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AA ANLAGE 1 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte V o t en des Sachverständigen-Ausschusses für Verschreibungspflicht nach § 53 AMG 63. Sitzung, 30.06.2009 zu Positionen, deren Änderung abgestimmt wurde. 4. Ipratropiumbromid - ausgenommen zur intranasalen Anwendung in einer Konzentration bis zu 0,06% (0,6mg/ml) - Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, – Ipratropiumbromid - zur intranasalen Anwendung in einer Konzentration bis zu 0,06% (0,6mg/ml) – von der Verschreibungspflicht freizustellen. 5. Rezeptfreie Medikation zur Erstversorgung anaphylaktischer Reaktionen durch Heilpraktiker Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt die partielle Freistellung von Dexamethason – zur einmaligen parenteralen Anwendung in wässriger Lösung in Ampullen/Fertigspritzen mit 40 mg Wirkstoff und bis zu maximal 3 Packungseinheiten (entsprechend 120 mg Wirkstoff) für die Notfallbehandlung anaphylaktischer Reaktionen zur Abgabe an Heilpraktiker im Rahmen ihrer Berufsausübung – aus der Verschreibungspflicht. AA Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt die partielle Freistellung von Epinephrin - Autoinjektoren zur einmaligen Anwendung bei akuten anaphylaktischen Notfällen in Packungsgrößen bis zu einer Packungseinheit zur Abgabe an Heilpraktiker im Rahmen ihrer Berufsausübung - aus der Verschreibungspflicht. Begründung: In seiner 62. Sitzung am 13.01.2009 sprach sich der Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht für die Unterstellung von Dimetindenmaleat zur parenteralen Anwendung unter die Verschreibungspflicht aus. Wie dem Ausschuss in dieser Sitzung durch ein Ausschussmitglied mitgeteilt wurde, wurde Dimetindenmaleat in der parenteralen Anwendungsform bislang von Heilpraktikern zur Therapie möglicher anaphylaktischer Notfälle in der Praxis vorgehalten. Diese Notwendigkeit ergibt sich aus den Verordnungen und Erlassen der Länder zur Zulassungsüberprüfung von Heilpraktikern, nach denen diese zur Erkennung und Erstversorgung akuter Notfälle und lebensbedrohlicher Zustände verpflichtet sind, sowie aus einem Urteil des BGH (Aktenzeichen VI ZR 2006/90). Mit der Unterstellung der parenteralen Anwendungsform von Dimetindenmaleat unter die Verschreibungspflicht steht dieses für Heilpraktiker nicht mehr zur Verfügung. Bereits während der 62. Sitzung des Sachverständigenausschusses wurde in der Diskussion festgestellt, dass Dimetinden aufgrund seiner pharmakologischen Wirkungen lediglich zur Behandlung leichter allergischer Reaktionen, nicht aber zur alleinigen Therapie eines schwereren anaphylaktischen Geschehens geeignet ist (s. Protokoll der 62. Sitzung). Es wurde vorgeschlagen, Lehrinhalte und Empfehlungen der Seminare für Heilpraktiker an den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand anzupassen. Zudem sollte, analog zur Freistellung von z.B. Lokalanästhetika für Hebammen, eine Ausnahmeregelung für Heilpraktiker geschaffen werden. Die Vorgehensweise bei der Therapie anaphylaktischer Reaktionen ist in der AWMF- Leitlinie „Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen“ (Stand April 2007) festgelegt. Laut vorgegebenem Algorithmus sollen bei Schweregrad I (Juckreiz, Flush, Urtikaria, Angioödem) H1-Antihistaminika und Glukokortikoide intravenös verabreicht werden. Ab Schweregrad II mit zusätzlicher respiratorischer oder kardiovaskulärer Symptomatik ist die Behandlung mit Antihistaminika aufgrund des verzögerten Wirkungseintrittes nicht mehr ausreichend und es wird die frühzeitige Gabe von Adrenalin empfohlen. Da sich die Erkennung und Therapie allergischer Reaktionen durch den Heilpraktiker laut BGH-Urteil auf hausärztlichem Niveau bewegen soll, sollten dem Heilpraktiker die hierfür erforderlichen Instrumente zur Verfügung stehen und die Ausbildungsrichtlinien entsprechend der AWMF-Leitlinie überarbeitet werden. Das sind im Einzelnen: AA 1. H1-Antihistaminika: Hier steht derzeit (Stand: 20.04.2009) Clemastin zur parenteralen Anwendung (Tavegil® Injektionslösung) als nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel zur Verfügung. Sollte sich die Marktsituation ändern oder Clemastin in der parenteralen Anwendungsform konsequenterweise auch der Verschreibungspflicht unterstellt werden, müsste die Situation neu überprüft und ggf. eine Ausnahmeregelung für Heilpraktiker geschaffen werden. Es ist zu beachten, dass die i.v.-Applikation von Clemastin möglichst langsam (1 Ampulle über 2 Minuten) erfolgen soll. 2. Kortikosteroide: Alle in Frage kommenden Arzneimittel unterstehen der Verschreibungspflicht. Eine Empfehlung für die Anwendung eines bestimmten Wirkstoffes wird in der AWMF-Leitlinie nicht gegeben. Zu bevorzugen sind Fertigpräparate in bereits gelöster Form, um die Notwendigkeit der Zubereitung der Injektionslösung im Notfall zu vermeiden. Solche Zubereitungen, die für die Therapie der Anaphylaxie zugelassen sind, stehen in nennenswerter Zahl insbesondere mit dem Wirkstoff Dexamethason zur Verfügung, welcher allerdings über eine lange Halbwertszeit verfügt. Dennoch stellt die bessere Praktikabilität der Fertiglösungen im Notfall einen entscheidenden Vorteil dar. In der Notfallbehandlung wird die Gabe von 40 bis 100 mg Dexamethasondihydrogenphosphat empfohlen. Bei einmaliger Gabe sind keine Auswirkungen auf den internen Corticoidstoffwechsel zu erwarten, die eine Nichtanwendung bei anaphylaktischen Reaktionen rechtfertigen würden. Die zur Therapie der Anaphylaxie in der Notfallmedizin häufig eingesetzten Wirkstoffe Prednisolon und Methylprednisolon sind zur intravenösen Anwendung bis auf eine Ausnahme ausschließlich in nicht gelöster Form verfügbar. Dies gilt auch für das im Gutachten von Professor Loew favorisierte Hydrocortison, welches zudem nicht für die Therapie anaphylaktischer Reaktionen zugelassen ist. 3. Adrenalin: Zur intramuskulären Injektion sind auf dem deutschen Markt derzeit mehrere verschreibungspflichtige epinephrinhaltige Autoinjektoren erhältlich, die zur Notfallbehandlung akuter allergischer Reaktionen durch den Patienten selbst entwickelt wurden Die Verfügbarkeit dieser Applikationsform würde, wie gefordert, dem Heilpraktiker eine gut praktikable und v. a. leitliniengerechte Versorgung von Patienten mit anaphylaktischen Reaktionen ermöglichen. Das BfArM schlägt deshalb vor, die Verordnung über die Verschreibungspflicht bezüglich Dexamethason und Epinephrin zu ändern (s. Votum). Dexamethason – ausgenommen zur einmaligen parenteralen Anwendung in Ampullen/Fertigspritzen mit 40 mg Wirkstoff und bis zu maximal 3 Packungseinheiten (entsprechend 120 mg Wirkstoff) für die Notfallbehandlung anaphylaktischer Reaktionen zur Abgabe an Heilpraktiker im Rahmen ihrer Berufsausübung Epinephrin – ausgenommen Autoinjektoren zur einmaligen Anwendung bei akuten anaphylaktischen Notfällen in Packungsgrößen bis zu einer Packungseinheit zur Abgabe an Heilpraktiker im Rahmen ihrer Berufsausübung. AA Zusätzlich wird empfohlen, die Ausbildungsrichtlinien für Heilpraktiker gemäß AWMF- Leitlinie zu überarbeiten und an den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand anzupassen. 9. Oxytocin - ausgenommen zur Anwendung bei Nachgeburtsblutungen in einer Konzentration bis zu 3 I.E./ml und einer Einzeldosis bis zu 1 ml zur Abgabe an Hebammen und Entbindungspfleger für den Praxisbedarf – Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, Oxytocin - zur Anwendung bei Nachgeburtsblutungen in einer Konzentration bis zu 10 I.E./ml und einer Einzeldosis bis zu 1 ml zur Abgabe an Hebammen und Entbindungspfleger für den Praxisbedarf – von der Verschreibungspflicht freizustellen. Begründung: Oxytocin ist ein cyclisches Nonapeptidhormon, das im Nucleus supraopticus und Nucleus paraventricularis des Hypothalamus gebildet, im Hypophysenhinterlappen gespeichert und durch Reizung der Genitalorgane, durch deren Dehnung bei der Geburt, durch den Saugakt beim Stillen sowie durch visuelle und olfaktorische Reize ausgeschüttet wird. Oxytocin führt zu einer Kontraktion der glatten Muskulatur von Uterus und Milchdrüse (Milchejektion). Estrogene erhöhen die Uterusempfindlichkeit gegenüber Oxytocin, Gestagene senken sie. In der Schwangerschaft ist die Uterusempfindlichkeit gegenüber Oxytocin sehr gering, kurz vor, während und nach der Geburt ist sie sehr hoch. Oxytocin wirkt aber auch direkt relaxierend auf die glatte Muskulatur der Gefäße und bedingt so einen reduzierten peripheren Widerstand, einen Blutdruckabfall und eine Tachykardie. Eine Tachykardie kann aber auch durch den direkten Effekt auf die Oxytocin- Rezeptoren im Myokard mit konsekutiver Auswirkung auf den AV-Knoten und die Repolarisierung induziert werden. Die Halbwertszeit von Oxytocin wird mit wenigen Minuten angegeben. Demgegenüber führte Methylergometrin nur zu einem milden Blutdruckanstieg und nicht zu signifikanten EKG-Veränderungen. Die i.v. Bolus Injektion von 10 I.E. Oxytocin kann zu substantiellen EKG- Veränderungen und subjektiven Beschwerden führen, die typisch für eine myokardiale Ischämie sind. In der Folge kann es zu einer myokardialen Ischämie sogar ohne vorbestehende koronare Herzerkrankung kommen. AA In einer englischen Untersuchung über den Zeitraum von 1997-1999, wurde der mit einer kardiovaskulären Instabilität assoziierte Tod von zwei Müttern auf einen Herzstillstand unter Oxytocin zurückgeführt. Die Frauen hatten 10 I.E. Oxytocin Bolus Injektionen bei gleichzeitiger hämodynamischer Instabilität erhalten. Als eine Konsequenz wurden in der Folge die für die Anwendung in der klinischen Praxis vorgesehene Oxytocin Dosis von 10 I.E. auf 5 I.E. reduziert. Der aktuelle Stand der Behandlung postpartaler Blutungen mit Oxytocin in Deutschland kann entsprechend einer kürzlichen Stellungnahme (hier: Schlusswort der Autorendiskussion) im Deutschen Ärzteblatt wie folgt zitiert werden: „Die kardiovaskulären Nebenwirkungen bei der Gabe von Uterotonika sind lange Zeit deutlich unterschätzt worden. Es ist allerdings bei allen Uterotonika mit Nebenwirkungen zu rechnen, da der gewünschte Effekt der Muskelkontraktion nicht auf den Uterus beschränkt bleibt. Andererseits kann der rasche Einsatz von Uterotonika bei der Atonie lebensrettend sein. Mittel der ersten Wahl ist Oxytocin. Bei der Bolusgabe von Oxytocin ist die Dosierung entscheidend. Die von Ihnen beschriebenen Komplikationen sind bei Dosierung von 10 IE Oxytocin als Bolusgabe aufgetreten. Es ist daher angezeigt, dass eine maximale Einzeldosierung von 3 IE Oxytocin nicht überschritten wird. In Ausnahmefällen kann eine zweite Bolusgabe von 3 IE zu einem späteren Zeitpunkt überlegt werden (Maximaldosierung von 6 IE in der Tabelle).“ Es sei herausgestellt, dass der rasche Einsatz von Uterotonika (Oxytocin) lebensrettend sein kann. Die kardiovaskulären Nebenwirkungen von Oxytocin sind dabei zu beachten und durch Dosisbegrenzungen zu reduzieren. AA Für die intravenöse Injektion dürfen entsprechend der Fachinformation von Syntocinon 10 I. E. maximal 6 I.E. unverdünnt langsam appliziert werden, 3 I.E. als Bolus und eventuell weitere 3 I.E fraktioniert. Demnach ist für diese Applikationsform eine Notwendigkeit von 10 I.E. Ampullen nicht zwingend gegeben. Zusätzlich zu der i.v. Injektion von 3 I.E. können eventuell weitere 3 I.E. fraktioniert und dann 10-40 I.E. in 500-1000ml Ringerlaktatlösung als Dauertropfinfusion gegeben werden. Für diese Applikationsform (Dauertropf) macht die Bevorratung von 10 I.E. Ampullen mehr Sinn als die alleinige Bevorratung mit 3 I.E. Ampullen. In einer Qualitätsvereinbarung ist die Bevorratung von Infusionssystemen, die in diesem Fall ja angewendet werden müssten, ebenfalls vorgeschrieben. Es erscheint unwahrscheinlich, dass die Möglichkeit der Hebamme oder des Entbindungspflegers, 10 I.E. Oxytocin rezeptfrei zu erhalten, einen Einfluss auf die Art und Häufigkeit der Anwendung dieser 10 I.E. Oxytocin Formulierung durch die Hebamme oder den Entbindungspfleger haben wird. AA 11. Toluidinblau - zur parenteralen Anwendung - Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, - Toluidinblau - zur parenteralen Anwendung - der Verschreibungspflicht nach § 48 AMG zu unterstellen. Begründung: Toluidinblau (Toloniumchlorid) ist ein anionischer Phenothiazinfarbstoff, der Methämoglobin(Fe-III-Hämoglobin) zu Hämoglobin (Fe-II-Hämoglobin) reduziert. Die Rückreduktion des oxidierten Farbstoffes erfolgt durch die NADPH-abhängige Diaphorase-II der Erythrocyten. Es wird daher als Antidot zur Behandlung der Methämoglobinämie bei Intoxikation mit Methämoglobinbildnern angewendet. Die Wirksamkeit hängt ab von der NADPH-Bereitstellung und der Aktivität der Diaphorase. Bei Mangel an Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (für die Bereitstellung von NADPH) und Diaphorase-Mangel ist die Wirksamkeit fraglich oder aufgehoben. Toluidinblau ist zugelassen als Antidot bei Vergiftungen mit Methämoglobin bildenden Substanzen und zur Vitalfärbung. Die Verabreichung als Antidot erfolgt streng intravenös in einer Dosierung von 2-4 mg / kg Körpergewicht. Zur Vitalfärbung wird Toluidinblau in einer 0,5%-1%igen Lösung topisch angewendet. Toluidinblau ist wegen mangelnder Wirksamkeit kontraindiziert bei Glucose-6- Phosphat-Dehydrogenase-Mangel. Der Verdacht auf Enzymmangel besteht, wenn innerhalb von 30 min keine Senkung des Methämoglobinspiegels eintritt. Bei ersten Anzeichen einer intravasalen Hämolyse darf Toluidinblau nicht verabreicht werden. Bei schwerer Chloratintoxikation tritt ebenfalls eine Enzyminhibition (und Hämolyse) auf. Bei der seltenen, klinisch ebenfalls als Cyanose imponierenden Sulfhämoglobinämie (oxidative Veränderung des Porphyrinringes) ist Toluidinblau unwirksam. Bei schneller Injektion von Toluidinblau kann ein Blutdruckabfall auftreten. Erbrechen, Diarrhoe, Schweißausbruch, Blutdruckabfall, Arrhythmien, Hämolyse und akutes Nierenversagen können Folgen einer Überdosierung sein. Insgesamt finden sich 15 Verdachtsmeldungen unerwünschter Arzneimittelwirkungen in der UAW-Datenbank des BfArM. In sieben Fällen wurde Kammerflimmern berichtet, in 2 Fällen wurde eine Asystolie mitgeteilt. Bei vier Patienten kam es zu bradykarden Rhythmusstörungen. Bradykardie und ventrikuläre Extrasystolen traten in einem dieser Fälle nach einer Blutdruckspitze auf. Blutdruckanstiege wurden in zwei weiteren Fällen berichtet. Ein Patient verstarb. In 13 Fällen wurde Toluidinblau intravenös in nicht zugelassener Indikation zur Darstellung der ableitenden Harnwege in Dosierungen zwischen 240 und 300 mg verabreicht. AA Wegen der beobachteten schwerwiegenden kardiovaskulären Risiken bei der intravenösen Anwendung von Toluidinblau sollte die Therapieentscheidung unbedingt vom Arzt getroffen werden. 12. Quinupristin Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, die Zubereitung mit - Quinupristin zu streichen und die Einzelpositionen in die AMVV zu übernehmen. Begründung: Bei Quinupristin handelt es sich um ein vom Pristinamycin abgeleitetes Streptogramin-Antibiotikum. Für dieses Antibiotikum besteht nur in einem Arzneimittel (SYNERCID®) eine Zulassung in Deutschland im Rahmen eines EU- Verfahrens (UK/H/0337/001). Hierbei handelt es sich um eine Zubereitung aus Quinupristin und dem ebenfalls von Pristinamycin abgeleiteten Streptogramin- Antibiotikum Dalfopristin im Verhältnis 30:70, die eine synergistische Wirkung gegenüber den Einzelsubstanzen aufweist. Die Kombination Quinupristin/Dalfopristin wird parenteral bei bestimmten Infektionen durch grampositive Bakterien angewandt. Von besonderer Bedeutung ist die Tatsache, dass es auch bei den meisten multiresistenten, grampositiven bakteriellen Erregern nosokomialer Infektionen wirksam ist. Antibiotika sind generell hochwirksame, aber auch mit Risiken behaftete Chemotherapeutika, die zur Behandlung von bakteriellen Infektionen eingesetzt werden und daher eine adäquate Diagnostik, Anamnese und gegebenenfalls auch eine Überwachung der Patienten bedingen. Systemisch wirkende Antiinfektiva sind in Deutschland generell der Verschreibungspflicht unterstellt, insbesondere, um bei nicht adäquater Anwendung eine unkontrollierte Entwicklung und Selektion von resistenten Krankheitserregern zu verhindern. Die Streichung der Zubereitung und Aufnahme der Einzelposition verändert nicht den bestehenden rechtlichen Status, erhöht aber die Transparenz in der Anlage zur AMVV. AA 13. Dalfopristin Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, die Zubereitung mit - Dalfopristin zu streichen und die Einzelpositionen in die AMVV zu übernehmen. Begründung: Bei Dalfopristin handelt es sich um ein vom Pristinamycin abgeleitetes Streptogramin-Antibiotikum. Für dieses Antibiotikum besteht nur in einem Arzneimittel (SYNERCID®) eine Zulassung in Deutschland im Rahmen eines EU- Verfahrens (UK/H/0337/001). Hierbei handelt es sich um eine Zubereitung aus dem ebenfalls von Pristinamycin abgeleiteten Streptogramin-Antibiotikum Quinupristin und Dalfopristin im Verhältnis 30:70, die eine synergistische Wirkung gegenüber den Einzelsubstanzen aufweist. Die Kombination Quinupristin/Dalfopristin wird parenteral bei bestimmten Infektionen durch grampositive Bakterien angewandt. Von besonderer Bedeutung ist die Tatsache, dass es auch bei den meisten multiresistenten, grampositiven bakteriellen Erregern nosokomialer Infektionen wirksam ist. Antibiotika sind generell hochwirksame, aber auch mit Risiken behaftete Chemotherapeutika, die zur Behandlung von bakteriellen Infektionen eingesetzt werden und daher eine adäquate Diagnostik, Anamnese und gegebenenfalls auch eine Überwachung der Patienten bedingen. Systemisch wirkende Antiinfektiva sind in Deutschland generell der Verschreibungspflicht unterstellt, insbesondere, um bei nicht adäquater Anwendung eine unkontrollierte Entwicklung und Selektion von resistenten Krankheitserregern zu verhindern. Die Streichung der Zubereitung und Aufnahme der Einzelposition verändert nicht den bestehenden rechtlichen Status, erhöht aber die Transparenz in der Anlage zur AMVV. 14. Artemether Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, die Zubereitung mit - Artemether zu streichen und die Einzelpositionen in die AMVV zu übernehmen. AA Begründung: Bei Artemether handelt es sich um ein vom Artemisinin abgeleitetes halbsynthetisches Antiprotozoikum, das in Deutschland nur in einem Arzneimittel (zzgl. 2 Parallelimporten) in der Kombination mit Lumefantrin, einem weiteren Antiprotozoikum, in dem fixen Verhältnis 1:6 zur Behandlung der durch Plasmodium falciparum verursachten Malaria zugelassen ist. Monopräparate von Artemether sind in der EU nicht zugelassen. Antiprotozoika sind generell hochwirksame, aber auch mit Risiken behaftete Chemotherapeutika, die zur Behandlung von bestimmten parasitären Infektionen eingesetzt werden und daher eine adäquate Diagnostik, Anamnese und gegebenenfalls auch eine Überwachung der Patienten bedingen. Systemisch wirkende Antiinfektiva sind in Deutschland generell der Verschreibungspflicht unterstellt, insbesondere, um bei nicht adäquater Anwendung eine unkontrollierte Entwicklung und Selektion von resistenten Krankheitserregern zu verhindern. Die Streichung der Zubereitung und Aufnahme der Einzelposition verändert nicht den bestehenden rechtlichen Status, erhöht aber die Transparenz in der Anlage zur AMVV. 15. Lumefantrin Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, die Zubereitung mit - Lumefantrin zu streichen und die Einzelpositionen in die AMVV zu übernehmen. Begründung: Bei Artemether handelt es sich um ein vom Artemisinin abgeleitetes halbsynthetisches Antiprotozoikum, das in Deutschland nur in einem Arzneimittel (zzgl. 2 Parallelimporten) in der Kombination mit Lumefantrin, einem weiteren Antiprotozoikum, in dem fixen Verhältnis 1:6 zur Behandlung der durch Plasmodium falciparum verursachten Malaria zugelassen ist. Monopräparate von Artemether sind in der EU nicht zugelassen. Antiprotozoika sind generell hochwirksame, aber auch mit Risiken behaftete Chemotherapeutika, die zur Behandlung von bestimmten parasitären Infektionen eingesetzt werden und daher eine adäquate Diagnostik, Anamnese und gegebenenfalls auch eine Überwachung der Patienten bedingen. Systemisch wirkende Antiinfektiva sind in Deutschland generell der Verschreibungspflicht unterstellt, insbesondere, um bei nicht adäquater Anwendung http://de.wikipedia.org/wiki/Artemisinin http://de.wikipedia.org/wiki/Plasmodium_falciparum http://de.wikipedia.org/wiki/Plasmodium_falciparum http://de.wikipedia.org/wiki/Malaria http://de.wikipedia.org/wiki/Artemisinin http://de.wikipedia.org/wiki/Plasmodium_falciparum http://de.wikipedia.org/wiki/Plasmodium_falciparum http://de.wikipedia.org/wiki/Malaria AA eine unkontrollierte Entwicklung und Selektion von resistenten Krankheitserregern zu verhindern. Die Streichung der Zubereitung und Aufnahme der Einzelposition verändert nicht den bestehenden rechtlichen Status, erhöht aber die Transparenz in der Anlage zur AMVV. 16. Permethrin - zur Anwendung beim Hund - Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, - Permethrin - zur Anwendung beim Hund - der Verschreibungspflicht nach § 48 AMG zu unterstellen. Begründung: Die Verabreichung hochkonzentrierten Permethrins ist hochtoxisch für die Katze. Die Verstoffwechselung der Pyrethroide findet hauptsächlich durch enzymatische Glukuronidierung in der Leber statt. Die Katze weist einen artspezifischen Mangel dieser Enzyme auf, dies wird als Glukuronidierungsschwäche bezeichnet. Ursache für die Gefährdung von Katzen durch den für diese Tierart toxischen Wirkstoff Permethrin ist ein nicht bestimmungsgemäßer Gebrauch der für Hunde zugelassenen Tierarzneimittel, die diesen Wirkstoff in einer für Katzen toxischen Konzentration enthalten. In der Regel erfolgt die Anwendung durch den Tierbesitzer. Es handelt sich um einen nicht unerheblichen Missbrauch bzw. eine Fehlanwendung eines Tierarzneimittels durch den Anwender, wie er nach § 48 Abs. 2 Nr. 2b) AMG eine Voraussetzung für die Verschreibungspflicht darstellt. Der Anwender missachtet in diesen Fällen die Warnhinweise zur Anwendung bei der Katze bzw. nimmt sie nicht zur Kenntnis. Auch die Anwendung bei Hunden, die in enger räumlicher Gemeinschaft mit Katzen leben, stellt gemäß der Zulassung eine missbräuchliche Anwendung dar. Häufig sind Berichte über Katzen, die mit einem Teil der Hundedosierung behandelt werden und die die im Folgenden beschriebenen Symptome zeigen: Zentralnervöse Ausfallserscheinungen, Konvulsionen, tonisch-klonische Krämpfe, Tremor, Ataxien, Hypersalivation, Vomitus, Diarrhoe, Hyper- oder Hypothermie, Desorientiertheit, Dyspnoe und Erschöpfung. Alle diese Symptome können einzeln oder in Kombination ohne Intensivbehandlung zum Tod des Tieres führen, stellen mithin eine unmittelbare Gesundheitsgefährdung des behandelten Tieres dar. Trotz der gemeinsamen Bemühungen der betroffenen Firmen auf Verdeutlichung des Risikos und der Aufklärungskampagne des BVL in Fachzeitschriften und bei den Apothekern ist die Zahl der gemeldeten Fälle in den letzten beiden Jahren nicht zurückgegangen, sondern parallel zur Gesamtzahl der Meldungen weiterhin AA angestiegen. Die Zahl der bekannten Todesfälle ist aufgrund der effektiveren Behandlung und Kommunikation zu Gegenmaßnahmen durch Tierärzte gering abgesunken. Die aktuellen Todeszahlen bei Katzen sind nicht akzeptabel, zumal es sich um eine prophylaktische Anwendung zur Behandlung des Flohbefalls handelt. Die Diskussion dieser Problematik in der Pharmacovigilance Working Party der European Medicines Agency hat zu der Erkenntnis geführt, dass die genannten Nebenwirkungen europaweit bei Katzen angetroffen werden, und zwar insbesondere in den Ländern, in denen für Permethrin keine Verschreibungspflicht mehr besteht. In Ländern wie Österreich, Bulgarien, Griechenland, Slowenien und Norwegen unterliegen permethrinhaltige Tierarzneimittel der Verschreibungspflicht. Dort werden keine Fälle mit missbräuchlicher Anwendung gefunden. 4. Ipratropiumbromid 5. Rezeptfreie Medikation zur Erstversorgung anaphylaktischer Reaktionen durch Heilpraktiker 9. Oxytocin 11. Toluidinblau 12. Quinupristin 13. Dalfopristin 14. Artemether 15. Lumefantrin 16. Permethrin

Antrag auf Entlassung von Ipratropiumbromid ­ zur nasalen Anwendung in einer Konzentration von bis zu 0,06% (0,6 mg/l) - aus der Verschreibung Zugrunde liegendes Arzneimittel: Otriven Duo mit Xylometazolin und Ipratropium 0,05% + 0,06% Nasenspray, Lösung Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht 63. Sitzung 30. Juni 2009 Rationale des Antrags Die Kombination Xylometazolin 0,05% und Ipratropium 0,06% Nasenspray ist: � wirksam - bei verstopfter Nase und laufender Nase � verträglich und unbedenklich - vergleichbar mit OTC Nasalia � für eine Anwendung in der Selbstmedikation geeignet Eingereichte Gutachten: � Gutachten entsprechend der EU Leitlinie � HNO Gutachten (Prof. Leunig, Univ.-Klinikum Großhadern, München) Seite 2 von 16 / Dr. Markus Unkauf Produktprofil im Vergleich zu Xylometazolin 0,1% (entspr. Mustertext) Ipra 0,06% + Xylo 0,05% Xylometazolin 0,1% nicht verschreibungspflichtig Anwendungs­ gebiet Symptomatische Behandlung bei Kongestion der Nasen­ schleimhäute und Rhinorrhea Zur Kurzzeittherapie bei Kongestion der Nasenschleimhäute Anwendung bis zu 3 mal täglich ein Sprühstoß in jede Nasenöffnung 2-3 mal täglich ein Sprühstoß in jede Nasenöffnung Einzeldosis 84 μg Ipra / 70 μg Xylo --- max. Tagesdosis 504 μg Ipra / 420 μg Xylo --- max. Anwendungsdauer sieben Tage sieben Tage Altersbegrenzung ab 18 Jahren, nicht für ältere Patienten (> 70 Jahren) untersucht Für Erwachsene und Schulkinder Packungsgrößen 10 ml 10 ml, 15 ml, 20 ml Seite 3 von 16 / Dr. Markus Unkauf Sinnhaftigkeit der Kombination (1/2) Pathophysiologie des Schnupfen Nasenepithel chem. Botenstoffe, Histamin, Bradikinin, Cytokine Blutgefäße SekretionVasodilatation / Transudation ZNS Xylometazolin Ipratropium sensorische Nerven physik., chem. Reize, Krankheitserreger reflektorische Aktivierung M3seromuköse Drüsen ► Abbildung in Anlehnung an Eccles (2000) Seite 4 von 16 / Dr. Markus Unkauf Sinnhaftigkeit der Kombination (2/2) Protein-Zusammensetzung des Nasensekrets Pr oz en t [% ] glanduläre Proteine - seromuköse Drüsen ­ 40 Plasma-Proteine20 - vaskulär ­ 1 2 3 4 5 6 7 Tage • Unspezifische initiale Sekretion (Eccles 2005) • Nasale Congestion als Folge der Entzüdungsreaktion mit verzögertem Eintritt (Eccles 2005) • Symptomatik Congestion und Rhinorrhoe sind vermischt (Parek et al. 1992) • Durchschnittliche Anwendungsdauer (Studie XY-005-IM): 5 Tage (median) ► Abbildung modifiziert nach Igarashi et al. (1993) Seite 5 von 16 / Dr. Markus Unkauf Aktualisierter Vertriebs- und Vermarktungsstatus Europa (ohne Deutschland (DE): 23.03.2009 / MRP 02.10.2008) Seite 6 von 16 / Dr. Markus Unkauf NeinRx27.05.2009 Österreich (AT) NeinRx15.12.2008 Estland (EE) Vermarktet in 5 Ländern 9 x OTC, 7 x Rx Zugelassen in 22 europ. Ländern Zusammenfassung Nein5 Entscheidungen noch ausstehend MRP 2.10.2008 Italien (IT), Ungarn (HU), Island (IS), Lettland (LV), Niederland (NL) NeinRx2009Griechenland (EL) NeinRx13.04.2009 Spanien (ES) NeinRx08.04.2009 Portugal (PT) NeinRx15.12.2008 Finnland (FI) NeinOTC 2009Luxemburg (LU) NeinOTC 25.04.2009 Polen (PL) NeinOTC 30.01.2009 Slowakei (SK) NeinOTC 28.01.2009 Tschechien (CZ) NeinOTC 19.12.2008 Romanien (RO) Ende 2008 (durch Novartis) OTC 02.07.2007 Belgien (BE) 2008 (durch Novartis) OTC 23.01.2007 Norwegen (NO) 2008 (durch Novartis) OTC 24.01.2007 Litauen (LT) 2007 (by Nycomed) Rx05.01.2007 Dänemark (DK) 2006 (Nycomed und Novartis) OTC 07.04.2006 Schweden (SE) Vermarktet seit Vertriebsstatus Erstzulassung Land Markterfahrung Expositionsdaten zur Kombination Xylo 0,05% und Ipra 0,06% PSUR Berichtszeitraum Anzahl vertriebene Packungen Menge Xylometazolin (mg) 7-Tage Behandlungs­ perioden Märkte in denen das Produkt vertreiben wird (Verkehrsabgrenzung) 1 01.06.2006 – 30.09.2006 21773 10886 37000 Schweden (OTC) 2 01.10.2006 – 31.03.2007 55925 279625 95000 Schweden (OTC) 3 01.04.2007 – 30.09.2007 29690 148450 50500 Schweden (OTC) 4 10.10.2007 – 31.03.2008 33515 167575 57000 Schweden (OTC) Dänemark - 31.12.2007 (Rx) Norwegen - 01.01.2008 (OTC) 5 01.04.2008 – 28.02.2009 1‘036‘977 5‘184‘885 1‘760‘000 Schweden (OTC), Dänemark (Rx), Norwegen (OTC) Korea - 01.09.2008 Total 1’177’880 5’791’421 1’999’500 Berechnungsgrundlage (entsprechend PSUR): Ein Sprühstoß enthält 70 μg Xylometazolin und 84 μg Ipratropium Tagesdosis: 6 Sprühstöße (3 x je Nasenöffnung) entsprechen 0,42 mg (420 μg) Xylometazolin Patientenexposition: berechnet auf Basis einer 7-tägigen Behandlungsperiode Fazit: Aus der Vermarktung ergibt sich eine Exposition von ca. 2 Mio. Patienten Zusätzliche systematisch erhobene Expositionsdaten unter realen Anwendungsbedingungen: • Apothekengestütze OTC Anwendungsbeobachtung in Schweden (Studie XY-005-IM): 1018 Patienten Seite 7 von 16 / Dr. Markus Unkauf Übersicht UAW Meldungen (Spontan, AWB) Schweden (OTC), Dänemark (Rx) , Norwegen (OTC) Als schwerwiegend berichtete Fälle (4 Fälle / 5 AEs): � Kein Todesfall � AWB-Berichte: jeweils Epileptischer Anfall und Schwindel. Nach Einschätzung des Studienarztes kein Kausalzusammenhang. � Patientenbericht: Wunde Nase bei einem Patienten mit Begleittherapie (Clopidogrel Thrombozytenaggregationshemmer). Aufgrund der Datenlagen ist eine Beurteilung eines Kausalzusammenhang nicht möglich. � Patientenbericht: Patient unbekannten Geschlechts und Alters berichtete nach 4 tägiger Anwendung über eine Verlust des Geschmacks- und Geruchssinn. Zur Zeit des Berichtes war der Geschmackssinn wieder hergestellt, nicht jedoch der Geruchssinn. Aufgrund der Datenlagen ist eine Beurteilung eines Kausalzusammenhang nicht möglich. Als nicht schwerwiegend berichtete Fälle (14 Fälle / 26 AEs): � überwiegend lokale Nebenwirkungen in der Nase � Potentiell anticholinerge Effekte: 1 x Abnormales Gefühl am Auge, 1 x trockener Mund, 1 x Dysphagie, 1 x Dyspepsie Seite 8 von 16 / Dr. Markus Unkauf Markterfahrung Expositionsdaten zu nasal angewendetem Ipratropium � Basis: Atrovent® nasale Dareichungsformen (0.03/0.06 %) � Berichtszeitraum: 2.Q 1999 bis 2.Q 2003 (4 Jahre) � Länder: USA, UK, Spanien, Frankreich, Schweiz, Griechenland, Belgien, Schweden, Finnland und Dänemark � Packungen vertrieben: 6‘057‘000 Packungen / 4 Jahre � WHO UAW-Meldungen: 69 Spontanmeldungen [Postmarketing experience with ipratropium bromide – internal report 2004] Seite 9 von 16 / Dr. Markus Unkauf Sicherheitsprofil im Vergleich zu nicht verschreibungspflichtigem Xylometazolin Xylometazolin 0,1 % (Mustertext) Ipra 0,06% - Xylo 0,05% (Otriven Duo – Fachinfo.) Wechselwirkungen tri- und tetrazyklische Antidepressiva X X MAO-Hemmer X X blutdrucksteigernden Arzneimittel X X Anticholinergika X Gegenanzeigen / Warnhinweise (Prädisposition) Glaukom X X Rhinitis sicca X X chirugische Eingriffe (Beschädigung Dura mater) X X Überempfindlichkeit gegen Xylometazolin bzw. Inhaltsstoff X X Überempfindlichkeit gegen Atropin o. vergleichbare Stoffe X schwere Herz-/Kreislauferkrankung X X Phäochromozytom X X Stoffwechselstörungen X X Prostatahyperplasie X X Rebound Effekt X X Prädisposition für Epitaxis, paralytischen Ileus, zystischer Fibrose X Gegenanzeigen: absolute KI, Warnhinweise: nach Nutzen-Risiko-Abwägung Seite 10 von 16 / Dr. Markus Unkauf Nebenwirkungsprofil Gegenüberstellung nasales Xylo und Ipra (Fachinformation) Xylometazolin 0,1% (Mustertext) Ipratropium 0,06% (nasal, Nycomed) Nervensystem Unruhe, Schlaflosigkeit X Müdigkeit, Halluzinationen X Kopfschmerzen X X Schwindel X (selten) Konvulsion X Herz Herzklopfen, Tachykardie X X Hypertonie, Arrhythmien X Vorhofflimmern, supraventikuläre Tachykardie X (selten) Atemwege Irritation, Trockenheit der Nasenschleimhaut, Niesen X X Nasenbluten X X Rebound-Effekt X Gastrointestinal Motilitätsstörungen, Harnretention X (selten) Übelkeit X (gelegentlich) trockener Mund X (häufig) Augen erhöhter Augeninnendruck, Engwinkelglaukom, Mydriasis X (selten) Allergische Reaktionen / Überempfindlichkeitsreaktionen X X Vorwiegend systemische anticholinerge Wirkungen Anm.: Labeling u.a. auf Basis der Erfahrung mit Atrovent Inhalation bei obstruktiver Bronchitis, Asthma Häufigkeitsangaben: häufig ≥1/100 bis <1/10, gelegentlich ≥1/1.000 bis <1/100, selten ≥1/10.000 bis <1/1.000, Seite 11 von 16 / Dr. Markus Unkauf Wirkstoffspezifische Risiken (1/3) Überdosierung / therapeutische Breite / anticholinerge Effekte � kardiovaskuläre Effekte: Anstieg von Puls und Blutdruck Aufgrund eingeschränkter nasaler bzw. gastrointestinaler Resorption ist die Möglichkeit von schwerwiegenden anticholinergen Effekten als gering einzustufen. [Wood et al. (1995), Laurikainen et al. (1988)] Applikationsweg intravenös oral nasal applizierte Dosis Ipratropiumbromid 2 mg 20 mg 236 μg / 400 μg syst. Bioverfügbarkeit - ca. 3,3 % ca. 10 % Plasmaspiegel cMax ≈ 22 ng/ml cMax ≈ 1,3 ng/ml cMax = 0,072 (± 62) ng/ml Puls [Schläge / min] Anstieg von 63.7 auf 90.2 unverändert unverändert Blutdruck [mm Hg] systol. Blutdruck: 115.1 auf 119.6 diastol. Blutdruck: 68.3 auf 78.3 unverändert unverändert Quellen Ensing et al. (1989), Groth et al (1983), XY-004-IM Seite 12 von 16 / Dr. Markus Unkauf Plasmaspiegel 100-fach niedriger als bei i.v.-Gabe Wirkstoffspezifische Risiken (2/3) Anwendung in Risikogruppen Apothekengestützte Anwendungsbeobachtung (n=1018) nicht-bestimmungsgemäßer Gebrauch Anzahl Bewertung Altersgruppe 70 – 87 Jahre 66 unaufälliges Nebenwirkungsprofil Antidepressive- / MAO-Therapie 5 1 x UAW (leichte Kongestion der Nasenschleimhaut) Glaukom 7 1 x UAW (leichte Trockenheit der Nasenschleimhaut) � nur 1,6 % der Patienten verwendeten das Präparat trotz bestehender Kontraindikationen � kein Hinweis auf regelmäßige unsachgemäße Anwendung � keine schwerwiegenden Nebenwirkungen in den Risikogruppen Seite 13 von 16 / Dr. Markus Unkauf Wirkstoffspezifische Risiken (3/3) Anticholinerge Nebenwirkungen am Auge � Lokale Effekte am Auge durch direkten Augenkontakt: • Lähmung des Musculus sphincter pupillae Ö Photophobie, erhöhter Augeninnendruck • Lähmung des Musculus cilliaris Ö Akkomodationsstörung / getrübte Sicht � Apothekengestützte Anwendungsbeobachtung (n = 1018): • keine schwerwiegende Nebenwirkung am Auge, • Nichtschwerwiegend: 1 x Photophobie (moderat), 1 x Akkomodationsstörung (moderat) � weitere Erfahrungen zu Ipratropium (Atrovent Nasenspray, 6 Mio. / 4 J.): • nur sechs Meldungen mit verschwommenem Sehen Risikomindernde Maßnahme: • Warnhinweis in der Gebrauchsinformation Seite 14 von 16 / Dr. Markus Unkauf Zusammenfassende Risikobewertung Nasal angewendetes Ipratropiumbromid direkte Risiken Bewertung allgemeine Toxizität ► geringes Risiko Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei kurzfristiger Anwendung ► selbstlimitierend, nicht schwerwiegend Überdosierung / Risiko von Nebenwirkungen ► Aufgrund der eingeschränkten Resorption von Ipratropiumbromid über die nasale / gastrointestinale Schleimhaut ist die Möglichkeit von schwerwiegenden anticholinergen Effekten wie Tachykardie oder Bluthochdruck als gering einzustufen. [Wood et al. (1995), Laurikainen et al. (1988)] Interaktionen mit häufig angewendeten verschreibungsfreien Arzneimittel ► H1-Antihistaminika der ersten Generation mit anticholinergen Effekten Interaktion mit häufig angewendeten verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ► MAO-Hemmer, tri- und tetrazyklischen Antidepressiva, Anticholinergika (gilt auch für OTC Xylometazolin) Seite 15 von 16 / Dr. Markus Unkauf Zusammenfassung � Nasal angewendetes Ipratropiumbromid ist ein etablierter Wirkstoffe • mit belegter Wirkung, • breiter Erfahrung und bekanntem Sicherheitsprofil � Die Kombination Xylometazolin 0,05 % + Ipratropium 0,06 % Nasenspray • behandelt beide Schnupfensymptome – laufende Nase und verstopfte Nase • ermöglicht die Reduktion der Xylo-Konzentration um die Hälfte • hat ein vergleichbares Risikoprofil wie Xylo 0,1 % (Mustertext) Vorgeschlagener Zusatz für die AMVV: � Ipratropiumbromid: • ausgenommen zur intranasalen Anwendung in einer Konzentration bis zu 0,06 % (0,6 mg/ml) Seite 16 von 16 / Dr. Markus Unkauf

Verschreibungsfreie Analgetika, Angaben aus der Liste der Stoffe und Zubereitungen nach § 1 Nr. 1 AMVV. (kursiv: Angaben aus Mustertexten) Angaben zu Packungsgrößen aus Lauer-Taxe und AMIS. Wirkstoff Anwendungs- Art, Alter Indikation max. Konzentration / abgeteilte Form / Einzeldosis max. Tagesdosis max. Packungs- Größe Anwendungs- Dauer Maximale vermarktete und zugelassene Packungsgrößen Acetyl- salicylsäure oral leichte bis mäßig starke Schmerzen und Fieber - 3000 mg - - vermarktet: 100 x 500 mg zugelassen: 100 x 500 mg lokal - ausgenommen Thrombophlebitis superficialis und aktinische Keratose 5 % - - - Diclofenac oral leichte bis mäßig starke Schmerzen und Fieber 25 mg 75 mg - 3 (Fieber), 4 (Schmerz) Ohne Rücksprache mit dem Arzt beträgt die Anwendungsdauer bei leichten bis mäßig starken Schmerzen 4 Tage bzw. bei Fieber 3 Tage. vermarktet: 30 x 12,5 mg 20 x 25 mg zugelassen: 100 x 25 mg Wirkstoff Anwendungs- Art, Alter Indikation max. Konzentration / abgeteilte Form / Einzeldosis max. Tagesdosis max. Packungs- Größe Anwendungs- Dauer Maximale vermarktete und zugelassene Packungsgrößen lokal - 5 % - - - oral 400 mg 7 bis 10 mg/kg KG 1200 mg 30 mg/kg KG - vermarktet: 50 x 200/400 mg zugelassen: 100 x 200/400 mg oral, flüssig ab 6 Monate 10 mg/kg 1200 mg - rektal leichte bis mäßig starke Schmerzen und Fieber 10 mg/kg KG 600 mg 30 mg/kg KG 1800 mg - vermarktet: 10 x 600 mg zugelassen: 100 (10x10) x 200 mg oral 400 mg 7 bis 10 mg/kg KG 1200 mg 30 mg/kg KG - Ibuprofen rektal akute Kopfschmerz- Phase bei Migräne mit oder ohne Aura 10 mg/kg 600 mg 30 mg/kg 1800 mg - Bei Beschwerden, die länger als 4 Tage anhalten, sollte ein Arzt aufgesucht werden. siehe Indikation Schmerzen und Fieber Naproxen oral ab 12 Jahre leichte bis mäßig starke Schmerzen und Fieber 250 mg 750 mg 7500 mg /.../ sollte ohne ärztlichen oder zahnärztlichen Rat nicht länger als 4 Tage eingenommen werden. ab 12 Jahre Wirkstoff Anwendungs- Art, Alter Indikation max. Konzentration / abgeteilte Form / Einzeldosis max. Tagesdosis max. Packungs- Größe Anwendungs- Dauer Maximale vermarktete und zugelassene Packungsgrößen oral leichte bis mäßig starke Schmerzen und Fieber 10 g Paracetamol rektal - 10 bis 15 mg/kg KG 60 mg/kg KG - Bei Beschwerden, die länger als 3 Tage anhalten, sollte ein Arzt aufgesucht werden.

Dr. Bernd Eberwein, Bonn Vortrag beim Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht 30. Juni 2009 TOP Analgetika Sehr geehrte Damen und Herren, bei der Diskussion der Frage nach einer möglichen Packungsgrößenbegrenzung für Schmerzmittel in Deutschland ist es wichtig, auch die aktuelle Verbrauchssituation und die Entwicklung der letzten Jahre zu betrachten. Ich habe deshalb einige Zahlen gesammelt, die auf 21 Folien einen Überblick über die mengenmäßige Verwendung von Analgetika und der Packungsgrößensituation in Deutschland, teilweise im internationalen Vergleich gibt. Folie 2 zeigt, dass von 1980 bis 2005 der Analgetikaverbrauch in Deutschland praktisch konstant geblieben ist. Folie 3 gibt deutlich wieder, dass seit mindestens einem Jahrzehnt in der Detailbetrachtung der Trend bei rezeptfreien Analgetika rückläufig und bei rezeptpflichtigen Analgetika zunehmend ist. Folie 4 ist außerordentlich interessant, denn sie zeigt den internationalen Vergleich. Deutschland befindet sich mit Schweiz und Österreich im unteren Bereich der dort dargestellten Länder. In Frankreich und in Schweden wird etwa die dreifache Menge an Analgetika verbraucht als in Deutschland. Die Folien 6 bis 10 zeigen Einzeldarstellungen von 5 ausgewählten Ländern inklusive Deutschland. Deutlich wird auf den Folien 6 und 7, dass in Frankreich und in Großbritannien der Analgetikaverbrauch in den letzten 5 Jahren gestiegen ist, obwohl dort schon vorher ein deutlich höherer Verbrauch als in Deutschland bestand. Deutschland (Folie 8) zeigt das schon bekannte Bild eines leicht fallenden Gebrauchs. Bei der Betrachtung der Einzelsubstanzen sieht man, dass ASS und auch Paracetamol zurückgehen, Ibuprofen zunimmt, Diclofenac nimmt ebenfalls zu, jedoch nicht so deutlich. Der Umsatzanteil von Naproxen ist in dieser Darstellung kaum sichtbar. Das Interessante an Italien (Folie 10) ist der hohe prozentuale Anteil von Diclofenac. Gesamtbetrachtung der europäischen Länder: Zwischen den einzelnen Ländern Europas herrschen große Unterschiede, sowohl was den Gesamtverbrauch von Analgetika als auch den Verbrauch einzelnen Substanzen angeht. Eine genaue Analyse der Gründe hierfür wäre interessant, insbesondere vor dem Hintergrund möglicher regulatorischer Maßnahmen. Dies müsste aber die Bewertung der Arzneimittel-Sicherheit in diesen Ländern einschließen. Folien 12 bis 18 zeigen die Umsatzanteile der einzelnen Packungsgrößen und die Entwicklung der letzten Jahre in Deutschland. Bei Paracetamol sieht man deutlich, dass die früher vorherrschende 30er Packung zurückgeht und nunmehr die 20er Packung zunimmt (zur Erläuterung: ein MAT-Wert ist ein Jahreswert bis zu dem genannten Monat. Der Einfluss der Verschreibungspflicht für die 30er Packung ab 1.4.09 zeigt sich bereits in diesem Jahreswert sehr deutlich). Folie 13 zeigt ASS und den Rückgang aller Packungsgrößen. Folie 14 zeigt Kombinationspräparate, bei denen ASS beteiligt ist. Dort gibt es praktisch nur die 10er und die 20er Packung (Kombinationsanalgetika, sofern sie Koffein einthalten, sind ja in Packungsgrößen über 20 Tabletten rezeptpflichtig). Tabelle 15 und 16 betreffen Diclofenac 12,5 bzw. 25 mg. Die bei Dicofenac 12,5 mg am Markt bekannten 10er, 20er und 30er Packungen gehen allesamt zurück. Bei Diclofenac 25 mg gibt es praktisch nur die 10er und die 20er Packung (letztere nimmt zu). Tabelle 17 und 18 beziehen sich auf Ibuprofen. Für die Tablettenstärke 200 mg sind die Schwerpunkte bei der 10er, 20er, 30er und 50er Packung. Bei der Tablettenstärke 400 mg liegt der Schwerpunkt bei der 20er Packung. Folie 19 zeigt die von mir recherchierten Packungsgrößenbeschränkungen für Analgetika in EU-Mitgliedsstaaten. Insgesamt gibt es nicht viele, und sie sind auch sehr uneinheitlich. Die Heterogenität zeigt, dass wissenschaftliche Überlegungen hierfür wohl nicht die entscheidende Rolle spielen. Abschließende Bemerkung: Aufgrund der tatsächlichen Situation der verkauften Packungen in Deutschland bin ich der Meinung, dass es keinen dringenden Handlungsbedarf gibt, per Verschreibungspflicht Packungsgrößenbeschränkungen vorzuschreiben. Ich bin auch der Meinung, dass die Packungsgrößenbeschränkung laut deutschem Arzneimittelgesetz primär nicht die Aufgabe der Verschreibungspflicht, sondern der Zulassung von Arzneimitteln ist. Die Bundesoberbehörde hat die Möglichkeit, sog. „therapiegerechte Packungsgrößen“ bei der Zulassung festzulegen. Dies wird vom BfArM seit langem regelmäßig gemacht. Bei der Frage, was für Schmerzmittel in der Selbstmedikation eine therapiegerechte Packungsgröße ist, muss man sich vor Augen halten, dass Schmerzen in der Selbstmedikation nur episodenhaft auftreten. D.h., ein Verbraucher/Patient nimmt ein Schmerzmittel vielleicht für 1 oder 2 Tage. Danach ist er es gewohnt, die angebrochene Packung zurück in seinen Medikamentenschrank zu legen und darauf bei der nächsten Schmerzepisode wieder zurückzugreifen. Es wäre deshalb völlig verfehlt, die Packungsgröße auf diese 1 bis 2 Tage zu begrenzen. Beispielhaft habe ich auf Folie 20 die Packungsgrößen bezüglich Diclofenac, Ibuprofen und ASS für eine 10 Tage/bzw. 14 Tage-Anwendung ausgerechnet. Auch dies zeigt, vor dem Hintergrund der tatsächlich vermarkteten Packungsgrößen und dem langjährigen konstanten Analgetikaverbrauch in Deutschland auf international niedrigem Niveau, dass kein erhöhter Handlungsbedarf gegeben ist, denn auch ohne Verschreibungspflicht bewegen sich in Deutschland die Packungsgrößen im vernünftigen Rahmen. Packungen mit 500 oder gar 1000 Tabletten, wie in manchen Ländern z.B. USA üblich, sind hierzulande unbekannt. Bernd Eberwein ______________________________ Analgetika Verbrauch in Deutschland 1980-2008 im internationalen Vergleich Pro-Kopf Verbrauch Analgetika Deutschland 1980-2005 Anteil rezeptfrei (OTC)/rezeptpflichtig (RX) Analgetika (D) Pro-Kopf Analgetika Verbrauch im internationalen Vergleich 2005 OTC Analgetikaverbrauch von Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Paracetamol und ASS (FR, UK, DE, PO, IT) 2004 – 2008 11 Rank 1: Frankreich T ot al U ni ts (T ho us an ds ) 0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000 500.000 360.703 TU +5% 379.986 TU +9% 413.207 TU +6% 437.603 TU +2% 448.539 TU MAT/9/2004 MAT/9/2005 MAT/9/2006 MAT/9/2007 MAT/9/2008 12 Paracetamol Ibuprofen Diclofenac Acteylsalicylic Acid Rank 2: Grossbritanien 105.693 TU +9% 115.155 TU -1% 113.701 TU +22% 138.706 TU +3% 143.468 TU T ot al U ni ts (T ho us an ds ) 0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 140.000 160.000 MAT/9/2004 MAT/9/2005 MAT/9/2006 MAT/9/2007 MAT/9/2008 13 Paracetamol Ibuprofen Diclofenac Acteylsalicylic Acid Rank 3: Deutschland T ot al U ni ts (T ho us an ds ) 0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 140.000 160.000 180.000 157.401 TU +/-0% 158.106 TU -4% 152.391 TU -4% 146.691 TU -3% 142.474 TU MAT/9/2004 MAT/9/2005 MAT/9/2006 MAT/9/2007 MAT/9/2008 14 Paracetamol Ibuprofen Diclofenac Naproxen Acteylsalicylic Acid Rank 4: Polen 92.144 TU -2% 90.671 TU -1% 89.886 TU +2% 91.542 TU +/-0% 91.909 TU T ot al U ni ts (T ho us an ds ) 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 70.000 80.000 90.000 100.000 MAT/9/2004 MAT/9/2005 MAT/9/2006 MAT/9/2007 MAT/9/2008 15 Paracetamol Ibuprofen Diclofenac Naproxen Acteylsalicylic Acid Rank 5:Italien T ot al U ni ts (T ho us an ds ) 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 34.321 TU +/-0% 34.471 TU +4% 35.780 TU +6% 37.995 TU +4% 39.467 TU MAT/9/2004 MAT/9/2005 MAT/9/2006 MAT/9/2007 MAT/9/2008 16 Paracetamol Ibuprofen Diclofenac Naproxen Acteylsalicylic Acid ______________________________ Rezeptfreie Analgetika in Deutschland - Abgegebene Tabletten / Packungen Tabletten Paracetamol 500 mg (Absatz aller Präparatein Stück Tabletten) Packungsgrößen Packungen Acetylsalicylsäure 400/ 500 mg (Absatz aller Präparatein Stück Packungen) Packungsgrößen Packungen Acetylsalicylsäure (Absatz aller Kombipräparatein Stück Packungen) Packungsgrößen Tabletten Diclofenac 12,5 mg (Absatz aller Präparatein Stück Tabletten) Packungsgrößen Tabletten Diclofenac 25 mg (Absatz aller Präparatein Stück Tabletten) Packungsgrößen Tabletten Ibuprofen 200 mg (Absatz aller Präparatein Stück Tabletten) Packungsgrößen Tabletten Ibuprofen 400 mg (Absatz aller Präparatein Stück Tabletten) Packungsgrößen Packungsgrößenbeschränkung für Analgetika in der EU (entsprechend der nationalen Rezeptpflicht-Verordnungen) Ibuprofen: Finnland France Irland Portugal UK Naproxen: France Deutschland Diclofenac: Sweden ASS: UK Paracetamol: Belgien Finnland Irland Italy UK Schweden 30 Tbl à 400 mg 6 g 25 Tbl (Kinder) 50 Tbl. (Erwachsene) à 400 mg 60 Tbl à 200 mg PG für GSL 15 Tbl à 200 mg 7500 mg 20 Tbl à 25 mg für GLS 16 Tbl Pharmacies: 32 Tbl "limited" 69 24 x 500 mg (und für flüssig und Kinder weniger) 10 Tb à 500 mg. 32 à 500 für Pharmacy 16 à 500 für GSL 20 Tbl zu 500 mg ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Tagesdosis/Packungsgröße TD 10 Tage/Tbl. 14 Tage/Tbl. Diclofenac (25) 75 30Tbl. 42 Tbl. (12,5) 75 60 Tbl. 84 Tbl. Ibuprofen 200 1200 60 Tbl. 84 Tbl. 400 1200 30 Tbl. 42 Tbl. Paracetamol 3 g (Packungsgröße auf 10 g limitiert) ASS 500 3 g 60 Tbl. 84 Tbl. Schlussfolgerungen Verbrauch • Analgetika-Verbrauch in Deutschland seit Jahren rückläufig / gleichbleibend • im internationalen Vergleich eher niedrig • im Einzelnen ¾ es gehen zurück: ASS Paracetamol Kombinationen ¾ es steigen: Ibuprofen Diclofenac

Josa Preuß • 30. Juni 2009 • Seite 1 Permethrin Antrag des BVL auf Aufhebung der Ausnahme von der Verschreibungspflicht für den Hund Josa Preuß Abteilung 3 – Tierarzneimittel BVL-Berlin Josa Preuß • 30. Juni 2009 • Seite 2 Problem-Arzneimittelsicherheit: Permethrin-Vergiftung von Katzen Spot-on Präparate mit Permethrin für Hunde dürfen nicht bei Katzen angewandt werden! Katzen können den Wirkstoff nicht verstoffwechseln und so kommt es zu Vergiftungserscheinungen mit Krämpfen bis hin zu Koma und Tod des Tieres. Ursache der Vergiftung ist der versehentliche Gebrauch des Präparates durch den Tierbesitzer bzw. der Kontakt von Katzen mit behandelten Hunden. Josa Preuß • 30. Juni 2009 • Seite 3 Apothekenpflicht für den Hund - Risiken für die Katze Formulierung der Position in der AMVV: Permethrin - zur Behandlung von Scabies beim Menschen - zur Behandlung von Tieren, - ausgenommen - a) als Ohrclip - b) zur Anwendung bei Hunden und Pferden Gründe für den Antrag auf Aufhebung der Ausnahme für den Hund: - Missbräuchliche Anwendung apothekenpflichtiger TAM bei der Katze durch den Besitzer - Intoxikationen mit lethalem Ausgang in mindestens 10% der bekannten Fälle - Aufklärung und Warnhinweise in nicht ausreichendem Maße erfolgreich - Intoxikationen durch Kontakt zwischen Hunden und Katzen in gleichem Haushalt Verkaufsabgrenzung Permethrin Josa Preuß • 30. Juni 2009 • Seite 4 Verkaufsabgrenzung Permethrin Apothekenpflicht für den Hund - Risiken für die Katze Historie der Zulassung von Permethrin mit besonderer Berücksichtigung der Verkaufsabgrenzung und der Konzentration Jahr d. Erstzul Darreichungsform Tierart Verkaufsabgrenzung Konzentration 1981 Lösung zum Auftragen Rind Verschreibungspflichtig 211 mg / l 1985 Shampoo zum Waschen Hund Verschreibungspflichtig 9,7 mg / g 1985 Emulsion zum Auftragen Pferd Verschreibungspflichtig 10,5 mg / ml 1986 Ohrclip Rind Verschreibungspflichtig 1,2 g / Clip 1.1.1992 Entlassung des Ohrclip aus der Verschreibungspflicht 1993 Puder Hund, Katze Verschreibungspflichtig 10 mg / g 1994 Lösung zum Auftragen (Spot-on) Hund Verschreibungspflichtig 744 mg / ml 1.1.2003 Entlassung der Tierart Hund aus der Verschreibungspflicht 2003 Lösung zum Auftragen Mensch Apothekenpflichtig 4,3 mg / ml 1.1.2004 Entlassung der Tierart Pferd aus der Verschreibungspflicht 2005 Creme zum Auftragen Mensch Verschreibungspflichtig 50 mg / g Ergebnisse einer Umfrage der PhVWP des CVMP in den MS; Stand März 2009 Josa Preuß • 30. Juni 2009 • Seite 5 Verkaufsabgrenzung Permethrin Apothekenpflicht für den Hund - Risiken für die Katze Permethrin – gut für Hunde! Permethrin-haltige Spot-on-Präparate sind eine wirksame und sichere Behandlung für Hunde aus der Hand des Tierarztes! Josa Preuß • 30. Juni 2009 • Seite 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 94 95 96 97 98 99 00 01 02 Meldungen von Permethrinintoxikationen bei Katzen seit der Zulassung von Spot-on Tierarzneimitteln mit Permethrin Verkaufsabgrenzung Permethrin Apothekenpflicht für den Hund - Risiken für die Katze Anzahl Katzen Jahr wiederhergestellt gestorben Josa Preuß • 30. Juni 2009 • Seite 7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 Anstieg der Meldungen von Permethrinintoxikationen bei Katzen nach Entlassung von Permethrin (Hund) aus der Verschreibungspflicht 2003 Anzahl Katzen Jahr wiederhergestellt gestorben Verkaufsabgrenzung Permethrin Apothekenpflicht für den Hund - Risiken für die Katze Josa Preuß • 30. Juni 2009 • Seite 8 Permethrin –tödlich für Katzen! Verkaufsabgrenzung Permethrin Apothekenpflicht für den Hund - Risiken für die Katze Josa Preuß • 30. Juni 2009 • Seite 9 Verkaufsabgrenzung, Anzahl und Ausgang von UAW-Meldungen bei Katzen in Zusammenhang mit Permethrinanwendung Permethrin im Europäischen Binnenmarkt Ergebnisse einer NUIS-Abfrage Land Verkaufs- abgrenzung Gemeldete UAW Todesfälle Warn- hinweise Bulgarien Verschreibungpflicht 0 0 Nein Griechenland Verschreibungpflicht 0 0 Nein Norwegen Verschreibungpflicht 0 0 Ja Österreich Verschreibungpflicht 0 0 Teilweise Slowenien Verschreibungpflicht 0 0 Ja Deutschland Apothekenpflichtig 265 51 Ja Frankreich Apothekenpflichtig 1.614 170 Ja Großbritannien Freiverkäuflich 526 30 Ja Schweden Apothekenpflichtig k. A. 19 Ja Ergebnisse einer Umfrage der PhVWP des CVMP in den EU-MS; Stand März 2009 Josa Preuß • 30. Juni 2009 • Seite 10 Gesundheitsschutz Tierschutz Verbraucherschutz Verkaufsabgrenzung Permethrin Verschreibungspflicht für den Hund - Risikominderung für Katzen Josa Preuß • 30. Juni 2009 • Seite 11 Verkaufsabgrenzung Permethrin Verschreibungspflicht für den Hund - Risikominderung für Katzen 3 14 18 37 11 5 5 4 4 1 Dimpylat Fipronil Permethrin Deltamethrin Flumethrin Carbamate Metaflumizon Amitraz Pyriprol Imidacloprid Pyriproxifen Alternativen zur Behandlung des Floh – und Zeckenbefalls beim Hund (91 TAM) Josa Preuß • 30. Juni 2009 • Seite 12 Tiere behandeln - aber sicher! Verkaufsabgrenzung Permethrin Verschreibungspflicht für den Hund - Risikominderung für Katzen http://princesslizzy.parlaris.com/?sid=77ab0c6f5cd80eb28241c6bd01b6db9f Problem-Arzneimittelsicherheit:� Permethrin-Vergiftung von Katzen Historie der Zulassung von Permethrin mit besonderer Berücksichtigung der Verkaufsabgrenzung und der Konzentration Permethrin – gut für Hunde! Permethrin –tödlich für Katzen! Permethrin im Europäischen Binnenmarkt �Ergebnisse einer NUIS-Abfrage

Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht nach § 53 AMG 62. Sitzung am 13.01.2009 im Bundesinstitut für Arzneimittel- und Medizinprodukte, Bonn Beginn: 10.00 Uhr im Hörsaal 1 ______________________________________________________________ Tagesordnung 1. Eröffnung der Sitzung 2. Annahme der Tagesordnung 3. Dimetinden - zur parenteralen Anwendung - Antrag auf Klärung der Verkaufsabgrenzung 4. Polihexanid 0,02% und 0,04% zur adjuvanten antiseptischen Behandlung von Wunden, z.B. nach chirurgischem Débridement Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht 5. Tolperison Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht 6. Omeprazol - zur Behandlung von Beschwerden wie z.B. Sodbrennen und saurem Aufstoßen, die eine nachhaltige Verminderung der Magensäure-Produktion erfordern - - in einer Einzeldosis von 20 mg, - in einer Tageshöchstdosis von 20 mg, - mit Beschränkung der Anwendungsdauer auf maximal 14 Tage und - in einer maximalen Packungsgröße von 280 mg Wirkstoff Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht 7. Nicotin Antrag auf Präzisierung der Position 8. Sumatriptan - zur oralen Anwendung in Packungsgrößen mit maximal 2 Tabl. Sumatriptan 50 mg zur Behandlung von akuten Migräneanfällen mit und ohne Aura bei Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren - Antrag auf Freistellung von der Verschreibungspflicht 9. Opiumalkaloide Antrag auf Klärung der Sammelposition 10. Antihistaminika - zur Anwendung bei Erbrechen in der Schwangerschaft - Antrag auf Streichung dieser Sammelposition aus der AMVV 11. Wirkstoffkombination aus Imidacloprid und Permethrin - zur Anwendung bei Hunden - Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht 12. Nitenpyram – zur Anwendung beim Hund und bei der Katze - Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht 13. Urofollitropin Antrag auf Aufnahme in die AMVV 14. Verschiedenes - Geschäftsordnung - Orlistat

BUNDESINSTITUT FÜR ARZNEIMITTEL UND MEDIZINPRODUKTE Ergebnisprotokoll der 62. Sitzung des gemäß § 48 und 53 AMG zu hörenden Sachverständigen- Ausschusses für Verschreibungspflicht am 13. Januar 2009 Tagungsort: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte D-53175 Bonn, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 Tagungszeit: 13.01.2009: 10.00 - 14.30 Uhr Anwesende: Der Vorsitzende Dr. U. Hagemann, Leiter der Abteilung Pharmakovigilanz im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) im Auftrag des Leiters des BfArM Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht Herr Prof. Dr. Dr. K. Brune Herr Dr. B. Eberwein Herr Prof. Dr. Dr. W. Kirch (zeitweise) Herr Dr. G. Kircheis Herr Prof. Dr. M. Kirschstein Herr A. Krüger Herr Dr. R. Lässig Herr Prof. Dr. Dr. B. Lemmer Herr K. F. Liebau Frau Prof. Dr. K. Nieber Herr Prof. Dr. W. Niebling Herr P. Schmidt Herr Dr. M. Schneidereit Frau Prof. Dr. B. Sickmüller Herr Prof. Dr. H.-J. Trampisch Frau Dr. P. Zagermann-Muncke - 1 - Bundesministerium für Gesundheit (BMG) Frau V. Hempel Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) Frau J. Preuß BfArM Frau S. Bodeson Frau Dr. U. Brixius Herr Dr. T. Grüger Herr Dr. P. Cremer-Schaeffer Frau Dr. W. Fischer-Barth Herr Dr. H. Hillen Herr Dr. H.-J. Kammler Frau T. Meier Herr Prof. Dr. B. Sachs Frau Dr. G. Schlosser Tagesordnung 1. Eröffnung der Sitzung 2. Annahme der Tagesordnung 3. Dimetinden - zur parenteralen Anwendung - Antrag des BMG auf Klärung der Verkaufsabgrenzung 4. Polihexanid 0,02% und 0,04% zur adjuvanten antiseptischen Behandlung von Wunden, z.B. nach chirurgischem Débridement Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht 5. Tolperison Antrag des BfArM auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht 6. Omeprazol - zur Behandlung von Beschwerden wie z.B. Sodbrennen und saurem Aufstoßen, die eine nachhaltige Verminderung der Magensäure-Produktion erfordern – - in einer Einzeldosis von 20 mg, - in einer Tageshöchstdosis von 20 mg, - mit Beschränkung der Anwendungsdauer auf maximal 14 Tage und - 2 - - in einer maximalen Packungsgröße von 280 mg Wirkstoff Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers auf Freistellung von der Verschreibungspflicht 7. Nicotin Antrag des BfArM auf Präzisierung der Position 8. Sumatriptan - zur oralen Anwendung in Packungsgrößen mit maximal 2 Tabl. Sumatriptan 50 mg zur Behandlung von akuten Migräneanfällen mit und ohne Aura bei Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren - Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers auf Freistellung von der Verschreibungspflicht 9. Opiumalkaloide Antrag des BfArM auf Klärung der Sammelposition 10. Antihistaminika - zur Anwendung bei Erbrechen in der Schwangerschaft - Antrag des BfArM auf Streichung dieser Sammelposition aus der AMVV 11. Wirkstoffkombination aus Imidacloprid und Permethrin - zur Anwendung bei Hunden - Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers auf Freistellung von der Verschreibungspflicht 12. Nitenpyram -– zur Anwendung beim Hund und bei der Katze - Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers auf Freistellung von der Verschreibungspflicht 13. Urofollitropin Antrag des BMG auf Aufnahme in die AMVV 14. Verschiedenes 1. Geschäftsordnung 2. Orlistat 3. Antrag zur Unterstellung von ASS und Paracetamol „in analgetischer Dosierung“ 4. Zubereitungen in der AMVV 5. Entwurf der 15. AMG-Novelle TOP 1 Eröffnung der Sitzung Eröffnung der Sitzung und Begrüßung der Anwesenden durch den Vorsitzenden. Die Sachverständigen hatten vorab zugestimmt, dass zu den TOP „Omeprazol“ und „Sumatriptan“ jeweils zwei externe Sachverständige gehört werden. - 3 - Auf Bitte des Arbeitskreises Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft e.V., Berlin, wird dem Ausschuss ein Schreiben dieser Organisation als Tischvorlage zur Kenntnis gegeben. TOP 2 Annahme der Tagesordnung Die Tagesordnung wurde unter TOP 12, Verschiedenes, bereits ergänzt. Zusätzlich wird hier das Thema „Entwurf der 15. AMG-Novelle“ aufgenommen. Die Tagesordnungspunkte 7 und 8 werden auf Antrag vorgezogen. Die Tagesordnung wird mit diesen Änderungen angenommen. TOP 3 Dimetinden - zur parenteralen Anwendung- Antrag des BfArM auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht Das BfArM führt in das Thema ein (Anlage 1). Ein Sachverständiger führt aus, dass Dimetinden von Heilpraktikern eingesetzt wird, um eine Generalisierung allergischer Reaktionen zu verhindern bzw. anaphylaktische Reaktionen bis zum Eintreffen des Notarztes zu behandeln. Die Anwendung von Dimetinden in dieser Situation werde traditionell in entsprechenden Seminaren für Heilpraktiker empfohlen. Entsprechend einer Leitlinie ist der Heilpraktiker, bis zur Übergabe an den Notarzt, zur Behandlung solcher Notfälle verpflichtet. Insbesondere die Behandlung seiner Patienten in diesen Situationen mit Injektionen ist an die Vorhaltung von Fenistil® Ampullen gebunden. Andere Sachverständige geben zu Bedenken, dass Dimetinden aufgrund seiner pharmakologischen Wirkungen lediglich zur Behandlung leichter allergischer Reaktionen, nicht aber zur alleinigen Therapie eines schwereren anaphylaktischen Geschehens geeignet ist. Nach parenteraler Gabe von Dimetinden tritt eine maximale Wirkung erst nach 20 – 30 Minuten ein. Hinzu kommen die Risiken, die mit der parenteralen Anwendung von Dimetinden verbunden sind. So kommt es zu hypotensiven Reaktionen bei zu schneller Injektion (< 2 min.). Mehrere Sachverständige sprechen sich für die Unterstellung unter die Verschreibungspflicht aus. Ein Vertreter des BfArM schlägt vor, die Lehrinhalte und Empfehlungen der Seminare für Heilpraktiker an den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand anzupassen. Zudem sollte, analog zur Freistellung von z.B. Lokalanästhetika für Hebammen, eine Ausnahmeregelung für Heilpraktiker geschaffen werden. Dieser Vorschlag wird insbesondere von den sachverständigen Vertretern des BPI und BAH unterstützt, damit den Heilpraktikern therapeutische Alternativen zugänglich gemacht werden. Der Antrag auf Unterstellung von Dimetinden - zur parenteralen Anwendung - unter die Verschreibungspflicht wird mehrheitlich angenommen. - 4 - TOP 4 Polihexanid 0,02% und 0,04% zur adjuvanten antiseptischen Behandlung von Wunden, z.B. nach chirurgischem Débridement Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht Das BfArM führt in das Thema ein. Zu diesem Punkt der Tagesordnung gibt es keine Wortmeldungen. Abstimmungsergebnis: Der Antrag auf Unterstellung von Polihexanid 0,02% und 0,04% zur adjuvanten antiseptischen Behandlung von Wunden, z.B. nach chirugischem Débridement unter die Verschreibungspflicht wird einstimmig abgelehnt. TOP 5 Tolperison Antrag des BfArM auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht Das BfArM führt in das Thema ein (s. Anlage 1). Auf Nachfrage wird erläutert, dass die frühere Praxis des BfArM, Stoffe aus der AMVV zu streichen, zu denen es keine Fertigarzneimittel gab, vor einigen Jahren verlassen wurde. Zu diesem Punkt der Tagesordnung gibt es keine weiteren Wortmeldungen. Abstimmungsergebnis: Der Antrag auf Unterstellung von Tolperison unter die Verschreibungspflicht wird einstimmig angenommen. TOP 6 Omeprazol - zur Behandlung von Beschwerden wie z.B. Sodbrennen und saurem Aufstoßen, die eine nachhaltige Verminderung der Magensäure- Produktion erfordern - in einer Einzeldosis von 20 mg, - in einer Tageshöchstdosis von 20 mg, - mit Beschränkung der Anwendungsdauer auf maximal 14 Tage und - in einer maximalen Packungsgröße von 280 mg Wirkstoff - Antrag auf Freistellung von der Verschreibungspflicht Das BfArM führt in das Thema ein (Anlage 1). Das BfArM befürwortet die Freistellung unter den Bedingungen einer Indikationseinschränkung auf Sodbrennen und saures Aufstoßen sowie Änderungen der Gebrauchsinformation (u.a. Beschränkung der Anwendungsdauer auf 14 Tage). Anschließend tragen die externen Sachverständigen (nachfolgend: ES) ihre Stellungnahmen vor (s. Anlage 2) und verlassen den Raum nach der Beantwortung bzw. Diskussion von Fragen. Der Vorsitzende informiert darüber, dass das BfArM einen einheitlichen Mustertext für die Packungsbeilage apothekenpflichtiger Omeprazol – haltiger Arzneimittel anstrebt. Dieser Mustertext kann aber nicht für die Packungsbeilagen von im MR- /DC-Verfahren zugelassenen Arzneimitteln übernommen werden. Er schlägt vor, auf - 5 - die Nennung der Beschränkung der Anwendungsdauer zu verzichten („-mit einer Beschränkung der Anwendungsdauer auf maximal 14 Tage“), da sie sich aus Tageshöchstdosis und Packungsgröße ergibt. Damit würde die Beschränkung der Anwendungsdauer explizit nur in den Packungsbeilagen der Arzneimittel erwähnt, die sich nach den Vorgaben des BfArM richten können. Die Mitglieder des Sachverständigenausschusses erheben keine Einwände dagegen, dass alle vom BfArM in seiner Stellungnahme und in der Diskussion erläuterten Änderungen der Packungsbeilagen verschreibungsfreier Omeprazol-haltiger Arzneimittel vollständig und bindend übernommen werden. Dazu ist eine zustimmungspflichtige Änderungsanzeige beim BfArM erforderlich. Abstimmungsergebnis: Der Antrag auf Freistellung von Omeprazol - zur Behandlung von Sodbrennen und saurem Aufstoßen - in einer Einzeldosis von 20 mg, - in einer Tageshöchstdosis von 20 mg, - in einer maximalen Packungsgröße von 280 mg Wirkstoff - von der Verschreibungspflicht wird mehrheitlich angenommen. TOP 7 Nicotin Antrag des BfArM auf Präzisierung der Position Das BfArM führt in das Thema ein (Anlage 1). Ein Sachverständiger äußert sich positiv zu diesem Antrag und zu der bisherigen Regelung in der AMVV, durch die sämtliche Arzneimittel zur Raucherentwöhnung gleich gestellt werden. Es gibt zu diesem Punkt keine weiteren Wortmeldungen. Abstimmungsergebnis: Der Antrag auf Ergänzung der bestehenden Position Nicotin - ausgenommen zur oralen (einschließlich oral inhalativen) Anwendung ohne Zusatz weiterer arzneilich wirksamer Bestandteile in einer Menge bis zu 10 mg Nicotin je abgeteilter Arzneiform und in einer Tagesdosis bis zu 64 mg - wird einstimmig angenommen. TOP 8 Sumatriptan Antrag auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht Das BfArM führt in das Thema ein (Anlage 1). Anschließend tragen die externen Sachverständigen (nachfolgend: ES) ihre Stellungnahmen vor (s. Anlage 3). 27 Hersteller verfügen über insgesamt 53 Zulassungen für Sumatriptan 50 mg Filmtablette/ Tablette. Dabei handelt es sich um 35 nationale Zulassungen und 18 europäische Zulassungen aus Verfahren der gegenseitigen Anerkennung (MRP). Der Vorsitzende ergänzt, dass nach Befragung 8 Zulassungsinhaber Sumatriptan- haltiger Arzneimittel die Freistellung ablehnen. - 6 - Sumatriptan ist nach den vorgelegten pharmakokinetischen Daten im direkten Vergleich zu anderen Triptanen besonders schwach bioverfügbar. Insbesondere Naratriptan zeichnet sich durch eine besonders hohe Bioverfügbarkeit aus. Die Frage eines Sachverständigen nach möglichen Dosierungsproblemen wird dahingehend beantwortet, dass Dosierungsprobleme bisher nicht als systematisches Problem in Erscheinung getreten seien, es hierzu aber keine Untersuchungen gebe. Ein Sachverständiger erkundigt sich, ob der vorgetragenen Aussage, dass wegen der Wirkungslosigkeit von Sumatriptan bei anderen als Migräne-Kopfschmerzen eine weitere Anwendung oder Dosissteigerung auszuschließen sei, Untersuchungen zugrunde liegen oder ob es sich um eine Annahme handelt. Nach dem ES beruht diese Aussage auf einer entsprechenden Aussage eines Gutachters, der wiederum Untersuchungsergebnisse zugrunde liegen (Redakt. Anmerkung: In dem betreffenden Gutachten findet sich die Aussage "In dem Fall, dass der Patient generell einzig Kopfschmerzen vom Spannungstyp hat, ist zu erwarten, dass der Patient nach mehrfach erfolgloser Einnahme eines Triptanes eine solche Medikation nicht weiterverfolgt." Diese Aussage wird nicht durch ein Literaturzitat belegt, es dürfte sich daher um eine Annahme handeln). Ergänzend wird die Befürchtung geäußert, dass verschiedene apothekenpflichtige Sumatriptan-haltige Arzneimittel mit unterschiedlichen Namen den Patienten dazu verleiten können, diese Mittel trotz geringer oder fehlender Wirkung eben doch wiederholt einzunehmen. Ein ES bestätigt, dass es mittels einer Schulung von Apothekern und in der Folge besserer Beratung der Patienten allenfalls gelingen kann, die Wahrscheinlichkeit von solchen wiederholten Käufen zu vermindern. Die Frage eines Sachverständigen nach den Gründen für die zusätzliche Aufnahme von Kontraindikationen und die Umwandlung von Warnhinweisen in Kontraindikationen für ein künftig apothekenpflichtiges Sumatriptan-Präparat wird dahin gehend beantwortet, dass dies auf Empfehlung der Gutachter erfolgt und konsistent ist mit den Empfehlungen des Ausschusses zu Naratriptan und Almotriptan. Ein Sachverständiger führt aus, dass im Gegensatz zu anderen Triptanen zu Sumatriptan Berichte über kardiale Todesfälle vorliegen. Ein ES führt aus, es sei seit Freistellung von Naratriptan weder in Deutschland noch in England ein Verdachtsfall einer schwerwiegenden vaskulären Nebenwirkung bekannt geworden. Außerdem habe der pharmazeutische Hersteller des Naratriptan- haltigen Arzneimittels umfangreiche Schulungsmaßnahmen für Apotheker durchgeführt. Hierdurch hätten Apotheker gelernt, anhand eines Fragebogens die Diagnose einer Migräne zu stellen. Aus Markterhebungen des Herstellers wisse man, dass nur Patienten mit einer vorher diagnostizierten Migräne in der Apotheke nach solchen Arzneimitteln fragen. Es handele sich dabei entweder um Patienten, die eine Attacke erleiden, während sie unterwegs sind oder um solche, die den Arztbesuch mit seinen Wartezeiten vermeiden wollen. Nur wenige Patienten seien vorher nie deswegen beim Arzt gewesen, hätten also einen Kopfschmerz nicht diagnostizierter Art. - 7 - Bisher sei weder bei dazu befragten Apothekern noch aus den Zentren für Behandlung von Kopfschmerzpatienten ein Fall bekannt geworden, bei dem ein freiverkäufliches Naratriptan-Präparat missbräuchlich angewendet wurde. Die schwerwiegenden, z. T. tödlichen Nebenwirkungen seien alle in den ersten 3 Jahren aufgetreten und ausschließlich unter der subkutanen Anwendung, als Ärzte noch nicht genau wussten, wie man mit dieser Substanz umzugehen hat. In allen Fällen hätten klare Kontraindikationen bestanden oder es wären Fehldiagnosen ursächlich gewesen. Es gäbe kaum eine Substanz für diese Patientengruppe mit einer so großen therapeutischen Breite wie Sumatriptan. 50 mg Sumatriptan würde nur etwas mehr Nebenwirkungen verursachen als Placebo und Müdigkeit träte häufiger auf als unter anderen Triptanen. Bei allen übrigen Nebenwirkungen gäbe es keine Unterschiede zwischen den einzelnen Triptanen. Patienten mit schwerer Migräne und häufigen Attacken müssten weiterhin in ärztlicher Behandlung bleiben, während eine ärztliche Kontrolle für die vielen Patienten mit seltenen bis gelegentlichen leichten bis mittelschweren Anfällen nicht erforderlich sei. Ein Sachverständiger zieht einen Vergleich zwischen den freigestellten Substanzen mit adäquater Pharmakokinetik und daraus resultierender guter Dosierbarkeit wie Ibuprofen und Naratriptan und Stoffen wie Meloxicam und Sumatriptan. Für letztere sei wegen ihrer variablen Pharmakokinetik und kurzen Halbwertszeit das Risiko von Durchbruchschmerzen relativ hoch. Ein ES antwortet darauf, dass nach einer Metaanalyse Naratriptan schlechter wirkt als 100 mg Sumatriptan, dass aber 50 mg Sumatriptan eine mit der von Naratriptan gleiche Wirksamkeit zeige. Nur Müdigkeit sei eine Nebenwirkung, die in Studien häufiger unter Sumatriptan auftrat als unter Plazebo, für alle übrigen Symptome, auch für thorakales Engegefühl, seien die Raten identisch. Zu dieser letzten Aussage des ES stellt ein Experte des BfArM fest, der ES habe in der Vergangenheit zu Aspirin Migräne® in einer Publikation formuliert, dass dieses Arzneimittel deutlich besser verträglich als Triptane und nach dem Ergebnis einer Studie auch bei schwerer Migräne gleich wirksam sei. Das unter Triptanen bekannte thorakale Engegefühl trete bei Aspirin Migräne® nicht auf. Hier sieht er einen Widerspruch zu dessen aktueller Aussage und erkundigt sich nach den zugrunde liegenden Zahlen. Der ES antwortet darauf, thorakale Enge sei in erster Linie ein Problem, das bei subkutaner Gabe von Sumatriptan, aber auch nach oraler Gabe auftrete. Sehr wahrscheinlich sei dieses Symptom nicht Ausdruck einer koronaren Minderperfusion, sondern würde durch einen anderen Mechanismus ausgelöst, durch den es zu einer leichten Konstriktion der Speiseröhre komme. Auf entsprechende Nachfragen antwortet der ES, dass - seines Wissens nach der Freistellung von Naratriptan keine Nebenwirkungsmeldungen zu Funktionsstörungen von Leber oder Nieren eingegangen seien, - bis zu einer Dosis von 400 mg keine schwerwiegenden Symptome einer Überdosierung auftreten. Ein Sachverständiger hält es für möglich, dass die verschiedenen Triptane bezüglich ihrer Dosierungen nicht vergleichbar sind, weil die jeweiligen Dosierungen in den Zulassungsstudien nicht auf vergleichbare Wirksamkeit angelegt waren - 8 - („äquieffektiv“). Der ES antwortet darauf, nach einer Metaanalyse bestünden bezüglich Wirksamkeit wie Nebenwirkungen nur marginale Unterschiede zwischen den verschiedenen Triptanen. Ein sachverständiger Vertreter des BAH vertritt die Auffassung, dass die vom BfArM geforderte ärztliche Überwachung von Patienten mit Migräne u.a. von der aktuellen Leitlinie SELBSTMEDIKATION BEI MIGRÄNE UND KOPFSCHMERZEN VOM SPANNUNGSTYP abweicht, nach der Patienten in der Lage seien, ihre medikamentöse Behandlung eigenständig und angemessen durchzuführen. Die ES verlassen den Raum. Ein sachverständiger Vertreter des BAH zeigt eine Folie zu den Verkaufszahlen der Triptane, die im Vergleich zu anderen zur Migränebehandlung erhältlichen Arzneimitteln geringer ausfallen. Daten zur Anzahl behandelter Patienten können nicht präsentiert werden. Ein Sachverständiger stellt fest, dass sich Migränepatienten im Anschluss an eine Erstdiagnose sehr wohl selbständig medikamentös behandeln können. Abstimmungsergebnis: Der Antrag auf Freistellung von Sumatriptan - zur oralen Anwendung in Packungsgrößen mit maximal 2 Tabl. Sumatriptan zu 50 mg zur Behandlung von akuten Migräneanfällen mit und ohne Aura bei Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren - von der Verschreibungspflicht wird mehrheitlich angenommen. Der Ausschuss wird zusätzlich befragt, ob er mit diesem Votum auch die Umsetzung der vom BfArM geforderten Änderungen der Packungsbeilage fordert. Ein sachverständiger Vertreter des BAH spricht sich für eine Bindung des Votums an die geänderte Packungsbeilage aus, und dies nicht nur für die aktuell erhältlichen, sondern auch für künftig zuzulassende apothekenpflichtige Sumatriptan-haltige Arzneimittel. Dies solle durch eine Auflage des BfArM im Rahmen von zustimmungspflichtigen Änderungsanzeigen durchgesetzt werden. Nach Ansicht des BAH gibt es im AMG hierfür eine ausreichende Ermächtigung, Gespräche zu diesem Thema würden aktuell mit dem BfArM und dem BMG geführt, diese seien „auf einem guten Weg“. Er gibt sich zuversichtlich, dass die 18 Firmen, die sich dem Antrag angeschlossen haben, die Änderungen übernehmen werden. Er betont abschließend, es dürfe kein verschreibungsfreies Sumatriptan-haltiges Arzneimittel geben, dessen Packungsbeilage nicht den definierten Erfordernissen entspricht. Ein Mitarbeiter des BfArM informiert den Ausschuss darüber, dass Änderungen der Packungsbeilage, die zustimmungspflichtige Abschnitte betreffen (Z.B. „KONTRAINDIKATIONEN“ / „WARNHINWEISE“ / „DOSIERUNG“), grundsätzlich nicht durch das BfArM durchgesetzt werden können, wenn es sich um ein im DC-/MR-Verfahren zugelassenes Arzneimittel handelt, für das ein anderes Land als Deutschland als Reference Member State zuständig ist. Dies ist das abschließende Ergebnis der - 9 - erwähnten, bereits im Oktober 2008 geführten Gespräche zu den bestehenden rechtlichen Möglichkeiten. Eine Umsetzung des verabschiedeten Votums in eine entsprechende Änderung der AMVV würde dazu führen, dass die national zugelassenen Arzneimittel mit, alle übrigen Arzneimittel jedoch ohne eine angepasste Packungsbeilage verschreibungsfrei vertrieben werden können. Damit liegt die Entscheidung über das weitere Vorgehen beim Verordnungsgeber. Dieser hat wegen der identischen regulatorischen Situation das Votum für eine Freistellung von Almotriptan bisher nicht umgesetzt. Die in Deutschland stoff- und nicht arzneimittelbezogene Regelung der Verkaufsabgrenzung führt im europäischen Kontext zu den beschriebenen Schwierigkeiten. Der Vorsitzende formuliert zusammenfassend die Auffassung des Ausschusses, dass die Produktinformationen Sumatriptan-haltiger apothekenpflichtiger Arzneimittel in angemessener Weise und wie in der Stellungnahme des BfArM dargestellt angepasst werden müssen. Top 9 Opiumalkaloide Antrag des BfArM auf Prüfung der Sammelposition Das BfArM führt in das Thema ein. Der Ausschuss gibt ohne Diskussion seine Zustimmung zu dem Vorschlag, aus Gründen der Transparenz und Eindeutigkeit sowohl die Sammelposition als auch die zusätzlichen Positionen der Alkaloide Noscapin und Papaverin beizubehalten. Da keine Änderung der AMVV vorgeschlagen wurde, wird keine formale Abstimmung durchgeführt. Top 10 Antihistaminika - zur Anwendung bei Erbrechen in der Schwangerschaft - Antrag des BfArM auf Streichung dieser Sammelposition aus der AMVV Das BfArM führt in das Thema ein (s. Anlage 1). Zu diesem Antrag gibt es keine ablehnende Wortmeldung. Der Ausschuss gibt seine Zustimmung zu dem Antrag, die Sammelposition Antihistaminika - zur Anwendung bei Erbrechen in der Schwangerschaft – aus der AMVV zu streichen. Top 11 Wirkstoffkombination aus Imidacloprid und Permethrin - zur Anwendung bei Hunden - Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers auf Freistellung von der Verschreibungspflicht Das BVL führt in das Thema ein (Anlage 1 und Anlage 4). Verschiedene Tierarten sind unterschiedlich empfindlich für den Wirkstoff Permethrin. Katzen fehlt ein für die Glukuronidierung und damit renale Ausscheidung wesentliches Enzym, mit der Folge einer vergleichsweise geringen therapeutischen Breite. Wegen der indirekten Gefährdung von Katzen (s. Anlage 4) plädiert das BVL gegen eine Freistellung der - 10 - Zubereitung aus der Verschreibungspflicht für die Spezies Hund. Die Diskussion wird kontrovers geführt, da Permethrin in der beantragten Anwendung der Zubereitung beim Hund nicht mit Risiken verbunden ist, die einer Freistellung aus der Verschreibungspflicht entgegenstehen. Abstimmungsergebnis: Der Antrag auf Freistellung der Zubereitung aus Imidacloprid und Permethrin - zur Anwendung bei Hunden wird mehrheitlich angenommen. TOP 12 Nitenpyram – zur Anwendung bei Tieren Antrag eines pharmazeutischen Unternehmers auf Freistellung von der Verschreibungspflicht BVL führt in das Thema ein (s. Anlage 1). Zu diesem Antrag gibt es keine Wortmeldung. Abstimmungsergebnis: Der Antrag auf Freistellung von Nitenpyram - zur Anwendung bei Tieren – von der Verschreibungspflicht wird einstimmig angenommen. TOP 13 Urofollitropin Antrag des BfArM auf Unterstellung unter die Verschreibungspflicht Das BfArM führt in das Thema ein (s. Anlage 1). Zu diesem Antrag gibt es keine Wortmeldung. Abstimmungsergebnis: Der Antrag auf Unterstellung von Urofollitropin unter die Verschreibungspflicht wird einstimmig angenommen. TOP 14 Verschiedenes 14.1 Aktualisierung der Geschäftsordnung Der Vorsitzende informiert darüber, dass der Entwurf einer aktualisierten gemeinsamen Geschäftsordnung für die Sachverständigenausschüsse für Apotheken- bzw. Verschreibungspflicht zwischenzeitlich dem BMG vorgelegt wurde. 14.2 Orlistat Der Vorsitzende informiert darüber, dass die EMEA nach entsprechenden Anhörungen unter Beteiligung des CHMP entschieden hat, dass Orlistat in niedriger Dosierung aus der Verschreibungspflicht entlassen wird. Es handelt sich um ein - 11 - Arzneimittel mit einer zentralen Zulassung, daher sind nationale Gesetzgeber, Behörden und damit auch der Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht nicht einbezogen. Ein Vertreter des BMG wird im Rahmen der 63. Sitzung zu diesem Thema informieren. Ein sachverständiger Vertreter des BAH macht darauf aufmerksam, dass die Änderung der Verkaufsabgrenzung in allen europäischen Ländern mit der Entscheidung der Europäischen Kommission wirksam wird, Orlistat aber in der Anlage zur AMVV weiterhin ohne Einschränkung der Verschreibungspflicht untersteht. Er geht davon aus, dass es keine zusätzliche Änderungsverordnung geben wird, sondern dass die partielle Freistellung von Orlistat mit der nächsten regulären Änderungsverordnung erfolgt. Er geht weiterhin davon aus, dass die Änderung unter Aufnahme nicht des Handelsnamen, sondern der Zulassungsnummer erfolgt. Denn eine Änderung der AMVV zu Orlistat ohne Bezug auf das Arzneimittel würde nicht berücksichtigen, dass die Freistellung nur für ein bestimmtes, zentral zugelassenes Arzneimittel gilt. Nach Ansicht des Vorsitzenden wird das BMG in diesem Zusammenhang eine Reihe von verordnungstechnischen Fragen klären. Die Nennung einer Zulassung in der AMVV würde einen „Systembruch“ bedeuten. 14.3 Antrag auf Unterstellung von ASS und Paracetamol in den analgetischen Dosierungen unter die Verschreibungspflicht Der Vorsitzende informiert darüber, dass ein entsprechender Antrag vorliegt. Wegen des Umfangs und der Bedeutung dieses Antrags wird eine Befassung des Ausschusses zur 63. Sitzung erfolgen. 14.4 ”Zubereitungen” in der AMVV Im Sinne der Absicht, die AMVV möglichst straff und transparent zu gestalten, hat das BfArM die Positionen, die ”Zubereitungen” regeln, einer ersten Prüfung unterzogen. In der AMVV ist derzeit aus historischen Gründen eine Vielzahl von Positionen für ”Zubereitungen” enthalten, die nach einer juristischen Vorprüfung rechtsneutral entfallen können, da mindestens einer der Kombinationspartner bereits der Verschreibungspflicht untersteht und somit jede Kombination mit diesem Stoff verschreibungspflichtig ist. Der Ausschuss stimmt der Streichung dieser Positionen im Sinne einer redaktionellen Bearbeitung zu. Andere ”Zubereitungen” werden dem Ausschuss in Abhängigkeit von ihrer Relevanz nach und nach zur Befassung vorgelegt werden. Es besteht Konsens, dass Zubereitungen aus mehreren - auch als Einzelstoff bekannten - Wirkstoffen in Zukunft weiterhin dann in die AMVV aufgenommen werden sollen, wenn es sich um eine im Sinne des AMG neue Kombination handelt. 14.5 Entwurf der 15. AMG-Novelle Der sachverständige Vertreter des BPI führt aus, dass eine geplante Änderung des § 48 AMG möglicherweise dazu führen könnte, dass erneut eine „automatische“ Verschreibungspflicht eingeführt wird. Der Vorsitzende informiert, dass diese Änderung nicht auf einer Initiative des BfArM beruht. BPI wird hierzu ebenso wie das BfArM an BMG kommentieren. Der Termin für die nächste Sitzung wird festgelegt. - 12 - Termin der nächsten Sitzung: Dienstag, der 30.06.2009 Beginn: 10.00 Uhr Sitzungsort: Bonn Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 Der Vorsitzende dankt allen Anwesenden und Ausschussmitgliedern und schließt die Sitzung. Anlagen Anlage 1: Voten des Sachverständigen-Ausschusses zu Positionen, deren Änderung zugestimmt wird (TOP 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13) Anlage 2: Präsentation der externen Sachverständigen zu TOP 6 Omeprazol Anlage 3: Präsentation der externen Sachverständigen zu TOP 8 Sumatriptan Anlage 4: Präsentation des BVL zu Permethrin-haltigen Tierarzneimitteln (TOP 11) - 13 - Ergebnisprotokoll Tagesordnung TOP 1 Eröffnung der Sitzung TOP 2 Annahme der Tagesordnung TOP 3 Dimetinden TOP 4 Polihexanid 0,02% und 0,04% zur adjuvanten antiseptischen Behandlung von Wunden TOP 5 Tolperison TOP 6 Omeprazol TOP 7 Nicotin TOP 8 Sumatriptan Top 9 Opiumalkaloide Top 10 Antihistaminika Top 11 Wirkstoffkombination aus Imidacloprid und Permethrin TOP 12 Nitenpyram TOP 13 Urofollitropin TOP 14 Verschiedenes 14.1 Aktualisierung der Geschäftsordnung 14.2 Orlistat 14.3 Antrag auf Unterstellung von ASS und Paracetamol... 14.4 ”Zubereitungen” in der AMVV 14.5 Entwurf der 15. AMG-Novelle Termin der nächsten Sitzung:

AA ANLAGE 1 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte V o t en des Sachverständigen-Ausschusses für Verschreibungspflicht nach § 53 AMG 62. Sitzung, 13.01.2009 zu Positionen, deren Änderung abgestimmt wurde. 3. Dimetinden - zur parenteralen Anwendung - Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, Dimetinden - zur parenteralen Anwendung - der Verschreibungspflicht nach § 48 AMG zu unterstellen. Begründung: Dimetindenmaleat, ein Salz des Dimetinden, ist ein Histaminrezeptorantagonist vom H1-Typ. Zur parenteralen Anwendung ist es zugelassen zur symptomatischen Akutbehandlung allergischer Erkrankungen, von anaphylaktoiden Reaktionen sowie als Adjuvans bei anaphylaktischem Schock. Außerdem wird es zur Prämedikation in Kombination mit einem H2-Rezeptor- Antagonisten zur Vermeidung von durch Histaminfreisetzung ausgelösten klinischen Reaktionen wie z.B. vor Narkosen und vor parenteraler Gabe von Röntgenkontrastmitteln oder Plasmasubstituten eingesetzt. Das deklarierte Nebenwirkungsspektrum umfasst u.a. Brustbeklemmung, Erregung, beeinträchtigtes Sehvermögen, Überempfindlichkeitsreaktionen und Beeinträchtigung der Atmung. Nach parenteraler Anwendung wird zudem häufig über Blutdruckabfall berichtet. Zur Vermeidung solcher Blutdruckabfälle soll Dimetinden möglichst langsam injiziert werden (1 Ampulle entsprechend 4 mg Dimetindenmaleat über 2 Minuten). Die beschriebenen Anwendungsgebiete und Risiken erfordern die Indikationsstellung, Verabreichung und nachfolgende Überwachung durch den Arzt. AA 5. Tolperison Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, Tolperison der Verschreibungspflicht nach § 48 AMG zu unterstellen. Begründung: Tolperisonhydrochlorid gehört zur Stoffgruppe der ß-Aminoketone und ist ein zentralwirksames Muskelrelaxans / Myotonolytikum mit hoher Affinität zu Rezeptoren des Nervengewebes. Die chemische Struktur zeigt große Ähnlichkeiten zu Lidocain. Tolperison entfaltet seine Wirkung auf drei Ebenen: - auf peripherer Ebene durch Unterdrückung nozizeptiv-afferenter Aktionspotentiale am Nerven, - auf zentral-spinaler Ebene durch Reduktion der gesteigerten mono- und polysynaptischen Reflexaktivität auf das physiologische Niveau, - auf zentral-reticulärer Ebene durch Regulation pathologisch entgleister Impulse aus der Formatio reticularis. Die Anwendung von Tolperison erfolgt systemisch. Tolperison wird in erheblichem Maße in der Leber metabolisiert. Die Ausscheidung erfolgt über die Niere mit einer Halbwertszeit von durchschnittlich 2,5 Stunden. In Deutschland ist Tolperison bei schmerzhaften Muskelverspannungen, insbesondere als Folge von Erkrankungen der Wirbelsäule und der achsennahen Gelenke, sowie bei Spastizität bei neurologischen Erkrankungen zugelassen. Tolperison ist kontraindiziert bei Myasthenia gravis und während der Stillzeit. Bei Kindern unter 15 Jahren sollte Tolperison nur in Ausnahmefällen und nach strenger Indikationsstellung angewendet werden. In Studien zur akuten Toxizität wurden bei Tieren Ataxie, tonisch-klonische Krämpfe, Dyspnoe und Atemlähmung beobachtet. Bei der Mehrzahl der aus Deutschland gemeldeten Verdachtsfälle von Nebenwirkungen handelt es sich um zentralnervöse Störungen. Tolperison kann zu urtikariellen Hautreaktionen und zu anaphylaktischem Schock führen. Hypotensive Wirkungen manifestieren sich u.a. in Tachykardien. Insbesondere wegen der Verordnung bei komplexen Krankheitsbildern, die in ihrer Behandlung meist eine kombinierte medikamentöse Behandlung erfordern und unter Berücksichtigung des bekannten Nebenwirkungsprofils sollte die Therapieentscheidung vom Arzt getroffen und die Behandlung durch ihn kontrolliert werden. AA 6. Omeprazol - zur Behandlung von Sodbrennen und saurem Aufstoßen -in einer Einzeldosis von 20 mg, -in einer Tageshöchstdosis von 20 mg, -mit einer Beschränkung der Anwendungsdauer auf maximal 14 Tage und -in einer maximalen Packungsgröße von 280 mg Wirkstoff - Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, Omeprazol - zur Behandlung von Sodbrennen und saurem Aufstoßen -in einer Einzeldosis von 20 mg, -in einer Tageshöchstdosis von 20 mg, (-mit einer Beschränkung der Anwendungsdauer auf maximal 14 Tage und) -in einer maximalen Packungsgröße von 280 mg Wirkstoff - von der Verschreibungspflicht freizustellen. Begründung: Omeprazol gehört zu der Klasse der Protonenpumpenhemmer (PPI). Es hemmt irreversibel die H+/K+-ATPase in den Belegzellen und vermindert dadurch dosisabhängig die Säureproduktion in der Magenschleimhaut. Die Bioverfügbarkeit einer 20 mg Dosis beträgt etwa 35%, kann aber bei wiederholter Gabe auf 60% und bei eingeschränkter Leberfunktion auf 90% ansteigen. Durch die irreversible Hemmung der H+/K+-ATPase ist mit einem Überhang der Wirkung von etwa 3-5 Tagen über die Ausscheidung des Wirkstoffs hinaus zu rechnen. Omeprazol ist seit 1988 in Deutschland auf dem Markt. Unter der Annahme einer durchschnittlichen Dosierung von 20 bis 40 mg und einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 3-4 Wochen ergeben sich mehr als 660 Mio. orale Patientenbehandlungszyklen seit Markteinführung. Als verschreibungspflichtiges Arzneimittel ist Omeprazol in Deutschland zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit, Behandlung und Rezidivprophylaxe der Refluxösophagitis und des Ulcus duodeni/ventriculi, Behandlung und Prophylaxe NSAR bedingter gastroduodenaler Ulcera Behandlung der schweren Refluxösophagitis bei Kindern (ab 2 Jahren), Behandlung des Zollinger-Ellison-Syndroms und in Kombination mit Antibiotika zur Eradikation des H. pylori zugelassen. Omeprazol ist in anderen europäischen Ländern wie Schweden, dem Vereinigtem Königreich, Dänemark, Norwegen, Niederlande, Tschechischer Republik und Lettland bereits als nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel zugelassen. AA In den toxikologischen Tests zeigte sich für Omeprazol ein sehr niedriges Risikopotential. Es besitzt eine große therapeutische Breite. Das Nebenwirkungsprofil für Omeprazol ergibt sich sowohl aus klinischen Studien als auch aus der langjährigen, weit verbreiteten Anwendung seit Markteinführung vor 20 Jahren. Häufige unerwünschte Arzneimittelwirkungen betreffen in erster Linie allgemeine Symptome und den Gastrointestinaltrakt. Sie sind in der Regel selbst limitierend und nicht schwerwiegend. Seh- und Hörstörungen treten gelegentlich auf, schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind selten bis sehr selten. Die für die Selbstmedikation vorgesehene Tagesdosis von 20 mg liegt um eine 10er Potenz unter der bei einem Zollinger-Ellison-Syndrom eingesetzten. In der beantragten Indikation für das verschreibungsfreie Präparat wird auf die Symptome „Sodbrennen“ und „ saures Aufstoßen“ abgehoben. Sodbrennen ist Leitsymptom für eine Refluxkrankheit und von Patienten gut selbst zu diagnostizieren. Eine Selbstmedikation mit Omeprazol über maximal 14 Tage wird die Diagnose eines Barrett-Ösophagus mit intraendothelialen Neoplasien oder eines invasiven Karzinoms nicht herauszögern. Sollten dagegen weitere Zeichen bzw. Beschwerden einer Epithelschädigung hinzutreten, so ist eine endoskopische Abklärung erforderlich. Eine entsprechend hervorgehobene Information ist in der Gebrauchsinformation vorgesehen. Es wird davon ausgegangen, dass eine 14- tägige Selbstmedikation mit Omeprazol unkritisch ist. Daher sollte die Anwendungsdauer eines verschreibungsfrei erhältlichen Arzneimittels auf 14 Tage beschränkt werden. Bei einem Teil der Patienten treten die Beschwerden chronisch rezidivierend auf. Es ist in diesem Fall schwer für den Patienten zu entscheiden, wann ein Arzt aufzusuchen ist. Daher sollte in der Gebrauchsinformation der Hinweis ergänzt werden, dass bei erneutem Auftreten von Symptomen nach Verbrauch einer Packung Omeprazol ein Arzt aufzusuchen ist. 7. Nicotin Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, die bisherige Position Nicotin - ausgenommen zur oralen Anwendung ohne Zusatz weiterer arzneilich wirksamer Bestandteile in einer Menge bis zu 10 mg Nicotin je abgeteilter Arzneiform und in einer Tagesdosis bis zu 64 mg - wie folgt zu ergänzen: - ausgenommen zur oralen (einschließlich oral inhalativen) Anwendung ohne Zusatz weiterer arzneilich wirksamer Bestandteile in einer Menge bis zu 10 mg Nicotin je abgeteilter Arzneiform und in einer Tagesdosis bis zu 64 mg - AA Begründung: Mit der „Zweiundfünfzigsten Verordnung zur Änderung der Verordnung über verschreibungspflichtige Arzneimittel“ vom 21. Juni 2004 wurden die Positionen bezüglich oraler Anwendung mittels Inhalation und als Kaugummi oder Sublingualtablette zusammengefasst: „-ausgenommen zur oralen Anwendung ohne Zusatz weiterer arzneilich wirksamer Bestandteile in einer Konzentration bis zu 10mg Nicotin je abgeteilter Arzneiform und mit einer Wirkstofffreigabe entsprechend einer Tagesdosis bis zu 64mg-” In Deutschland ist lediglich ein Produkt (Nicorette inhaler) zur inhalativen Anwendung von Nicotin als Arzneimittel zugelassen. In den Medien kam es im letzten Jahr im Rahmen der umfassenden Rauchverbote zu Diskussionen bezüglich der Sicherheit der Anwendung der sogenannten E-Zigaretten, die als Zigaretten-Ersatzprodukte im Handel angeboten werden. Ähnlich der Funktionsweise des Nicorette inhaler wird in E-Zigaretten, die im Aussehen einer Zigarette gleichen, Nikotin verdampft, welches nachfolgend inhaliert werden kann. Das BfArM erreichten in den letzten Monaten mehrfach Anfragen, ob die E-Zigaretten als Arzneimittel einzustufen sind und ob es zugelassene Produkte zur inhalativen Anwendung gibt. Dabei ist die Anwendung des Nicorette inhaler deutlich von dem Gebrauch einer E-Zigarette abzugrenzen. Für den Nicorette inhaler wurden Wirksamkeit und Sicherheit im Rahmen einer Raucher-Entwöhnungsbehandlung belegt. Die Freistellung von der Verschreibungspflicht erfolgte bereits 2002. Die E- Zigarette wird derzeit als Genussmittel vertrieben. Die Abgrenzungsfrage, ob dies zulässig ist, liegt nicht im Verantwortungsbereich des BfArM. Die bisherige Position sollte präzisiert werden, da die inhalative Anwendung in der medizinischen Nomenklatur von der oralen Anwendung abgegrenzt wird. Dies wird in der Zukunft Missverständnisse bezüglich der inhalativen Anwendung von Nikotin als Arzneimittel verhindern. 8. Sumatriptan - zur oralen Anwendung in Packungsgrößen mit maximal 2 Tabletten Sumatriptan 50 mg zur Behandlung von akuten Migräneanfällen mit und ohne Aura bei Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren - Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, Sumatriptan - zur oralen Anwendung in Packungsgrößen mit maximal 2 Tabletten Sumatriptan 50 mg zur Behandlung von akuten Migräneanfällen mit und ohne Aura bei Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren - von der Verschreibungspflicht freizustellen. AA Begründung: Sumatriptan ist ein selektiver Serotoninagonist (5- HT1), der vorwiegend an den 5- HT1 B und 5- HT1D Rezeptorsubtypen angreift. Sumatriptan-haltige Arzneimittel sind in Deutschland in zwei Wirkstoffkonzentrationen (100 mg und 50 mg) zur akuten Behandlung von Migräneanfällen mit und ohne Aura zugelassen. Es liegen mehr als 10 Jahre Erfahrungen mit der Anwendung von Sumatriptan in Deutschland vor. Der Antragsteller hat u.a. den Entwurf für die Packungsbeilage eines apothekenpflichtigen Arzneimittels eingereicht. Entfällt die Anwendungskontrolle durch den Arzt, soll dies durch Änderungen und Ergänzungen der Packungsbeilage kompensiert werden. Der Antragsteller beabsichtigt, einige Kontraindikationen neu aufzunehmen und einige Warnhinweise in Kontraindikationen zu überführen. Der Patient soll auf diese Weise angemessen über das unter Anwendung von Sumatriptan bestehende Risiko für kardiovaskuläre und andere Nebenwirkungen sowie Interaktionen informiert werden. Zu den neuen Kontraindikationen gehören: atypische Migräne, Migräneprophylaxe, Epilepsie oder Krampfanfälle, Nieren- und Leberfunktionsstörungen, gleichzeitige Behandlung mit Antidepressiva wie MAO- Hemmer, Ergotamin, Ergotaminderivate, Triptane. Diese ergänzen die bereits enthaltenen Kontraindikationen wie z.B.: Herzinfarkt, ischämische Herzkrankheit, periphere vaskuläre Erkrankungen, vorübergehende Minderdurchblutung der Hirngefäße, Hypertonie, Schlaganfall. Der Packungsbeilagenentwurf enthält zusätzlich einen Hinweis darauf, dass das Arzneimittel nur für Patienten geeignet ist, die wissen, dass sie eine Migräne haben. Regulatorische Aspekte: Der Antrag der Firma wird von 18 Zulassungsinhabern Sumatriptan-haltiger Arzneimittel unterstützt. Acht weitere Firmen schließen sich dem Antrag nicht an. Insgesamt 27 Hersteller verfügen über 53 Zulassungen für Sumatriptan 50 mg Filmtablette/ Tablette. Dabei handelt es sich um 35 nationale und 18 europäische Zulassungen aus Verfahren der gegenseitigen Anerkennung (MRP). Jedes der Zulassungsverfahren der gegenseitigen Anerkennung endet mit einer einheitlichen, von allen an dem einzelnen Zulassungsverfahren beteiligten Mitgliedstaaten genehmigten SPC (Summary of Product Characteristics). Änderungen der Texte der Produktinformationen aus den europäischen Zulassungsverfahren der gegenseitigen Anerkennung bedürfen der Zustimmung aller an dem jeweiligen Verfahren beteiligten Mitgliedstaaten. Lediglich linguistische Textänderungen können national, ohne Beteiligung der anderen Mitgliedstaaten, durchgeführt werden. AA 10. Antihistaminika - zur Anwendung bei Erbrechen in der Schwangerschaft - Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, die Position Antihistaminika - zur Anwendung bei Erbrechen in der Schwangerschaft - aus der Arzneimittelverschreibungsverordnung zu streichen. Begründung: Zu der in der Sammelposition unterstellten Anwendung („bei Erbrechen in der Schwangerschaft“) gibt es keine in Deutschland zugelassenen und verkehrsfähigen Antihistaminika-haltigen Arzneimittel. Die in der Indikation „Erbrechen“ zugelassenen und nicht der Verschreibungspflicht unterstellten Dimenhydrinat- bzw. Diphenhydramin-haltigen Arzneimittel dürfen während der Schwangerschaft nicht angewendet werden bzw. nur, wenn nach Rücksprache mit dem Arzt, dieser eine Anwendung für unbedingt erforderlich hält. Die Streichung der Sammelposition verändert daher nicht die Verkaufsabgrenzung der derzeit verkehrsfähigen Arzneimittel und Rezepturen. 11. Zubereitung aus Imidacloprid und Permethrin - zur Anwendung bei Hunden - Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, die Zubereitung aus Imidacloprid und Permethrin - zur Anwendung bei Hunden – aus der Verschreibungspflicht zu entlassen. Begründung: Arzneimittel mit der Kombination Imidacloprid und Permethrin wurden im Januar 2004 in Deutschland zugelassen, eine europäische Zulassung besteht bereits seit 2003. Jährlich werden europaweit ca. 5 Millionen Hunde mit diesen Arzneimitteln behandelt. AA Bei der Zubereitung aus den Stoffen Imidacloprid und Permethrin handelt es sich um eine Kombination aus einem Chloronikotinoid und einem Pyrethroid. Beide Stoffe sind als Monosubstanzen zur Anwendung beim Hund aus der Verschreibungspflicht entlassen worden. Die vorliegenden Meldungen beim Hund über unerwartete bzw. unerwartete schwerwiegende Nebenwirkungen haben bisher kein Risiko aufgezeigt, welches speziell durch die Kombination dieser beiden Stoffe bedingt ist. Die zur Toxizität bei der Katze vorgelegten Daten des BVL erfahren keine Berücksichtigung. 12. Nitenpyram - zur Anwendung bei Tieren - Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, Nitenpyram - zur Anwendung bei Tieren – von der Verschreibungspflicht freizustellen. Begründung: Bei dem Stoff Nitenpyram handelt es sich um ein Neonikotinoid. Nach Aufnahme durch Flöhe bindet es an und blockiert die insektenspezifischen nikotinergen Acetylcholin-Rezeptoren, was zum Tod adulter Flöhe führt. Die erste Zulassung in der EU besteht seit 2001. Jährlich wurden in den vergangenen Jahren ungefähr 10 000 Hunde und 3000 Katzen in Deutschland behandelt. Es liegen aus Deutschland nur wenige Berichte über unerwartete oder unerwartet schwere Nebenwirkungen vor. 13. Urofollitropin Empfehlung des Sachverständigen-Ausschusses: Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt, Urofollitropin der Verschreibungspflicht nach § 48 AMG zu unterstellen. AA Begründung: In der aktuellen Liste der Stoffe und Zubereitungen, die der Verschreibungspflicht unterliegen, finden sich nach Auflösung der Sammelposition „Gonadotropine“ u.a. folgende Einzelstoffe: - Follitropin - Follitropin alfa und beta Urofollitropin ist in der o.g. aktuellen Liste der Stoffe und Zubereitungen nicht aufgeführt. Urofollitropin ist, anders als gentechnisch hergestelltes Follitropin, „natürlich“ aus dem Urin gewonnenes Follitropin. Follitropin alfa und beta werden gentechnologisch hergestellt und stellen eigenständige Wirkstoffe dar. Urofollitropin ist ebenfalls nicht identisch mit Follitropin und sollte daher in die Liste der Stoffe und Zubereitungen, die der Verschreibungspflicht unterliegen, aufgenommen werden. 3. Dimetinden 5. Tolperison 6. Omeprazol 7. Nicotin 8. Sumatriptan 10. Antihistaminika 11. Zubereitung aus Imidacloprid undPermethrin 12. Nitenpyram 13. Urofollitropin

Antrag auf Freistellung aus der Verschreibungspflicht für Omeprazol 20 mg Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht 13. Januar 2009 Rationale des Antrags � Omeprazol ist eine der effektivsten Substanzen zur symptomatischen Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) und ein Standardtherapeutikum zur GERD-Behandlung � die Wirksamkeit von Omeprazol zur Behandlung von säurebedingten Beschwerden wie Sodbrennen und saurem Aufstoßen ist belegt � im Vergleich zu Antazida und H2-Rezeptor-Antagonisten bietet Omeprazol eine nachhaltigere Beschwerdefreiheit und damit eine verbesserte Lebensqualität bei vergleichbar guter Verträglichkeit � das Nutzen-Risiko-Profil von Omeprazol rechtfertigt die Freistellung aus der Verschreibungspflicht im eindeutig definierten Indikationsgebiet ¾ „zur Behandlung von Beschwerden wie z.B. Sodbrennen und saurem Aufstoßen, die eine nachhaltige Verminderung der Magensäureproduktion erfordern“ 13. Januar 2009 2 Antrag auf Freistellung von der Verschreibungs­ pflicht Anwendungsgebiet zur Behandlung von Beschwerden wie z.B. Sodbrennen und saurem Aufstoßen, die eine nachhaltige Verminderung der Magensäureproduktion erfordern Einzel- und Tagesdosis 20 mg maximale Tagesdosis 20 mg maximale Anwendungsdauer maximal 14 Tage Packungsgröße 280 mg Wirkstoff Indikation ist seit langem in der Selbstmedikation etabliert 13. Januar 2009 3 Omeprazol 20 mg – Wirksamkeit und Sicherheit � intragastraler pH-Wert steigt innerhalb von 2 Stunden nach Einnahme rasch an � adäquate Symptomkontrolle nach der ersten Einnahme ist klinisch belegt; komplette Beschwerdefreiheit wird nach 1,5 bis 3 Tagen erreicht � Omeprazol 20 mg hat sich im Vergleich zu Omeprazol 10 mg konsistent als wirksamer erwiesen � Inzidenz von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) nicht dosis-abhängig; gleiches UAW-Profil von Omeprazol 10 und 20 mg � am häufigsten auftretende UAW sind leicht und selbst limitierend Omeprazol 20 mg weist für die Selbstmedikation ein günstiges Nutzen-Risikoprofil auf 13. Januar 2009 4 Sicherheit im Vergleich zu existenten OTC-Alternativen Antazida H2-Rezeptor-Antagonisten (OTC-Dosierung) Omeprazol (20 mg) Nebenwirkungen (kurzfristige Anwendung) Wechselwirkungen - mit verschreibungs­ pflichtigen Arzneimitteln - mit verschreibungsfreien Arzneimittel Kontraindikationen leicht und selbst limitierend (Gastrointestinaltrakt) Einnahmeabstand von 2 Stunden einzuhalten Einnahmeabstand von 2 Stunden einzuhalten Kontrolle der Blutspiegel bei Nierenfunktionsstörung und Langzeiteinnahme leicht und selbst limitierend (Gastrointestinaltrakt, unspezifische Symptome) keine Interaktionen mit häufig verordneten AM bekannt keine Interaktionen mit häufig angewendeten OTC-AM bekannt Dosisanpassung bei Nierenfunktionsstörung; bei einge­ schränkter Leberfunktion nur unter ärztlicher Aufsicht leicht und selbst limitierend (Gastrointestinaltrakt, unspezifische Symptome) keine Interaktionen mit häufig verordneten AM bekannt keine Interaktionen mit häufig angewendeten OTC-AM bekannt Einnahme von Atazanavir, Clarithromycin bei Leber- oder Nierenfunktionsstörungen sowie Clarithromycin in Kombination mit Terfenadin, Astemizol, Carba­ mazepin günstiges Sicherheitsprofil für die Selbstmedikation 13. Januar 2009 5 Bewertung direkter Risiken direkte Risiken Bewertung allgemeine Toxizität � geringes Risiko direkte medikamentenbedingte Organschädigungen � keine Hinweise Langzeittherapie � geringes kanzerogenes Risiko reproduktionstoxische oder mutagene Effekte � keine relevanten Effekte unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei kurzfristiger Anwendung � leicht und selbstlimitierend (vergleichbar mit H2-Rezeptor-Antagonisten) Überdosierungen � leichtgradige, transiente Symptome Interaktionen mit häufig angewendeten verschreibungsfreien Arzneimitteln � nicht bekannt Interaktionen mit häufig angewendeten verschreibungspflichtigen Arzneimitteln � nicht bekannt geringes wirkstoffspezifisches Risiko 13. Januar 2009 6 Bewertung indirekter Risiken � schwerwiegende gastrointestinale Erkrankungen sind rückläufig und mit Alarmsymptomen (z.B. unbeabsichtigter Gewichtsverlust, Schluckstörungen, dauerhaftes Erbrechen) vergesellschaftet � geringe Progredienz der GERD auch bei wiederkehrender Symptomatik � Alarmsymptome und nicht ausreichende Symptomkontrolle lösen Arztbesuch aus geringes Risiko der Maskierung schwerwiegender Erkrankungen 13. Januar 2009 7 Bewertung indirekter Risiken Indirekte Risiken (nicht-bestimmungsgemäßer Gebrauch) Bewertung � sehr geringes Risiko (selbst bei Einnahme der gesamten Packungsmenge) organtoxisches Risiko bei Überdosierung versehentliche Einnahme während der frühen Schwangerschaft � kein relevantes teratogenes Risiko versehentliche Einnahme durch Kinder � geringes Risiko Überschreitung der maximalem Anwendungsdauer � sehr geringes Risiko der Verschlechterung des Beschwerdebildes Suchtpotential � sehr geringes Risiko Fahrtüchtigkeit/Bedienen von Maschinen � sehr geringes Risiko geringes Risiko durch nicht-bestimmungsgemäßen Gebrauch 13. Januar 2009 8 Anwendung in der Selbstmedikation Fähigkeit zur Selbstdiagnose � belegt durch langjährige breite Anwendung von Antazida und H2-Rezeptor-Antagonisten Klare Hinweise für den Patienten � Verständlichkeit der Gebrauchsinformation belegt (Readability Test 11/2009) � Hinweise auf Auslöser für Arztbesuch und maximale Dauer der Anwendung verständlich Compliance � Einnahme 1 mal täglich vor einer Mahlzeit einfach und praktikabel � rasche Symptomkontrolle und nachhaltige Säuresuppression gewährleisten gute Compliance Patienten sind in der Lage, Sodbrennen und säurebedingte Beschwerden selbst zu erkennen und zu behandeln 13. Januar 2009 9 Rationale des Antrags � Omeprazol ist eine der effektivsten Substanzen zur symptomatischen Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) und ein Standardtherapeutikum zur GERD-Behandlung � die Wirksamkeit von Omeprazol zur Behandlung von säurebedingten Beschwerden wie Sodbrennen und saurem Aufstoßen ist belegt � im Vergleich zu Antazida und H2-Rezeptor-Antagonisten bietet Omeprazol eine nachhaltigere Beschwerdefreiheit und damit eine verbesserte Lebensqualität bei vergleichbar guter Verträglichkeit � das Nutzen-Risiko-Profil von Omeprazol rechtfertigt die Freistellung aus der Verschreibungspflicht im eindeutig definierten Indikationsgebiet ¾ „zur Behandlung von Beschwerden wie z.B. Sodbrennen und saurem Aufstoßen, die eine nachhaltige Verminderung der Magensäureproduktion erfordern“ ¾ in einer Einzel- und maximalen Tagesdosis von 20 mg (1x täglich) ¾ und einer Beschränkung der Anwendungsdauer auf maximal 14 Tage 13. Januar 2009 10

Sumatriptan – Antrag auf Freistellung von der Verschreibungspflicht mit Beschränkungen Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht 62. Sitzung am 13.01.2009 im Bundesinstitut für Arzneimittel- und Medizinprodukte, Bonn Dr. Doris Schmid-Sroka Leiterin Zulassung betapharm Arzneimittel Antrag am 15. März 2008 Sumatriptan • zur oralen Anwendung in Packungsgrößen mit maximal 2 Tabletten Sumatriptan 50 mg • zur Behandlung von akuten Migräneanfällen mit und ohne Aura bei Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren Dies ist analog zur Freistellung von Naratriptan Sicherheitsprofil von Triptanen entspr. Switch-Guideline der EU und Gutachten Direkte Gefährdung • Für Triptane und insbesondere Sumatriptan liegt eine umfassende und ausreichende Datenlage bzgl. Toxizität, Interaktionen und Nebenwirkungen vor • Ernsthafte Nebenwirkungen treten extrem selten auf • Relevante Unterschiede in den Sicherheitsprofilen der einzelnen Triptane gibt es nicht • Eine direkte Gefährdung des Patienten ist eher unwahrscheinlich Switch-Guideline: European Commission „A Guideline on Changing the Classification for the Supply of a Medicinal Product for Human Use“, Revision January 2006 Gutachten: Prof. Dr. A. Straube, Februar 2008 Prof. Dr. H. Blume, Prof. Dr. Th. Gramatté, Februar 2008 Zusätzliche Gegenanzeigen in der Packungsbeilage im Vgl. Zur verschreibungspflichtigen Form in Anpassung an Naratriptan Atypische Migräne • Vorbeugung der Migräne • Epilepsie bzw. Krampfanfälle • Patienten, die jünger als 18 und älter als 65 Jahre sind • Überempfindlichkeit gegenüber Sulfonamiden • Nieren- und Leberfunktionsstörungen Sicherheitsprofil der Triptane Indirekte Gefährdung • Triptane, auch Sumatriptan, wirken nur bei Migräne: Die Gefahr einer indirekten Gefährdung i.S. der Ver- schleierung ernster Erkrankungen durch die Einnahme von Sumatriptan 50 mg Tabletten steht deshalb nicht im Vordergrund • Dies wäre insbesondere bei anderen Formen von Kopfschmerzen möglich • Einer potentiellen Gefährdung wird durch die kleine Packungsgröße Rechnung getragen • Zusätzlich wird in der Packungsbeilage empfohlen: „Bitte einen Arzt aufzusuchen, wenn die Einnahme zu keiner Besserung der Symptome geführt hat“ Risiken durch eine falsche Selbsteinschätzung durch den Patienten • Bedingt durch die Wirkungslosigkeit von Triptanen z.B. bei Spannungskopfschmerz, ist eine wiederholte Einnahme in der Selbstmedikation nicht erwarten • Eine Gefahr der Gesundheitsschädigung durch eine nicht- indizierte Medikation ist nicht gegeben, da gerade Triptane eine nebenwirkungsarme Medikamentenklasse sind • Packungsbeilage: „Bitte suchen Sie einen Arzt auf, wenn die Einnahme zu keiner Besserung der Symptome geführt hat. Dies könnte bedeuten, dass Sie keine Migräne haben“ Missbräuchliche Anwendung im Sinne einer zu häufigen Anwendung • Zusammenhang zwischen einer zu häufigen Anwendung von Sumatriptan und der Entwicklung von chronischen Kopfschmerzen besteht • Nebenwirkungsprofil verändert sich im übrigen auch bei langfristiger Anwendung im Vergleich zu kurzfristiger Einnahme nicht wesentlich • Die Entwicklung einer Abhängigkeit ist in der Literatur nicht beschrieben • Aus Bevölkerungs-basierten Daten ergeben sich keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko der Chronifizierung einer episodischen Migräne bei der Attackentherapie mit Analgetika (Bigal et al. 2008) Packungsbeilage: Vgl. Naratriptan/ Sumatriptan Naratriptan 2,5 mg Filmtbl. Sumatriptan 50 mg Filmtbl. Indikation Zur akuten Behandlung der Kopf- schmerzphasen von Migräne- anfällen mit und ohne Aura. Zur Behandlung eines akuten Migräneanfalls mit und ohne Aura. Dosierung 1 Tablette so früh wie möglich nach Beginn des Migränekopfschmerzes. Insgesamt dürfen nicht mehr als 2 Tabletten innerhalb von 24 Stunden eingenommen werden. Es dürfen nicht mehr als 2 Filmtabletten für eine Migräneattacke verwendet werden. 1 Tablette so früh wie möglich nach Beginn des Migränekopfschmerzes. Insgesamt dürfen nicht mehr als 2 Tabletten innerhalb von 24 Stunden eingenommen werden. Es dürfen nicht mehr als 2 Filmtabletten für eine Migräneattacke verwendet werden. Packungsbeilage: Vgl. Naratriptan/ Sumatriptan Naratriptan 2,5 mg Filmtbl. Sumatriptan 50 mg Filmtbl. Warn- hinweise deutlich abgesetzt vom übrigen Text in einem separaten Rahmen Wenden sie sich an einen Arzt: •Kopfschmerz dauert länger als 24 Stunden andauert •4 oder mehr als 4 Migräneattacken pro Monat auftreten •Verstärkte Symptome, älter als 50 Jahre, kombiniert mit best. Symptomen Wenden sie sich an einen Arzt: • Kopfschmerz dauert länger als 24 Stunden andauert • 4 oder mehr als 4 Migräneattacken pro Monat auftreten • Verstärkte Symptome, älter als 50 Jahre, kombiniert mit best. Symptomen Gegen- anzeigen • Atypische Migräne • Vorbeugung der Migräne • Epilepsie bzw. Krampfanfälle • Patienten jünger als 18 und älter als 65 Jahre • Überempfindlichkeiten • Herzinfarkt • Schlaganfall • Durchblutungsstörungen • Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck • Nieren- und Leberfunktionsstörungen Bedeutung der Selbstmedikation von Sumatriptan in der Behandlung von Migräneattacken • Primäre Kopfschmerzen können grundsätzlich selbst behandelt werden • Die Lebensqualität der Betroffenen wird erheblich beeinträchtigt und führt zu direkten und indirekten Kosten im Gesundheitssystem • 60-80% der Betroffenen betreiben Selbstmedikation; dieser Trend wird sich durch die Entwicklungen im Gesundheitssystem verstärken Gutachten: Prof. Dr. A. Straube, Januar 2009 Regulatorische Aspekte Für eine nationale Zulassung, die der Antragsteller besitzt, kann deshalb eine Änderungsanzeige für Sumatriptan 50 mg Tabletten in Packungsgrößen zu 2 Tabletten zur Behandlung von Migräneanfällen mit und ohne Aura vorgenommen werden. Zusammenfassung • Wirksamkeit und Unbedenklichkeitsprofil lassen keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Triptanen sowie keine direkte Gefährdung des Patienten erkennen. • Einer potentiellen Maskierung von Krankheitssymptomen, die nicht mit Migräne in Zusammenhang stehen, wird durch die kleine Packungsgröße Rechnung getragen. • Eine fälschliche Einnahme von Sumatriptan wird auf Grund der Wirkungslosigkeit und zu keiner wiederholten Einnahme führen Indikation, Dosierung, Warnhinweise, Gegenanzeigen, Packungsbeilage sowie Packungsgröße eines möglichen apothekenpflichtigen Sumatriptans wurden analog dem bereits freigestellten Naratriptan angepasst.