgemindert sind.
Wie auch hinsichtlich der Voraussetzungen für die Begründung einer Familienversicherung
sind die Mitglieder gegenüber ihrer Krankenkasse nach § 10 Absatz 6 melde- und nach-
weispflichtig für das Vorliegen der Ausnahmen vom Beitragszuschlag nach Satz 2. Nach §
242b Satz 4 berücksichtigen die Krankenkassen die Ausnahmen aber auch ohne entspre-
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chende Meldung und Nachweis, wenn ihnen das Vorliegen der Voraussetzungen bereits
anderweitig bekannt ist. Im Hinblick auf ein Verfahren der Massenverwaltung und diesbe-
zügliche Anforderungen an den Nachweis des Vorliegens der Ausnahmetatbestände nach
Absatz 1 Satz 2 wird davon ausgegangen, dass im Regelfall die Angaben der Versicherten
in entsprechenden Fragebögen oder elektronischen Abfragemasken zur Berücksichtigung
der Ausnahmen vom Beitragszuschlag ausreichend und nur in Einzel-, Verdachts- oder
Stichprobenfällen seitens der Krankenkassen nähere Nachweise einzuholen sind.
Zu Absatz 2
Nach Absatz 2 Satz 1 ist der Beitragszuschlag allein von dem Mitglied zu tragen, von dem
die Versicherung nach § 10 abgeleitet wird. Der Zuschlag wird in Form von zusätzlichen
Beitragssatzpunkten auf den Beitragssatz aufgeschlagen, der für das Mitglied individuell
einschlägig ist. Die einkommensabhängige Bemessung des Beitragszuschlags stellt sicher,
dass die mit ihm einhergehende finanzielle Belastung der wirtschaftlichen Leistungsfähig-
keit entsprechend verteilt wird. Mitglieder mit höheren Einkommen können und müssen hö-
here Zuschläge leisten als Mitglieder mit geringeren Einkommen.
Für die beitragsrechtlichen Konstellationen, in denen die Tragung von Beiträgen einem Drit-
ten obliegt und nicht dem Mitglied, bedarf es einer Regelung über die Zahlungspflicht des
Dritten auch für den Beitragszuschlag (Satz 2). Zugleich ist klargestellt, dass ein den Bei-
tragszuschlag zahlender Dritter, einen Anspruch gegen das Mitglied auf den von dem Mit-
glied zu tragenden Beitragszuschlag hat und dieser Anspruch durch den Dritten durch Ab-
zug von der an das Mitglied zu erbringenden Geldleistung geltend gemacht werden kann
(Satz 3). Dies orientiert sich an der Regelung nach § 60 Absatz 5 SGB XI zum Beitragszu-
schlag für Kinderlose in der sozialen Pflegeversicherung.
Für die Zahlung des Beitragszuschlags gelten nach Absatz 2 Satz 4 die §§ 252 bis 254 und
§ 256 mit der Maßgabe, dass bei einem unterbliebenen Einbehalt des Beitragszuschlags
aus laufenden Einnahmen der rückständige Betrag gleichmäßig über einen Zeitraum von
zwölf Monaten verteilt einzubehalten ist (für die Rente gilt bei einem unterbliebenen Einbe-
halt § 255). Ferner legt Satz 4 fest, dass ein zum Ende einer Mitgliedschaft verbleibender
Rückstand eines noch zu zahlenden Beitragszuschlages, mit dem letzten Abrechnungszeit-
raum von der beitragsabführenden Stelle vollständig einzubehalten ist. Satz 5 ermöglicht
es den beitragsabführenden Stellen mit dem Einverständnis des Mitglieds vom 12-monati-
gen Zeitraum des Einbehalts der rückständigen Beträge abzuweichen und kürzere oder
gegebenenfalls auch längere Rückzahlungszeiträume vorzusehen. Die Krankenkassen
müssen im Rahmen der Prüfung der Familienversicherung zunächst ermitteln, ob ein Mit-
glied für mitversicherte Ehegatten oder Angehörige der Pflicht zur Zahlung des Beitragszu-
schlags unterliegt. Erst im Anschluss können die Krankenkassen diese Information an die
beitragsabführenden Stellen wie zum Beispiel Arbeitgeber, Rentenversicherungsträger o-
der Zahlstellen von Versorgungbezügen übermitteln und diese sodann den Beitragszu-
schlag von den laufenden beitragspflichtigen Einnahmen einbehalten. Es wird daher dazu
kommen, dass der Beitragszuschlag für zurückliegende Zeiträume nachträglich einbehalten
werden muss. Um die Mitglieder finanziell nicht übermäßig zu belasten wird geregelt, dass
im Falle eines nachträglichen Einbehalts von Beitragszuschlägen die rückständige Summe
gleichmäßig über einen Zeitraum von zwölf Monaten von den laufenden Einnahmen einzu-
behalten ist. Von diesem Zeitraum können die beitragsabführenden Stellen mit Einverständ-
nis des Mitglieds abweichen. Es sind dauerhafte Vereinbarungen oder Abweichungen im
Einzelfall statthaft. Diese Flexibilität ermöglicht es den beitragsabführenden Stellen auf in-
dividuelle Umstände eingehen zu können. Unbeachtlich dessen sind rückständige Beträge
mit Ende der Mitgliedschaft vollständig einzubehalten (vgl. Absatz 2 Satz 4).
Als Zuschlag auf den Beitragssatz nach § 242b Absatz 1 Satz 1 findet auch § 224 auf den
Beitragszuschlag Anwendung. Bei kraft Gesetzes versicherten Beschäftigten gilt der Bei-
tragszuschlag als Teil des Gesamtsozialversicherungsbeitrags (vgl. § 253 in Verbindung
mit § 28d SGB IV). Mit Absatz 1 Satz 1 ist zudem festgelegt, dass die Krankenkassen für
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die Erhebung des Beitragszuschlags zuständig sind. Korrespondierend dazu regelt Satz 3,
dass Krankenkassen bei Vorliegen der erforderlichen Angaben die Ausnahmen vom Bei-
tragszuschlag automatisch berücksichtigen. Ein durch die Krankenkasse für einen zurück-
liegenden Zeitraum gegenüber dem Arbeitgeber angezeigte Pflicht zur Zahlung des Bei-
tragszuschlages stellt insofern kein Verschulden des Arbeitgebers im Sinne des § 28g Satz
3 SGB IV dar. Sofern den Krankenkassen die erforderlichen Daten zur Feststellung der
Ausnahmen nach Satz 2 nicht bereits vorliegen, sind Versicherte nach § 10 Absatz 6 im
Rahmen der Überprüfung der Familienversicherung auskunftspflichtig. Im Übrigen gilt § 206
Absatz 1. Nach § 284 Absatz 1 Nummer 3 dürfen Krankenkassen die zur Feststellung der
Beitragspflicht und der Beiträge, deren Tragung und Zahlung erforderlichen Sozialdaten
erheben und speichern.
Entsprechend des Grundsatzes zur Zuständigkeit der Krankenkassen nach Absatz 1 Satz 1
teilen die Krankenkassen den Arbeitgebern, Zahlstellen und sonstigen beitragsabführenden
Stellen für das jeweilige Mitglied mit, ob ein Beitragszuschlag nach § 242b anzuwenden ist.
Die materiell-rechtliche Prüfung, ob der Beitragszuschlag nach § 242b anfällt oder aufgrund
der Ausnahmetatbestände entfällt, erfolgt ausschließlich durch die Krankenkassen; Arbeit-
geber, Zahlstellen und beitragsabführende Stellen wenden den von der Krankenkasse mit-
geteilten Beitragssatz an. Die technische Umsetzung der Abführung des Beitragszuschlags
nach § 242b im Verhältnis zwischen Krankenkassen, Arbeitgebern und anderen beitrags-
abführenden Stellen soll im Rahmen der bestehenden elektronischen Melde- und Beitrags-
verfahren, insbesondere nach § 28b SGB IV und § 202 erfolgen und obliegt in der konkreten
Umsetzung der Selbstverwaltung, die verwaltungseffiziente Verfahren im Rahmen der ge-
setzlichen Vorgaben umsetzen kann. Dies kann beispielsweise durch Ergänzung eines zu-
sätzlichen Kennzeichens oder Beitragssatzfeldes im Datensatz „Krankenkassenmeldung"
(DSKK) oder im Rahmen der bestehenden GKV-Monatsmeldungen erfolgen. Die rechtliche
Grundlage für die Anpassung der Datensätze und Verfahren bildet insbesondere § 28b
SGB IV, der den GKV-Spitzenverband, die Deutsche Rentenversicherung Bund, die Bun-
desagentur für Arbeit und die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung ermächtigt, in ge-
meinsamen Grundsätzen bundeseinheitlich Schlüssel, Aufbau und Inhalt der Datensätze
für Meldungen und Beitragsnachweise festzulegen. Eine zusätzliche gesetzliche Grundlage
ist hierfür nicht zwingend, da die bestehenden Ermächtigungsgrundlagen der jeweiligen
Meldeverfahren die Einführung neuer beitragsrelevanter Kennzeichen und Datenfelder in
den Meldeverfahren umfasst und die genannten Träger die Gemeinsamen Grundsätze im
laufenden Betrieb kontinuierlich an neue Anforderungen anpassen.
Zu Absatz 3
Absatz 3 erweitert den Anwendungsbereich des Beitragszuschlags nach Absatz 1 auf
Sachverhalte, in denen die bislang beitragsfreie Mitversicherung von Ehegatten und Leben-
spartnern nicht auf den Vorschriften der Familienversicherung nach § 10 beruht, sondern
eine Versicherung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nach zwischen- oder
überstaatlichem Recht abgeleitet wird. Diese Regelung führt zu einer Gleichstellung von
Mitgliedern mit mitversicherten Familienangehörigen mit Wohnsitz im Inland mit solchen im
Ausland. Nach Sinn und Zweck des Beitragszuschlags ist es zudem sachgerecht, ihn auch
für mitversicherte Elternteile zu erheben, die im Einzelfall noch über Sozialversicherungs-
abkommen abgesichert sein können. Andernfalls käme es hier zu einer nicht gerechtfertig-
ten Besserstellung von Mitgliedern, über die eine beitragsfreie Versicherung der im Ausland
wohnenden Eltern oder Elternteil abgeleitet wird. Im Inland ist eine Versicherung von El-
ternteilen nach § 10 nicht möglich.
Zu Absatz 4
Der Beitragszuschlag wird auf Renten nach § 228 Absatz 1 Satz 1 und auf Versorgungsbe-
züge nach § 229 Absatz 1 Nummer 4 erst ab 1. Juli 2028 erhoben. Hiervon sind alle Mit-
glieder mit Renten nach § 228 Absatz 1 Satz 1 oder Versorgungsbezügen nach § 229 Ab-
satz 1 Nummer 4 erfasst.
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Zu Nummer 64 (§ 249b)
Der Beitragssatz für den Beitrag des Arbeitgebers von versicherungsfreien oder nicht ver-
sicherungspflichtigen GKV-Versicherten bei einer geringfügigen Beschäftigung ist seit dem
1. Juli 2006 nicht mehr geändert worden. Künftig werden die Beiträge auf Arbeitsentgelt
aus geringfügiger Beschäftigung nach dem allgemeinen Beitragssatz zuzüglich des durch-
schnittlichen Zusatzbeitragssatzes bemessen.
Zu Nummer 65 (§ 271)
Es handelt sich um eine Folgeänderung zu den Änderungen in § 92a Absatz 4.
Zu Nummer 66 (§ 275c)
Die Einführung des Prüfquotensystems war verbunden mit dem Ziel, die an der Abrech-
nungsprüfung Beteiligten zu entlasten, den Kassenwettbewerb in dem Bereich zu reduzie-
ren und die Abrechnungsprüfung effektiver und effizienter auszugestalten. Gleichzeitig soll-
ten mit dem Prüfquotensystem Anreize für Krankenhäuser gewahrt bleiben, regelkonform
abzurechnen.
Die quartalsweise und jährlich veröffentlichten Daten zu den Prüfquoten zeigen, dass sich
die durchschnittlich erzielte Prüfquote von circa 17 Prozent auf unter 10 Prozent reduziert
hat. Jedoch hat sich seit Bestehen der Prüfquoten der durchschnittliche Anteil unbeanstan-
deter Abrechnungen nur geringfügig verbessert. Weiterhin wird circa jede zweite Rechnung
beanstandet.
Um die Anreizstruktur für regelkonforme Rechnungen zu stärken, werden die Schwellen-
werte für die Festlegung der Prüfquote und zugleich die Prüfquoten selbst angehoben. In
der Folge kann ein Krankenhaus erst bei einem höheren Anteil unbeanstandeter Abrech-
nungen eine niedrigere Prüfquote erreichen.
Mit den Änderungen in Absatz 2 Satz 4 und 6 werden die beiden vorgenannten Maßnahmen
umgesetzt. Die bisher niedrigste Prüfquote von bis zu 5 Prozent wird beibehalten. Voraus-
setzung für die Erreichung dieser Prüfquote ist zukünftig aber ein Anteil unbeanstandeter
Abrechnungen von 80 Prozent oder mehr und nicht wie bisher von 60 Prozent oder mehr.
Die mittlere Prüfquote von bis zu 10 Prozent wird durch eine Prüfquote von bis zu 15 Pro-
zent ersetzt. Krankenhäuser erreichen diese mittlere Prüfquote, wenn ihr Anteil unbean-
standeter Abrechnungen zwischen 60 Prozent und unterhalb von 80 Prozent liegt (anstatt
bislang zwischen 40 Prozent und unterhalb von 60 Prozent). Die höchste Prüfquote liegt
zukünftig bei bis zu 25 Prozent anstatt bislang bei bis zu 15 Prozent. Diese wird erreicht,
wenn der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent liegt und nicht
wie bislang unterhalb von 40 Prozent. Auch in der Regelung in Satz 6 wird eine Änderung
vorgenommen: Die für ein Krankenhaus geltende Prüfquote darf zukünftig überschritten
werden, wenn sein Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 40 Prozent liegt
und nicht wie bislang unterhalb von 20 Prozent. Auch weiterhin sind die Prüfquoten die
Obergrenze der prüfbaren Abrechnungen, das bedeutet Krankenkassen können auch we-
niger Rechnungen in einem Quartal prüfen lassen.
Die erhöhten Schwellenwerte und Prüfquoten finden Anwendung ab dem 1. Januar 2027.
Das bedeutet, dass die nach Absatz 4 Satz 2 durch die Krankenkassen zu übermittelnden
Daten für das 3. Quartal 2026 vom GKV-Spitzenverband bei den quartalsbezogenen Aus-
wertungen im 4. Quartal 2026 zugrunde gelegt werden, damit die nach Absatz 4 Satz 3
vorzunehmende Ausweisung und Veröffentlichung für das 1. Quartal 2027 auf Basis der
neuen Schwellenwerte und Prüfquoten erfolgt.
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Zu Nummer 67 (§ 282)
Mit der Einfügung der neuen Sätze 4 bis 9 in § 35a Absatz 6a SGB IV entfällt der Bedarf
für die bisherigen Regelungen des Verweises auf § 217b Absatz 2 Satz 7 in Satz 4 sowie
die Regelungen in den Sätzen 5 bis 9. Die Vorgaben gelten jetzt entsprechend über den
Verweis in § 282 Absatz 4 Satz 4 auf § 35a Absatz 6a SGB IV.
Für die Vorstandsmitglieder des Medizinischen Dienstes Bund (MD Bund) ändert sich hier-
durch allerdings der Maßstab für die zu Beginn einer neuen Amtszeit möglichen Vergü-
tungserhöhungen. War bislang in Satz 6 a.F. geregelt, dass nur ein Zuschlag auf die Grund-
vergütung nach Maßgabe der Entwicklung des Verbraucherpreisindexes vereinbart werden
kann, gilt jetzt über den Verweis in Absatz 4 Satz 4 auf § 35a Absatz 6a Satz 6 SGB IV,
dass zu Beginn einer neuen Amtszeit eines Vorstandsmitgliedes eine über die zuletzt ge-
billigte Vergütung der letzten Amtsperiode oder des Vorgängers im Amt hinausgehende
höhere Vergütung lediglich durch einen Zuschlag auf die Grundvergütung nach Maßgabe
der durchschnittlichen Veränderungsrate gemäß § 71 Absatz 3 nur des laufenden Kalen-
derjahres vereinbart werden kann.
Die Regelungen in den neuen Sätzen 4 bis 9 des § 35a Absatz 6a SGB IV finden über den
Verweis in § 279 Absatz 7 Satz 6 auf § 35a Absatz 6a SGB IV künftig auch für die Vor-
standsmitglieder der Medizinischen Dienste Anwendung. Für sie und die Vorstandsmitglie-
der des MD Bund gelten fortan einheitliche Maßstäbe.
Auf die Begründungen zu den Änderungen in Artikel 2 Nummer 2 (§ 35a Absatz 6a SGB IV)
wird Bezug genommen.
Zu Nummer 68 (§ 295)
Zu Buchstabe a
Es handelt sich um eine Folgeänderung zu § 44c, die vorsieht, dass die an der vertrags-
ärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen verpflichtet sind auch die
Daten einer Teilarbeitsunfähigkeit in Rahmen der elektronischen Übermittlung der Arbeits-
unfähigkeitsdaten aufzuzeichnen und zu übermitteln haben.
Zu Buchstabe b
Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung aufgrund der Einfügung eines neuen
Absatzes 3 in § 27b.
Zu Nummer 69 (§ 346)
§ 346 Absatz 3 regelt bislang eine gesonderte verpflichtende Unterstützungsleistung bei
der Erstbefüllung der elektronischen Patientenakte. Diese ist mit dem Wechsel vom frühe-
ren Opt-In- hin zum nun geltenden Opt-Out-System nicht mehr erforderlich. Die gesonderte
verpflichtende Unterstützungsleistung bei der Erstbefüllung sowie die gesetzliche Vorgabe,
dass für den vertragsärztlichen, vertragszahnärztlichen und für den Krankenhausbereich
eine gesonderte Vergütung für die Befüllung der ePA vorzusehen ist, werden daher aufge-
hoben. Da die hierfür vorgesehene Vergütung beziehungsweise Zuschläge entfallen, hat
Absatz 3 keinen eigenen Aussagegehalt mehr, der über den des Absatz 1 hinausgeht. Da-
her ist Absatz 3 zu streichen.
Die zusätzliche Vergütung nach Absatz 4 für Apotheken zur Unterstützung der Versicherten
bei der Befüllung der ePA wird ebenfalls gestrichen. Eine zusätzliche Vergütung für die
Verarbeitung arzneibezogener Daten in der ePA ist aufgrund der fortschreitenden Verbes-
serung bei der technischen Umsetzung und der damit einhergehenden verringerten Arbeits-
last nicht mehr erforderlich und kann entfallen.
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Auch Absatz 5, der den Auftrag enthält, eine Vereinbarung betreffend das Nähere zu den
Abrechnungsvoraussetzungen und -verfahren zu schließen, ist in der Folge gegenstands-
los und zu streichen.
Zu Nummer 70 (§§ 410, 411)
Zu § 410
§ 410 wird neu gefasst. In der Überschrift wird die mit dem MDK-Reformgesetz vom 19. De-
zember 2019 (BGBl. I S. 2789) erfolgte organisatorische Veränderungen des Medizini-
schen Dienstes Bund nachvollzogen sowie Formulierungen geschlechtergerecht ange-
passt. Darüber hinaus wird Absatz 1 a.F. gestrichen, da er keinen aktuellen Regelungsinhalt
mehr hat. In der verbleibenden Regelung erfolgen Verweisanpassungen. Bei der Strei-
chung des bisherigen Satzes 2 handelt es sich um eine Folgeänderung zur Neufassung
des § 35a Absatz 6a SGB IV, da zu Beginn einer neuen auf den 31. Dezember 2027 fol-
genden Amtszeit künftig lediglich ein Zuschlag auf die Grundvergütung nach Maßgabe der
durchschnittlichen Veränderungsrate gemäß § 71 Absatz 3 nur des laufenden Kalenderjah-
res zulässig ist und nicht mehr die Entwicklung des Verbraucherpreisindexes ab dem 1. Ja-
nuar 2028 zu berücksichtigen ist.
Zu § 411
Mit Satz 1 werden Vergütungsanpassungen für außertariflich bezahlte Führungskräfte der
Ebene unterhalb der Vorstandsebene bei den Krankenkassen, ihren Landesverbänden und
dem GKV-Spitzenverband, den Medizinischen Diensten und dem Medizinischen Dienst
Bund sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Kassenärztlichen Bundesverei-
nigungen für sechs Jahre ausgeschlossen. Betroffen hiervon sind insbesondere außertarif-
lich bezahlte Abteilungsleiterinnen und Abteilungsleiter oder Dezernentinnen und Dezer-
nenten dieser Körperschaften.
Mit Satz 2 wird die Vereinbarung von Vergütungserhöhungen nach Ablauf der Sperrfrist
nach Satz 1 auf die Entwicklung der durchschnittlichen Veränderungsrate gemäß § 71 Ab-
satz 3 nur des laufenden Kalenderjahres beschränkt.
Satz 3 und 4 betreffen den zeitlichen Anwendungsbereich der Neuregelungen zu den Ver-
gütungsanpassungen. Das neu eingeführte Verbot von Vergütungserhöhungen während
eines Zeitraums von sechs Jahren seit der letzten Vergütungsanpassung und die Decke-
lung der Vergütungserhöhungen auf den Anstieg der Grundlohnrate nach § 71 Absatz 3 nur
des laufenden Kalenderjahres gelten auch für am 30. März 2026, dem Tag der Veröffentli-
chung der Vorschläge der Finanzkommission, gültige Verträge. Im Weiteren werden auch
neu geschlossene Verträge im Zeitraum vom 31. März 2026 bis zum Inkrafttreten dieses
Gesetzes von der Regelung erfasst. Kurzfristige Vergütungserhöhungen oder Vertrags-
schlüsse in Ansehung der sich abzeichnenden gesetzlichen Einschränkungen sollen hier-
durch verhindert werden.
Damit gelten gleichlautend zu den Vergütungsbegrenzungen für Vorstandsmitglieder der
Krankenkassen, ihrer Landesverbände und dem GKV-Spitzenverband, den Medizinischen
Diensten und dem Medizinischen Dienst Bund sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen
und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen Vergütungsbegrenzungen auch für die
Führungsebene unterhalb des Vorstands bei diesen Körperschaften. Die Ausweitung der
begrenzenden Vergütungsregelungen auf die Vorstände und die Führungsebene unterhalb
der Vorstände der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen insgesamt ist erforderlich, um
einen weiteren Anstieg der Vergütungen in den Spitzenpositionen zu verhindern. Dies soll
zu einer dauerhaften Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversiche-
rung beitragen.
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Auf die Begründungen zu Artikel 2 Nummer 2 (§ 35a Absatz 6a SGB IV) wird Bezug ge-
nommen.
Zu Nummer 71 (§§ 429, 430)
Zu § 429
Der neue § 429 SGB V enthält Übergangsregelungen im Zusammenhang mit dem Wegfall
des Kombinationsabschlags durch die Streichungen von § 35a Absatz 1d, 3 Satz 4 und
§ 130e, die am Tag nach der Verkündung des Gesetzes in Kraft treten.
Satz 1 bestimmt, wie mit bereits gestellten Anträgen nach dem bisherigen § 35a Absatz 1d
zu verfahren ist. Hat der G-BA nicht bis zum Tag vor dem Inkrafttreten des Gesetzes über
solche Anträge durch eine entsprechende Feststellung entschieden, sind sie als unzulässig
zu verwerfen. Die Feststellung dient ausschließlich dem Zweck, nach dem bisherigen
§ 130e Absatz 1 Satz 2 Alternative 2 eine für die Zukunft wirkende Befreiung von der Ab-
schlagspflicht zu erreichen. Da diese Abschlagspflicht ab dem Inkrafttreten des Gesetzes
entfällt, besteht kein Interesse mehr an einer entsprechenden Feststellung und somit keine
Antragsbefugnis.
Satz 2 regelt, dass die bereits vorgenommenen Kombinationsbenennungen durch den
G BA in den zuvor in Kraft getretenen Nutzenbewertungsbeschlüssen ihre Gültigkeit behal-
ten und als Grundlage für die noch abzuschließenden Abrechnungen dienen. Neue Benen-
nungen oder Aktualisierungen finden nach Inkrafttreten des Gesetzes jedoch nicht mehr
statt.
In Satz 3 wird klargestellt, dass die Abschlagspflicht nach dem bisherigen § 130e für alle
Abgabevorgänge bis zum Tag vor dem Inkrafttreten des Gesetzes bestehen bleibt. Danach
abgegebene Arzneimittel unterliegen somit als solche nicht mehr der Abschlagspflicht, was
allerdings nicht ausschließt, sie gegebenenfalls als Kombinationspartner für die Begrün-
dung der Abschlagspflicht von Abgabevorgängen vor dem Stichtag zu berücksichtigen.
Zu § 430
Das Bundesministerium für Gesundheit führt bis zum 31. Dezember 2030 eine Evaluierung
der mit dem Gesetz getroffenen Maßnahmen vorgesehen. Es kann deren Durchführung auf
Dritte übertragen.
Zu Artikel 2 (Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch)
Zu Nummer 1 (§ 20)
Es handelt sich um eine Folgeänderung zu der Neuregelung des Beitragssatzes bei gering-
fügiger Beschäftigung in § 249b des Fünften Buches (SGB V). Damit wird weiterhin sicher-
gestellt, dass die Beitragsbelastung bei Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern im Über-
gangsbereich nicht sprunghaft ansteigt.
Zu Nummer 2 (§ 35a)
Absatz 6a wird neu gefasst. Die neuen Sätze 1 bis 3 sowie die Sätze 10 und 11 entsprechen
der bisherigen Fassung.
Mit dem neuen Satz 4 wird geregelt, dass die Aufsichtsbehörde vor Erteilung der Zustim-
mung zum Vorstandsdienstvertrag verlangen kann, dass die Krankenkasse ihr eine unab-
hängige Prüfung der finanziellen Auswirkungen des Vorstandsdienstvertrages vorlegt. Die
Krankenkasse muss auf der Grundlage der vorgenommenen unabhängigen Prüfung darle-
gen können, dass der Vertrag mit den gesetzlichen Anforderungen übereinstimmt, das be-
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deutet sowohl im Hinblick auf die Vergütung als auch im Übrigen angemessen und mit dem
Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit vereinbar ist. Daraus folgt, dass nicht die
Aufsichtsbehörde, die die Zustimmung versagt, darzulegen hat, dass der Vorstandsdienst-
vertrag im Hinblick auf die Vergütung oder im Übrigen unangemessen und mit dem Grund-
satz der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zu nicht vereinbaren ist, sondern die Kranken-
kasse auf Verlangen der Aufsichtsbehörde eine unabhängige Bewertung zur Vereinbarkeit
des Vertrages mit den gesetzlichen Anforderungen vorzulegen hat, damit die erforderliche
Zustimmung auf dieser Grundlage geprüft und gegebenenfalls erteilt werden kann.
Mit dem neuen Satz 5 werden Vergütungsanpassungen während einer Amtsperiode aus-
geschlossen. Automatische Vergütungsanpassungen oder auch die vertragliche Möglich-
keit, eine Anpassung in gewissen zeitlichen Abständen zu verhandeln, haben in der Ver-
gangenheit zu einer stetigen Erhöhung der Vergütungen geführt, ohne dass dem rechts-
aufsichtlich wirksam entgegengetreten werden kann. Die in Anlage 1a der „Allgemeinen
Verwaltungsvorschrift der Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder über die Sozial-
versicherungsträger für Vorstandsdienstverträge im Bereich der gesetzlichen Krankenver-
sicherung gemäß § 35a Absätze 6 und 6a SGB IV“ enthaltenen Trendlinien dienen zwar als
Orientierungshilfe für eine marktübliche Gesamtvergütung der Vorstandsvorsitzenden der
landes- und bundesunmittelbaren Krankenkassen, verhindern jedoch nicht stetige Vergü-
tungsanstiege. In Anbetracht der aktuellen Finanzsituation in der gesetzlichen Krankenver-
sicherung und des erreichten hohen Niveaus der Vergütungen erscheint es zumutbar, in-
nerhalb der auf sechs Jahre befristeten Laufzeit der Verträge auf Anpassungen zu verzich-
ten.
Die derzeit vereinbarten Vergütungen haben sich im Rahmen der Vertragsverhandlungen
und bisherigen Genehmigungsverfahren als ausreichend erwiesen, um geeignetes Perso-
nal für die Aufgaben zu gewinnen und sind damit angemessen. Die Vergütungen, die zuletzt
nach § 35a Absatz 6a Satz 1 gebilligt wurden, werden daher als Grundlage für eine zustim-
mungsfähige Vergütung festgeschrieben.
Mit dem neuen Satz 6 wird die Vereinbarung von Vergütungserhöhungen zu Beginn einer
neuen Amtszeit auf die durchschnittliche Veränderungsrate gemäß § 71 Absatz 3 SGB V
nur des laufenden Kalenderjahres beschränkt. Eine Erhöhung der Grundvergütung ist aus-
schließlich nach Maßgabe der durchschnittlichen Veränderungsrate, die für das Kalender-
jahr gilt, in dem der Vertrag neu abgeschlossen wird, zulässig. Dabei erfolgt eine Aufsum-
mierung der durchschnittlichen Veränderungsraten der Kalenderjahre seit der letzten Ver-
gütungserhöhung. Eine darüberhinausgehende Erhöhung der Grundvergütung ist nicht zu-
stimmungsfähig, ebenso wenig wie eine Erhöhung der sonstigen Vergütungsbestandteile.
Die neuen Sätze 7 und 8 betreffen den zeitlichen Anwendungsbereich der Neuregelungen
zu den Vergütungsanpassungen. Das neu eingeführte Verbot von Vergütungserhöhungen
während eines Zeitraums von sechs Jahren seit der letzten Vergütungsanpassung und die
Deckelung der Vergütungserhöhungen auf den Anstieg der durchschnittlichen Verände-
rungsrate nach § 71 Absatz 3 nur des laufenden Kalenderjahres gelten auch für Vorstands-
dienstverträge, denen die Aufsichtsbehörde bis zum 30. März 2026, dem Tag der Veröf-
fentlichung der Vorschläge der Finanzkommission, bereits zugestimmt hat. Im Weiteren
werden auch im Zeitraum vom 31. März 2026 bis zum Inkrafttreten dieses Gesetzes neu
geschlossene Verträge von der Regelung erfasst. Kurzfristige Vergütungserhöhungen oder
Vertragsschlüsse in Ansehung der sich abzeichnenden gesetzlichen Einschränkungen sol-
len hierdurch verhindert werden. Die Gründe, die für die Beschränkungen sprechen, recht-
fertigen die Erstreckung auch auf laufende Verträge. Vertrauensschutz bestünde nur, wenn
die Verträge bereits einen Anspruch auf eine konkrete Erhöhung vorsehen würden. Über-
prüfungs- und Nachverhandlungsklauseln, die lediglich die Möglichkeit auf eine Vergü-
tungsanpassung gewähren, unterfallen nicht dem Vertrauensschutz.
Zudem wird der Aufsichtsbehörde mit dem neuen Satz 9 die Möglichkeit eingeräumt, auch
eine Absenkung der Vergütung anzuordnen. Dies kann insbesondere in Fällen eines Amts-
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wechsels angebracht sein, um die unterschiedlichen Erfahrungswerte des alten bezie-
hungsweise neuen Vorstandsmitglieds angemessen in der Vergütung abbilden zu können.
Bereits bisher galten für die Vorstände des GKV-Spitzenverbandes, der Kassenärztlichen
Bundesvereinigungen, des Medizinischen Dienstes Bund und die Unparteiischen Mitglieder
des Beschlussgremiums des Gemeinsamen Bundesausschusses begrenzende Vorgaben
für die Vergütung. Mit dem Verweis auf § 35a Absatz 6a wird zukünftig jeweils die Bezugs-
größe für die zulässige Erhöhung der Grundvergütung gewechselt. Zukünftig ist die durch-
schnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 SGB V des laufenden Kalenderjahres
maßgeblich. Auf die Begründung zu Artikel 1 Nummer 59 (§ 217b SGB V) wird verwiesen.
Durch die Einfügung entsprechender Regelungen in § 35a Absatz 6a in den neuen Sätzen
4 bis 9 gelten die Regelungen zu den Vorstandsvergütungen zukünftig auch unmittelbar für
die Vorstände der gesetzlichen Krankenkassen und über die bereits bestehenden Gel-
tungsanordnungen in § 79 Absatz 6 Satz 1, § 209a Satz 3, § 217b Absatz 2 Satz 6, § 279
Absatz 7 Satz 6, § 282 Absatz 4 Satz 4 SGB V für die Vorstände der Kassen(zahn)ärztli-
chen Vereinigungen, der Kassen(zahn)ärztlichen Bundesvereinigungen, der Landesver-
bände der Krankenkassen, des GKV-Spitzenverbandes, der Medizinischen Dienste und
des Medizinischen Dienstes Bund. Für die Unparteiischen Mitglieder des Beschlussgremi-
ums des G-BA gelten entsprechende Regelungen ebenfalls angepasst auf die abwei-
chende Organisationsstruktur (siehe Artikel 1 Nummer 35 (§ 91 SGB V).
Die Ausweitung der begrenzenden Vergütungsregelungen auf die Vorstände der Selbstver-
waltung im Gesundheitswesen insgesamt ist erforderlich, um einen Anstieg der Vergütun-
gen in den Spitzenpositionen zu begrenzen. Dies soll zu einer dauerhaften Stabilisierung
der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung beitragen. Außerdem wird
durch die Ausweitung der Regelungen verhindert, dass ein Personalwechsel hin zu solchen
Körperschaften erfolgt, für die bislang keine einschlägigen Vergütungsregelungen galten.
Zu Artikel 3 (Änderung des Krankenhausentgeltgesetzes)
Zu Nummer 1 (§ 5)
Die Zuschläge für die Erstbefüllung der ePA sollen ab 2027 entfallen. Die entsprechenden
Regelungen zu Zuschlägen für die Erstbefüllung der ePA im Krankenhausbereich sind da-
her zu streichen.
Die weitere regelhafte Befüllung der ePA im Behandlungskontext findet als Teil der regel-
haften Dokumentation statt. Die Leistungen können delegiert werden. Zunehmend wird die
Befüllung technisch (automatisiert) unterstützt, so dass der Aufwand beim Arzt keine Zu-
schläge mehr begründet. Auch die Regelungen zu gesonderten Zuschlägen für Folgebefül-
lungen der ePA sind daher zu streichen.
Zu Nummer 2 (§ 6)
Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Änderung des § 9 Absatz 1b. Es wird vorgese-
hen, dass die Rate für den Anstieg der Erlössumme zukünftig durch den gemäß den neuen
Vorgaben des § 9 Absatz 1b vereinbarten Veränderungswert begrenzt wird. Sofern noch
eine Erlössumme für ein zurückliegendes Kalenderjahr zu vereinbaren ist, ist für die Be-
grenzung des Anstiegs der für das jeweilige Kalenderjahr geltende Veränderungswert maß-
geblich.
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Zu Nummer 3 (§ 6a)
Zu Buchstabe a
Die Regelung sieht vor, dass die benannten Vorgaben des Absatzes 2 letztmalig für die
Vereinbarung des Pflegebudgets für das Jahr 2026 anzuwenden sind, sofern ihre Anwend-
barkeit nicht schon zu einem früheren Zeitpunkt endete. Vorgaben für die Vereinbarung des
Pflegebudgets für die Jahre ab 2027 enthält der neue Absatz 2a.
Zu Buchstabe b
Ausgehend von dem für das Jahr 2026 krankenhausindividuell vereinbarten Pflegebudget
ist für die Jahre ab 2027 Ausgangsgrundlage für die Vereinbarung des Pflegebudgets das
für das jeweilige Vorjahr vereinbarte Pflegebudget (Sätze 1 und 2). Dabei ist als Ausgangs-
grundlage für die Vereinbarung des Pflegebudgets für das Jahr 2027 das für das Jahr 2026
vereinbarte Pflegebudget um den darin enthaltenen Betrag für pflegeentlastende Maßnah-
men, deren gesonderte Finanzierung ab dem Jahr 2027 entfällt, abzusenken. Die Praxis,
dass die Vertragsparteien vor Ort Ausgleiche für Vorjahre in der Ausgangsgrundlage für
das Folgejahr außen vor lassen, erscheint sachgerecht. Wie auch bisher sind bei der Ver-
einbarung des Pflegebudgets die für das Vereinbarungsjahr zu erwartenden Veränderun-
gen gegenüber dem Vorjahr zu berücksichtigen, insbesondere bei der Zahl und der beruf-
lichen Qualifikation der Pflegevollkräfte sowie bei der Kostenentwicklung (Satz 3). Wie beim
Landesbasisfallwert, dem Gesamtbetrag von psychiatrischen und psychosomatischen
Krankenhäusern und der Erlössumme von besonderen Einrichtungen wird zukünftig auch
der Anstieg des Pflegebudgets grundsätzlich durch den Veränderungswert begrenzt. Eine
Überschreitung des Veränderungswerts ist jedoch möglich, soweit die Einhaltung von Per-
sonalvorgaben, die sich aus Bundesgesetzen, Verordnungen, die auf Grundlage des SGB
V erlassen worden sind, oder Richtlinien und Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesaus-
schusses ergeben, dies erfordert (Satz 4). Dies gilt zum Beispiel für die Vorgaben der Pfle-
gepersonaluntergrenzen-Verordnung oder der Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und
Reifgeborene (QFR-RL). Die Sätze 5 und 7 entsprechen der geltenden Rechtslage. Mit
Satz 6 werden die bislang geltenden Regelungen für den Ausgleich zwischen den tatsäch-
lichen und den vereinbarten Pflegepersonalkosten geändert. In Abkehr vom Selbstkosten-
deckungsprinzip erfolgt bei einer Überschreitung der vereinbarten Pflegepersonalkosten
durch die tatsächlichen Pflegepersonalkosten kein Ausgleich dieser Mehrkosten mehr. Un-
terschreiten die tatsächlichen Pflegepersonalkosten dagegen die vereinbarten Pflegeper-
sonalkosten werden diese Minderkosten vollständig ausgeglichen. Auf die bisher vorgese-
hene Berichtigung des Pflegebudgets für das Vereinbarungsjahr wird dabei verzichtet, weil
ansonsten auch lediglich vorübergehende Kostensenkungen das Pflegebudget dauerhaft
absenken würden, ohne dass eine erneute umfassende Berücksichtigung der Kosten im
Pflegebudget möglich wäre. Durch die Änderungen bei den Ausgleichsregelungen erlangt
die Vereinbarung der Vertragsparteien wieder stärkere Bedeutung. Die Möglichkeit, Kosten
für pflegeentlastende Maßnahmen zusätzlich zu den Pflegepersonalkosten im Pflege-
budget zu berücksichtigen, besteht zukünftig nicht mehr. Hierdurch wird insofern eine Dop-
pelvergütung abgeschafft, als die Kosten für pflegeentlastende Maßnahmen auch zukünftig
bei der Kalkulation der Fallpauschalen berücksichtigt werden.
Zu Buchstabe c
Die bisherige vollständige Finanzierung von Tarifsteigerungen, die oberhalb des Verände-
rungswerts liegen, wird, wie für andere Beschäftigte im Krankenhaus, auch für das Pflege-
personal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen auf eine
anteilige Finanzierung in Höhe von 50 Prozent reduziert. Die unterjährige Anhebung des
krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwerts erfolgt daher nicht mehr in Höhe der Tarifstei-
gerung im Pflegebereich, sondern in Höhe von 50 Prozent der Erhöhungsrate. Die Anwen-
dung der anteiligen Erhöhungsrate ist hier nicht angezeigt, weil mit dem krankenhausindi-
viduellen Pflegeentgeltwert, anders als zum Beispiel mit dem Landesbasisfallwert oder dem
- 170 -
Gesamtbetrag eines psychiatrischen Krankenhauses, lediglich Personalkosten und keine
Sachkosten finanziert werden. Der krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert ist neben der
Erhöhung um 50 Prozent der Erhöhungsrate zudem zu erhöhen, damit die vereinbarte Ta-
rifsteigerung noch im zur Verfügung stehenden restlichen Kalenderjahr refinanziert wird.
Zu Buchstabe d
Die Regelung sieht vor, dass für den Ausgleich weiterhin keine Begrenzung durch den Ver-
änderungswert gilt, auch wenn der Anstieg des Pflegebudgets zukünftig grundsätzlich
durch den Veränderungswert begrenzt wird. Die Regelung gewährleistet, dass das Pflege-
budget auch zukünftig in der vereinbarten Höhe an das Krankenhaus ausgezahlt wird. Eine
basiswirksame Anhebung oder Absenkung des Pflegebudgets zum Zweck des Ausgleichs
erfolgt nicht.
Zu Nummer 4 (§ 6c)
Zu Buchstabe a
Zu Doppelbuchstabe aa
Die Regelung vollzieht für sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen Änderungen
nach, die sich für andere Krankenhäuser durch Änderungen beim Pflegebudget nach § 6a
ergeben. In Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip bei der Finanzierung von Pflegeper-
sonalkosten wird, ausgehend von den tatsächlichen Pflegepersonalkosten der sektoren-
übergreifenden Versorgungseinrichtung, die in vollem Umfang in die erstmalige Vereinba-
rung des Gesamtvolumens eingehen, die zusätzliche Berücksichtigung des Anstiegs der
Pflegepersonalkosten in den Folgejahren auf den jeweils geltenden Veränderungswert be-
grenzt. Analog zu den Regelungen zum Pflegebudget in § 6a Absatz 2a darf ein Anstieg
oberhalb des Veränderungswerts berücksichtigt werden, soweit die Einhaltung gesetzlicher
oder untergesetzlicher Personalanforderungen dies erfordert.
Zu Doppelbuchstabe bb
Die Regelung vollzieht für sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen Änderungen
nach, die sich für andere Krankenhäuser durch Änderungen beim Pflegebudget nach § 6a
ergeben. In Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip bei der Finanzierung von Pflegeper-
sonalkosten erfolgt bei einer Überschreitung der vereinbarten Pflegepersonalkosten durch
die tatsächlichen Pflegepersonalkosten kein Ausgleich dieser Mehrkosten.
Zu Buchstabe b
Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Änderung des § 9 Absatz 1b. Es wird vorgese-
hen, dass der Anstieg des Gesamtvolumens zukünftig grundsätzlich durch den gemäß den
neuen Vorgaben des § 9 Absatz 1b Satz 2 und 3 ermittelten Veränderungswert begrenzt
wird. Zum anderen handelt es sich um eine Folgeänderung zur Änderung beim Pflege-
budget. Auch bei sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen wird die Selbstkosten-
deckung bei der Finanzierung der Pflegepersonalkosten aufgehoben. Der Anstieg des Ge-
samtvolumens darf daher zukünftig den Veränderungswert nicht mehr zum Zweck der Fi-
nanzierung von Pflegepersonalkosten überschreiten.
Zu Nummer 5 (§ 8)
Mit der Einführung der Kurzzeitfallpauschalen werden auch Vorgaben für die Berechnung
der Entgelte gemacht. Mit der Regelung des neuen Absatz 5a wird in Satz 1 vorgegeben,
dass die Kurzzeitfallpauschalen nicht abrechenbar sind, wenn die Leistung im Katalog für
ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende
Behandlungen (AOP-Katalog) aufgeführt ist.
- 171 -
Der GKV-Spitzenverband und der Verband der privaten Krankenversicherung vereinbaren
nach Satz 2 gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft dazu Näheres.
Zu Nummer 6 (§ 9)
Zu Buchstabe a
Zu Doppelbuchstabe aa
Die Vertragsparteien auf Bundesebene werden beauftragt, bis zum 30. Juni 2027 ihre be-
stehenden Abrechnungsbestimmungen in Gestalt der Vereinbarung zum Fallpauschalen-
system für Krankenhäuser (Fallpauschalenvereinbarung), die auch Regelungen zur Fallzu-
sammenlegung vorsieht, kritisch zu überprüfen, inwieweit eine Erweiterung der bestehen-
den Regelungen möglich ist. Die FinanzKommission Gesundheit sieht in ihrem ersten Be-
richt vom 30. März 2026 durch eine Erweiterung der Fallzusammenführung erhebliches
Einsparpotenzial (siehe Reformempfehlung Nummer 30). Die Vertragsparteien auf Bundes-
ebene haben für die Prüfung zu berücksichtigen, inwieweit Änderungen zur Verbesserung
der Effizienz der Versorgung wirtschaftlich geboten und auch mit Blick auf den bürokrati-
schen Aufwand darstellbar sind. Zugleich muss auch eine geänderte Fallzusammenführung
insofern medizinisch vertretbar bleiben als die stationäre Versorgungsqualität nicht ein-
schränkt werden darf, so dass medizinisch etablierte Versorgungsregime und insbesondere
die Versorgung von chronisch kranken Patientinnen und Patienten im Blick zu behalten ist.
Das Ergebnis ihrer Prüfung können die Vertragsparteien in Form einer Anpassung der ein-
schlägigen Regelungen ihrer Fallpauschalenvereinbarung mit Wirkung ab dem Jahr 2028
umsetzen.
Zu Doppelbuchstabe bb
Die Vertragsparteien vereinbaren auch zukünftig eine Erhöhungsrate für Tariferhöhungen
und ein anteilige Erhöhungsrate. Mit der anteiligen Erhöhungsrate wird wie bislang dem
Umstand Rechnung getragen, dass mit dem Landesbasisfallwert nicht nur Personalkosten,
sondern auch Sachkosten vergütet werden und er daher zum Zweck der Tarifrefinanzierung
nicht um die volle Erhöhungsrate angehoben werden darf. In Folge der Abkehr vom Selbst-
kostendeckungsprinzip wird zukünftig das Pflegepersonal in der unmittelbaren Patienten-
versorgung auf bettenführenden Stationen in die anteilige Tarifrefinanzierung einbezogen,
die auch für die übrigen Beschäftigten im Krankenhaus gilt. Die Vereinbarung der Erhö-
hungsrate für Tariferhöhungen und der anteiligen Erhöhungsrate kann daher zukünftig ohne
die bisherigen Vorgaben bezüglich einer gesonderten Berücksichtigung des Pflegeperso-
nals erfolgen.
Zu Doppelbuchstabe cc
Zu Dreifachbuchstabe aaa
Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung aufgrund der Einfügung einer neuen
Nummer 11.
Zu Dreifachbuchstabe bbb
Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung aufgrund der Einfügung einer neuen
Nummer 11.
Zu Doppelbuchstabe dd
Im Zusammenhang mit der Einführung von Kurzzeitfallpauschalen haben nach § 9 Absatz 1
Nummer 11 die Vertragsparteien auf Bundesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien
auf Ortsebene nähere Einzelheiten für die Kurzzeitfallpauschalen zu vereinbaren. Die Ver-
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einbarung ist bis zum 30. September 2027 zu treffen, da die Einführung von Kurzzeitfall-
pauschalen zum Jahr 2028 erfolgen soll und die örtlichen Vertragsparteien genügend Vor-
lauf haben sollen, sich mit den näheren Einzelheiten vertraut zu machen.
Nach Buchstabe a sind Vorgaben zu treffen, mit denen sichergestellt wird, dass das jewei-
lige Krankenhaus durch die Einführung der Kurzzeitfallpauschalen keine Fallzahlauswei-
tung der stationären Behandlungsfälle von bis zu drei Kalendertagen und maximal zwei
Übernachtungen vornimmt. Damit soll gewährleistet werden, dass von Krankenhäusern
ambulant zu erbringende Leistungen nicht hospitalisiert werden.
Zudem haben die Vertragsparteien auf Bundesebene nach Buchstabe b die Folgen zu ver-
einbaren, sofern das einzelne Krankenhaus entgegen der Vorgaben nach Buchstabe a eine
Fallzahlausweitung vorgenommen hat und die festgelegte Mengenbegrenzung nicht einge-
halten wurde.
Zu Buchstabe b
Die Vorgaben für die Vereinbarung des Veränderungswerts, der die Obergrenze für den
Anstieg insbesondere der Landesbasisfallwerte darstellt, werden geändert. In Satz 1 ent-
fallen Detailregelungen, die sich nunmehr, teilweise in geänderter Ausgestaltung, in den
folgenden Sätzen finden. Ist der vom Statistischen Bundesamt ermittelte Orientierungswert
höher als die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 SGB V, haben die Vertragsparteien auf
Bundesebene den Veränderungswert in Höhe der Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3
SGB V zu vereinbaren (Satz 2). Ist der vom Statistischen Bundesamt ermittelte Orientie-
rungswert geringer als die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 SGB V, haben die Ver-
tragsparteien den Veränderungswert in Höhe des Orientierungswerts zu vereinbaren (Satz
3). Auch wenn in beiden Fall kein Verhandlungsspielraum für die Vertragsparteien auf Bun-
desebene besteht, wird eine Vereinbarung vorgesehen, damit unabhängig von der Höhe
des Orientierungswerts und der Veränderungsrate in jedem Jahr eine Vereinbarung ge-
schlossen und insoweit Rechtsklarheit für die Rechtsanwender hinsichtlich der geltenden
Obergrenze geschaffen wird. Die Rechtsanwender müssen nicht jeweils die Höhe des Ori-
entierungswerts und der Veränderungsrate aus unterschiedlichen Veröffentlichungen her-
aussuchen, die Werte miteinander vergleichen und daraus den für sie geltenden Verände-
rungswert ableiten. In Folge des wegfallenden Verhandlungsspielraums verringert sich der
Aufwand für die Vereinbarung des Veränderungswerts durch die Vertragsparteien auf Bun-
desebene. Die Regelung trägt insoweit zum Bürokratieabbau bei. Satz 4 entspricht dem
bislang geltenden Recht.
Zu Nummer 7 (§ 10)
Zu Buchstabe a
Es handelt sich um eine Klarstellung zur Gewährleistung, dass die Effekte sinkender Be-
wertungsrelationen durch Kurzzeitfallpauschalen nicht erhöhend bei der Vereinbarung der
Landesbasisfallwerte berücksichtigt werden, sondern resultierende Einsparungen zuguns-
ten der Kostenträger realisiert werden.
Zu Buchstabe b
Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung zur Änderung des § 9 Absatz 1b.
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Zu Buchstabe c
Zu Doppelbuchstabe aa
Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Änderung des § 9 Absatz 1b. Es wird vorgese-
hen, dass die Veränderung des Basisfallwerts zukünftig durch den gemäß den neuen Vor-
gaben des § 9 Absatz 1b ermittelten Veränderungswert begrenzt wird.
Zu Doppelbuchstabe bb
Es handelt sich um eine Klarstellung zur Gewährleistung, dass die Effekte sinkender Be-
wertungsrelationen durch Kurzzeitfallpauschalen nicht erhöhend bei der Vereinbarung der
Landesbasisfallwerte berücksichtigt werden, sondern resultierende Einsparungen zuguns-
ten der Kostenträger realisiert werden.
Zu Buchstabe d
Die bisherige vollständige Finanzierung von Tarifsteigerungen, die oberhalb des Verände-
rungswerts liegen, wird ab dem Jahr 2026 auf eine anteilige Finanzierung reduziert (Sätze
1 und 2). Da diese anteilige Tarifrefinanzierung der Höhe nach auch für das Pflegepersonal
in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen gilt, ist die bishe-
rige Differenzierung des Pflegepersonals in Satz 3 Nummer 1 nicht mehr erforderlich. Die
Sätze 4 bis 8 entsprechen dem bislang geltenden Recht. Der bisherige Satz 5 betraf eine
in der Vergangenheit erledigte Verpflichtung der Vertragsparteien und wurde daher im
Sinne einer Rechtsbereinigung gestrichen.
Zu Buchstabe e
Zu Doppelbuchstabe aa
Die Vorgabe, dass das Statistische Bundesamt den Orientierungswert ohne die Kostenent-
wicklung des Pflegepersonals in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführen-
den Stationen ermittelt, wird gestrichen (Satz 1). Auch der Anstieg des Pflegebudgets wird
zukünftig durch den Veränderungswert begrenzt. Daher ist es sachgerecht, dass der Ori-
entierungswert, der der Vereinbarung des Veränderungswerts zu Grunde liegt, sofern der
Orientierungswert die Grundlohnrate unterschreitet, zukünftig auch die Kostenentwicklung
des Pflegepersonals in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Statio-
nen umfasst. Die Änderungen in den Sätzen 2, 3 und 4 gegenüber dem bisher geltenden
Recht dienen der Klarstellung und der Bestätigung der bisherigen Praxis, dass diese Vor-
schriften für die Weiterentwicklung des Orientierungswertes gelten.
Zu Doppelbuchstabe bb
Die Inhalte der bisherigen Sätze 6 und 7 finden sich in geänderter Fassung in § 9 Absatz 1b
Satz 2 und 3.
Zu Nummer 8 (§ 11)
Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Streichung von § 9 Absatz 1 Nummer 7.
Zu Artikel 4 (Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes)
Zu Nummer 1 (§ 17a)
Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung zur Änderung des § 9 Absatz 1b
KHEntgG, mit der keine inhaltliche Änderung verbunden ist: Auch zukünftig wird die Ent-
wicklung des Ausbildungsbudgets nicht durch den Veränderungswert begrenzt.
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Zu Nummer 2 (§ 17b)
Zu Buchstabe a
Durch die Änderung wird sichergestellt, dass die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1
auch die Vorgaben zu den Kurzzeitfallpauschalen im neuen Absatz 2a bei der jährlichen
Weiterentwicklung und Anpassung des Vergütungssystems zugrunde legen.
Zu Buchstabe b
Im internationalen Vergleich hat sich gezeigt, dass sich einige in Deutschland vorwiegend
vollstationär durchgeführten Leistungen für eine regelhafte ambulante Erbringung eignen.
Um Ambulantisierungspotenziale bei bislang unnötig stationär erbrachten Leistungen zu
heben, wurde in der vergangenen Legislaturperiode mit dem Krankenhauspflegeentlas-
tungsgesetz, das am 29. Dezember 2022 in Kraft getreten ist, die spezielle sektorengleiche
Vergütung nach § 115f SGB V eingeführt. Grundidee war eine Vergütung, deren Höhe zwi-
schen dem ambulanten (EBM) und dem stationären Niveau (DRG) liegt, wodurch einerseits
Anreize zur ambulanten Leistungserbringung gesetzt und andererseits höherer stationärer
Behandlungsaufwand vermieden werden sollte. Da der Umfang des vereinbarten Leis-
tungskatalogs für das Jahr 2025 deutlich hinter den Erwartungen des Gesetzgebers zurück-
blieb, wurden mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz, das am 12. Dezem-
ber 2024 in Kraft getreten ist, klare Fallzahlvorgaben eingeführt. Bei der Erweiterung des
Leistungskatalogs für das Jahr 2026, mit dem eine Million bislang vollstationär erbrachter
Fälle zu erfassen waren, zeigte sich, dass bereits diese Fallzahlvorgabe nur durch die Ein-
beziehung von Fällen zu erreichen war, die bis zu zwei Übernachtungen im Krankenhaus
aufweisen. Für die Erreichung der Fallzahlvorgaben von 1,5 Millionen vollstationärer Fälle
für das Jahr 2028 und 2 Millionen Fälle für das Jahr 2030 sind zunehmend weitere statio-
näre Fälle, die eine Übernachtung erfordern, einzubeziehen und die sich im Grundsatz nicht
mehr ohne die Versorgungsstrukturen des Krankenhauses erbringen lassen. Um weiteres
Potenzial für Verweildauerverkürzungen und für eine Ambulantisierung heben zu können
und unnötige Ausgaben für die Versichertengemeinschaft zu vermeiden, wird mit dem
neuen Absatz 2a den Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 der Auftrag erteilt, das DRG-
Vergütungssystem dahingehend weiterzuentwickeln, sogenannte Kurzzeitfallpauschalen
für den Bereich von kurzen Behandlungsdauern im Krankenhaus einzuführen. Hiermit sol-
len stationäre Behandlungsfälle der Krankenhäuser vergütet werden, die eine Behand-
lungsdauer von bis zu drei Kalendertagen und maximal zwei Übernachtungen aufweisen.
Die Kurzzeitfallpauschalen sollen die vom Gesetzgeber zur Förderung der Ambulantisie-
rung implementierten Instrumente AOP und Hybrid-DRG ergänzen und bieten sich insbe-
sondere für Fälle an, die sich mit den Hybrid-DRG nicht adäquat abbilden lassen.
Den Vertragsparteien wird in Satz 1 des neuen Absatz 2a der Auftrag erteilt, bis zum 30. Ap-
ril 2027 die Grundlagen dafür zu vereinbaren, das DRG-Vergütungssystem durch Einfüh-
rung von Kurzzeitfallpauschalen weiterzuentwickeln, indem die Bewertungsrelationen nach
der Behandlungsdauer differenziert zu kalkulieren und auszuweisen sind. Das Institut für
das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wird als Basis hierfür beauftragt, bis zum 31.
März 2027 ein Konzept für die Erweiterung des aG-DRG-Vergütungssystems durch die
Einführung von Kurzzeitfallpauschalen zu erstellen, das die Vertragsparteien ihrer Verein-
barung zugrunde zu legen haben. Diese Fristen dienen dem Zweck, eine Umsetzung be-
reits für das Anwendungsjahr 2028 zu ermöglichen.
Die Kurzzeitfallpauschalen werden definiert als Bewertungsrelationen für Fallgruppen für
stationäre Behandlungsfälle mit einer Behandlungsdauer von bis zu drei Kalendertagen und
maximal zwei Übernachtungen und sind gesondert zu kalkulieren.
Nach Satz 2 entfällt für die Kurzzeitfallpauschalen das in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1
des Krankenhausentgeltgesetzes genannte Erfordernis, Regelungen zur unteren Grenz-
verweildauer zu vereinbaren, da die mit Kurzzeitfallpauschalen zu vergütenden stationären
- 175 -
Fälle gemäß Satz 4 unabhängig von der tatsächlichen Behandlungsdauer vergütet werden
sollen. Damit wird für die Krankenhäuser ein starker Anreiz gesetzt, Verweildauern zu re-
duzieren und im Zweifel auch Patientinnen und Patienten ohne eine sonst regelhaft erfol-
gende Übernachtung im Krankenhaus zu behandeln, wo dies im Einzelfall medizinisch
möglich ist.
Satz 3 gibt vor, dass auf Grundlage der Vereinbarung nach Satz 1 die Kurzzeitfallpauscha-
len erstmalig im Rahmen der Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2028,
also im Jahr 2027, zu kalkulieren und im Entgeltkatalog festzulegen sind.
Bei den neuen Kurzzeitfallpauschalen handelt es sich ebenfalls um Fallpauschalen im
Sinne des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes, die
Teil der jährlichen Weiterentwicklung und Anpassung des aG-DRG-Vergütungssystems
sind und im Entgeltkatalog auszuweisen sind. Die Zuordnung von Fällen zu den Kurzzeit-
fallpauschalen soll im Rahmen der bestehenden und etablierten Strukturen erfolgen. Dies
gilt auch für die Kalkulation der Kurzzeitfallpauschalen, die im Rahmen der bestehenden
Vorgaben und Strukturen erfolgen soll.
Ziel der Einführung der Kurzzeitfallpauschalen ist es, stationäre Aufenthalte im Kranken-
haus zu verkürzen und verzichtbare Übernachtungen zu vermeiden, um so sowohl Patien-
tinnen und Patienten wie auch das Personal im Krankenhaus und gleichzeitig die Versi-
chertengemeinschaft durch geringere Ressourcenbindung und Ausgaben zu entlasten.
Dies soll durch einen anreizgesteuerten Mechanismus erfolgen, mit dem bei Behandlungs-
dauern im Krankenhaus von bis zu drei Kalendertagen eine einheitliche Vergütung unab-
hängig von der tatsächlichen Verweildauer gezahlt wird. Satz 4 legt daher fest, dass die
Vergütung mit Kurzzeitfallpauschalen innerhalb der in Satz 1 genannten Behandlungsdauer
unabhängig von der tatsächlichen Behandlungsdauer erfolgen soll. Das heißt, die Vergü-
tung ist beispielsweise bei einer Behandlung mit einer Übernachtung gleich hoch wie bei
einer Behandlung mit zwei Übernachtungen. Eine Leistungserbringung ist in geeigneten
Fällen damit auch möglich, wenn die stationäre Aufnahme und Entlassung am gleichen Tag
erfolgen. Krankenhäuser, die geeignete Fälle in kürzerer Zeit und unter Verzicht auf eine
sonst regelhaft erfolgende Übernachtung im Krankenhaus behandeln, erhalten so einen
wirtschaftlichen Anreiz, eine mögliche Verweildauerverkürzung und Ambulantisierung vor-
zunehmen.
Satz 5 gibt vor, dass dadurch erzeugte Kostensenkungen im übernächsten Jahr im Rahmen
der jährlichen Weiterentwicklung des Vergütungssystems an die Versichertengemeinschaft
weitergegeben werden, indem die Vergütungen für die Kurzzeitfallpauschalen entspre-
chend abgesenkt werden. Dieser Zeitverzug ist dem aG-DRG-Vergütungssystem durch
seine empirische Kalkulation auf Basis von Kosten- und Leistungsdaten immanent und der
zentrale Anreizmechanismus, Behandlungsdauern zu verkürzen, wo dies medizinisch mög-
lich ist.
Um eine dauerhafte und nachhaltige Ambulantisierung sicherzustellen, wird den Vertrags-
parteien mit Satz 6 zudem aufgetragen, im Rahmen der jährlichen Weiterentwicklung des
Vergütungssystems zu prüfen, welche Leistungen überwiegend ambulant erbracht werden
und ob für diese eine Überführung in den AOP-Katalog nach § 115b SGB V sachgerecht
ist und umgesetzt werden sollte. Die Umsetzung selbst liegt dann bei den Vertragsparteien
nach § 115b Absatz 1 Satz 1 SGB V.
Da die Kurzzeitfallpauschalen für stationäre Behandlungsfälle mit einer Behandlungsdauer
von bis zu drei Kalendertagen und zwei Übernachtungen zu kalkulieren und vergüten sind,
können sich Schnittmengen zu den Leistungen ergeben, die nach den Regelungen des
§ 115f SGB V vergütet werden. Den Vertragsparteien wird daher mit Satz 7 aufgetragen,
für ihre Vereinbarung zu prüfen, ob und inwieweit mit der Einführung der Kurzzeitfallpau-
schalen weiterhin eine Abrechnung von nach § 115f SGB V abrechenbaren Fällen für die
Krankenhäuser möglich ist.
- 176 -
Mit Satz 8 werden die Vertragsparteien beauftragt, alle zwei Jahre, erstmalig bis zum
31. Dezember 2030, dem Bundesministerium für Gesundheit einen gemeinsamen Bericht
über die Auswirkungen der Einführung von Kurzzeitfallpauschalen auf die Versorgung vor-
zulegen. Hier ist insbesondere an Veränderungen der Behandlungsdauer und die Entwick-
lung der ambulanten Leistungserbringung der Krankenhäuser zu denken. Die dafür erfor-
derlichen Auswertungen hat das InEK vorzunehmen.
Zu Buchstabe c
Sofern Änderungen am Kalkulationskonzept des Vergütungssystems durch die Einführung
und Kalkulation von Kurzzeitfallpauschalen erforderlich werden, ist dieses vom InFK ent-
sprechend anzupassen.
Zu Buchstabe d
Die Kurzzeitfallpauschalen sollen erstmalig im Rahmen der Weiterentwicklung des Entgelt-
systems für das Jahr 2028 kalkuliert und im Entgeltkatalog ausgewiesen werden. Hierfür ist
die Vereinbarung der Grundlagen dieser Erweiterung des aG-DRG-Vergütungssystems
nach Absatz 2a Satz 1 erforderlich. Um die Einführung der Kurzzeitfallpauschalen für das
Anwendungsjahr 2028 auch dann nicht zu gefährden, wenn sich Vertragsparteien nach Ab-
satz 2 Satz 1 nicht fristgerecht auf die Grundlagen einigen können, wird mit dem neuen
Satz 2 vorgesehen, dass in diesem Fall die Schiedsstelle auch ohne Antrag einer Vertrags-
partei innerhalb von drei Wochen nach Fristende über den Inhalt der Vereinbarung zu ent-
scheiden hat. Dabei hat die Schiedsstelle nach Fristablauf im Zweifel von sich aus tätig zu
werden. Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben in diesem Fall der Schiedsstelle not-
wendige Unterlagen, wie z. B. das Konzept des InEK, ihre Positionen zu dessen Umset-
zung, zur Verfügung zu stellen sowie Auskünfte zu erteilen, um eine kurzfristige Entschei-
dung der Schiedsstelle zu unterstützen.
Zu Nummer 3 (§ 17c)
Zu Buchstabe a
Durch die Änderung wird verdeutlicht, dass der Medizinische Dienst abrechnungsrelevante
Auffälligkeiten, die er im Rahmen einer Prüfung feststellt, unabhängig vom beauftragten
Prüfgegenstand bei seiner Prüfung zu berücksichtigen hat. Hierbei ist unerheblich, ob die
Prüfung im schriftlichen Verfahren oder als Vor-Ort-Prüfung durchgeführt wird. Die Finanz-
Kommission Gesundheit sieht in ihrem ersten Bericht vom 30. März 2026 durch eine ent-
sprechende Erweiterung des Prüfauftrags des Medizinischen Dienstes weiteres Einsparpo-
tenzial (siehe Reformempfehlung Nummer 33).
Zu Buchstabe b
Mit der Änderung werden der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesell-
schaft im Rahmen ihrer Vereinbarung zum Näheren des Prüfverfahrens mit der Prüfung
beauftragt, wie der nach Nummer 3 etablierte Falldialog zwischen Krankenkassen und
Krankenhäusern durch geeignete Maßnahmen zukünftig noch stärker als bisher zum Ein-
satz kommen kann. Die Vertragsparteien haben ihre Prüfung bis zum 30. Juni 2027 abzu-
schließen. Die FinanzKommission Gesundheit hebt in ihrem ersten Bericht vom 30. März
2026 die hohen Einigungsquoten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern positiv
hervor, die laut GKV-Spitzenverband im Jahr 2022 bei 85 Prozent lagen (siehe FinanzKom-
mission, Erster Bericht, S. 230). Durch eine Ausweitung des Falldialogs kann nach Ein-
schätzung der FinanzKommission Gesundheit zudem der Prüfaufwand auf beiden Seiten
deutlich reduziert werden.
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Zu Artikel 5 (Änderung der Bundespflegesatzverordnung)
Zu Nummer 1 (§ 3)
Zu Buchstabe a
Zu Doppelbuchstabe aa
Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Aufhebung von § 9 Absatz 1 Nummer 5. Die
Aufhebung führt dazu, dass zukünftig nur noch ein Veränderungswert durch die Vertrags-
parteien auf Bundesebene vereinbart wird. Diese Vereinbarung erfolgt nach den Vorschrif-
ten des § 9 Absatz 1b KHEntgG. Der nach diesen Vorschriften ermittelte Veränderungswert
gilt zukünftig auch als Obergrenze für den Anstieg des Gesamtbetrags. Sofern noch ein
Gesamtbetrag für ein zurückliegendes Kalenderjahr zu vereinbaren ist, ist für die Begren-
zung des Anstiegs der für das jeweilige Kalenderjahr geltende Veränderungswert maßgeb-
lich. Der angefügte Halbsatz ist bereits geltendes Recht und wurde lediglich wegen der
Streichung des bisherigen Regelungsstandorts in § 9 Absatz 1 Nummer 5 hierher verscho-
ben.
Zu Doppelbuchstabe bb
Bisher haben die Vertragsparteien vor Ort zu vereinbaren, inwieweit der Gesamtbetrag ab-
zusenken ist, wenn eine vereinbarte Stellenbesetzung nicht vorgenommen wurde. Diese
Regelung in Satz 8 wird auf die Jahre bis einschließlich 2026 befristet. Ab dem Vereinba-
rungsjahr 2027 sind Mittel für vereinbarte, aber nicht besetzte Personalstellen im nächst-
möglichen Vereinbarungszeitraum auszugleichen und ist eine entsprechende Absenkung
des Gesamtbetrags vorzunehmen (Satz 9). Dies gilt auch für nicht zweckentsprechend ein-
gesetzte Mittel. Von einer nicht zweckentsprechenden Verwendung der Mittel ist auch dann
auszugehen, wenn die vereinbarte Stellenbesetzung zwar vorgenommen, aber die dafür
vereinbarten Mittel nicht vollständig ausgeschöpft worden sind. Die Differenz zwischen den
vereinbarten und den tatsächlich eingesetzten Mitteln ist folglich auch auszugleichen. Die
Regelung in Satz 9 greift erstmals für das Vereinbarungsjahr 2027. Das bedeutet, dass,
wenn der bis zum 31. März 2028 vorzulegende Nachweis nach § 18 Absatz 2 für das Jahr
2027 ergibt, dass die vereinbarten Mittel nicht zweckentsprechend eingesetzt worden sind,
sei es durch eine nicht vorgenommene Stellenbesetzung oder durch einen nicht vollständi-
gen Einsatz der Mittel für die vereinbarte Stellenbesetzung, diese Mittel im nächstmöglichen
Vereinbarungszeitraum auszugleichen sind und der Gesamtbetrag in der nächsten Verein-
barung abzusenken ist. Sofern, insoweit dem bereits geltenden Recht entsprechend, die
vereinbarte Stellenbesetzung nur temporär nicht vorgenommen werden kann oder, insoweit
als neuer Regelungsinhalt, die dafür vereinbarten Mittel nur vorübergehend nicht vollstän-
dig ausgeschöpft werden, und das Krankenhaus die nur vorübergehende Unterschreitung
nachweisen kann, gilt wie bisher, dass eine Absenkung des Gesamtbetrags nicht vorzu-
nehmen ist (Satz 10). Von einer vorübergehenden Unterschreitung ist – in Anlehnung an
die Vorgaben für die Nichterfüllung eines nach § 135e Absatz 2 Satz 2 SGB V maßgebli-
chen Qualitätskriteriums für eine nach § 6a Absatz 1 Satz 1 KHG zugewiesene Leistungs-
gruppe durch einen Krankenhausstandort nach § 275a Absatz 4 Satz 2 SGB V sowie eines
geprüften Strukturmerkmals durch ein Krankenhaus nach § 275a Absatz 6 Satz 5 SGB V –
bei einem Zeitraum von bis zu einem Monat auszugehen.
Zu Buchstabe b
Die bisherige vollständige Finanzierung von Tarifsteigerungen, die oberhalb des Verände-
rungswerts liegen, wird, wie für somatische Krankenhäuser auch, auf eine anteilige Finan-
zierung in Höhe von 50 Prozent reduziert. Eine anteilige Tarifrefinanzierung in Höhe von 50
Prozent wird durch eine Anhebung des Gesamtbetrags um 37,5 Prozent der Erhöhungsrate
für Tariferhöhungen umgesetzt (Absatz 4 Satz 1).
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Die bisherige vollständige Finanzierung von Tarifsteigerungen, die oberhalb des Verände-
rungswerts liegen, wird auch für den Fall, dass die Umsetzung der Tarifrefinanzierung mit-
tels einer unterjährigen Erhöhung des krankenhausindividuellen Basisentgeltwerts erfolgt,
auf eine anteilige Finanzierung von 50 Prozent reduziert. Eine anteilige Tarifrefinanzierung
in Höhe von 50 Prozent wird durch Anwendung eines Multiplikators in Höhe von 37,5 Pro-
zent der Erhöhungsrate für Tariferhöhungen umgesetzt (Absatz 5 Satz 5).
Zu Nummer 2 (§ 4)
Da der leistungsbezogene Vergleich in der Praxis bislang noch geringe Anwendung findet,
wird er zur Verbesserung der Praxistauglichkeit um Kostendaten ergänzt. Damit wird dem
Transparenzgedanken, der mit dem leistungsbezogenen Vergleich verbunden ist, Rech-
nung getragen. Die Kostendaten sind auch bereits bei der Budgetvereinbarung vor Ort vor-
zulegen (§ 11 Absatz 4, § 9 Absatz 1 Nummer 6). Daher können diese ohne großen Auf-
wand für die Krankenhäuser in den Vergleich einbezogen werden. Durch die kostenbezo-
gene Ergänzung kann das Verhältnis zwischen den durchschnittlichen Leistungen und den
durchschnittlichen Kosten in den jeweiligen Vergleichsgruppen nachvollzogen werden.
Der leistungsbezogene Vergleich soll die Vertragsparteien vor Ort dabei unterstützen, einen
leistungsgerechten Gesamtbetrag, einen leistungsgerechten krankenhausindividuellen Ba-
sisentgeltwert und sonstige leistungsgerechte krankenhausindividuelle Entgelte zu verein-
baren. Durch den leistungsbezogenen Vergleich soll transparent werden, inwieweit unter-
schiedliche Budgethöhen auf Leistungsunterschiede, regionale oder strukturelle Besonder-
heiten in der Leistungserbringung oder andere krankenhausindividuelle Aspekte zurückzu-
führen sind. Aus den Ergebnissen des leistungsbezogenen Vergleichs kann sich beispiels-
weise die Notwendigkeit für eine Erhöhung oder Absenkung des Gesamtbetrags und der
Entgelte ergeben. Die wirtschaftliche Angemessenheit der zu vereinbarenden Budgets
kann dadurch verbessert werden. Dies kann in der Folge zu einer Entlastung der Kosten-
träger führen.
Zu Nummer 3 (§ 5)
Die Zuschläge für die Erstbefüllung der ePA sollen ab 2027 entfallen. Die entsprechenden
Regelungen zu Zuschlägen für die Erstbefüllung der ePA im Krankenhausbereich sind da-
her zu streichen.
Die weitere regelhafte Befüllung der ePA im Behandlungskontext findet als Teil der regel-
haften Dokumentation statt. Die Leistungen können delegiert werden. Zunehmend wird die
Befüllung technisch (automatisiert) unterstützt, so dass der Aufwand beim Arzt keine Zu-
schläge mehr begründet. Auch die Regelungen zu gesonderten Zuschlägen für Folgebefül-
lungen der ePA sind daher zu streichen.
Zu Nummer 4 (§ 9)
Zu Buchstabe a
Die Vorgabe zur Vereinbarung eines gesonderten Veränderungswerts für die psychiatri-
schen und psychosomatischen Krankenhäuser ist nicht mehr erforderlich und wird daher
gestrichen. Zukünftig gilt für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser auch
der Veränderungswert, der für somatische Krankenhäuser gemäß § 9 Absatz 1b Satz 2 und
3 KHEntgG vereinbart wird. Die Einführung der Anwendung des vollen Orientierungswerts
und die gleichzeitige Abschaffung der unterschiedlichen Vorgaben für die Vereinbarung der
Veränderungswerte für die somatischen sowie die psychiatrischen und psychosomatischen
Krankenhäuser mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz machen zusam-
men mit der Abschaffung der vollständigen Tarifrefinanzierung beim Pflegebudget durch
die Änderungen in § 6a KHEntgG eine Ermittlung von unterschiedlichen Veränderungswer-
ten überflüssig. Die Regelung trägt insoweit auch zum Bürokratieabbau bei.
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Zu Buchstabe b
Die Streichung der Regelungen zum Veränderungswert ist eine Folgeänderung zur Aufhe-
bung der Vorschrift zur Vereinbarung des Veränderungswerts in § 9 Absatz 1 Nummer 5.
Zu Nummer 5 (§ 15)
Es handelt sich um die Korrektur eines redaktionellen Fehlers aus dem Gesetzgebungsver-
fahren zum Krankenhausreformanpassungsgesetz.
Zu Artikel 6 (Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung)
Zu Nummer 1 (§ 23)
Es handelt sich um eine Folgeänderung zu den Änderungen in § 92a Absatz 4 SGB V.
Zu Nummer 2 (§ 27)
Es handelt sich um eine Folgeänderung zu den Änderungen in § 92a Absatz 4 SGB V und
der geplanten Streichung von § 23 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung. Die Anpas-
sung ist notwendig, damit das Bundesamt für Soziale Sicherung im Jahr 2027 eine Rechts-
grundlage hat, um die im Jahresausgleich für das Jahr 2025 vorzunehmenden Korrekturen
an den Finanzierungsanteilen der jeweiligen Krankenkasse rechtssicher umsetzen zu kön-
nen.
Zu Artikel 7 (Änderung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der
Landwirte)
Zu Nummer 1 (§ 13)
Es handelt sich um eine Folgeänderung zu Artikel 1 Nummer 17 (§ 44d SGB V). Der An-
spruch auf Teilkrankengeld soll auch für nicht rentenversicherungspflichtige mitarbeitende
Familienangehörige gelten.
Zu Nummer 2 (§ 38)
Die Beitragspflicht für familienversicherte Ehegatten oder Lebenspartner wird auch für in
der Landwirtschaftlichen Krankenversicherung familienversicherte Ehegatten oder Leben-
spartner von Rentenantragstellern, Altenteillern, freiwilligen Mitgliedern sowie von beson-
deren Personengruppen nach § 43 KVLG 1989 nachvollzogen.
Zu Nummer 3 (§ 40)
Es handelt sich um eine Folgeänderung zu der Änderung in Artikel 1 Nummer 61 (§ 223
Absatz 3 SGB V). Durch die Koppelung des Beitrages in der höchsten Beitragsklasse 20
der Landwirtschaftlichen Krankenkasse für landwirtschaftliche Unternehmerinnen und Un-
ternehmer und freiwillig Versicherte an den Vergleichsbeitrag nach § 40 Absatz 2 des Zwei-
ten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989), wirkt eine Erhö-
hung der Beitragsbemessungsgrenze in der Allgemeinen Krankenversicherung auch auf
die Beitragserhebung der Landwirtschaftlichen Krankenkasse in der Beitragsklasse 20.
Analog zur Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der allgemeinen Krankenversiche-
rung sollen sich nur die Beitragszahlerinnen und Beitragszahler mit einem hohen Einkom-
men stärker an der Finanzierung der Solidargemeinschaft beteiligen. Mit der Regelung wird
sichergestellt, dass die Erhöhung nur für den der höchsten Beitragsklasse zugeordneten
Personenkreis wirkt.
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Zu Nummer 4 (§ 58)
Es handelt sich um eine Folgeänderung zu der Änderung in Artikel 1 Nummer 70 (§ 411
SGB V). Die Vergütungsregelungen für außertariflich bezahlte Führungskräfte der Ebene
unterhalb der Vorstandsebene sollen auch für die Landwirtschaftliche Krankenkasse gelten.
Zu Artikel 8 (Inkrafttreten)
Zu Absatz 1
Vorbehaltlich der Regelungen in Absatz 2 und 3 tritt dieses Gesetz am Tag nach der Ver-
kündung in Kraft.
Zu Absatz 2
Artikel 1 Nummer 1, 5, 8, 12 Buchstabe b, Nummer 13, 16 bis 23, 28, 31 Buchstabe a und
c, Nummer 37, 38, 47, 48 Buchstabe b, Nummer 62, 64 bis 66, 68, 69, Artikel 3 Nummer 1,
Artikel 5 Nummer 3 und Artikel 6 treten am 1. Januar 2027 in Kraft.
Zu Absatz 3
Artikel 1 Nummer 2, 7, 63 und Artikel 7 Nummer 2 treten am 1. Januar 2028 in Kraft. Dies
ermöglicht die rechtliche und technische Anpassung der notwendigen Meldeverfahren.
29.04.2026
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