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Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage VII - Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (aut idem) gemäß § 129 Abs. 1a SGB V: Ergänzung neuer Gruppen austauschbarer Darreichungsformen und Aktualisierung bestehender Gruppen Vom 22. Mai 2014 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 22. Mai 2014 beschlossen, die Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie) in der Fassung vom 18. Dezember 2008 / 22. Januar 2009 (BAnz. Nr. 49a vom 31. März 2009), zuletzt geändert am T. Monat JJJJ BAnz AT TT.MM.JJJJ B, wie folgt zu ändern: I. Die Tabelle in Anlage VII wird wie folgt geändert: 1. Entsprechend der alphabetischen Reihenfolge werden folgende Zeilen eingefügt: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Alfacalcidol Weichkapseln“ „Desmopressin Nasenspray, Lösung“ „Estramustin Hartkapseln“ „Flunarizin Hartkapseln“ „Fluvastatin Hartkapseln“ „Flupirtin Hartkapseln“ „Omega-3- Säuren-ethylester 90 Weichkapseln“ „Saccharomyces boulardii Hartkapseln“ „Tolterodin Hartkapseln, retardiert“ 2 Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Zolmitriptan Filmtabletten Schmelztabletten Tabletten“ 2. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Amoxicillin Amoxicillin-3- Wasser Saft Suspension Trockensaft Trockensaft aus Granulat Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Amoxicillin Granulat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen“ 3. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Doxepin Doxepin hydrochlorid Filmtabletten Kapseln Tabletten überzogene Tabletten“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Doxepin Filmtabletten Hartkapseln Tabletten überzogene Tabletten“ 3 4. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Doxycyclin Doxycyclin-1- Wasser Doxycyclin hyclat Filmtabletten Kapseln Tabletten“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Doxycyclin Filmtabletten Hartkapseln Tabletten Weichkapseln“ 5. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Erythromycin Erythromycin ethylsuccinat Saft Suspension Trockensaft Tropfen“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Erythromycin Erythromycin ethylsuccinat Granulat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen“ 6. In der Zeile „Mycophenolatmofetil“ wird in Spalte 3 „austauschbare Darreichungsform“ unterhalb des Wortes „Filmtabletten“ das Wort „Hartkapseln“ eingefügt. II. Die Änderungen der Richtlinie treten am Tag nach ihrer Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. 4 Die Tragenden Gründe zu diesem Beschluss werden auf den Internetseiten des Gemeinsamen Bundesausschusses unter www.g-ba.de veröffentlicht. Berlin, den 22. Mai 2014 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken http://www.g-ba.de/ austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoff austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoff austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoff austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoff

Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über einer Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage VII - Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (aut idem) gemäß § 129 Abs. 1a SGB V: Ergänzung neuer Gruppen austauschbarer Darreichungsformen und Aktualisierung bestehender Gruppen Vom 22. Mai 2014 Inhalt 1. Rechtsgrundlage .......................................................................................................... 2 2. Eckpunkte der Entscheidung ...................................................................................... 2 3. Bürokratiekosten .......................................................................................................... 4 4. Verfahrensablauf .......................................................................................................... 4 2 1. Rechtsgrundlage Nach § 129 Abs. 1 a SGB V gibt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen unter Berücksichtigung ihrer therapeutischen Vergleichbarkeit. 2. Eckpunkte der Entscheidung Der Geschäftsstelle lagen Änderungsvorschläge von Krankenkassen zur Ergänzung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen und zur Aktualisierung bestehender Gruppen sowie ein Schreiben eines pharmazeutischen Unternehmers mit Hinweisen zur Ergänzung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen vor. Nach den gesetzlichen Regelungen in § 129 Abs. 1 SGB V sind Arzneimittel austauschbar, wenn sie neben anderen Kriterien wie identischer Wirkstärke und Packungsgröße die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform aufweisen. Näheres wird nach § 129 Abs. 2 SGB V im Rahmenvertrag zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker geregelt. Im geltenden Rahmenvertrag i. d. F. vom 15. Juni 2012 ist unter § 4 Abs. 1 d) festgelegt, dass Darreichungsformen mit identischer Bezeichnung in der Großen Deutschen Spezialitätentaxe (Lauer-Taxe) gleich, Darreichungsformen nach den Hinweisen des G-BA nach § 129 Abs. 1a SGB V aus- tauschbar sind. Daraus folgt, dass Darreichungsformen, die zwar den gleichen Standard Term nach den Zulassungsunterlagen, jedoch auf Basis der Meldungen der pharmazeutischen Unternehmen an die Informationsstelle für Arzneispezialitäten (IFA GmbH) dennoch unterschiedliche Bezeichnungen in der Lauer-Taxe aufweisen, nach dem Kriterium der gleichen Darreichungsform nicht austauschbar sind und es daher zur Herbeiführung der Austauschbarkeit eines Hinweises des G-BA nach § 129 Abs. 1a SGB V bedarf. Mit dem Beschluss sollen neue Gruppen austauschbarer Darreichungsformen ergänzt und bereits bestehende Gruppen an die Standard Terms der verfügbaren Präparate angepasst werden. Gemäß 4. Kapitel § 48 Satz 1 der Verfahrensordnung des G-BA (VerfO) legt der G-BA zur Bezeichnung der Darreichungsformen die Standard Terms der Europäischen Arzneibuch-Kommission (nach European Directorate for the Quality of Medicines & Health Care) in der zum gegenwärtigen Zeitpunkt aktuellen Fassung zugrunde. Um die Austauschbarkeit auch bei Gruppen, bei denen alle am Markt verfügbaren Darreichungsformen nur einem Standard Term zugeordnet werden können, zu gewährleisten, werden diese Gruppen entsprechend 4. Kapitel § 48 Satz 2 VerfO mit nur einem Standard Term gebildet. Alle weiteren in der Lauer-Taxe aufgeführten Bezeichnungen die definitorisch diesem Standard Term zuzuordnen sind, sind von der Austauschbarkeit umfasst. Der Unterausschuss Arzneimittel ist auf Basis der ihm vorliegenden Unterlagen wie den entsprechenden Fachinformationen zu der Auffassung gekommen, dass die in den jeweiligen Gruppen aufgeführten Darreichungsformen therapeutisch vergleichbar und damit austauschbar sind. In Anlage VII werden neue Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen zu den Wirkstoffen Alfacalcidol, Desmopressin, Estramustin, Flunarizin, Fluvastatin, Flupirtin, Omega-3-Säuren-ethylester 90, Saccharomyces boulardii, Tolterodin und Zolmitriptan eingefügt. Bereits bestehende Gruppen austauschbarer Darreichungsformen zu den Wirkstoffen Amoxicillin, Doxepin, Doxycyclin, Erythromycin Erythromycin ethylsuccinat und 3 Mycophenolatmofetil werden an die Standard Terms verfügbarer Fertigarzneimittel angepasst, da sich insoweit für den G-BA plausibel ein Klarstellungs- respektive Änderungsbedarf in der Umsetzung der bestehenden Regelungen ergibt. Im Zuge dieser Aktualisierung wird weitergehend dem Umstand Rechnung getragen, dass gemäß 4. Kapitel § 49 VerfO die Zusammenfassung der Gruppen austauschbarer Darreichungsformen grundsätzlich auf der Ebene derselben Wirkstoffe erfolgt. Daher werden die Gruppen austauschbarer Darreichungsformen grundsätzlich nicht hinsichtlich unterschiedlicher Salze, Ester, Ether, Isomere, Mischungen von Isomeren, Komplexe oder Derivate eines Wirkstoffes differenziert. Für Wirkstoffe, zu denen Hinweise zur Austauschbarkeit mit diesem Beschluss aktualisiert werden und für die Angaben zu unterschiedlichen Salzen, Ester, Ether, Isomeren, Mischungen von Isomeren, Komplexen oder Derivaten aufgeführt sind, werden diese Angaben gestrichen, insofern sie entbehrlich sind. Dies gilt für die Positionen Amoxicillin, Doxepin und Doxycyclin. Für die Position Erythromycin Erythromycin ethylsuccinat (flüssige Darreichungsformen) ist die Beibehaltung des Zusatzes Erythromycin ethylsuccinat erforderlich. Verschiedene Erythromycin-Ester unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Bioverfügbarkeit und werden gemäß den Fachinformationen in unterschiedlichen Dosierungsintervallen appliziert, so dass sie nicht therapeutisch vergleichbar im Sinne von 4. Kapitel § 50 Abs. 2 VerfO sind. Bei weiteren in den vorliegenden Schreiben gegebenen Hinweisen zur Ergänzung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen und zur Aktualisierung bestehender Gruppen in der Anlage VII der Arzneimittel-Richtlinie sieht der Gemeinsame Bundesausschuss keinen Regelungsbedarf nach § 129 Abs. 1 a SGB V. Gegenüber dem mit Beschluss über die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens nach 1. Kapitel § 14 VerfO zur Änderung der Anlage VII vom 5. November 2013 eingeleiteten Stellungnahmeverfahren haben sich folgende Änderungen ergeben: Von der Bildung eines Hinweises zur Austauschbarkeit Latanoprost-haltiger Arzneimittel mit der Darreichungsform „Augentropfen“ wird abgesehen. Eine vor dem Hintergrund der eingegangenen Stellungnahmen durchgeführte Überprüfung der am Markt verfügbaren Präparate hat zu dem Ergebnis geführt, dass alle Latanoprost-haltigen Präparate in Mehrfachdosisbehältnissen aufgrund ihrer mittlerweile identisch in der Lauer-Taxe gemeldeten Darreichungsform bereits austauschbar sind und dass somit aktuell kein Regelungsbedarf mehr besteht. Ergänzend wird an dieser Stelle klargestellt, dass der G-BA gemäß 4. Kapitel § 50 Abs. 2 Satz 2 VerfO bei der Bildung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen grundsätzlich zwischen Darreichungsformen in Einzeldosis- und Mehrfachdosisbehältnissen unterscheidet. Von der Bildung einer Gruppe austauschbarer Darreichungsformen mit dem Wirkstoff Desogestrel und der fixen Wirkstoffkombination Ethinylestradiol + Levonorgestrel wird ebenso abgesehen. Eine Überprüfung der Anwendungsgebiete der betroffenen Präparate hat ergeben, dass diese der Ausklammerung der oralen Kontrazeptiva aus dem Arzneimittelbegriff des § 31 SGB V unterliegen (vgl. BSG Urteil v, 31.08.2000 − Az.: B 3 KR 1/98 R). Somit sind Präparate mit dem Wirkstoff Desogestrel und der fixen Wirkstoffkombination Ethinylestradiol + Levonorgestrel im Sinne der §§ 31 und 129 SGB V keine Arzneimittel und der G-BA kann entsprechend der Ermächtigung des § 129 SGB V keine Gruppen austauschbarer Darreichungsformen bilden. Vor dem Hintergrund dieser Änderungen am Beschluss gegenüber dem zur Stellungnahme gestellten Beschlussentwurf kann auf die Durchführung eines erneuten Stellungnahmeverfahrens abgesehen werden. Soweit von einem Hinweis zur Austauschbarkeit Latanoprost-haltiger Arzneimittel mit der Darreichungsform „Augentropfen“ Abstand genommen werden soll, ergibt sich diese Änderung unmittelbar aus den im Stellungnahmeverfahren vorgetragenen Einwänden. Gemäß 1. Kapitel § 14 Abs. 1 Satz 2 VerfO lösen Änderungen, die von Stellungnahmeberechtigten vorgeschlagen wurden, kein erneutes Stellungnahmerecht aus. 4 Hinsichtlich der Änderung des Beschlussentwurfes durch Streichung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen für die oralen Kontrazeptiva „Desogestrel“ und der fixen Wirkstoffkombination „Ethinylestradiol + Levonorgestrel“ bedarf es ebenfalls keiner Durchführung eines erneuten Stellungnahmeverfahrens. Aufgrund des alleinigen Indikationsgebiets der betroffenen Wirkstoffe für die orale Kontrazeption sind entsprechende Regelungen grundsätzlich nicht von der Regelungsbefugnis nach Maßgabe des § 129 Abs. 1a SGB V gedeckt und insofern hat eine Regelung des G-BA aus Rechtsgründen zu unterbleiben. In einem solchen Fall mangelnder alternativer Handlungsoptionen des G-BA kann der Sinn und Zweck eines erneuten Stellungnahmeverfahrens nicht erreicht werden, mit der Folge, dass die insofern offenkundige und allein folgerichtige Korrektur des Beschlusses ungeachtet der Wesentlichkeit der Änderung gegenüber dem zur Stellungnahme gestellten Beschlussentwurf kein erneutes Stellungnahmerecht begründet. 3. Bürokratiekosten Durch den vorgesehenen Beschluss entstehen keine neuen bzw. geänderten Informationspflichten für Leistungserbringer im Sinne von Anlage II zum 1. Kapitel VerfO und dementsprechend keine Bürokratiekosten. 4. Verfahrensablauf Der Geschäftsstelle lagen Änderungsvorschläge von Krankenkassen zur Ergänzung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen und zur Aktualisierung bestehender Gruppen sowie ein Schreiben eines pharmazeutischen Unternehmers mit Hinweisen zur Ergänzung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen vor. Diese Änderungsvorschläge und das Schreiben wurden in der Sitzung einer Arbeitsgruppe (AG) beraten, die sich aus den von den Spitzenorganisationen der Leistungserbringer benannten Mitgliedern, der vom GKV- Spitzenverband benannten Mitglieder sowie Vertreter(innen) der Patientenorganisationen zusammensetzt. Diese Arbeitsgruppe hat in ihrer Sitzungen am 20. September 2013 über die Aktualisierung der Anlage VII beraten. In der Sitzung des Unterausschusses Arzneimittel am 5. November 2013 wurde ebenfalls über die Aktualisierung der Anlage VII beraten und die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie, Anlage VII abschließend beraten. Der Beschlussentwurf zur Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens wurde in der Sitzung des Unterausschusses Arzneimittel am 5. November 2013 konsentiert. Der Unterausschuss hat nach 1. Kapitel § 10 Abs. 1 VerfO die Einleitung des Stellungnahmeverfahrens einstimmig beschlossen. Im Rahmen des schriftlichen Stellungnahmeverfahrens sind Stellungnahmen eingegangen, über die der Unterausschuss Arzneimittel in seiner Sitzung am 11. Februar 2014 informiert und zu denen eine mündliche Anhörung terminiert wurde. Die Stellungnehmer wurden mit Schreiben vom 17. Februar 2014 zu einer mündlichen Anhörung gemäß § 91 Abs. 9 SGB V i. V. m. 1. Kapitel § 12 VerfO eingeladen, die am 11. März 2014 stattfand. Im Anschluss daran hat der Unterausschuss Arzneimittel über die Auswertung der schriftlichen und mündlichen Stellungnahmen beraten. Der Unterausschuss Arzneimittel hat in seiner Sitzung am 8. April 2014 den Beschlussentwurf zur Änderung der AM-RL in Anlage VII konsentiert. Das Plenum hat in seiner Sitzung am 22. Mai 2014 die Änderung der AM-RL in Anlage VII beschlossen. 5 Zeitlicher Beratungsverlauf Sitzung Datum Beratungsgegenstand Arbeitsgruppe Nutzenbewertung 20. September 2013 Beratung über Vorschläge pharmazeutischer Unternehmer und Krankenkassen zur Ergänzung und Aktualisierung der AM-RL in Anlage VII Unterausschuss Arzneimittel 5. November 2013 Beschluss über die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der AM-RL in Anlage VII Unterausschuss Arzneimittel 11. Februar 2014 Information über eingegangene Stellungnahmen; Terminierung der mündlichen Anhörung Unterausschuss Arzneimittel 11. März 2014 Termin der mündlichen Anhörung; Beratung über die Auswertung der schriftlichen und mündlichen Stellungnahmen Unterausschuss Arzneimittel 8. April 2014 Beratung und Konsentierung der Beschlussvorlage Plenum 22. Mai 2014 Beschlussfassung über die Änderung der Anlage VII der AM-RL Berlin, den 22. Mai 2014 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken 1. Rechtsgrundlage 2. Eckpunkte der Entscheidung 3. Bürokratiekosten 4. Verfahrensablauf

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Abschnitt M und Anlage VII – Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (aut idem) gemäß § 129 Absatz 1a SGB V Bestimmung von Arzneimitteln, deren Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossen ist (1. Tranche) Vom 13. Mai 2014 Der Unterausschuss Arzneimittel hat in seiner Sitzung am 13. Mai 2014 die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie) in der Fassung vom 18. Dezember 2008 / 22. Januar 2009 (BAnz. Nr. 49a vom 31. März 2009), zuletzt geändert am T. Monat JJJJ (BAnz AT TT.MM.JJJJ V), beschlossen: I. Abschnitt M § 40 wird wie folgt gefasst: „§ 40 Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (aut idem) und von der Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossene Arzneimittel nach § 129 Absatz 1a SGB V (1) Die Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen nach § 129 Absatz 1a Satz 1 SGB V ergeben sich aus Anlage VII Teil A zu dieser Richtlinie. Auch ohne Hinweise sind wirkstoffgleiche Arzneimittel, die in Wirkstärke und Packungsgröße identisch, für ein gleiches Anwendungsgebiet zugelassen sind und die gleiche Darreichungsform besitzen, austauschbar. Die Regelungen über den Ausschluss der Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel bleiben hiervon unberührt. (2) Arzneimittel, deren Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nach § 129 Absatz 1a Satz 2 SGB V ausgeschlossen ist, sind in Teil B der Anlage VII aufgeführt. (3) Die Möglichkeit der verordnenden Ärztin oder des verordnenden Arztes, unter Würdigung patientenindividueller und erkrankungsspezifischer Aspekte nach § 73 Absatz 5 Satz 2 SGB V die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel auszuschließen, bleibt von diesen Regelungen unberührt. Gleiches gilt für die Nichtabgabe wirkstoffgleicher Arzneimittel durch Apothekerinnen und Apotheker bei Vorliegen sonstiger Bedenken nach § 17 Absatz 5 der Apothekenbetriebsordnung.“ II. Anlage VII wird wie folgt geändert: 1. Der Anlage VII wird die Angabe „Teil A“ vorangestellt. 2 2. Die Überschrift „Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (aut idem) gemäß § 129 Absatz 1a SGB V“ wird ersetzt durch die Überschrift „Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (aut idem) gemäß § 129 Absatz 1a Satz 1 SGB V“ 3. Der Anlage VII wird folgender Teil B angefügt: „Teil B Von der Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossene Arzneimittel gemäß § 129 Absatz 1a Satz 2 SGB V Arzneimittel, die einen in der Anlage gelisteten Wirkstoff in einer der aufgeführten Darreichungsformen enthalten, dürfen nicht gemäß § 129 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1b SGB V i.V.m. dem Rahmenvertrag nach § 129 Absatz 2 SGB V durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ersetzt werden. Weitere, in der Anlage nicht aufgeführte Bezeichnungen von Darreichungsformen sind von dieser Regelung erfasst, soweit sie den definitorischen Voraussetzungen der in der Anlage aufgeführten Standard Terms entsprechen. Wirkstoff Darreichungsformen Betaacetyldigoxin Tabletten Ciclosporin Lösung zum Einnehmen Ciclosporin Weichkapseln Digitoxin Tabletten Digoxin Tabletten Levothyroxin-Na Tabletten Levothyroxin-Na + Kaliumiodid (fixe Kombination) Tabletten Phenytoin Tabletten III. Die Änderungen der Richtlinie treten am Tag nach ihrer Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. 3 Die Tragenden Gründe zu diesem Beschluss werden auf den Internetseiten des Gemeinsamen Bundesausschusses unter www.g-ba.de veröffentlicht. Berlin, den 13. Mai 2014 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken http://www.g-ba.de/

Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Abschnitt M und Anlage VII – Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (aut idem) gemäß § 129 Absatz 1a SGB V Bestimmung von Arzneimitteln, deren Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossen ist (1. Tranche) Vom 13. Mai 2014 Inhalt 1. Rechtsgrundlage .......................................................................................................... 2 2. Eckpunkte der Entscheidung ...................................................................................... 2 3. Verfahrensablauf .......................................................................................................... 6 3.1 Stellungnahmeberechtigte nach § 92 Abs. 3a SGB V ................................................ 7 2 1. Rechtsgrundlage Nach dem am 1. April 2014 in Kraft getretenen 14. SGB V-Änderungsgesetz bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) gemäß § 129 Abs. 1a SGB V in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 erstmals bis zum 30. September 2014 die Arzneimittel, deren Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel abweichend von § 129 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Buchstabe b ausgeschlossen ist; dabei sollen insbesondere Arzneimittel mit geringer therapeutischer Breite berücksichtigt werden. Das Nähere regelt der G-BA in seiner Verfahrensordnung. Der in § 92 Abs. 1 Satz 1 SGB V enthaltene Richtlinienauftrag ermächtigt den G-BA, in untergesetzlichen Rechtsnormen den Umfang und die Modalitäten der Arzneimittelver- sorgung mit verbindlicher Wirkung sowohl für die Leistungserbringer und die Krankenkassen als auch für die Versicherten in konkretisierender Weise zu regeln. 2. Eckpunkte der Entscheidung a. Regelung in der Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V Zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrags in § 129 Abs. 1a SGB V wird mit dem vorliegenden Richtlinienentwurf der Abschnitt M der Arzneimittel-Richtlinie in § 40 um eine Regelung zu den von der Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossenen Arzneimitteln ergänzt (§ 40 Abs. 2). Die bisherige Anlage VII zu Abschnitt M der Arzneimittel-Richtlinie wird in einen Teil A mit den Hinweisen zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen und in einen Teil B mit den von der Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossenen Arzneimitteln aufgeteilt. Mit § 40 Abs. 3 wird die Reichweite der Regelungen in Anlage VII der Arzneimittel-Richtlinie in Bezug auf anderweitige Möglichkeiten, einen Austausch wirkstoffgleicher Arzneimittel zu verhindern, klargestellt. Danach bleibt die Möglichkeit der verordnenden Ärztin oder des verordnenden Arztes, unter Würdigung patientenindividueller und erkrankungsspezifischer Aspekte nach § 73 Absatz 5 Satz 2 SGB V die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel auszuschließen, von den Regelungen in der Arzneimittel-Richtlinie unberührt. Gleiches gilt für die Nichtabgabe wirkstoffgleicher Arzneimittel durch Apothekerinnen und Apotheker bei Vorliegen sonstiger Bedenken nach § 17 Absatz 5 der Apothekenbetriebsordnung. Arzneimittel, die einen in der Anlage gelisteten Wirkstoff in einer der aufgeführten Darreichungsformen enthalten, dürfen nicht gemäß § 129 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1b SGB V i.V.m. dem Rahmenvertrag nach § 129 Absatz 2 SGB V durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ersetzt werden. Das bedeutet, dass Arzneimittel mit gleichen Darreichungsformen nach diesen Regelungen nicht gegeneinander ersetzbar sind. Eine Ersetzbarkeit unterschiedlicher Darreichungsformen ist bereits nach den gesetzlichen Kriterien in § 129 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausgeschlossen. In Teil B der Anlage VII sollen zunächst die nachfolgend aufgeführten Wirkstoffe in der jeweils genannten Darreichungsform aufgenommen werden. Der G-BA ist bei der Prüfung und Beschlussfassung über die erste Tranche zur Umsetzung des Regelungsauftrags vorliegenden begründeten Hinweisen für aufzunehmende Wirkstoffe nachgegangen und hat sie, sofern eine abschließende Prüfung innerhalb der gesetzlichen Frist möglich war, nach Maßgabe seiner Entscheidungsgrundlagen in den vorliegenden Richtlinienentwurf umgesetzt. Eine vollständige Überprüfung aller am Markt verfügbaren Arzneimittel hat der G- BA nicht vorgenommen; ergänzenden Hinweisen auf weitere Wirkstoffe wird der G-BA in der 3 Folge nachgehen und gegebenenfalls in weiteren Beschlüssen konkretisieren. Unbeschadet weiterer an den G-BA herangetragener Hinweise wird der G-BA sich zeitnah den Therapiefeldern widmen, hinsichtlich derer im Zuge der ersten Tranche aufgrund weiterer zu klärender Sachverhalte keine abschließende Prüfung der Kriterien für die Aufnahme in die Wirkstoffliste möglich war. Hierzu zählen Immunsuppressiva (insbesondere der Wirkstoff Tacrolimus), Antikonvulsiva, Opioidanalgetika mit verzögerter Wirkstofffreisetzung sowie Inhalativa zur Behandlung von Asthma bronchiale/COPD und Dermatika zur Behandlung der Psoriasis. In der nachfolgenden Übersicht werden nur Wirkstoffe solcher Arzneimittel aufgeführt, die nach den gesetzlichen Kriterien gemäß § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V ersetzbar sind. Wirkstoffe, die die Kriterien für eine Aufnahme in Teil B der Anlage VII erfüllen, werden nicht in die Übersicht aufgenommen, wenn nach § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V ersetzbare Arzneimittel zum Zeitpunkt der Beschlussfassung nicht verfügbar sind. Wirkstoff Darreichungsformen Betaacetyldigoxin Tabletten Ciclosporin Lösung zum Einnehmen Ciclosporin Weichkapseln Digitoxin Tabletten Digoxin Tabletten Levothyroxin-Na Tabletten Levothyroxin-Na + Kaliumiodid (fixe Kombination) Tabletten Phenytoin Tabletten b. Entscheidungsgrundlagen Der G-BA bestimmt Arzneimittel, deren Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossen ist, gemäß den nachfolgend dargestellten Entscheidungsgrundlagen: „1. Titel Allgemeine Bestimmungen für Regelungen zur Austauschbarkeit nach Maßgabe § 129 Absatz 1a i.V.m. § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 SGB V § 48 Bezeichnung der Darreichungsformen 1Der Gemeinsame Bundesausschuss legt zur Bezeichnung der Darreichungsformen die Standard Terms der Europäischen Arzneibuch-Kommission (nach European Directorate for the Quality of Medicines & Health Care) in der zum jeweiligen Beschlusszeitpunkt aktuellen Fassung zugrunde. 2Abweichende Bezeichnungen der Darreichungsformen werden von den 4 Hinweisen zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen und von den Bestimmungen zu von der Ersetzung ausgeschlossenen Arzneimitteln nach § 129 Absatz 1a SGB V erfasst, soweit sie den definitorischen Voraussetzungen der zugrunde gelegten Standard Terms entsprechen. § 49 Aufgreifkriterien für die Bildung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen (§ 129 Absatz 1a Satz 1 SGB V) und für die von der Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossenen Arzneimittel (§ 129 Absatz 1a Satz 2 SGB V) (1) 1Die Bildung der Gruppen austauschbarer Darreichungsformen und die Bestimmung der von der Ersetzung ausgeschlossenen Arzneimittel erfolgt auf der Ebene derselben Wirkstoffe. 2Es wird grundsätzlich nicht hinsichtlich unterschiedlicher Salze, Ester, Ether, Isomere, Mischungen von Isomeren, Komplexe oder Derivate eines Wirkstoffes differenziert. (2) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss orientiert sich bei den Hinweisen zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen und der Bestimmung der von der Ersetzung ausgeschlossenen Arzneimittel an den am Markt verfügbaren zugelassenen Arzneimitteln mit dem jeweiligen Wirkstoff. 2Ungeachtet dessen kann der Gemeinsame Bundesausschuss auch weitere Standard Terms aufnehmen, soweit diese unter Berücksichtigung ihrer jeweiligen Definitionen den Kriterien nach Maßgabe des 2. oder 3. Titels entsprechen. 2. Titel Voraussetzung für eine Bildung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen nach § 129 Abs. 1a SGB V In § 51 Abs. 1 wird vor dem Wort „Fachinformation“ das Wort „amtliche“ gestrichen, ansonsten bleibt der 2. Titel unverändert. 3. Titel Voraussetzung für die Bestimmung von Arzneimitteln, deren Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nach § 129 Abs. 1a Satz 2 SGB V ausgeschlossen ist § 52 Kriterien zur Bewertung von Arzneimitteln hinsichtlich des Ausschlusses einer Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel (1) Der G-BA bestimmt Arzneimittel, deren Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossen ist. (2) Die Bewertung der Wirkstoffe hinsichtlich des Ausschlusses einer Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel bestimmt sich regelhaft in der Gesamtschau folgender Beurteilungskriterien: 1. Geringfügige Änderungen der Dosis oder Plasmakonzentration des Wirkstoffes führen zu klinisch relevanten Veränderungen in der angestrebten Wirkung oder zu schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen (enge therapeutische Breite). 2. Infolge der Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel können nicht nur patientenindividuell begründete relevante klinische Beeinträchtigungen auftreten. 5 3. Gemäß Fachinformation sind über die Phase der Therapieeinstellung hinaus für ein Arzneimittel ein Drug Monitoring oder eine vergleichbare Anforderung zur Therapiekontrolle vorgesehen. Daraus sollten sich Hinweise ableiten lassen, dass eine Ersetzung durch ein anderes wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ohne ärztliche Kontrolle möglich ist. (3) Arzneimittel zur intravasalen Anwendung sind nicht Gegenstand einer Regelung nach § 129 Abs. 1a Satz 2 SGB V. (4) Grundsätzlich werden nur solche Arzneimittel von der Ersetzung ausgeschlossen, die nach den gesetzlichen Kriterien gemäß § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V ersetzbar sind. § 53 Unterlagen zur Bewertung von Arzneimitteln, deren Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossen ist (1) Zur Bewertung von Arzneimitteln, deren Ersetzung ausgeschlossen ist, werden vorrangig die Fachinformationen sowie Muster- beziehungsweise Referenztexte herangezogen. (2) 1Darüber hinaus können für die Beurteilung geeignete klinische Studien berücksichtigt werden. 2Die Bewertung erfolgt nach den methodischen Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin. 3Der Unterausschuss prüft die Studien hinsichtlich ihrer Planungs-, Durchführungs- und Auswertungsqualität und bewertet ihre Aussagekraft hinsichtlich der Frage der Ersetzbarkeit eines Arzneimittels unter Berücksichtigung der aktuellen Fachinformation.“ Die Entscheidungsgrundlagen werden in der Folge als Verfahrensregelungen in das 4. Kapitel, 8. Abschnitt der Verfahrensordnung des G-BA übertragen. Zu den Entscheidungsgrundlagen im Einzelnen: Zum 1. Titel Der 1. Titel enthält allgemeine Bestimmungen für Regelungen zur Austauschbarkeit von wirkstoffgleichen Arzneimitteln nach Maßgabe des § 129 Absatz 1a i.V.m. § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 SGB V. Unter diese Bestimmungen fallen die Bezeichnung der Darreichungsformen gemäß Standard Terms und die Beschreibung der Aufgreifkriterien wie die wirkstoffbezogene Betrachtungsweise und die Orientierung an den am Markt verfügbaren Arzneimitteln. Die bestehenden Regelungen im 1. Titel werden in den wesentlichen Inhalten beibehalten und gelten damit auch für die Bestimmung der von der Ersetzung ausgeschlossenen Arzneimittel nach § 129 Abs. 1a Satz 2 SGB V. Zum 2. Titel Der 2. Titel wird inhaltlich nicht geändert. In § 51 Abs. 1 wird lediglich eine formale Anpassung vollzogen und vor dem Wort „Fachinformation“ das Wort „amtlich“ gestrichen, da dieser Zusatz nicht erforderlich ist. 6 Zum 3. Titel Der 3. Titel enthält Regelungen zur Bestimmung von Arzneimitteln, die von der Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossen sind. Die Beurteilungskriterien nach § 52 werden in einer Gesamtschau zugrunde gelegt. Insofern werden die Kriterien hinsichtlich deren Vorliegen geprüft und unter Berücksichtigung ihrer jeweiligen Aussagekraft im Hinblick auf die Fragestellung bewertet. Auf dieser Basis wird eine Schlussfolgerung hinsichtlich der Ersetzbarkeit wirkstoffgleicher Arzneimittel gezogen, ohne dass zwingend alle Kriterien kumulativ erfüllt sein müssten. Die Kriterien umfassen regelhaft das Vorliegen einer engen therapeutischen Breite der Wirkstoffe, ein infolge der Ersetzung mögliches Auftreten nicht nur patientenindividuell begründeter relevanter klinischer Beeinträchtigungen sowie ein in der Fachinformation über die Phase der Therapieeinstellung hinaus vorgesehenes Drug Monitoring oder eine vergleichbare Anforderung zur Therapiekontrolle, woraus sich Hinweise ableiten lassen sollten, dass eine Ersetzung durch ein anderes wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ohne ärztliche Kontrolle möglich ist. Unter Anforderungen zur Therapiekontrolle fällt z.B. die Durchführung von Laborwertkontrollen. Das Vorliegen einer bezugnehmenden Zulassung schließt die Bestimmung von Arzneimitteln, die von der Ersetzung ausgeschlossen sind, nicht grundsätzlich aus. Arzneimittel zur intravasalen Anwendung sind nicht Gegenstand einer Regelung nach § 129 Abs. 1a Satz 2 SGB V. Diese sind gemäß Definition des Begriffs der absoluten Bioverfügbarkeit zu 100% bioverfügbar und unterliegen keinen Schwankungen in der systemischen Wirkstoffkonzentration aufgrund unterschiedlicher Freisetzungsraten. Grundsätzlich werden nur solche Arzneimittel von der Ersetzung ausgeschlossen, die nach den gesetzlichen Kriterien gemäß § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V ersetzbar sind. Das bedeutet, dass sich die Regelungen in Teil B der Anlage VII auf solche marktverfügbaren Arzneimittel beschränken, die in Wirkstärke und Packungsgröße identisch sind, für ein gleiches Anwendungsgebiet zugelassen sind und die gleiche Darreichungsform besitzen. Anderenfalls besteht kein aktueller Regelungsbedarf; im Rahmen seiner allgemeinen Pflicht zur Anpassung seiner Richtlinien wird der G-BA auf entsprechende Hinweise gegebenenfalls Ergänzungen vornehmen. § 53 trifft Regelungen zu Unterlagen zur Bewertung von Arzneimitteln, deren Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossen ist. Vorrangig werden die Fachinformationen sowie Muster- beziehungsweise Referenztexte herangezogen. Das bedeutet, dass auch weitere Bekanntmachungen der Zulassungsbehörde berücksichtigt werden können, soweit sich aus ihnen Hinweise ableiten lassen, dass eine Ersetzung durch ein anderes wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ohne ärztliche Kontrolle möglich ist. 3. Verfahrensablauf Zur Vorbereitung eines Richtlinienentwurfes und der Entscheidungsgrundlagen hat eine vom Unterausschuss Arzneimittel beauftragte Arbeitsgruppe beraten, die sich aus den von den Spitzenorganisationen der Leistungserbringer benannten Mitgliedern, der vom GKV- Spitzenverband benannten Mitglieder sowie Vertreter(innen) der Patientenorganisationen zusammensetzt. Die Beratung und Konsentierung der Beschlussvorlage zur Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens nach § 92 Abs. 3a SGB V erfolgte im Unterausschuss Arzneimittel am 13. Mai 2014. Der Unterausschuss hat nach § 10 Abs. 1, Kapitel 1 der Verfahrensordnung des G-BA die Einleitung des Stellungnahmeverfahrens einstimmig beschlossen. 7 Zeitlicher Beratungsverlauf: Sitzung Datum Beratungsgegenstand AG Nutzenbewertung - Substitutionsausschlussliste 17. März 2014 14. April 2014 28. April 2014 12. Mai 2014 Beratung über die Entscheidungsgrundlagen zur Bestimmung von Arzneimitteln, die von der Ersetzung ausgeschlossen sind, und Erstellung eines Richtlinienentwurfes zur Einleitung des Stellungnahmeverfahrens Unterausschuss Arzneimittel 13. Mai 2014 Beratung und Konsentierung der Beschlussvorlage, Beschlussfassung über die Einleitung des Stellungnahmeverfahrens nach § 92 Abs. 3a SGB V Zum Zeitpunkt der Einleitung des Stellungnahmeverfahrens stellen die vorliegenden Tragenden Gründe den aktuellen Stand der Zusammenfassenden Dokumentation dar, welche den stellungnahmeberechtigten Organisationen zur Verfügung zu stellen sind (1. Kapitel § 10 Abs. 2 VerfO). Als Frist zur Stellungnahme wird ein Zeitraum von 4 Wochen vorgesehen. Eine Stellungnahme zur Richtlinienänderung ist durch Literatur (z. B. relevante Studien) zu begründen. Die zitierte Literatur ist obligat im Volltext inklusive einem standardisierten und vollständigen Literatur- bzw. Anlagenverzeichnis der Stellungnahme beizufügen. Nur Literatur, die im Volltext beigefügt ist, kann berücksichtigt werden. Mit Abgabe einer Stellungnahme erklärt sich der Stellungnehmer einverstanden, dass diese in den Tragenden Gründen bzw. in der Zusammenfassenden Dokumentation wiedergegeben werden kann. Diese Dokumente werden jeweils mit Abschluss der Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss erstellt und in der Regel der Öffentlichkeit via Internet zugänglich gemacht. 3.1 Stellungnahmeberechtigte nach § 92 Abs. 3a SGB V Gemäß § 92 Abs. 3a SGB V wird den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. 8 Folgende Organisationen werden angeschrieben: Organisation Straße Ort Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e. V. (BPI) Friedrichstr. 148 10117 Berlin Verband Forschender Arzneimittelhersteller e. V. (VFA) Hausvogteiplatz 13 10117 Berlin Deutscher Zentralverein Homöopathischer Ärzte e.V. Reinhardtstraße 37 10117 Berlin Bundesverband der Arzneimittel-Importeure e.V. (BAI) EurimPark 8 83416 Saaldorf- Surheim Bundesverband der Arzneimittelhersteller e.V. (BAH) Ubierstraße 73 53173 Bonn Gesellschaft für Phytotherapie e.V. Postfach 10 08 88 18055 Rostock Pro Generika e.V. Unter den Linden 32 - 34 10117 Berlin Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte e.V. Roggenstraße 82 70794 Filderstadt Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Herbert-Lewin-Platz 1 10623 Berlin Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) Deutsches Apothekerhaus Jägerstraße 49/50 10117 Berlin Arzneimittelkommission der Deutschen Zahnärzteschaft (AK-Z) c/o Bundeszahnärztekammer Chausseestr. 13 10115 Berlin Darüber hinaus wird die Einleitung des Stellungnahmeverfahrens im Bundesanzeiger bekanntgemacht. Berlin, den 13. Mai 2014 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken 1. Rechtsgrundlage 2. Eckpunkte der Entscheidung 3. Verfahrensablauf 3.1 Stellungnahmeberechtigte nach § 92 Abs. 3a SGB V

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage VII - Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (aut idem) gemäß § 129 Abs. 1a SGB V: Ergänzung neuer Gruppen austauschbarer Darreichungsformen und Aktualisierung bestehender Gruppen Vom 20. März 2014 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 20. März 2014 beschlossen, die Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie) in der Fassung vom 18. Dezember 2008 / 22. Januar 2009 (BAnz. Nr. 49a vom 31. März 2009), zuletzt geändert am 8. Mai 2014 (BAnz AT 03.06.2014 B3), wie folgt zu ändern: I. Die Tabelle in Anlage VII wird wie folgt geändert: 1. Entsprechend der alphabetischen Reihenfolge werden folgende Zeilen eingefügt: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Amoxicillin + Clavulansäure Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen“ „Cetirizin Lösung zum Einnehmen Sirup“ „Cetirizin Tropfen zum Einnehmen, Lösung“ „Cyproteronacetat + Ethinylestradiol Filmtabletten überzogene Tabletten“ „Dienogest + Ethinylestradiol Filmtabletten Tabletten überzogene Tabletten“ „Fluconazol Hartkapseln“ „Fluvastatin Hartkapseln“ „Itraconazol Hartkapseln“ BAnz AT 11.06.2014 B2 2 Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Levetiracetam Lösung zum Einnehmen“ „Loperamid Hartkapseln Kautabletten Schmelztabletten Tabletten Weichkapseln“ „Melperon Lösung zum Einnehmen“ „Memantin Lösung zum Einnehmen“ „Methyldopa Filmtabletten Tabletten“ „Montelukast Filmtabletten Tabletten“ „Risperidon Lösung zum Einnehmen“ „Rivastigmin Hartkapseln“ 2. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Acemetacin Kapseln Kapseln, magensaftresistent“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Acemetacin Hartkapseln“ BAnz AT 11.06.2014 B2 3 3. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Cefaclor Cefaclor-1- Wasser Filmtabletten Kapseln“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Cefaclor Filmtabletten Hartkapseln“ 4. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Clindamycin Clindamycin hydrochlorid Clindamycin hydrochlorid-1- Wasser Filmtabletten Kapseln“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Clindamycin Filmtabletten Hartkapseln“ 5. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Doxazosin Doxazosin mesilat Tabletten Tabletten mit modifizierter Wirkstofffreisetzung Retardtabletten“ wird gestrichen. BAnz AT 11.06.2014 B2 4 6. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Fluoxetin Fluoxetin hydrochlorid Filmtabletten Hartkapseln Kapseln Tabletten“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Fluoxetin Filmtabletten Hartkapseln Tabletten Tabletten zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen“ 7. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Haloperidol Lösung Tropfen Tropflösung“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Haloperidol Lösung zum Einnehmen Tropfen zum Einnehmen, Lösung“ 8. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Ketotifen Ketotifen fumarat Filmtabletten Kapseln Tabletten“ BAnz AT 11.06.2014 B2 5 wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Ketotifen Filmtabletten Hartkapseln Tabletten“ 9. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Loperamid Loperamid hydrochlorid Lösung Tropfen Tropflösung“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Loperamid Lösung zum Einnehmen Tropfen zum Einnehmen, Lösung“ 10. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Metoclopramid Metoclopramid dihydrochlorid-1- Wasser Metoclopramid hydrochlorid Metoclopramid hydrochlorid-1- Wasser Lösung Tropfen Tropflösung“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Metoclopramid Lösung zum Einnehmen Tropfen zum Einnehmen, Lösung“ BAnz AT 11.06.2014 B2 6 11. In der Zeile „Nifedipin“ wird in Spalte 3 „austauschbare Darreichungsformen“ das Wort „Kapseln“ ersetzt durch das Wort „Weichkapseln“. 12. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Paracetamol Lösung Saft Sirup“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Paracetamol Lösung zum Einnehmen Sirup“ 13. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Piroxicam Piroxicam betadex Kapseln Tabletten“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Piroxicam Hartkapseln Tabletten“ BAnz AT 11.06.2014 B2 7 14. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Tramadol Tramadol hydrochlorid Retardkapseln Retardtabletten“ wird ersetzt durch die Zeilen: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Tramadol Hartkapseln, retardiert Retardtabletten (Applikationshäufigkeit 2 x täglich)“ „Tramadol Hartkapseln, retardiert Retardtabletten (Applikationshäufigkeit 1 x täglich)“ 15. Die Zeile Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Tramadol Tramadol hydrochlorid Filmtabletten Kapseln Tabletten“ wird wie folgt neu gefasst: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Tramadol Filmtabletten Hartkapseln Tabletten“ II. Die Änderungen der Richtlinie treten am Tag nach ihrer Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Die Tragenden Gründe zu diesem Beschluss werden auf den Internetseiten des Gemeinsamen Bundesausschusses unter www.g-ba.de veröffentlicht. BAnz AT 11.06.2014 B2 http://www.g-ba.de/ 8 Berlin, den 20. März 2014 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken BAnz AT 11.06.2014 B2 austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoff austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoff austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoff austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Doxazosin mesilat austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoff austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoff austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoff austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoff austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff

Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage VII - Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (aut idem) gemäß § 129 Abs. 1a SGB V: Ergänzung neuer Gruppen austauschbarer Darreichungsformen und Aktualisierung bestehender Gruppen Vom 20. März 2014 Inhalt 1. Rechtsgrundlage .......................................................................................................... 2 2. Eckpunkte der Entscheidung ...................................................................................... 2 3. Bürokratiekosten .......................................................................................................... 4 4. Verfahrensablauf .......................................................................................................... 4 2 1. Rechtsgrundlage Nach § 129 Abs. 1 a SGB V gibt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen unter Berücksichtigung ihrer therapeutischen Vergleichbarkeit. 2. Eckpunkte der Entscheidung Der Geschäftsstelle lagen Schreiben pharmazeutischer Unternehmer mit Hinweisen zur Ergänzung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen und der Aktualisierung bestehender Gruppen sowie ein Änderungsvorschlag des GKV-Spitzenverbands vor. Nach den gesetzlichen Regelungen in § 129 Abs. 1 SGB V sind Arzneimittel austauschbar, wenn sie neben anderen Kriterien wie identischer Wirkstärke und Packungsgröße die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform aufweisen. Näheres wird nach § 129 Abs. 2 SGB V im Rahmenvertrag zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker geregelt. Im geltenden Rahmenvertrag i. d. F. vom 15. Juni 2012 ist unter § 4 Abs. 1 d) festgelegt, dass Darreichungsformen mit identischer Bezeichnung in der Großen Deutschen Spezialitätentaxe (Lauer-Taxe) gleich, Darreichungsformen nach den Hinweisen des G-BA nach § 129 Abs. 1a SGB V aus- tauschbar sind. Daraus folgt, dass Darreichungsformen, die zwar den gleichen Standard Term nach den Zulassungsunterlagen, jedoch auf Basis der Meldungen der pharmazeutischen Unternehmen an die Informationsstelle für Arzneispezialitäten (IFA GmbH) dennoch unterschiedliche Bezeichnungen in der Lauer-Taxe aufweisen, nach dem Kriterium der gleichen Darreichungsform nicht austauschbar sind und es daher zur Herbeiführung der Austauschbarkeit eines Hinweises des G-BA nach § 129 Abs. 1a SGB V bedarf. Mit dem Beschluss sollen neue Gruppen austauschbarer Darreichungsformen ergänzt und bereits bestehende Gruppen an die Standard Terms der verfügbaren Präparate angepasst werden. Der G-BA legt zur Bezeichnung der Darreichungsformen die Standard Terms der Europäischen Arzneibuch-Kommission (nach European Directorate for the Quality of Medicines & Health Care) in der zum gegenwärtigen Zeitpunkt aktuellen Fassung zugrunde. Um die Austauschbarkeit auch bei Gruppen, bei denen alle am Markt verfügbaren Darreichungsformen nur einem Standard Term zugeordnet werden können, zu gewährleisten, werden diese Gruppen mit nur einem Standard Term gebildet. Alle weiteren in der Lauer-Taxe aufgeführten Bezeichnungen die definitorisch diesem Standard Term zuzuordnen sind, sind von der Austauschbarkeit umfasst. Der Unterausschuss Arzneimittel ist auf Basis der ihm vorliegenden Unterlagen wie den entsprechenden Fachinformationen zu der Auffassung gekommen, dass die in den jeweiligen Gruppen aufgeführten Darreichungsformen therapeutisch vergleichbar und damit austauschbar sind. In Anlage VII werden neue Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen zu den Wirkstoffen Amoxicillin + Clavulansäure, Cetirizin, Cyproteronacetat + Ethinylestradiol, Dienogest + Ethinylestradiol, Fluconazol, Flupentixol, Fluvastatin, Itraconazol, Levetiracetam, Loperamid, Melperon, Memantin, Methyldopa, Montelukast, Risperidon und Rivastigmin eingefügt. Bereits bestehende Gruppen austauschbarer Darreichungsformen zu den Wirkstoffen Acemetacin, Cefaclor, Clindamycin, Fluoxetin, Haloperidol, Ketotifen, Loperamid, Metoclopramid, Nifedipin, Paracetamol, Piroxicam und Tramadol werden an die Standard Terms verfügbarer Fertigarzneimittel angepasst, da sich insoweit für den G-BA plausibel ein 3 Klarstellungs- respektive Änderungsbedarf in der Umsetzung der bestehenden Regelungen ergibt. Im Zuge dieser Aktualisierung wird weitergehend dem Umstand Rechnung getragen, dass die Zusammenfassung der Gruppen austauschbarer Darreichungsformen grundsätzlich auf der Ebene derselben Wirkstoffe erfolgt. Daher werden die Gruppen austauschbarer Darreichungsformen grundsätzlich nicht hinsichtlich unterschiedlicher Salze, Ester, Ether, Isomere, Mischungen von Isomeren, Komplexe oder Derivate eines Wirkstoffes differenziert. Die Angabe der Salze in der Spalte 1 „Wirkstoff“ in Teilen der Anlage ist entbehrlich, soweit keine Eingrenzung der Austauschbarkeit bestimmter Salze, Ester, Ether, Isomere, Mischungen von Isomeren, Komplexe oder Derivate eines Wirkstoffes erforderlich ist. Für Wirkstoffe, zu denen Hinweise zur Austauschbarkeit mit diesem Beschluss aktualisiert werden und für die Angaben zu unterschiedlichen Salzen, Ester, Ether, Isomeren, Mischungen von Isomeren, Komplexen oder Derivaten aufgeführt sind, werden diese Angaben gestrichen, insofern sie entbehrlich sind. Dies betrifft die Positionen Cefaclor, Clindamycin, Fluoxetin, Ketotifen, Loperamid, Metoclopramid, Piroxicam und Tramadol. Der Hinweis zu Doxazosin (Tabletten, Tabletten mit modifizierter Wirkstofffreisetzung, Retardtabletten) wird gestrichen, da deutliche Unterschiede in den pharmakokinetischen Eigenschaften nicht retardierter und retardierter Darreichungsformen hinsichtlich der Spitzenplasmaspiegel, der Dauer bis zum Auftreten des Spitzenplasmaspiegels und der Bioverfügbarkeit im Steady State bestehen, die ein therapeutisch relevantes Ausmaß erreichen. Der G-BA korrigiert daher den Hinweis im Rahmen seiner Beobachtungs- und Anpassungspflicht aufgrund entsprechender Eingaben aus der Praxis. Von einer Bildung neuer Hinweise zu Doxazosin, getrennt für nicht retardierte und retardierte Darreichungsformen, wird abgesehen, da die verfügbaren Präparate der nicht retardierten bzw. retardierten Darreichungsformen jeweils bereits aufgrund identischer Bezeichnung in der Großen Deutschen Spezialitätentaxe (Lauer-Taxe) austauschbar sind. Vor dem Hintergrund, dass retardierte Tramadol-Präparate mit unterschiedlicher Applikationsfrequenz verfügbar sind, wird der Hinweis zum Wirkstoff Tramadol (Retardkapseln, Retardtabletten) durch zwei neue Hinweise zu Gruppen retardierter austauschbarer Darreichungsformen, jeweils für 1x tägliche und 2x tägliche Applikationshäufigkeit, ersetzt. Darreichungsformen mit einer 2x täglichen Applikationshäufigkeit sind nicht mit Präparaten mit einer 1x täglichen Applikationshäufigkeit identischer Wirkstärke austauschbar, da die Präparate jeweils eine deutlich unterschiedliche Wirkstofffreisetzungs- und Wirkdauer und damit therapeutisch relevante Unterschiede der pharmakokinetischen Eigenschaften aufweisen. Der G-BA korrigiert daher den Hinweis im Rahmen seiner Beobachtungs- und Anpassungspflicht aufgrund entsprechender Eingaben aus der Praxis. Bei der Bildung der neuen Gruppen werden die Bezeichnungen der Darreichungsformen an die Standard Terms verfügbarer Fertigarzneimittel angepasst. Mit dem Beschluss wird auch eine Gruppe austauschbarer Darreichungsformen mit der fixen Wirkstoffkombination Dienogest + Ethinylestradiol gebildet. Die betroffenen Präparate unterliegen an dieser Stelle nicht gänzlich der Ausklammerung der oralen Kontrazeptiva aus dem Arzneimittelbegriff des § 31 SGB V (vgl. BSG Urteil v, 31.08.2000 − Az.: B 3 KR 1/98 R), da Präparate verfügbar sind, die zusätzlich zur Kontrazeption auch zur Krankenbehandlung, konkret zur Behandlung der mittelschweren Akne, zugelassen sind. Somit sind Präparate mit der fixen Wirkstoffkombination Dienogest + Ethinylestradiol auch im Sinne der §§ 31 und 129 SGB V Arzneimittel und der G-BA kann entsprechend der Ermächtigung des § 129 SGB V Gruppen austauschbarer Darreichungsformen bilden. Bei weiteren in den vorliegenden Schreiben gegebenen Hinweisen zur Ergänzung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen und zur Aktualisierung bestehender Gruppen in der Anlage VII der Arzneimittel-Richtlinie sieht der Gemeinsame Bundesausschuss keinen Regelungsbedarf nach § 129 Abs. 1 a SGB V. 4 3. Bürokratiekosten Durch den vorgesehenen Beschluss entstehen keine neuen bzw. geänderten Informationspflichten für Leistungserbringer im Sinne von Anlage II zum 1. Kapitel VerfO und dementsprechend keine Bürokratiekosten. 4. Verfahrensablauf Der Geschäftsstelle lagen Schreiben aus der Praxis mit Hinweisen zur Ergänzung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen und Aktualisierung bestehender Gruppen sowie ein Änderungsvorschlag des GKV-Spitzenverbands vor. Diese Schreiben und der Änderungsvorschlag wurden in der Sitzung einer Arbeitsgruppe beraten, die sich aus den von den Spitzenorganisationen der Leistungserbringer benannten Mitgliedern, den vom GKV-Spitzenverband benannten Mitgliedern sowie den Vertretern/Vertreterinnen der Patientenorganisationen zusammensetzt. Diese Arbeitsgruppe hat in Ihren Sitzungen am 21. März 2013 und 1. Juli 2013 über die Aktualisierung der Anlage VII beraten. In der Sitzung des Unterausschusses Arzneimittel am 7. Mai 2013 wurde ebenfalls über die Aktualisierung der Anlage VII beraten. In der Sitzung am 6. August 2013 hat der Unterausschuss Arzneimittel die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie, Anlage VII abschließend beraten. Der Beschlussentwurf zur Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens wurde in der Sitzung des Unterausschusses Arzneimittel am 6. August 2013 konsentiert. Der Unterausschuss hat nach 1. Kapitel § 10 Abs. 1 VerfO die Einleitung des Stellungnahmeverfahrens einstimmig beschlossen. Im Rahmen des schriftlichen Stellungnahmeverfahrens ist eine Stellungnahme eingegangen, über die der Unterausschuss Arzneimittel in seiner Sitzung am 5. November 2013 informiert und zu der eine mündliche Anhörung terminiert wurde. Mit der weiteren Auswertung der schriftlichen Stellungnahme hat der Unterausschuss Arzneimittel eine Arbeitsgruppe, die sich aus den von den Spitzenorganisationen der Leistungserbringer benannten Mitgliedern, den vom GKV-Spitzenverband benannten Mitgliedern sowie den Vertretern/Vertreterinnen der Patientenorganisationen zusammensetzt, beauftragt. Diese Arbeitsgruppe hat in ihrer Sitzung am 16. Dezember 2013 über die Auswertung der schriftlichen Stellungnahme beraten. Die Stellungnehmerin wurde mit Schreiben vom 16. Dezember 2013 zu einer mündlichen Anhörung gemäß § 91 Abs. 9 SGB V i. V. m. 1. Kapitel § 12 VerfO eingeladen. Eine mündliche Anhörung wurde jedoch nicht durchgeführt, da die Stellungnahmeberechtigte von ihrem Recht auf Anhörung keinen Gebrauch gemacht hat. Der Unterausschuss Arzneimittel hat in seiner Sitzung am 11. Februar 2014 den Beschlussentwurf zur Änderung der AM-RL in Anlage VII konsentiert. Das Plenum hat in seiner Sitzung am 20. März 2014 die Änderung der AM-RL in Anlage VII beschlossen. 5 Zeitlicher Beratungsverlauf Sitzung Datum Beratungsgegenstand Arbeitsgruppe Nutzenbewertung 21. März 2013 Beratung über Vorschläge pharmazeutischer Unternehmer zur Ergänzung und Aktualisierung der AM-RL in Anlage VII Unterausschuss Arzneimittel 7. Mai 2013 Beratung über Beschlussunterlagen zur Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zur Änderung AM-RL in Anlage VII Arbeitsgruppe Nutzenbewertung 1. Juli 2013 Weitere Beratung über die Beschlussunterlagen zur Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zur Änderung AM-RL in Anlage VII Unterausschuss Arzneimittel 6. August 2013 Beschluss über die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der AM-RL in Anlage VII Unterausschuss Arzneimittel 5. November 2013 Information über eingegangene Stellungnahmen; Terminierung der mündlichen Anhörung Arbeitsgruppe Nutzenbewertung 16. Dezember 2013 Beratung über die Auswertung der schriftlichen Stellungnahme Unterausschuss Arzneimittel 13. Januar 2014 Termin der mündlichen Anhörung (entfallen) Unterausschuss Arzneimittel 11. Februar 2014 Beratung und Konsentierung der Beschlussvorlage Plenum 20. März 2014 Beschlussfassung über die Änderung der Anlage VII der AM-RL Berlin, den 20. März 2014 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken 1. Rechtsgrundlage 2. Eckpunkte der Entscheidung 3. Bürokratiekosten 4. Verfahrensablauf

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage VII - Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (aut idem) gemäß § 129 Abs. 1a SGB V: Ergänzung neuer Gruppen austauschbarer Darreichungsformen mit den Wirkstoffen Irbesartan und Telmisartan Vom 11. Februar 2014 Der Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses hat in seiner Sitzung am 11. Februar 2014 die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie) in der Fassung vom 18. Dezember 2008 / 22. Januar 2009 (BAnz. Nr. 49a vom 31. März 2009), zuletzt geändert am T. Monat JJJJ BAnz AT TT.MM.JJJJ B [X], beschlossen: I. In der Tabelle in Anlage VII werden entsprechend der alphabetischen Reihenfolge folgende Zeilen eingefügt: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Irbesartan Filmtabletten Tabletten“ „Telmisartan Filmtabletten Tabletten“ II. Die Änderungen der Richtlinie treten am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Die Tragenden Gründe zu diesem Beschluss werden auf den Internetseiten des Gemeinsamen Bundesausschusses unter www.g-ba.de veröffentlicht. http://www.g-ba.de/ 2 Berlin, den 11. Februar 2014 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken austauschbare Darreichungsformen Wirkstoff

Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage VII - Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (aut idem) gemäß § 129 Abs. 1a SGB V: Ergänzung neuer Gruppen austauschbarer Darreichungsformen mit den Wirkstoffen Irbesartan und Telmisartan Vom 11. Februar 2014 Inhalt 1. Rechtsgrundlage .......................................................................................................... 2 2. Eckpunkte der Entscheidung ...................................................................................... 2 3. Verfahrensablauf .......................................................................................................... 2 2 1. Rechtsgrundlage Nach § 129 Abs. 1a SGB V gibt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen unter Berücksichtigung ihrer therapeutischen Vergleichbarkeit. 2. Eckpunkte der Entscheidung Mit dem vorliegenden Richtlinienentwurf werden die bestehenden Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen in Anlage VII der AM-RL ergänzt und damit aktualisiert. Gemäß 4. Kapitel § 48 Satz 1 der Verfahrensordnung des G-BA (VerfO) legt der G-BA zur Bezeichnung der Darreichungsformen die Standard Terms der Europäischen Arzneibuch- Kommission (nach European Directorate for the Quality of Medicines & Health Care) in der zum gegenwärtigen Zeitpunkt aktuellen Fassung zugrunde. Die Anlage VII wird entsprechend der alphabetischen Reihenfolge um die folgenden Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen ergänzt: Wirkstoff Wirkstoffbasen im Verhältnis austauschbare Darreichungsformen „Irbesartan Filmtabletten Tabletten“ „Telmisartan Filmtabletten Tabletten“ Der Unterausschuss Arzneimittel ist auf Basis der ihm vorliegenden Unterlagen wie den entsprechenden Fachinformationen zu der Auffassung gekommen, dass die in den jeweiligen Gruppen aufgeführten Darreichungsformen therapeutisch vergleichbar und damit austauschbar sind. Weitere Bezeichnungen von Darreichungsformen, die definitorisch diesen Standard Terms zuzuordnen sind, sind von der Austauschbarkeit umfasst. 3. Verfahrensablauf Der Geschäftsstelle lagen Schreiben pharmazeutischer Unternehmer mit Hinweisen zur Ergänzung von Gruppen austauschbarer Darreichungsformen vor. Diese Schreiben wurden in der Sitzung einer Arbeitsgruppe beraten, die sich aus den von den Spitzenorganisationen der Leistungserbringer benannten Mitgliedern, den vom GKV-Spitzenverband benannten Mitgliedern sowie den Vertretern/Vertreterinnen der Patientenorganisationen zusammensetzt. Diese Arbeitsgruppe hat in ihrer Sitzungen am 16. Dezember 2013 über die Aktualisierung der Anlage VII beraten. Der Beschlussentwurf zur Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens wurde in der Sitzung des Unterausschusses Arzneimittel am 11. Februar 2014 konsentiert. Der Unterausschuss hat in der Sitzung am 11. Februar 2014 nach 1. Kapitel § 10 Abs. 1 VerfO die Einleitung des Stellungnahmeverfahrens einstimmig beschlossen. 3 Zeitlicher Beratungsverlauf Sitzung der AG/ UA Datum Beratungsgegenstand AG Nutzenbewertung 16. Dezember 2013 Beratung über Vorschläge pharmazeutischer Unternehmer zur Ergänzung der AM-RL in Anlage VII UA Arzneimittel 11. Februar 2014 Konsentierung der Beschlussvorlage und Beschluss zur Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie Zum Zeitpunkt der Einleitung des Stellungnahmeverfahrens stellen die vorliegenden Tragenden Gründe den aktuellen Stand der Zusammenfassenden Dokumentation dar, welche den stellungnahmeberechtigten Organisationen zur Verfügung zu stellen sind (1. Kapitel § 10 Abs. 2 VerfO). Als Frist zur Stellungnahme ist ein Zeitraum von 4 Wochen vorgesehen. Eine Stellungnahme zur Richtlinienänderung ist durch Literatur (z. B. relevante Studien) zu begründen. Die zitierte Literatur ist obligat im Volltext inklusive einem standardisierten und vollständigen Literatur- bzw. Anlagenverzeichnis der Stellungnahme beizufügen. Nur Literatur, die im Volltext beigefügt ist, kann berücksichtigt werden. Mit Abgabe einer Stellungnahme erklärt sich der Stellungnehmer einverstanden, dass diese in den Tragenden Gründen bzw. in der Zusammenfassenden Dokumentation wiedergegeben werden kann. Diese Dokumente werden jeweils mit Abschluss der Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss erstellt und in der Regel der Öffentlichkeit via Internet zugänglich gemacht. Gemäß § 92 Abs. 3a SGB V wird den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. 4 Folgende Organisationen werden angeschrieben: Organisation Straße Ort Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) Friedrichstr. 148 10117 Berlin Verband Forschender Arzneimittelhersteller Hausvogteiplatz 13 10117 Berlin Deutscher Zentralverein Homöopathischer Ärzte e.V. Reinhardtstraße 37 10117 Berlin Bundesverband der Arzneimittel-Importeure e.V. (BAI) EurimPark 8 83416 Saaldorf- Surheim Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e.V. (BAH) Ubierstraße 73 53173 Bonn Gesellschaft für Phytotherapie e.V. Postfach 10 08 88 18055 Rostock Pro Generika e.V. Unter den Linden 32 - 34 10117 Berlin Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte e.V. Roggenstraße 82 70794 Filderstadt Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Herbert-Lewin-Platz 1 10623 Berlin Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) Deutsches Apothekerhaus Jägerstraße 49/50 10117 Berlin Arzneimittelkommission der Deutschen Zahnärzteschaft (AK-Z) c/o Bundeszahnärztekammer Chausseestr. 13 10115 Berlin Darüber hinaus wird die Einleitung des Stellungnahmeverfahrens im Bundesanzeiger bekanntgemacht. Berlin, den 11. Februar 2014 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken 1. Rechtsgrundlage 2. Eckpunkte der Entscheidung 3. Verfahrensablauf

Stand 01.04.2009 1 „Anlage VIII zum Abschnitt M der Arzneimittel-Richtlinie Weitere Regelungen zur wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung Hinweise zu Analogpräparaten Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ ......................................................... 2 Protonenpumpeninhibitoren (PPI) .............................................................................. 8 Stand 01.04.2009 2 Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ Beschluss vom: 15.06.2004 In Kraft getreten am: 01.12.2004 BAnz. 2004, Nr. 227, S. 23 489 Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ 1. Wirkstoffe und Indikationen Die Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-(DHP)-Typ umfassen zahlreiche Präpa- rate, die folgende Wirkstoffe enthalten: Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Lacidipin, Ler- canidipin, Nicardipin, Nifedipin, Nilvadipin, Nisoldipin und Nitrendipin. Dieser Hinweis bezieht sich auf die klinisch bedeutsamsten Indikationen: 1. chronisch stabile Angina pectoris 2. essenzielle arterielle Hypertonie 2. Zusammenfassende Bewertung Es konnte bisher nicht nachgewiesen werden, dass durch die Behandlung der arteriel- len Hypertonie mit Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ die Gesamtmortalität eindeutig gesenkt wird. Auch für Angina pectoris kann aufgrund der fehlenden Daten über den Einfluss der Dihydropyridine auf klinisch relevante Endpunkte (Infarktrate, Mortalität) keine Aussage gemacht werden. Es liegen keine ausreichenden Belege vor, die zeigen, dass einer dieser Wirkstoffe aufgrund von pharmakodynamischen oder pharmakokinetischen Eigenschaften hinsichtlich seines pharmakologisch- therapeutischen Stellenwertes in der Behandlung der arteriellen Hypertonie und Angina pectoris gesondert zu beurteilen wäre. Dies betrifft auch das Nebenwirkungs- und Interaktionsprofil dieser Wirkstoffe. In diesem Fall können Therapiekosten bei der Aus- wahl der Wirkstoffe die therapeutische Entscheidung beeinflussen. 3. Kostendarstellung Die unten folgenden Therapiekosten wurden berechnet auf der Grundlage der Pa- ckungsgröße N3 und unter Berücksichtigung der in der Tabelle angegebenen adäqua- Stand 01.04.2009 3 ten Dosierungsschemata. Aufgrund der hohen Anzahl verschiedener Darreichungsfor- men, Stärken und Packungsgrößen konnten nicht alle Präparate berücksichtigt wer- den. Die Tagesdosen wurden auf der Basis der Erhaltungsdosen für die Behandlung der essentiellen Hypertonie ermittelt. Wirkstoff Erstanbieter / Generika / Importe Tagesdosen Kosten / Jahr/ € Amlodipin Norvasc® 5 mg Tbl. Generika 1 x 5 mg 180 114 – 120 Felodipin retard Modip® / Munobal® 5 mg Retardtbl. Generika Importe 1 x 5 mg 200 € / 232 164 - 176 149 – 197 Isradipin retard Lomir SRO® / Vascal® Uno Retardkps. Importe 1 x 5 mg 232 197 – 217 Lacidipin Motens® 2 mg Filmtbl. 1 x 2 mg 242 Lercanidipin-HCL Carmen® /Corifeo® Filmtbl. 1 x 10 mg 180 Nicardipin-HCL Antagonil® 20 Kps. 3 x 20 mg 441 Nifedipin retard Adalat® retard / Adalat® LS retard Retardtbl. Generika Importe 2 x 20 mg 168 100 - 166 188 Nilvadipin retard Escor® 8 mg / Nivadil® retard Retardkps. 1 x 8 mg 232 Nisoldipin Baymycard® 10 Filmtbl./ Baymycard® RR 10 Manteltbl. 1 x 10 mg 166 / 196 Nitrendipin Bayotensin® Tbl. Generika 1 x 20 mg 180 54 - 180 Preise lt. Lauertaxe, Stand: 15. August 2004 Stand 01.04.2009 4 4. Wirkungsweise Calciumantagonisten vom DHP-Typ hemmen den Einstrom von Calciumionen in die Zelle der glatten Gefäßmuskulatur und des Myokardes und bewirken dadurch eine pe- riphere Gefäßdilatation. Dies resultiert in einer Blutdrucksenkung und einer Steigerung des koronaren Blutflusses. 5. Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen 5.1 Essentielle arterielle Hypertonie Bei sämtlichen Antihypertensiva, auch bei Dihydropyridinen, ist von einer vergleichba- ren antihypertensiven Wirkung auszugehen. So ist auch innerhalb der Gruppe der Di- hy-dropyridine nicht mit relevanten Unterschieden bezüglich der blutdrucksenkenden Potenz zu rechnen. Insgesamt ist bei äquivalenter Dosierung eine gleichermaßen blut- drucksenkende Wirkung aller Dihydropyridine in zahlreichen Studien nachgewiesen. Zur Wirksamkeit hinsichtlich prognostischer Kriterien (kardiovaskuläre Morbidität/ Mor- talität) gibt es keine direkten Vergleiche zwischen Wirkstoffen aus der Gruppe der Di- hydropyridine. Berücksichtigt man die generelle Datenlage, so liegen nur für drei Wirk- stoffe aussagekräftige Morbiditäts-/Mortalitätsstudien vor: Nifedipin-GITS, Nitrendipin, Amlodipin - In ALLHAT-Studie beeinflusst Amlodipin im Vergleich zu Lisinopril und Chlortha- lidon gleich häufig tödliche koronare Ereignisse und nicht tödliche Myokardinfark- te, führt jedoch häufiger zu Herzinsuffizienz und gegenüber den Vergleichssubs- tanzen häufiger zu kardiovaskulären Endpunkten. - Mit retardiertem Nifedipin mit spezieller Galenik (Nifedipin-GITS) konnten im Ver- gleich zu einem Kombinationsdiuretikum (Hydrochlorothiazid + Amilorid) in der INSIGHT-Studie nur die „Nichtunterlegenheit“ bei kardiovaskulären Endpunkten erkannt werden, jedoch traten unter Nifedipin GITS häufiger eine Herzinsuffizienz und eine Verschlechterung der Angina pectoris auf. - In der SYST-EUR-Studie senkt Nitrendipin im Placebovergleich die Insultrate bei Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie. Stand 01.04.2009 5 Für die übrigen Dihydropyridine liegen entweder keine bzw. methodisch ungenü- gende Studien vor oder wurden keine Studien durchgeführt, die eine Bewertung des klinischen Nutzens eines einzelnen Wirkstoffes erlauben. Arterielle Hypertonie - Zusammenfassung Hinsichtlich ihrer blutdrucksenkenden Wirkung, die aber nur einen Surrogatparameter für klinisch relevante Ereignisse darstellt, sind die einzelnen Dihydropyridine unterei- nander vergleichbar. In Bezug auf einzelne klinisch relevante Endpunkte (z. B. Herzin- suffizienz) sind Dihydropyridine im Vergleich zu anderen Wirkstoffklassen (insbesonde- re niedrigdosierte Thiaziddiuretika) nach derzeitiger Datenlage unterlegen. Durch keine Studie konnte bisher nachgewiesen werden, dass durch Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ die Gesamtmortalität eindeutig gesenkt wurde. Deshalb können Dihydropyridine als Therapie der Wahl nicht empfohlen werden. Innerhalb der Klasse der Dihydropyridine lassen sich keine relevanten Unterschiede durch Studiendaten belegen, ausgenommen nichtretardiertes Nifedipin, das aufgrund seiner pharmakokinetischen Eigenschaften klinisch relevante Nachteile hat und für welches keine Morbiditäts/Mortalitätsstudien vorliegen. 5.2 Chronisch stabile Angina pectoris In diesem Indikationsgebiet sind folgende Dihydropyridine zugelassen: Nisoldipin, re- tardiertes Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin. Zwei Ziele einer medikamentösen Behandlung der Angina pectoris werden angestrebt: - Antianginöse Wirkung - Prognostische Auswirkungen (Herzinfarktrate, Mortalität) Zur antianginösen Wirksamkeit wurden zahlreiche plazebokontrollierte Studien mit Ni- fedipin, Nicardipin und Nisoldipin durchgeführt, in denen eine Verbesserung der Belas- tungskapazität, der Zeit bis zum Auftreten eines Angina pectoris-Anfalls oder einer ST- Streckensenkung im Belastungstest sowie der Häufigkeit von Angina pectoris-Anfällen oder des Verbrauchs von kurzwirkenden Nitraten gezeigt werden konnte. Jedoch war Stand 01.04.2009 6 das Studiendesign oft ungenügend (sequentielles Design, Cross-over-design), oder die Verbesserungen der Zielvariablen waren von fraglicher klinischer Relevanz. Bei den verumkontrollierten Studien zeigte sich keine signifikant bessere Wirkung eines Dihyd- ropyridins gegenüber einer der Vergleichssubstanzen. Aus mehreren Studien geht her- vor, dass durch die Kombination eines Dihydropyridinpräparates mit einem Betablocker die Wirksamkeit gegenüber einer Monotherapie verbessert werden konnte. Zwei klinische Studien, in denen Amlodipin mit Felodipin ER bzw. Nifedipin retard bei Patienten mit Angina pectoris verglichen wurden, erbrachten keine Überlegenheit hin- sichtlich der Wirksamkeit von Amlodipin gegenüber anderen Dihydropyridinen. Valide Studien zur Prüfung der prognostischen Auswirkungen von Dihydropyridinen bei Patienten mit chronisch stabiler Angina pectoris liegen nicht vor. Angina pectoris - Zusammenfassung Aufgrund der nicht immer validen und reproduzierbaren Einschlusskriterien ergibt sich aus den placebokontrollierten Studien nur ein relativer Beweis für eine antianginöse Wirksamkeit der Dihydropyridine. Bei den referenzkontrollierten Studien ergab sich keine statistisch signifikante Überle- genheit eines Dihydropyridins gegenüber Vergleichssubstanzen. Durch Zugabe von Dihydropyridinen zu Betablockern lässt sich allerdings die antianginöse Wirkung ver- bessern. Unterschiede zwischen einzelnen Dihydropyridinen hinsichtlich der antiangi- nösen Potenz sind aus der Datenlage nicht abzuleiten. Die Bevorzugung einzelner Wirkstoffe ist daher nicht begründbar. Über den Einfluss der Dihydropyridine auf klinisch wichtige Endpunkte (Infarktrate, Mortalität) kann aufgrund der fehlenden Daten keine Aussage gemacht werden. Sie gelten daher prinzipiell als Mittel der zweiten Wahl hinter Betarezeptorenblocker, für die derartige Morbiditäts-/Mortalitätsdaten vorliegen. 6. Besonderheiten der Pharmakokinetik Calciumantagonisten vom DHP-Typ unterliegen einer hohen präsystemischen Elimina- tion („first pass“-Effekt) in der Leber und besitzen dadurch eine niedrige orale Biover- fügbarkeit. Die kürzeste Eliminationshalbwertzeit hat unretardiertes Nifedipin (2,5±1,3 h), die längste Amlodipin (39±8 h). Während die kurze Halbwertszeit von unre- tardiertem Nifedipin zu klinisch relevanten Nachteilen gegenüber den anderen Dihyd- ropyridinen führt (Reflextachykardie mit erhöhtem myocardialem Sauerstoffverbrauch), Stand 01.04.2009 7 sind die kinetischen Unterschiede der übrigen Dihydropyridne und von Nifedipin mit retardierter Kinetik vermutlich ohne relevante Bedeutung in der Therapie. 7. Neben- und Wechselwirkungen, Kontraindikationen Die häufigsten vaskulären Nebenwirkungen aller Dihydropyridine sind Kopfschmerz, periphere Ödeme, Wärmegefühl, Flush. Selten kommt es zur reversiblen Gingivahy- perplasie. Die möglichen „proischämischen“ Komplikationen aufgrund der Vasodilatati- on und Reflextachycardie schließen die Anwendung der Dihydropyridine bei instabiler Angina pectoris sowie nach Myokardinfarkt innerhalb der ersten vier bis acht Wochen aus. Auch Herzinsuffizienz gilt aufgrund der negativ inotropen Wirkung der Dihydropy- ridine als relative Kontraindikation. Da die Dihydropyridine zu Substraten des Cytoch- rom P450 3A4-Systems gehören, kann die gleichzeitige Anwendung von Enzyminduk- toren (Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital) bzw. Enzymhemmern (Azolantimykotika, Proteasehemmer, Erythromycin, Grapefruitsaft) zu Wechselwirkun- gen führen. Ausführlichere Angaben sind den entsprechenden Fachinformationen zu entnehmen. 8. Schwangerschaft und Stillzeit Aufgrund der beim Tier aufgetretenen Teratogenität sind die Dihydropyridine in der gesamten Schwangerschaft kontraindiziert. Beim Menschen gibt es jedoch zur Zeit keine Hinweise auf eine erhebliche teratogene Potenz. Die bisher größte kontrollierte Studie an etwa 200 mit Nifedipin oder Verapamil behandelten Schwangeren lieferte keine erhöhte Fehlbildungsrate. Eine versehentliche Einnahme eines Calciumantago- nisten in der Frühschwangerschaft rechtfertigt deshalb keinen Schwangerschaftsab- bruch. Die Dihydropyridine gehen in die Muttermilch über und sind in der Stillzeit kont- raindiziert. Für andere Dihydropyridine liegen keine Erfahrungen vor. Stand 01.04.2009 8 Protonenpumpeninhibitoren (PPI) Beschluss vom: 04.09.2003 In Kraft getreten am: 07.01.2004 BAnz. 2004, Nr. 2, S. 67 Protonenpumpeninhibitoren (PPI)  Indikationen - Prophylaxe - Therapie Refluxösophagitis Symptomatische Refluxkrankheit - Prophylaxe - Therapie Ulcus duodeni/ventriculi Eradikation Helicobacter pylori NSAR-induzierte Ulcera - Prophylaxe Zollinger-Ellison-Syndrom  Wirkstoffe Omeprazol Esomeprazol Lansoprazol Rabeprazol Pantoprazol Die zugelassenen Indikationen sind in den jeweiligen Fachinformationen aufgeführt.  Bewertende Zusammenfassung • Insgesamt ist die Wirksamkeit aller Protonenpumpeninhibitoren in den zugelas- senen Indikationen (s. o.) gut nachgewiesen, wobei für Omeprazol die umfang- reichsten Daten vorliegen. Insofern kann der Arzt das preisgünstigste Präparat einsetzen. • Es gibt keinen Beleg dafür, dass die in Deutschland verfügbaren Omeprazol- Generika eine gegenüber dem Originalpräparat mindere Wirksamkeit bzw. Qua- lität aufweisen. Der Zulassungsstatus für einzelne Indikationen unterscheidet sich bei den Generika teilweise vom Originalpräparat und sollte beachtet wer- den. Stand 01.04.2009 9 • Auch für (klinisch bedeutsame) Wirksamkeitsunterschiede zwischen den ein- zelnen PPI findet sich kein hinreichender Nachweis. Beim Esomeprazol handelt es sich wie beim razemischen Omeprazol um ein inaktives „prodrug“ – beide werden in vivo in das identische, pharmakologisch aktive Sulfenamid umge- wandelt. • Zwischen den einzelnen Substanzen bestehen auch hinsichtlich der Nebenwir- kungen oder klinisch relevanten Interaktionen nur geringe Unterschiede. • Bei der Refluxkrankheit ist zwischen gastroösophagealen Refluxbeschwerden (symptomatische Therapie) und einer gastroösphagealen (endoskopisch nach- gewiesenen) Refluxkrankheit zu differenzieren. Im Rahmen einer rationalen wie auch wirtschaftlichen Verordnungsweise sollten Refluxbeschwerden mit negati- vem endoskopischen Befund jedoch nicht routinemäßig mit Protonenpumpen- inhibitoren behandelt werden. Nur gelegentlich auftretende oder leichtere Ref- luxbeschwerden ohne endoskopische Zeichen können meist mit einem Antazi- dum bzw. probatorisch mit einem H2-Antagonisten therapiert werden.  Kosten Wirkstoff Präparat Therapie 8 Wochen* (je 1 Tbl. o. Kps./d) € Omeprazol Verschiedene Generika 20 mg Verschiedene Generika 40 mg 89 118 Rabeprazol Pariet 10 mg Pariet 20 mg 91 124 Esomeprazol Nexium mups 20 mg Nexium mups 40 mg 92 136 Lansoprazol Agopton 15 mg Agopton 30 mg 92 136 Pantoprazol Pantozol 20 mg Pantozol 40 mg 92 136 Pantoprazol Rifun 20 mg Rifun 40 mg 92 136 Lansoprazol Lanzor 15 mg Lanzor 30 mg 106 141 Omeprazol Antra mups 20 mg Antra mups 40 mg 141 266 * Herangezogen wurden die jeweils adäquaten Packungsgrößen N3 Stand 01.04.2009 10 Häufig kann bei säurebedingten Erkrankungen ein therapeutischer Erfolg mit Einsatz eines H2-Antagonisten erzielt werden, z. B.: Ranitidin Verschiedene Generika 150 mg Verschiedene Generika 300 mg 18 30 Stand Lauertaxe 1. Mai 2003  Wirkungsweise Die derzeit auf dem Markt befindlichen fünf Protonenpumpeninhibitoren Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol und Rabeprazol sind chemisch Benzimidazol- Derivate und sämtlich Prodrugs mit identischer pharmakologischer Wirkung. Nach Re- sorption im Dünndarm und Aufnahme über die Blutbahn in die Parietalzelle des Ma- gens hemmen deren aktive Metabolite (Sulfenamidderivate) die Protonenpumpe (H+/K+-ATPase) durch kovalente Bindung irreversibel und bewirken dadurch einen Anstieg des intragastralen pH. Diese Wirkung der PPI korreliert mit der Fläche unter der Plasmaspiegelkurve. Erst nach 2-3 Tagen erreicht die säurehemmende Wirkung ihr Maximum, sie hält nach Absetzen noch über einige Tage an. Die Eliminationshalbwert- szeit liegt, je nach Substanz, bei ca. 40 Minuten bis 2 Stunden. Auch die Metabolisierungswege in der Leber unterscheiden sich nicht grundsätzlich: der Hauptabbauweg geht über das Cytochrom P-450 Isoenzym CYP2C19 und ein Ne- benweg über CYP3A4. Aufgrund ihrer - jeweils etwas unterschiedlichen - Affinität zum Cytochrom P-450- Enzym sind die PPI prinzipiell in der Lage, durch Interaktion die Elimination anderer Substanzen zu hemmen. Mögliche, klinisch relevante Wechselwirkungen sind für Omeprazol, der ältesten und am besten untersuchten Substanz, z. B. mit Diazepam, Carbamazepin, Moclobemid, Nifedipin, Proguanil und Phenytoin bekannt, können aber auch für Pantoprazol, das als PPI mit geringem Interaktionspotential gilt, nicht grund- sätzlich ausgeschlossen werden.  Wirksamkeit – therapeutischer Nutzen Refluxösophagitis: Die Wirksamkeit der PPI bei der Therapie und Rezidivprophylaxe der Refluxösophagi- tis wurde in zahlreichen kontrollierten Studien, meist im Vergleich zu Omeprazol, un- Stand 01.04.2009 11 tersucht. Es zeigten sich vergleichbare Heilungsraten für alle Stadien der Refluxösophagitis: 20 mg/d Omeprazol versus 30 mg/d Lansoprazol führten bei etwa gleich vielen Patien- ten nach 4 -8 Wochen zur Abheilung der endoskopisch nachgewiesenen Ösophagitis. Mit Pantoprazol 40 mg/d und mit Rabeprazol 20 mg/d konnten ebenso hohe Heilungs- raten wie mit Omeprazol 20 mg/d erzielt werden. Auch Esomeprazol 20 mg/d erwies sich in einer größeren Studie an 1960 Patienten vergleichbar wirksam wie Omeprazol in derselben Dosierung. Erst die Gabe der doppelten Dosis von Esomeprazol führte zu einem signifikant, klinisch jedoch fraglich relevant besseren Ergebnis. Auch zur Rezidivprophylaxe nach abgeheilter Refluxösophagitis liegen entsprechende Studienergebnisse vor, die für Omeprazol, Rabeprazol, Pantoprazol und Lansoprazol ähnlich geringe jährliche Rückfallraten von etwa 5 % ausweisen. Zum Remissionser- halt nach abgeklungener Refluxösophagitis sind Dosisreduktionen mit einem in der Endstufe niedrig dosierten PPI oder mit einem H2-Antagonisten häufig sinnvoll (Step- down-Strategie). Ulcus duodeni: Es liegen große, gut dokumentierte Studien vor, in denen jeweils Omeprazol mit Lan- soprazol oder Pantoprazol bzw. Rabeprazol verglichen wurde. Die Abheilungsraten lagen zwischen 70 und 80 % nach 2 Wochen und über 90 % nach 4 bzw. 6 Wochen und waren zwischen den 4 Substanzen in der empfohlenen Dosierung nicht signifikant verschieden. Es finden sich in den genannten Studien auch keine relevanten Unter- schiede in der symptomatischen Wirkung, desgleichen nicht in der Häufigkeit der unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Ulcus ventriculi: In einer Vergleichsstudie zwischen 30 mg/d Lansoprazol und 20 mg/d Omeprazol führ- ten beide Substanzen zu vergleichbaren Heilungsraten und zur Schmerzbefreiung. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich beim Vergleich von 40 mg/d Pantoprazol mit 20 mg/d Omeprazol. Hier war die Heilungsrate grenzwertig signifikant besser bei Pantoprazol (Per Protokoll Analyse) nach 4 Wochen, keinerlei Unterschiede fanden sich nach 8 Wochen. Die Wirkung hinsichtlich der Beschwerdebesserung war für beide Substanzen zu keinem Zeitpunkt unterschiedlich. Im Vergleich zwischen je 20 mg/d Rabeprazol und Omeprazol lag die Ulcusheilungsrate nach 6 Wochen bei 91 %. Auch für das Ulcus Stand 01.04.2009 12 ventriculi lässt sich zusammenfassen, dass kein relevanter Unterschied zwischen den verschiedenen PPI in den Standarddosen bestehen. Eradikation von Helicobacter pylori: In der Eradikationstherapie des Helicobacter pylori ist die Kombination eines Protonen- pumpeninhibitors mit zwei Antibiotika – meist Amoxicillin, Clarithromycin oder Metroni- dazol - das Standardregime. In den neueren, gut dokumentierten Studien liegen die Eradikationsraten nach einer Behandlung über 7 bis 10 Tage um 90 %. Diese Eradika- tionszahlen lassen sich mit allen Protonenpumpeninhibitoren in Kombination mit Anti- biotika erreichen, wenn sie in der 2-fachen Tagesdosis eingesetzt werden (s. Fachin- formationen). In einer weiteren Studie erwies sich auch Rabeprazol in der Dosis von 2 x 10 mg/d als genauso wirksam. Keine Unterschiede in der Eradikationsrate fanden sich bei einem Vergleich von 40 mg/d Esomeprazol mit 40 mg/d Omeprazol. Zollinger-Ellison-Syndrom: Bei Patienten mit Zollinger-Ellison-Syndrom kann die Säurehypersekretion in der Lang- zeitbehandlung reduziert werden durch die Gabe von Omeprazol (20 – 120 mg/d) oder Lansoprazol (30 – 180 mg/d). Die Dosierung sollte jeweils individuell angepasst wer- den; ein Direktvergleich zwischen den Substanzen liegt nicht vor. NSAR-induziertes Ulcus: Eine Zulassung zur Therapie und Prophylaxe des NSAR-induzierten Ulcus liegt vor für verschiedene Omeprazol-haltige Präparate (20 mg) sowie zur Prophylaxe für Panto- zol® bzw. Rifun® (20 mg) (Pantoprazol). Eine Prävention ist - eine sorgfältige Indikati- onsstellung vorausgesetzt – nur zu erwägen für Patienten mit erhöhtem Risiko für NSAR-bedingte Komplikationen, z. B. Ulcusanamnese, zusätzliche systemische Korti- kosteroidmedikation oder Antikoagulation.  Besonderheiten Funktionelle Dyspepsie Keiner der fünf PPI ist derzeit für diese Indikation zugelassen. Stand 01.04.2009 13 Einsatz bei Kindern Einige Omeprazol-haltige Präparate haben eine Zulassung zur Behandlung der schwe- ren Refluxösophagitis bei Kindern. Schwangerschaft und Stillzeit Während Schwangerschaft und Stillzeit dürfen PPI aufgrund fehlender Erkenntnisse über die Sicherheit ihrer Anwendung nur nach strenger Indikationsstellung eingesetzt werden. Rabeprazol ist während Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Omeprazol-Generika In Deutschland steht eine Reihe von Omeprazol-Generika zur Verfügung. Diese Gene- rika haben die für ihre Zulassung erforderlichen pharmazeutischen Qualitätskriterien erfüllt. Untersuchungen, deren Ergebnisse auf eine mindere Qualität gegenüber dem Originalpräparat hinwiesen, wurden nicht im direkten Vergleich mit diesem durchge- führt, zudem wurden auch Generika aus anderen Ländern eingesetzt.  Nebenwirkungen, Risiken, Vorsichtsmaßnahmen Das Nebenwirkungsprofil ist für alle Protonenpumpeninhibitoren weitgehend ähnlich und umfasst insbesondere gastrointestinale Störungen (z. B. Durchfall, Erbrechen), Leberenzymanstieg, Hepatitis, allergische Hautreaktionen, Sehstörungen oder zentral- nervöse Symptome wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Kopfschmerzen. Unter der Be- handlung mit PPI steigen die Gastrin-Plasmaspiegel und damit das Risiko einer Hy- perplasie der Enterochromaffin-ähnlichen Zellen an, bislang wurden Dys- oder Neopla- sien jedoch nicht beobachtet. Vor der Behandlung mit einem PPI sollte ein Malignom des Ösophagus oder des Magens ausgeschlossen werden, da andernfalls entspre- chende Symptome maskiert und eine Diagnose verzögert werden können. Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ Protonenpumpeninhibitoren (PPI) Wirkstoff

Bekanntmachungen ■ Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung [1031 A]Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Anlage 6 der Richtlinien über die Versorgung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinien/AMR) Vom 15. Juni 2004 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 15. Juni 2004 beschlossen, die Arzneimittel-Richtlinien in der Fas- sung vom 31. August 1993 (BAnz. S. 11 155), zuletzt geändert am 20. Juli 2004 (BAnz. S. 21 086), in der Anlage 6 wie folgt zu ändern: Die Hinweise der Anlage 6 der Arzneimittel-Richtlinien werden durch den Hinweis zu Calciumantagonisten vom Dihydropyridin- Typ ergänzt: „Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ 1 Wirkstoffe und Indikationen Die Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-(DHP-)Typ umfas- sen zahlreiche Präparate, die folgende Wirkstoffe enthalten: Amlo- dipin, Felodipin, Isradipin, Lacidipin, Lercanidipin, Nicardipin, Nifedipin, Nilvadipin, Nisoldipin und Nitrendipin. Dieser Hinweis bezieht sich auf die klinisch bedeutsamsten Indikationen: 1. chronisch stabile Angina pectoris 2. essenzielle arterielle Hypertonie 2 Zusammenfassende Bewertung Es konnte bisher nicht nachgewiesen werden, dass durch die Behandlung der arteriellen Hypertonie mit Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ die Gesamtmortalität eindeutig gesenkt wird. Auch für Angina pectoris kann aufgrund der fehlenden Daten über den Einfluss der Dihydropyridine auf klinisch rele- vante Endpunkte (Infarktrate, Mortalität) keine Aussage gemacht werden. Es liegen keine ausreichenden Belege vor, die zeigen, dass einer dieser Wirkstoffe aufgrund von pharmakodynamischen oder pharmakokinetischen Eigenschaften hinsichtlich seines pharmako- logisch-therapeutischen Stellenwertes in der Behandlung der arte- riellen Hypertonie und Angina pectoris gesondert zu beurteilen wäre. Dies betrifft auch das Nebenwirkungs- und Interaktionsprofil dieser Wirkstoffe. In diesem Fall können Therapiekosten bei der Auswahl der Wirkstoffe die therapeutische Entscheidung beein- flussen. 3 Kostendarstellung Die unten folgenden Therapiekosten wurden berechnet auf der Grundlage der Packungsgröße N3 und unter Berücksichtigung der in der Tabelle angegebenen adäquaten Dosierungsschemata. Auf- grund der hohen Anzahl verschiedener Darreichungsformen, Stär- ken und Packungsgrößen konnten nicht alle Präparate berücksich- tigt werden. Die Tagesdosen wurden auf der Basis der Erhaltungs- dosen für die Behandlung der essenziellen Hypertonie ermittelt. Wirkstoff Erstanbieter/Generika/ Importe Tages- dosen Kosten/Jahr/e Amlodipin Norvasc® 5 mg Tbl. Generika 1×5 mg 180 114—120 Felodipin retard Modip®/Munobal® 5 mg Retardtbl. Generika Importe 1×5 mg 200/232 164—176 149—197 Isradipin retard Lomir SRO®/Vascal® Uno Retardkps. Importe 1×5 mg 232 197—217 Lacidipin Motens® 2 mg Filmtbl. 1×2 mg 242 Lercanidipin-HCL Carmen®/Corifeo® Filmtbl. 1×10 mg 180 Nicardipin-HCL Antagonil® 20 Kps. 3×20 mg 441 Nifedipin retard Adalat® retard/ Adalat® LS retard Retardtabl. Generika Importe 2×20 mg 168 100—166 188 Nilvadipin retard Escor® 8 mg/Nivadil® retard Retardkps. 1×8 mg 232 Nisoldipin Baymycard® 10 Filmtbl./ Baymycard® RR 10 Manteltbl. 1×10 mg 166/196 Nitrendipin Bayotensin® Tbl. Generika 1×20 mg 180 54—180 Preise lt. Lauertaxe, Stand: 15. August 2004 4 Wirkungsweise Calciumantagonisten vom DHP-Typ hemmen den Einstrom von Calciumionen in die Zelle der glatten Gefäßmuskulatur und des Myokardes und bewirken dadurch eine periphere Gefäßdilatation. Dies resultiert in einer Blutdrucksenkung und einer Steigerung des koronaren Blutflusses. 5 Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen 5.1 Essenzielle arterielle Hypertonie Bei sämtlichen Antihypertensiva, auch bei Dihydropyridinen, ist von einer vergleichbaren antihypertensiven Wirkung auszugehen. So ist auch innerhalb der Gruppe der Dihydropyridine nicht mit relevanten Unterschieden bezüglich der blutdrucksenkenden Potenz zu rechnen. Insgesamt ist bei äquivalenter Dosierung eine gleichermaßen blutdrucksenkende Wirkung aller Dihydropyridine in zahlreichen Studien nachgewiesen. Zur Wirksamkeit hinsichtlich prognostischer Kriterien (kardiovas- kuläre Morbidität/Mortalität) gibt es keine direkten Vergleiche zwischen Wirkstoffen aus der Gruppe der Dihydropyridine. Berücksichtigt man die generelle Datenlage, so liegen nur für drei Wirkstoffe aussagekräftige Morbiditäts-/Mortalitätsstudien vor: Nifedipin-GITS, Nitrendipin, Amlodipin BAnz. Nr. 227 (S. 23 489) 30.11.2004 — In der ALLHAT-Studie beeinflusst Amlodipin im Vergleich zu Lisinopril und Chlorthalidon gleich häufig tödliche koronare Ereignisse und nicht tödliche Myokardinfarkte, führt jedoch häufiger zu Herzinsuffizienz und gegenüber den Vergleichssub- stanzen häufiger zu kardiovaskulären Endpunkten. — Mit retardiertem Nifedipin mit spezieller Galenik (Nifedipin- GITS) konnten im Vergleich zu einem Kombinationsdiuretikum (Hydrochlorothiazid + Amilorid) in der INSIGHT-Studie nur die „Nichtunterlegenheit“ bei kardiovaskulären Endpunkten erkannt werden, jedoch traten unter Nifedipin-GITS häufiger eine Herzinsuffizienz und eine Verschlechterung der Angina pectoris auf. — In der SYST-EUR-Studie senkt Nitrendipin im Placebovergleich die Insultrate bei Patienten mit isolierter systolischer Hyper- tonie. Für die übrigen Dihydropyridine liegen entweder keine bzw. methodisch ungenügende Studien vor oder wurden keine Studien durchgeführt, die eine Bewertung des klinischen Nut- zens eines einzelnen Wirkstoffes erlauben. Arterielle Hypertonie — Zusammenfassung Hinsichtlich ihrer blutdrucksenkenden Wirkung, die aber nur einen Surrogatparameter für klinisch relevante Ereignisse darstellt, sind die einzelnen Dihydropyridine untereinander vergleichbar. In Bezug auf einzelne klinisch relevante Endpunkte (z. B. Herzinsuf- fizienz) sind Dihydropyridine im Vergleich zu anderen Wirkstoff- klassen (insbesondere niedrig dosierte Thiaziddiuretika) nach der- zeitiger Datenlage unterlegen. Durch keine Studie konnte bisher nachgewiesen werden, dass durch Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ die Gesamtmortalität eindeutig gesenkt wurde. Deshalb können Dihydropyridine als Therapie der Wahl nicht empfohlen werden. Innerhalb der Klasse der Dihydropyridine lassen sich keine rele- vanten Unterschiede durch Studiendaten belegen, ausgenommen nichtretardiertes Nifedipin, das aufgrund seiner pharmakokineti- schen Eigenschaften klinisch relevante Nachteile hat und für wel- ches keine Morbiditäts-/Mortalitätsstudien vorliegen. 5.2 Chronisch stabile Angina pectoris In diesem Indikationsgebiet sind folgende Dihydropyridine zuge- lassen: Nisoldipin, retardiertes Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin Zwei Ziele einer medikamentösen Behandlung der Angina pectoris werden angestrebt: — Antianginöse Wirkung — Prognostische Auswirkungen (Herzinfarktrate, Mortalität) Zur antianginösen Wirksamkeit wurden zahlreiche placebokontrol- lierte Studien mit Nifedipin, Nicardipin und Nisoldipin durch- geführt, in denen eine Verbesserung der Belastungskapazität, der Zeit bis zum Auftreten eines Angina-pectoris-Anfalls oder einer ST-Streckensenkung im Belastungstest sowie der Häufigkeit von Angina-pectoris-Anfällen oder des Verbrauchs von kurz wirkenden Nitraten gezeigt werden konnte. Jedoch war das Studiendesign oft ungenügend (sequenzielles Design, Cross-over-Design) oder die Verbesserungen der Zielvariablen waren von fraglicher klinischer Relevanz. Bei den verumkontrollierten Studien zeigte sich keine signifikant bessere Wirkung eines Dihydropyridins gegenüber einer der Vergleichssubstanzen. Aus mehreren Studien geht her- vor, dass durch die Kombination eines Dihydropyridinpräparates mit einem Betablocker die Wirksamkeit gegenüber einer Mono- therapie verbessert werden konnte. Zwei klinische Studien, in denen Amlodipin mit Felodipin ER bzw. Nifedipin retard bei Patienten mit Angina pectoris verglichen wurden, erbrachten keine Überlegenheit hinsichtlich der Wirksam- keit von Amlodipin gegenüber anderen Dihydropyridinen. Valide Studien zur Prüfung der prognostischen Auswirkungen von Dihydropyridinen bei Patienten mit chronisch stabiler Angina pectoris liegen nicht vor. Angina pectoris — Zusammenfassung Aufgrund der nicht immer validen und reproduzierbaren Ein- schlusskriterien ergibt sich aus den placebokontrollierten Studien nur ein relativer Beweis für eine antianginöse Wirksamkeit der Dihydropyridine. Bei den referenzkontrollierten Studien ergab sich keine statistisch signifikante Überlegenheit eines Dihydropyridins gegenüber Ver- gleichssubstanzen. Durch Zugabe von Dihydropyridinen zu Beta- blockern lässt sich allerdings die antianginöse Wirkung verbes- sern. Unterschiede zwischen einzelnen Dihydropyridinen hin- sichtlich der antianginösen Potenz sind aus der Datenlage nicht abzuleiten. Die Bevorzugung einzelner Wirkstoffe ist daher nicht begründbar. Über den Einfluss der Dihydropyridine auf klinisch wichtige End- punkte (Infarktrate, Mortalität) kann aufgrund der fehlenden Daten keine Aussage gemacht werden. Sie gelten daher prinzipiell als Mittel der zweiten Wahl hinter Betarezeptorenblockern, für die derartige Morbiditäts-/Mortalitätsdaten vorliegen. 6 Besonderheiten der Pharmakokinetik Calciumantagonisten vom DHP-Typ unterliegen einer hohen prä- systemischen Elimination („first pass“-Effekt) in der Leber und besitzen dadurch eine niedrige orale Bioverfügbarkeit. Die kürzeste Eliminationshalbwertzeit hat unretardiertes Nifedipin (2,5±1,3 h), die längste Amlodipin (39±8 h). Während die kurze Halbwertszeit von unretardiertem Nifedipin zu klinisch relevanten Nachteilen gegenüber den anderen Dihydropyridinen führt (Reflextachykar- die mit erhöhtem myokardialem Sauerstoffverbrauch), sind die kinetischen Unterschiede der übrigen Dihydropyridine und von Nifedipin mit retardierter Kinetik vermutlich ohne relevante Bedeutung in der Therapie. 7 Neben- und Wechselwirkungen, Kontraindikationen Die häufigsten vaskulären Nebenwirkungen aller Dihydropyridine sind Kopfschmerz, periphere Ödeme, Wärmegefühl, Flush. Selten kommt es zur reversiblen Gingivahyperplasie. Die möglichen „proischämischen“ Komplikationen aufgrund der Vasodilatation und Reflextachykardie schließen die Anwendung der Dihydropyri- dine bei instabiler Angina pectoris sowie nach Myokardinfarkt innerhalb der ersten vier bis acht Wochen aus. Auch Herzinsuffi- zienz gilt aufgrund der negativ inotropen Wirkung der Dihydropy- ridine als relative Kontraindikation. Da die Dihydropyridine zu Substraten des Cytochrom P450 3A4-Systems gehören, kann die gleichzeitige Anwendung von Enzyminduktoren (Rifampicin, Phe- nytoin, Carbamazepin, Phenobarbital) bzw. Enzymhemmern (Azol- antimykotika, Proteasehemmer, Erythromycin, Grapefruitsaft) zu Wechselwirkungen führen. Ausführlichere Angaben sind den ent- sprechenden Fachinformationen zu entnehmen. 8 Schwangerschaft und Stillzeit Auf Grund der beim Tier aufgetretenen Teratogenität sind die Dihydropyridine in der gesamten Schwangerschaft kontraindiziert. Beim Menschen gibt es jedoch zurzeit keine Hinweise auf eine erhebliche teratogene Potenz. Die bisher größte kontrollierte Studie an etwa 200 mit Nifedipin oder Verapamil behandelten Schwange- ren lieferte keine erhöhte Fehlbildungsrate. Eine versehentliche BAnz. Nr. 227 (S. 23 489) 30.11.2004 Einnahme eines Calciumantagonisten in der Frühschwangerschaft rechtfertigt deshalb keinen Schwangerschaftsabbruch. Die Dihy- dropyridine gehen in die Muttermilch über und sind in der Stillzeit kontraindiziert. Für andere Dihydropyridine liegen keine Erfahrun- gen vor.“ Berlin, den 15. Juni 2004 Gemeinsamer Bundesausschuss Der Vorsitzende Dr. jur. R. H e s s BAnz. Nr. 227 (S. 23 489) 30.11.2004