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Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bekanntgabe des Beschlusses zur Klarstellung der Verordnungsvoraussetzungen für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen 19. April 2012 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 19. April 2012 beschlossen, I. Ziffer XI. und XIII. seines Beschlusses vom 21. Dezember 2004 zur Änderung der Richtlinien über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinien / AMR) in der Fassung vom 31. August 1993 (BAnz. S. 11 155) in Abschnitt F im Bundesanzeiger mit folgenden Änderungen bekannt zu geben. II. In Beschluss Ziffer XI. wird die Angabe „Nummer 16.5“ durch die Angabe „§ 12 Abs. 6 Satz 1“ ersetzt. III. Die tragenden Gründe zu dem Beschluss Ziffern XI. und XIII. sind zu ergänzen um Ausführungen zu diesem Beschluss und werden auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses unter www.g-ba.de veröffentlicht. Der bekannt zu gebende Beschluss lautet damit wie folgt: BAnz AT 20.06.2012 B1 http://www.g-ba.de/� „Beschlussentwurf des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinien (AM-RL): Klarstellung der Verordnungsvoraussetzungen für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen Vom 21. Dezember 2004 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 21. Dezember 2004 und nach redaktioneller Anpassung der Verortung in der Richtlinie am 19. April 2012 beschlossen, die Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie) in der Fassung vom 18. Dezember 2008 / 22. Januar 2009 (BAnz. Nr. 49a vom 31. März 2009), zuletzt geändert am [T. Monat JJJJ] (BAnz. [JJJJ, S. XX XXX]), wie folgt zu ändern: I. In § 12 Abs. 6 Satz 1 werden nach den Wörtern „für diese Indikationsgebiete“ die Wörter „und Anwendungsvoraussetzungen“ eingefügt. II. Die Änderung der Richtlinie tritt am Tag nach seiner Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Die tragenden Gründe zu diesem Beschluss werden auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses unter www.g-ba.de veröffentlicht. Berlin, den 21. Dezember 2004 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hess“ Die tragenden Gründe zu diesem Beschluss werden auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses unter www.g-ba.de veröffentlicht. Berlin, den 19. April 2012 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hess BAnz AT 20.06.2012 B1 http://www.g-ba.de/� http://www.g-ba.de/� Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hess“ Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V

1 Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Änderung der Arzneimit- tel-Richtlinien (AM-RL): Verordnungsvoraussetzungen für Arzneimittel der besonderen Therapierichtun- gen Vom 19. April 2012 Inhaltsverzeichnis 1. Rechtsgrundlagen 2 2. Eckpunkte der Entscheidung 3 3. Verfahrensablauf 5 3.1 Zeitlicher Beratungsverlauf 9 4. Anlage I der Tragenden Gründe 11 5. Anhang: Durchführung und Auswertung des Anhörungsverfahrens 12 5.1 Anhörungsberechtigte nach § 92 Abs. 3a SGB-V 12 5.2 Anhörungsschreiben 13 5.3 Anhörungsentwurf 15 5.3.1 Anlagen 17 5.4 Eingegangene Stellungnahmen 20 5.5 Auswertung des Anhörungsverfahrens 21 5.5.1 Nummer 16.5 AMR "Besondere Therapierichtungen“ 21 5.6 Beschlussempfehlung 26 2 1. Rechtsgrundlagen Nach § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bun- desausschuss (G-BA) legt gemäß § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Thera- piestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der thera- peutischen Vielfalt Rechnung zu tragen (§ 34 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Gemäß § 34 Abs. 1 Satz 5 SGB V gilt der Ausschluss nach Satz 1 nicht für 1. versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, 2. versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. 3 2. Eckpunkte der Entscheidung Der G-BA hat mit Beschluss vom 16. März 2004 in der Arzneimittel-Richtlinie – entsprechend der Vorgaben des § 34 Abs. 1 Sätze 2 bis 4 SGB V – eine Festle- gung darüber getroffen, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel unter Konkretisierung der Voraussetzungen des § 34 Abs. 1 Sätze 2 und 3 SGB V ausnahmsweise verordnungsfähig sind (sog. OTC-Übersicht in Abschnitt F Nr. 16 AMR in der Fassung vom 31. August 1993 [BAnz. S. 11 155] – AMR). In Abschnitt F Nr. 16.4 ff waren die Indikationsgebiete, ggf. einschließlich Anwen- dungsbeschränkung für die ausnahmsweise Verordnungsfähigkeit nicht ver- schreibungspflichtiger Arzneimittel benannt. In Nr. 16.5 hatte der G-BA - gemäß dem Gebot des § 34 Abs. 1 Satz 3 SGB V, der therapeutischen Vielfalt Rech- nung zu tragen - modifizierende Regelungen für besondere Therapierichtungen normiert. Nr. 16.5: „Für die in diesen Richtlinien im Abschnitt F aufgeführten Indika- tionsgebiete kann der Arzt bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arz- neimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die An- wendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete nach dem Er- kenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung an- gezeigt ist. Der Arzt hat zur Begründung der Verordnung die zugrunde lie- gende Diagnose in der Patientendokumentation aufzuzeichnen.“ In der Folgezeit entstand eine Diskussion darüber, ob durch den Passus der Nr. 16.5 AMR „für diese (= die in Nr 16.4.1 ff genannten) Indikationsgebiete nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt" eine vollumfängliche Bezugnahme auf alle in Nr. 16.4 jeweils genannten Merk- male erfolgt sei. Am Beispiel von Therapien, mit dem anthroposophischen Mistel- Präparat „Helixor“ waren Meinungsverschiedenheiten darüber entstanden, ob die Verweisung der Nr. 16.5 AMRL auf die "Indikationsgebiete" der Nr. 16.4.1 ff AMRL (a) nur den Passus "maligne Tumore" (= schwerwiegende Erkrankung) oder ob sie (b) außerdem den, Passus "in der palliativen Therapie ... zur Verbesserung der Lebensqualität" umfasse, sodass auch anthroposophische und homöopathische Mistel-Präparate nur in der palliativen Therapie und nicht zur kurativ-adjuvanten Behandlung ver- ordnet werden könnten. 4 Wegen dieser Streitfragen nahm der G-BA eine Änderung der Nr. 16.5 AMRL vor. Er beschloss am 21. Dezember 2004 dass nach dem (zweiten) Wort "Indika- tionsgebiete" in der Formulierung der Nr. 16.5 die Wörter "und Anwendungsvo- raussetzungen“ eingefügt werden. Damit sollte klargestellt werden, dass die An- wendungseingrenzung auf den Einsatz "nur in der palliativen Therapie“ auch für die anthroposophische und homöopathische Medikation Geltung beanspruche. Diesen Beschluss zur Klarstellung beanstandete das BMG mit Schreiben vom 18.02.2005; insbesondere mit der Begründung, dass […]Durch die Erweiterung der "Generalklausel" des 16.5 kann die Verord- nung eines Arzneimittels in der Anthroposophie und Homöopathie nur noch unter den Anwendungsvoraussetzungen erfolgen, wie sie in den Zif- fern 16.4 ff. für schulmedizinische und pflanzliche Arzneimittel gelten. Hierdurch werden im Hinblick auf die Verordnungsfähigkeit die Anwen- dungsvoraussetzungen für Arzneimittel der Anthroposophie und der Ho- möopathie mit denen für schulmedizinische und pflanzliche Arzneimitteln „gleichgeschaltet". Das hat zur Folge, dass die gesetzliche Vorgabe aus § 34 Abs. 1 Satz 3 SGB V, wonach bei der Festlegung des Therapiestan- dards zur Behandlung schwerwiegender Erkrankungen der therapeuti- schen Vielfalt Rechnung zu tragen ist, aus den folgenden Gründen nicht hinreichend beachtet wird. […] Die Einschränkung der Anwendungsvoraussetzungen bei den Arzneimit- teln der Anthroposophie und Homöopathie auf die entsprechenden An- wendungsvoraussetzungen bei den schulmedizinischen und pflanzlichen Arzneimitteln widerspricht jedoch den Regeln der besonderen Therapie- richtungen, die bei der Anerkennung der therapeutischen Vielfalt zu be- achten sind. Die Frage, welche Anwendungsvoraussetzungen jeweils dem maßgeblichen Therapiestandard entsprechen, ist nach den bereichsspezi- fischen Regeln der jeweiligen Therapierichtung (sog. Binnenanerkennung) zu entscheiden.[…] Der G-BA erhob daraufhin Klage gegen die ministerielle Beanstandung. Im Ergebnis bestätigt das Bundessozialgericht (Urteil vom 11.05.2011; Az.: B 6 KA 25/10 R) die Rechtsauffassung des G-BA zum Umgang mit homöopathischen und anthroposophischen Präparaten im Sinne einer formalen Gleichstellung zu allopathischen nicht verschreibungspflichtigen Präparaten auch bezüglich der eingrenzenden Anwendungsvoraussetzungen. Eine weitergehende Verpflichtung des G-BA, der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen, als dies mit Nr. 16.5 AMR geschehen ist, bestehe nicht. 5 Der G-BA gibt nunmehr den Änderungsbeschlusses vom 21. Dezember 2004 zu Ziffer XI. nach § 94 Abs. 2 SGB V bekannt. Nach der höchstrichterlichen Klärung der der Beanstandung zugrundeliegenden Rechtsfrage und der Feststellung der Rechtswidrigkeit der ministeriellen Beanstandung, ist das Rechtshindernis für die Bekanntgabe des Änderungsbeschlusses vom 21. Dezember 2004 entfallen. Gründe zur erneuten inhaltlichen Befassung mit dem Beschluss liegen nicht vor. Abweichend von der Auffassung des Landessozialgericht im Urteil vom 11. November 2009 (Az: L 11 KA 101/06) geht der G-BA nicht davon aus, dass mit der Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie mit Beschlüssen vom 18. Dezem- ber 2008 und 22. Januar 2009 der damalige Beschluss aufgehoben wurde. Er wurde nur deshalb nicht in die Neufassung aufgenommen, weil das gerichtliche Verfahren lief und eine erneute Beschlussfassung zwingend die erneute Bean- standung zur Folge gehabt hätte. Beschluss und Suspensivwirkung der Bean- standung blieben damit von der Neufassung unberührt, die eine formale Überfüh- rung der aufsichtsrechtlich nicht beanstandeten Richtlinieninhalte zum Gegen- stand hatte. Latent ist diese Fassung aber nach wie vor mit dem durch Klage des G-BA gegen die Beanstandung manifesten Einwand der schwebenden Rechts- unwirksamkeit belastet gewesen. Anderenfalls hätte der G-BA bei einer von ihm akzeptierten Neufassung seine Klage gegen die Beanstandung seines Ände- rungsbeschlusses zurücknehmen müssen. Die Geltung des Beschluss lebt des- halb nun mit rechtskräftiger Aufhebung der Beanstandung wieder auf und ist le- diglich formal an den neuen Duktus der Arzneimittel-Richtlinie anzupassen (vgl. a. Ausführungen zu 3.). Dazu ist die Angabe „Nummer 16.5“ durch die Angabe „§ 12 Abs. 6 Satz 1“ zu ersetzen. Ergänzend ist die ursprünglich auch für diesen Beschluss bestimmte Inkrafttretensbestimmung nach Ziffer XIII des Beschlusses vom 21. Dezember 2004 bekannt zu geben. Dies ist mit Beschluss vom 19. April 2012 erfolgt (Anla- ge I der Tragenden Gründe). Ein erneutes Stellungnahmeverfahren und eine er- neute Vorlage nach § 94 Abs. 1 SGB V sind für diesen Beschluss nicht erforder- lich, weil damit keine (inhaltliche) Änderung gegenüber dem Beschluss vom 21. Dezember 2004 verbunden ist, welcher diese Verfahrensschritte bereits durch- laufen hat. Die Rechtsaufsicht nach § 91 Abs. 8 SGB V bleibt unberührt. 3. Verfahrensablauf Der G-BA hat in seiner Sitzung am 16. März 2004 beschlossen, die Arzneimittel- Richtlinien in der Fassung vom 31. August 1993 (BAnz. S. 11 155) zu ändern bzw. zu ergänzen und erstmals im Abschnitt F "Gesetzliche Verordnungsaus- schlüsse bei der Arzneimittelversorgung und zugelassene Ausnahmen" festge- 6 legt, welche apothekenpflichtigen, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel nach den Voraussetzungen des § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausnahmsweise ve- rordnungsfähig sind (sog. OTC-Übersicht). Im Nachgang zum Beschluss vom 16. März 2004 sind zahlreiche Anregungen zur Änderung der OTC- Übersicht eingegangen. Die eingegangen Anregungen sollten gemäß der gesetzlichen Kriterien des § 34 SGB V, wie sie mit der Arz- neimittel-Richtlinie konkretisiert wurden, überprüft werden. Zur Vorbereitung seiner Beratungen hat der Unterausschuss „Arzneimittel“ daher eine Arbeitsgruppe einberufen, die sich aus Vertretern der Kassen- und Ärztesei- te sowie aus Patientenvertretern zusammensetzte. In den Sitzungen dieser Ar- beitsgruppe am 29. Juni und 22. Juli 2004 wurden die bis zum Juni 2004 außer- halb eines Anhörungsverfahrens eingegangen Anregungen zur Änderung des Abschnitts F der Arzneimittel-Richtlinien überprüft und ausgewertet. Das Ergebnis wurde anschließend im Unterausschuss „Arzneimittel“ am 27. Juli 2004 beraten und die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung des Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie konsentiert. Der G-BA hat in seiner Sitzung am 17. August 2004 die Einleitung eines Anhörungsverfahrens zur Ände- rung der Arzneimittel-Richtlinien in der Fassung vom 31. August 1993 (BAnz. S. 11 155) beschlossen. Mit Schreiben vom 10. September 2004 wurde den Anhörungsberechtigten nach § 92 Abs. 3a bis zum 12. Oktober 2004 Gelegenheit zur Stellungnahme gege- ben. Die dazu eingegangenen Stellungnahmen wurden ausgewertet. Die daraus re- sultierende Beschlussvorlage wurde am 7. Dezember 2004 im Unterausschuss „Arzneimittel“ konsentiert. In der Sitzung des Plenums am 21. Dezember 2004 wurde u.a. die Ergänzung der Nummer 16.5 zu Abschnitt F der Arzneimittel- Richtlinie um die Wörter „und Anwendungsvoraussetzungen“ beschlossen. Der Beschluss über die Änderung der Arzneimittel-Richtlinien wurde, soweit er die Nummern 16.4 ff und 17.3 der Arzneimittel-Richtlinien betraf, mit Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung vom 18. Februar 2005 nicht beanstandet. Die Änderung der Nummer 16.5 der Arzneimittel-Richtlinien wurde beanstandet. Gegen die ministerielle Beanstandung erhob der G-BA Klage mit dem Antrag, die (Teil-)Beanstandung des Beschlusses vom 21. Dezember 2004 aufzuheben. Mit Urteil vom 11. Mai 2011 stellte das Bundessozialgericht fest, dass die Beanstan- dung rechtswidrig war und bestätigte die Rechtsauffassung des Gemeinsamen 7 Bundesausschusses über die Rechtmäßigkeit der Reichweite der die Verord- nungsfähigkeit eingrenzenden Anwendungsvoraussetzungen in der OTC- Übersicht auch für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen. In der Sitzung am 19. Dezember 2011 und 19. April 2012 hat der G-BA vor dem Hintergrund des Urteils des BSG vom 11.05.2011 (Az.: B 6 KA 25/10 R) beraten und einstimmig beschlossen, den zuvor beanstandeten Beschluss mit den erfor- derlichen redaktionellen Änderungen bekannt zu geben. Mit Blick auf den Zeitablauf bis zum Abschluss des Rechtsstreits über die minis- terielle Beanstandung, ist ein erneutes Stellungnahmeverfahren gemäß 1. Kapitel § 14 VerfO vor der Umsetzung des Beschlusses in die Arzneimittel-Richtlinie nicht erforderlich. Mit der redaktionellen Anpassung seines Beschlusses vom 21. Dezember 2004 vor dem Hintergrund der Überführung der Arzneimittel- Richtlinie in eine Paragraphierung, wird der Beschlussinhalt gegenüber dem zur Stellungnahme gestellten Entwurf nicht inhaltlich verändert. Die vorzunehmende Ergänzung bleibt wortlautidentisch. Ebenso wenig haben sich die Tatsachen- grundlagen gegenüber dem zur Stellungnahme gestellten Entwurf wesentlich verändert. Nach der Regelungsintention der Nr. 16.5 AMR sollte der Begriff der Indikation i.S.v. Nr. 16.5 AMR nicht nur das Anwendungsgebiet, sondern auch die in den Nrn. 16.4.1 bis 16.4.41 AMR festgelegten Anwendungsbedingungen zum zweckbestimmten Einsatz der Wirkstoffe umfassen. Vor diesem Hintergrund stellte der zur Stellungnahme gestellte Entwurf zur Ergänzung der Arzneimittel- Richtlinie die Reichweite der Bezugnahme auf die angeführten Indikationsgebiete deklaratorisch klar. Der Regelungsinhalt erschöpft sich daher in der formal- rechtlichen Gleichstellung anthroposophischer und homöopathischer Arzneimittel mit den in der OTC-Übersicht aufgeführten Arzneimitteln, ohne diese über die gesetzlichen Erfordernisse hinaus zu privilegieren. Die maßgeblichen Rechts- grundlagen blieben indes unverändert. Dem Verzicht auf ein erneutes Stellungnahmeverfahren steht auch die zwischen- zeitliche Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie nicht entgegen. Eine inhaltliche Änderung dergestalt, dass der G-BA nicht mehr an seiner Rechtsauffassung hin- sichtlich des Bedeutungsgehaltes der eingrenzenden Anwendungsvoraussetzun- gen auch für die Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen festhalten woll- te, lässt sich der unveränderten Überführung des Abschnitt F AMR in eine para- graphierte Fassung der Arzneimittel-Richtlinie gerade nicht entnehmen. Dem steht bereits die Fortführung des Rechtsstreits gegen die ministerielle Beanstan- dung entgegen. Daraus wird deutlich, dass über die Neufassung der Arzneimittel- Richtlinie hinaus die Rechtsfrage über die Reichweite der Verpflichtung des G- BA, den besonderen Therapierichtungen Rechnung zu tragen, in Streit stand. Die 8 Bindungswirkung der Beanstandung eines die Nr. 16.5 AMR ergänzenden Be- schlusses im Innenrechtsverhältnis zum G-BA hat sich auf die Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie erstreckt. Demzufolge hat der G-BA insbesondere bei der unveränderten Überführung der Nr. 16.5 AMR in § 12 Abs. 6 Arzneimittel- Richtlinie die dazu beschlossene, aber aufgrund der Beanstandung mit einem formalen Rechtshindernis belastete Ergänzung um die Wörter „und Anwen- dungsvoraussetzungen“ auf die neu gefasste Arzneimittel-Richtlinie übertragen. Mit Abschluss des Gerichtsverfahrens und der Feststellung, dass die seinerzeiti- ge Beanstandung rechtswidrig war, ist das formale Rechtshindernis nachträglich entfallen, so dass der beanstandete Änderungsbeschluss vom 21. Dezember 2004 aufleben kann. 9 3.1 Zeitlicher Beratungsverlauf Sitzung des UA/G-BA Datum Beratungsgegenstand 6. Sitzung UA „Arzneimittel“ 11. Mai 2004 Einrichtung AG „OTC“ AG „OTC“ 29. Juni 2004 Auswertung der eingegangenen An- regungen AG „OTC“ 22. Juli 2004 Auswertung der eingegangenen An- regungen 8. Sitzung UA „Arzneimittel“ 27. Juli 2004 Beratung der Ergebnisse der AG „OTC“ Konsentierung des Anhörungsent- wurf Sitzung des G-BA nach § 91 Abs. 5 SGB V 17. August 2004 Beschlussfassung zur Einleitung des Anhörungsverfahrens AG „OTC“ 18. November 2004 Auswertung der eingegangenen Stellungnahmen 11. Sitzung UA „Arzneimittel“ 7. Dezember 2004 Beratung der Ergebnisse der AG „OTC“ Konsentierung des Beschlussent- wurf und Entwurf der Beschluss- gründe Sitzung des G-BA nach § 91 Abs. 5 SGB V 21. Dezember 2004 Beschluss zur Änderung der Arz- neimittel-Richtlinie in Abschnitt F (Teil-)Beanstandung des BMG mit Schreiben vom 18.02.2005 Urteil des Bundessozialgerichts vom 11. Mai 2011 – Az.: B 6 KA 25/10 R, GesR 2011, S. 687 ff. 46. Sitzung UA „Arzneimittel“ 13. Dezember 2011 Beratung des weiteren Vorgehens vor dem Hintergrund der Veröffentli- chung der Urteilsgründe 10 Sitzung Plenum 19. Dezember 2011 Beratung 51. Sitzung UA „Arzneimittel“ 6. März 2012 Konsentierung des Beschlussent- wurf und der tragenden Gründe ei- ner redaktionellen Anpassung des Beschlusses vom 21. Dezember 2004 Sitzung Plenum 19. April 2012 Beschlussfassung 11 4. Anlage I der Tragenden Gründe Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bekanntgabe des Beschlusses zur Klarstellung der Verord- nungsvoraussetzungen für Arzneimittel der besonderen Thera- pierichtungen 19. April 2012 I. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am T. Monat 2012 beschlossen, Ziffer XI. und XIII. seines Beschlusses vom 21. Dezember 2004 zur Änderung der Richtlinien über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinien / AMR) in der Fassung vom 31. August 1993 (BAnz. S. 11 155) in Ab- schnitt F im Bundesanzeiger bekannt zu geben. II. In Beschluss Ziffer XI. wird die Angabe „Nummer 16.5“ durch die Angabe „§ 12 Abs. 6 Satz 1“ ersetzt. III. Die tragenden Gründe zu dem Beschluss Ziffern XI. und XIII. sind zu er- gänzen um Ausführungen zu diesem Beschluss und werden auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses unter www.g-ba.de veröffentlicht. Berlin, den 19. April 2012 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hess http://www.g-ba.de/� 12 5. Anhang: Durchführung und Auswertung des Anhörungsverfahrens Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 17. August 2004 die Einleitung eines Anhörungsverfahrens zur Änderung der Arzneimittel- Richtlinien in der Fassung vom 31. August 1993 (BAnz. S. 11 155) beschlossen. XI. In Nummer 16.5 werden nach dem Wort „Indikationsgebiete“ die Worte „und Anwendungsvoraussetzungen“ eingefügt. Mit Schreiben vom 10. September 2004 wurde den Anhörungsberechtigten nach § 92 Abs. 3a Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. 5.1 Anhörungsberechtigte nach § 92 Abs. 3a SGB-V Firma Strasse Ort Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) Robert-Koch-Platz 4 10115 Berlin Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte e.V. Postfach 10 02 33 40702 Bochum Verband Forschender Arzneimittelhersteller Hausvogteiplatz 13 10117 Berlin Deutscher Zentralverein Homöopathischer Ärzte e.V. Am Hofgarten 5 53113 Bonn Bundesverband der Arzneimittelimporteure e.V. (BAI) Am Gaenslehen 4 - 6 83451 Piding Bundesverband der Arzneimittelhersteller e.V. (BAH) Ubierstraße 73 53173 Bonn Deutscher Generikaverband e.V. Haus der Verbände Littenstraße 10 10179 Berlin Deutscher Apothekerverband e.V. (DAV) Carl-Mannich-Straße 26 65760 Eschborn/Ts Gesellschaft für Phytotherapie e.V. Geschäftsstelle Siebengebirgsallee 24 50939 Köln 13 5.2 Anhörungsschreiben 14 15 5.3 Anhörungsentwurf Beschluss zur Einleitung eines Anhörungsverfahrens über eine Änderung zur Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinien/AMR) vom 17. August 2004 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 17. August 2004 die Einleitung eines Anhörungsverfahrens zur Änderung der Arzneimittel- Richtlinien in der Fassung vom 31. August 1993 (BAnz. S. 11 155), zuletzt geän- dert am 15. Juni 2004 (BAnz S. 18 661), beschlossen. I. In Nummer 16.4.1 werden die Wörter „und Opiattherapie“ gestrichen und nach dem Wort „Niereninsuffizienz“ wird folgender Halbsatz angefügt: „Opiat- sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase“ II. Der Nummer 16.4.4 wird folgender Halbsatz angefügt: „sowie bei Neoblase“ III. Der dritte Spiegelstrich Nummer 16.4.9 wird aufgehoben. IV. Die Nummer 16.4.10 wird wie folgt neu gefasst: „Calciumverbindungen als Monopräparate nur - bei Pseudohypo- und Hypoparathyreodismus - bei Bisphosphonatbehandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fach- information“ V. Die Nummer 16.4.11 wird aufgehoben. VI. Die Nummer 16.4.23 wird wie folgt neu gefasst: „Lösungen und Emulsionen zur parenteralen Ernährung einschließlich der notwendigen Vitamine und Spurenelemente“ VII. In Nummer 16.4.27 wird das Wort „standardisiert“ durch das Wort „normiert“ ersetzt. VIII. Die Nummer 16.4.36 wird wie folgt neu gefasst: 16 „Synthetische Tränenflüssigkeit bei Sjögren-Syndrom mit deutlichen Funk- tions-störungen des Grades 2, Epidermolysis bullosa, occulärem Pemphigoid, Fehlen oder Schädigung der Tränendrüse, Fazialisparese oder bei Lagophthalmus“ IX. Nach Nummer 16.4.41 wird folgende Nummer 16.4.42 angefügt: „Topische Anästhetika und/ oder Antiseptika nur zur Selbstbehandlung schwerwiegender generalisierter blasenbildender Hauterkrankungen (z.B. Epidermolysis bullosa, hereditaria; Pemphigus)“ X. Nach Nummer 16.4.42 wird folgende Nummer 16.4.43 angefügt: „L-Methionin zur Harnansäuerung“ Die Anhörung zu L-Methionin erfolgt mit der Fragestellung, ob die Harnansäuerung mit L-Methionin ein a) prophylaktisches Verfahren darstellt oder b) ob es sich um eine Dauertherapie zur Vermeidung einer Keimbesiede- lung des ableitenden Harntraktes, auch als Bestandteil (Fortsetzung) eines rehabilitativen Gesamtkonzeptes bei Zustand nach schwerwie- genden Rückenmarkserkrankungen handelt. XI. In Nummer 16.5 werden nach dem Wort „Indikationsgebiete“ die Worte „und Anwendungsvoraussetzungen“ eingefügt. XII. In der Nummer 17.3 wird das Wort „und“ durch ein Komma ersetzt, nach dem Wort „Niereninsuffizienz“ ein Komma eingefügt und folgender Halbsatz ange- fügt: „bei der Opiat- sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase“ XIII. In der Anlage 8 der Arzneimittel-Richtlinien über den Ausschluss von Life- style-Arzneimitteln wird das Arzneimittel „Alpicort (Wirkstoffe Prednisolon; Salicylsäure)“ gestrichen. Siegburg, den 17. August 2004 Gemeinsamer Bundesausschuss Der Vorsitzende Dr. jur. R. Hess 17 5.3.1 Anlagen Leitfaden zur standardisierten Stellungnahme – OTC/ Life-Style Bitte begründen Sie Ihre Stellungnahme zum Richtlinienentwurf durch wissen- schaftliche Literatur wie Studien, Leitlinien, Konsensusergebnisse, die Sie im Volltext Ihrer Stellungnahme beifügen und ergänzen Sie Ihre Stellungnahme ob- ligat durch standardisierte und vollständige Literatur- bzw. Anlagenverzeichnisse. Zur Konkretisierung Ihrer Anregung bitten wir Sie, sich bei der Verfassung der Stellung-nahme an dem folgenden Leitfaden zu orientieren: 1. Handelt es sich um eine schwerwiegende Erkrankung? Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Le- bensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt (Nr. 16.2 Arzneimittel- Richtlinien). 2. Gilt das Arzneimittel für die beanspruchte Indikation als Therapiestan- dard? Ein Arzneimittel gilt als Therapiestandard, wenn der therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht (Nr. 16.3 Arzneimittel- Richtlinien). Im Zulassungsverfahren nach dem Arzneimittel-Gesetz geht es um den Nach- weis der Wirksamkeit, der Unbedenklichkeit und der pharmazeutischen Qualität eines Arzneimittels. Dass daraus ein sozialrechtlich relevanter Krankenbehandlungserfolg für den Patienten, also ein Nutzen folgt, und damit ein medizinischer Standard erreicht ist, ist mit dieser Prüfung nicht schon belegt. Wir bitten Sie daher, von der Über- sendung von reinen Zulassungsunterlagen und Monographien abzusehen. 3. Liegt für das Arzneimittel bei der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung für die beanspruchte Indikation eine Zulassung vor? Als Beleg für die Zulassung eines Arzneimittels für ein bestimmtes Anwendungs- gebiet ist z. B. die Fachinformation geeignet. Erläuterungen zur Erstellung von Literaturlisten als Anlage Ihrer Stellung- nahme 18 Bitte verwenden Sie zur Auflistung der zitierten Literatur die beigefügte Tabellen- Vorlage „Literaturverzeichnis“. Für jede Literaturstelle sind immer 3 Felder (Zeilen) vorgegeben. Bitte tragen Sie Autoren, Titel und Quellenangabe in die dafür vorgesehenen Zei- len entsprechend des u.a. Musters ein. Muster Bitte verwenden Sie diese Tabellenstruktur unverändert inklusive der vorgegebe- nen Feldbezeichnungen. Die korrekte Eingabe für unterschiedliche Literaturtypen finden Sie im folgenden Beispiel: Literaturliste [Institution/Firma] Niereninsuffizienz Nr. Feldbezeichnung Text Beispiel für Zeitschriften- artikel 1 AU: National Guideline Clearinghouse; National Kidney Foun- dation TI: Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure SO: Am J Kidney Dis / 35/6 Suppl 2 ( S1-140) /2000/ Beispiel für Buchkapitel 2 AU: Druml W TI: Ernährung bei Krankheiten der Niere. In: Stein J, Jauch KW (Ed). Praxishandbuch klinische Ernährung und Infusi- onstherapie SO: Berlin: Springer. 2003. S. 521-38 Beispiel für Buch 3 AU: Stein J; Jauch KW (Eds) TI: Praxishandbuch klinische Ernährung und Infusionstherapie SO: Berlin: Springer. 2003 Beispiel für Internetdo- kument 4 AU: National Kidney Foundation TI: Adult guidelines. Maintenance Dialysis. Nutritional Counsel- ing and Follow-Up SO: http:www.kidney.org/professionals/doqi/doqi/nut_a19.html Beispiel für HTA-Doku- ment 5 AU: Cummins C; Marshall T; Burls A TI: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding in the enteral nutrition of dysphagic stroke patients SO: Birmingham: WMHTAC.2000 Nr. Feldbezeich- nung Text 1. AU: (Autoren, Körperschaft, Herausgeber: getrennt durch Se- mikolon) TI: (Titel) SO: (Quelle: Zeitschrift, Internetadresse, Ort/Verlag/Jahr) 19 Tabellen - Vorlage „Literaturverzeichnis“ Anhörungsverfahren zum Thema OTC/ Life-Style Literaturliste [Hier Institution / Firma eingeben] Indikation [Hier zutreffende Indikation eingeben] Nr. Feldbezeichnung Text AU: TI: SO: AU: TI: SO: AU: TI: SO: AU: TI: SO: AU: TI: SO: AU: TI: SO: AU: TI: SO: AU: TI: SO: AU: TI: SO: AU: TI: SO: AU: TI: SO: AU: TI: SO: 20 5.4 Eingegangene Stellungnahmen Aufgrund des Anhörungsschreibens sind folgende Stellungnahmen anhörungs- berechtigter Organisationen eingegangen: Firma/Organisation: Wirkstoff(e): Briefdatum: Eingangsdatum: Bundesverband der Arzneimittelhersteller e.V. (BAH) L-Methionin, Calcium, E.coli St., Mistel, Pankreasenzyme, Johan- neskraut, Mariendistel 10.10.2004 13.10.2004 Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) Mistel(zwei STN), L-Methionin, E.coli St., Phosphorlipide, Octenidinhydrochlorid 11.10.2004 11.10.2004 Verband Forschen- der Arzneimittelher- steller L-Methionin, Antimykotika, Cal- cium 12.10.2004 12.10.2004 Deutscher Apothe- kerverband e.V. (DAV) ASS, Antihistaminika 12.10.2004 12.10.2004 Deutscher Generika- verband e.V. L-Methionin 04.10.2004 04.10.2004 Gesellschaft für Phy- totherapie e.V. allgem. 13.10.2004 13.10.2004 Gesellschaft Anthro- posophischer Ärzte e.V. Mistel 06.10.2004 11.10.2004 Daneben sind folgende Schreiben nicht anhörungsberechtigter Organisationen eingegangen: Firma/Organisation: Wirkstoff: Briefdatum: Eingangsdatum: FGQ L-Methionin 22.09.2004 30.09.2004 Lil- ly_Deutschlasnd_Gm bH Folsäure & Vit. B 12 27.09.2004 01.10.2004 medphano Arzneimit- tel GmbH Phosphorlipide 29.09.2004 30.09.2004 Wundzentrum Ham- burg e.V Komb. Lidocain & Prilocain, Octenidindihydrochlorid, Fliegenmaden 13.10.2004 Selbsthilfeorganisati- on_Mineralimbalance Magnesium 05.10.2004 06.10.2004 21 5.5 Auswertung des Anhörungsverfahrens Für die Bearbeitung des Anhörungsentwurfs hat der Unterausschuss „Arzneimit- tel“ des Gemeinsamen Bundesausschusses eine Arbeitsgruppe einberufen, die sich aus Vertretern der Kassenseite und Ärzteseite sowie Vertretern der Patien- ten zusammensetzte und zur Aufgabe hatte, die Stellungnahmen sowie die we- sentliche Literatur auszuwerten und für den Unterausschuss „Arzneimittel“ vor- zubereiten. Dies erfolgte zunächst in Form eines Vortrages und anschließend durch Auswer- tung der Stellungnahmen und der wesentlichen Einzelstudien. Sowohl die in den Stellungnahmen vertretenen Auffassungen als auch die in den Stellungnahmen benannte Literatur gingen in die Bewertung ein. In den Stellung- nahmen angeführte klinische Studien wurden im Einzelnen in den Literaturaus- wahl und –Bewertungsprozess einbezogen. 5.5.1 Nummer 16.5 AMR "Besondere Therapierichtungen“ 16.5 Für die in diesen Richtlinien im Abschnitt F aufgeführten Indikations- gebiete kann der Arzt bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arz- neimittel für diese Indikationsgebiete nach dem Erkenntnisstand als Therapie- standard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist. Der Arzt hat zur Be- gründung der Verordnung die zugrunde liegende Diagnose in der Patientendo- kumentation aufzuzeichnen. Zum Zeitpunkt des Stellungnahmeverfahrens gültige Arzneimittel-Richtlinie: XI. In Nummer 16.5 werden nach dem Wort „Indikationsgebiete“ die Worte „und Anwendungsvoraussetzungen“ eingefügt. Anhörungsentwurf: Mit dieser Änderung soll klargestellt werden, dass der Begriff Indikation i. S. v. Nr. 16.5 AMR nicht nur das Anwendungsgebiet, sondern auch die in den Nrn. 16.4.1 bis 16.4.41 AMR festgelegten Anwendungsbedingungen bzw. – Beschreibungen zum zweckbestimmten Einsatz der Wirkstoffe, insbesondere die in Nr. 16.4.27 normierten Anwendungsbedingungen zur Verordnungsfähigkeit von Mistelpräparaten, umfasst. Auswertung der Stellungnahmen: 22 Dieses Verständnis des Indikationsbegriffs steht im Einklang mit dem Begriff der Indikation nach dem AMG. Danach ist der Begriff Indikation bzw. Anwendungs- gebiet gleichbedeutend mit dem in der medizinischen Wissenschaft gebräuchli- chen Begriff „Indikation“ und bezeichnet die dem Arzneimittel gegebene Zweck- bestimmung (vgl. Kloesel/Cyran, Komm. z. Arzneimittelrecht – AMG, Bd. 1, § 11 Rn. 27). Die Klarstellung wurde notwendig, weil in der praktischen Anwendung der Richt- linienbestimmung in Nr. 16.5 i.V.m. Nr.16.4.27 unterschiedliche Auffassungen zur Verordnungsfähigkeit anthroposophischer Mistelpräparate vertreten werden. Nr. 16.4.27 beschränkt die Verordnungsfähigkeit von allopathischen (sog. schulme- dizinischer) Mistelpräparaten auf die palliative Therapie maligner Tumore zur Verbesserung der Lebensqualität. Diese Festlegung beruht auf einer an den Maßstäben der evidenzbasierten Medizin durchgeführten Bewertung des thera- peutischen Nutzens von Mistelpräparaten gemäß § 2 Abs.1 Satz 3 SGB V. Dabei kam der Unterausschuss „Arzneimittel“ zu dem Ergebnis, dass ein durch wissen- schaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über den Nutzen der Misteltherapie bei der kurativen, adjuvanten Behandlung maligner Tumore, ins- besondere des Mammakarzinoms, nicht besteht. Exemplarisch kann hierzu auf die Stellungnahme von L. Edler in einem Aufsatz zur Chemotherapie mit komplementärer Misteltherapie verwiesen werden. Zum medizinischen Nutzen der Misteltherapie nimmt der Autor wie folgt Stellung: „Es wird festgestellt, dass auf der Grundlage der vorliegenden Studiendaten und einer kritischen Beurteilung der biometrischen Methodik auch die neuen Studien eine Wirksamkeit der Misteltherapie nicht objektiv belegen, die Me- thodik der epidemiologischen Kohortenstudie die grundsätzlichen Schwach- stellen retrospektiver Studien nicht überwindet und in einzelnen Studien Selek- tions- und Informationsverzerrungen zu Gunsten der Mistelbehandlung und zu Ungunsten der Kontrollgruppen nicht ausgeschlossen werden können. Aus diesem Grund sind die wiederholt publizierten Berichte, welche aus den Ergebnissen der epidemiologischen Kohortenstudien eine Wirksamkeit der komplementären Misteltherapie ableiten und propagieren, fragwürdig und Fortschritten in der Therapie von Krebspatienten eher abträg- lich.(Hervorhebungen hinzugefügt) “ (Edler, L., Chemotherapie mit komple- mentärer Misteltherapie. Wie evident ist ihre Wirksamkeit wirklich?, in: Arz- neimittel, Therapie-Kritik 35, 337-345 [2003], Hans Marseille-Verlag GmbH, München, S. 337 [345]) 23 Vor dem Hintergrund der Studienlage wurde die Verordnungsfähigkeit von sog. schulmedizinischen Mistelpräparaten (phytotheraoeutische Mistel) in Nr. 16.4.27 AMR auf die palliative Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität beschränkt. Nach Auffassung des Unterausschusses „Arzneimit- tel“ gelten diese Beschränkungen auch für anthroposophische Mistelpräparate. Verschiedene Hersteller anthroposophischer Mistelpräparate und das BMGS ver- treten hierzu eine entgegengesetzte Auffassung. Danach seien die fraglichen Bestimmungen in den AMR, Nr. 16.5 i.V. m. 16.4.27, in dem Sinne auszulegen, dass anthroposophische Mistelpräparate über die in Nr. 16.4.27 festgelegte Be- schränkung hinaus auch zur adjuvanten Therapie maligner Tumore verordnet werden können. Begründet wird diese Sonderstellung anthroposophischer Mis- telpräparate damit, dass Nr.16.5 für die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen Antroposophie und Homöopathie allein auf die Binnenanerkennung innerhalb der jeweiligen Therapierichtungen abstelle. Da die Vertreter der Antroposophie einen therapeutischen Nutzen der anthroposo- phischen Mistelpräparate in Bezug auf die kurative bzw. adjuvante Therapie ma- ligner Tumore bejahen, fänden die Einschränkungen für die sog. schulmedizini- schen Mistelpräparate insoweit keine Anwendung. Nach Auffassung des Unterausschusses Arzneimittel gelten sowohl für die sog. schulmedizinischen Arzneimittel als auch für die Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen dieselben Bewertungsmaßstäbe. Nach der überwiegenden Rechtsauffassung in Rechtsprechung und juristischem Schrifttum ist mit den Vorschriften des SGB V über die Einbeziehung der besonderen Therapierichtun- gen in die Leistungspflicht der GKV keine Besserstellung der Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen gegenüber den sog. schulmedizinischen Arz- neimitteln bezweckt. Mit der Erwähnung der besonderen Therapierichtungen in § 2 Abs. 1 S. 2 SGB V wollte der Gesetzgeber vermeiden, dass bewährte Therapierichtungen, wie die genannten, aus der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen werden (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urt. v. 13.06.2000, Az.: L 1 KR 42/99) mit Bezug auf den Bericht des Ausschusses für Arbeit und Sozialordnung zum Entwurf des GRG, BT-Drucks. 11/3480 S. 30, 34). Eine umfassende Leis- tungspflicht ohne weitere Prüfung sollte damit allerdings nicht bestimmt werden. Auch für diese Mittel gilt, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem all- gemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben (Hauck in: Handbuch der Krankenversicherung – SGB V, § 34 Rn. 33). 24 Die Systematik von § 2 Abs. 1 SGB V macht dies ebenfalls deutlich; das Erfor- dernis der allgemeinen Anerkennung in S. 3 folgt dem Nichtausschluss der be- sonderen Behandlungsmethoden in S. 2 und bezieht sich damit auch auf diese (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urt. v. 13.06.2000, Az.: L 1 KR 42/99). Der Gesetzgeber hat somit weder eine Begünstigung noch eine Benach- teiligung der Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen gewollt (Hauck in: Handbuch der Krankenversicherung – SGB V, § 34 Rn. 33). Deshalb gelten die Standards des wissenschaftlichen Erkenntnisgewinns nach § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V gleichermaßen sowohl für die sog. schulmedizinischen als auch für die Arz- neimittel der besonderen Therapierichtungen. Auf diese Anforderung kann nach dem eindeutigen Wortlaut des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V und der Rechtsprechung des BSG hierzu nicht verzichtet werden. In sei- nem Urteil vom 16.09.1997 – Az.: 1 RK 28/95 hat das BSG festgestellt, dass die- se Voraussetzung umfassend und nicht nur bezogen auf die sog. Schulmedizin gilt. (BSGE 81, 55, 71; Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urt. v. 13.06.2000, Az.: L 1 KR 42/99). Soweit § 135 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 a. E. SGB V regelt, dass der Nutzen der Methode nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis in der jeweiligen Therapie- richtung zu beurteilen ist, besteht Einigkeit in Rechtsprechung und Literatur da- rüber, dass damit keinesfalls eine reine Binnenanerkennung als alleinige Voraus- setzung für die Bewertung des Nutzens einer Behandlungsmethode der beson- deren Therapierichtung gemeint ist. Mit den Worten „in der jeweiligen Therapie- richtung“ soll lediglich klargestellt werden, dass bei der Bewertung neuer Unter- suchungs- und Behandlungsmethoden die Besonderheiten der jeweiligen Thera- pierichtung zu berücksichtigen sind. Dies entspricht den Regelungen des gelten- den Rechts für die Versorgung mit Arzneimitteln. Die für diese Bewertung grund- sätzlich geltenden Kriterien der Zweckmäßigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaft- lichkeit gem. § 12 Abs. 1 SGB V werden dadurch nicht aufgehoben oder relati- viert. Das gilt auch für die gesetzliche Vorgabe, dass Qualität und Wirksamkeit der zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Leistungen dem allgemein aner- kannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben (§§ 2 Abs. 1, 70 Abs. 1 SGB V). Dies hat die Bundesregierung nach Beschluss des 2. GKV- Neuordnungsgesetzes vom 12.06.1997 in einer Antwort auf eine Anfrage des Deutschen Bundestages zur Auslegung der Neufassung des § 135 Abs. 1 SGB V klargestellt (vgl. BT-Drucks. 13/8280, S. 2 ff; siehe auch Knittel-Krauskopf, Sozia- le Krankenversicherung, Pflegeversicherung, § 135 SGB V Rn. 11; Hencke in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung – SGB V, § 135 Rn. 3a).) Dieser 25 Auslegung hat sich auch das LSG Nordrhein-Westfalen in einem Urteil vom 24.01.2000, Az.: L 5 KR 63/98 angeschlossen. Am Beispiel der anthroposophischen Mistel wird deutlich, dass Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen einer Überprüfung nach evidenzbasierten Krite- rien zugänglich sind. Der Unterausschuss Arzneimittel ist im Rahmen der Nut- zenbewertung nach Nr. 16.3 AMR zu dem Ergebnis gekommen, dass ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über den Nutzen von anthroposophischen Mistelpräparaten weder bei der kurativen noch bei der adjuvanten Therapie maligner Tumore, insbesondere des Mammakarzinoms, besteht. Insoweit ist die Verordnungsfähigkeit von anthroposophischen Mistel- präparaten entsprechend der Nr. 16.4.27 AMR auf die palliative Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität zu beschränken. Übernahme der Anhörungsfassung Beschlussempfehlung: 26 5.6 Beschlussempfehlung Beschlussempfehlung über eine Änderung der Richtlinien über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertrags- ärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinien/ AMR) vom 21. Dezember 2004 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 21. Dezember 2004 beschlossen, die Arzneimittel-Richtlinien in der Fassung vom 31. August 1993 (BAnz. 1993 S. 11 155), zuletzt geändert am 17. August 2004 (BAnz S. 23 567), in Abschnitt F wie folgt zu ändern: I. In Nummer 16.4.1 werden die Wörter „und Opiattherapie“ gestrichen, nach dem Wort „Nieren- insuffizienz“ ein Komma eingefügt und folgender Halbsatz angefügt: „Opiat- sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase“ II. Der Nummer 16.4.4 wird folgender Halbsatz angefügt: „sowie bei Neoblase“ III. Der dritte Spiegelstrich Nummer 16.4.9 wird wie folgt neu gefasst: „bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fach-information bei zwingender Notwendigkeit“ IV. Die Nummer 16.4.10 wird wie folgt neu gefasst: „Calciumverbindungen als Monopräparate nur - bei Pseudohypo- und Hypoparathyreodismus - bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fach- information bei zwingender Notwendigkeit“ V. Die Nummer 16.4.11 wird aufgehoben. VI. Die Nummer 16.4.23 wird wie folgt neu gefasst: „Lösungen und Emulsionen zur parenteralen Ernährung einschließlich der notwendigen Vi- tamine und Spurenelemente“ VII. In Nummer 16.4.27 wird das Wort „standardisiert“ durch das Wort „normiert“ ersetzt. VIII. Die Nummer 16.4.36 wird wie folgt neu gefasst: 27 „Synthetische Tränenflüssigkeit bei Sjögren-Syndrom mit deutlichen Funktions-störungen des Grades 2, Epidermolysis bullosa, occulärem Pemphigoid, Fehlen oder Schädigung der Tränendrüse, Fazialisparese oder bei Lagophthalmus“ IX. Nach Nummer 16.4.41 wird folgende Nummer 16.4.42 angefügt: „Topische Anästhetika und/ oder Antiseptika nur zur Selbstbehandlung schwerwiegender generalisierter blasenbildender Hauterkrankungen (z.B. Epidermolysis bullosa, hereditaria; Pemphigus)“ X. Nach Nummer 16.4.42 wird folgende Nummer 16.4.43 angefügt: „L- Methionin nur zur Vermeidung der Steinneubildung bei Phosphatsteinen bei neuroge- ner Blasenlähmung, wenn Ernährungsempfehlungen und Blasenentleerungstraining erfolg- los geblieben sind.“ XI. In Nummer 16.5 werden nach dem Wort „Indikationsgebiete“ die Worte „und Anwendungsvoraussetzungen“ eingefügt. XII. Nummer 17.3 wird wie folgt geändert: 1. Das Wort „und“ wird durch ein Komma ersetzt, nach dem Wort „Niereninsuffizienz“ wird ein Komma eingefügt und folgender Halbsatz angefügt: „bei der Opiat- sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase“ 2. Im Wort „Megakolon“ wird der Buchstabe „k “durch den Buchstaben „c“ ersetzt. 3. Hinter dem Komma nach dem Wort „Divertikulitis“ wird „Mukoviszidose,“ eingefügt. 4. Im Wort „Darmlähmungen“ wird die Endung „en“ gestrichen. XIII. Die Änderungen treten am Tage nach ihrer Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Siegburg, den 21. Dezember 2004 Gemeinsamer Bundesausschuss Der Vorsitzende Dr. jur. R. Hess 28 Berlin, den 19. April 2012 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hess 1. Rechtsgrundlagen 2. Eckpunkte der Entscheidung 3. Verfahrensablauf 3.1 Zeitlicher Beratungsverlauf 4. Anlage I der Tragenden Gründe 5. Anhang: Durchführung und Auswertung des Anhörungsverfahrens 5.1 Anhörungsberechtigte nach § 92 Abs. 3a SGB-V 5.2 Anhörungsschreiben 5.3 Anhörungsentwurf 5.3.1 Anlagen 5.4 Eingegangene Stellungnahmen 5.5 Auswertung des Anhörungsverfahrens 5.5.1 Nummer 16.5 AMR "Besondere Therapierichtungen“ 5.6 Beschlussempfehlung

letzte Änderung in Kraft getreten am: 11.06.2014 Anlage II zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie Gesetzliche Verordnungsausschlüsse in der Arzneimittelversorgung und zugelassene Ausnahmen Verordnungsausschluss von Arzneimitteln zur Erhöhung der Lebensqualität gemäß § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V (Lifestyle Arzneimittel) Abmagerungsmittel (zentral wirkend) ........................................................................... 2 Abmagerungsmittel (peripher wirkend) ......................................................................... 2 Sexuelle Dysfunktion .................................................................................................... 3 Nikotinabhängigkeit ...................................................................................................... 3 Steigerung des sexuellen Verlangens .......................................................................... 4 Verbesserung des Haarwuchses .................................................................................. 4 Verbesserung des Aussehens ...................................................................................... 4 2 Abmagerungsmittel (zentral wirkend) Wirkstoff Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken A 08 AA 01 Phentermin A 08 AA 02 Fenfluramin A 08 AA 03 Amfepramon REGENON TENUATE Retard A 08 AA 04 Dexfenfluramin A 08 AA 05 Mazindol A 08 AA 06 Etilamfetamin A 08 AA 07 Cathin ALVALIN A 08 AA 08 Clobenzorex A 08 AA 09 Mefenorex A 08 AA 10 Sibutramin REDUCTIL A 08 AA 13 Phenylpropanolamin Antiadipositum Riemser BOXOGETTEN S RECATOL mono A 08 AX 01 Rimonabant Abmagerungsmittel (peripher wirkend) Wirkstoff Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken A 08 AB 01 Orlistat alli XENICAL alle generischen Orlistat Fertigarzneimittel 3 Sexuelle Dysfunktion Wirkstoff Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken G 04 BE 01 Alprostadil (Ausnahme als Diagnostikum) CAVERJECT CAVERJECT Impuls MUSE VIRIDAL G 04 BE 02 Papaverin G 04 BE 03 Sildenafil VIAGRA alle generischen Sildenafil Fertigarzneimittel G 04 BE 04 Yohimbin Procomil YOCON GLENWOOD YOHIMBIN SPIEGEL G 04 BE 05 Phentolamin G 04 BE 06 Moxisylyt G 04 BE 07 Apomorphin G 04 BE 08 Tadalafil (Ausnahme Tadalafil 5 mg zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei erwachsenen Männern) CIALIS G 04 BE 09 Vardenafil LEVITRA G 04 BE 30 Kombinationen G 04 BE 52 Papaverin Kombinationen G 04 BX 14 Dapoxetinhydrochlorid Priligy Turnera diffusa Dil. D4 DESEO Nikotinabhängigkeit Wirkstoff Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken N 07 BA 01 Nicotin NIQUITIN Nicopass Nicopatch Nicorette Nicotinell Nikofrenon N 07 BA 02 Bupropion ZYBAN 4 N 06 AX12 N 07 BA 03 Varenicline Champix Steigerung des sexuellen Verlangens Wirkstoff Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken G 03 BA 03 Testosteron Intrinsa Turnera diffusa Dil. D4 DESEO Verbesserung des Haarwuchses Wirkstoff Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken D 11 AX 01 Minoxidil ALOPEXY 5 % REGAINE D 11 AX 10 Finasterid PROPECIA Finahair Finapil alle generischen Finasterid Fertigarzneimittel Estradiolbenzoat; Prednisolon, Salicylsäure ALPICORT F Alfatradiol ELL CRANELL alpha PANTOSTIN Dexamethason; Alfatradiol Thiamin; Calcium pantothenat; Hefe, medizinisch; L-Cystin; Keratin Pantovigar Verbesserung des Aussehens Wirkstoff Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken M 03 AX 21 Clostridium botulinum Toxin Typ A Azzalure Vistabel Bocouture Vial Abmagerungsmittel (zentral wirkend) Abmagerungsmittel (peripher wirkend) Sexuelle Dysfunktion Nikotinabhängigkeit Steigerung des sexuellen Verlangens Verbesserung des Haarwuchses Verbesserung des Aussehens

■ Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Bekanntmachung zu lenalidomid- und thalidomidhaltigen Arzneimitteln Vom 8. Dezember 2008 Die nachfolgenden Anforderungen gelten mit Datum vom 8. Februar 2009. Thalidomide Pharmion 50 mg® Hartkapseln in Kombination mit Melphalan und Prednison sind in der Europäischen Union für die Erstlinienbehandlung (sog. „First-line-Therapie“) von Per- sonen mit unbehandeltem multiplem Myelom ab einem Alter von 6 65 Jahren bzw. Patientinnen und Patienten, für die eine hoch dosierte Chemotherapie nicht in Frage kommt, zugelassen. Lenalidomid 5, 10, 15 und 25 mg Hartkapseln (Revlimid®) sind in Kombination mit Dexamethason in der Europäischen Union zugelassen für die Behandlung des multiplen Myeloms bei Pa- tientinnen und Patienten, die mindestens eine vorausgegangene Therapie erhalten haben (sog. „Second-line-Therapie“). Die Wirkstoffe Thalidomid und Lenalidomid können jeweils als Fertigarzneimittel oder als Rezepturarzneimittel verschrieben werden. Die Therapie mit lenalidomid- und thalidomidhaltigen Arznei- mitteln darf nur von Ärzten eingeleitet und beaufsichtigt wer- den, die Erfahrung in der Anwendung von immunmodulatori- schen oder chemotherapeutischen Wirkstoffen haben und denen die Risiken einer Lenalidomid- und Thalidomid-Behandlung so- wie die notwendigen Kontrollmaßnahmen vollumfänglich be- kannt sind. Thalidomid wirkt beim Menschen hochgradig teratogen (frucht- schädigend) und hat auch andere klinisch bedeutsame Risiken. Die durch Lenalidomid bei Affen verursachten Fehlbildungen sind vergleichbar mit denen, die für Thalidomid bekannt sind. Wenn Lenalidomid während der Schwangerschaft eingenommen wird, ist beim Menschen ein ähnlich teratogener Effekt wie bei Thalidomid zu erwarten. Daher wurden in Übereinstimmung mit der Europäischen Arzneimittelagentur (EMEA) und dem Bundes- institut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Risi- komanagementpläne (RMP) für beide Arzneimittel entwickelt. Diese Pläne beinhalten ein Schwangerschafts-Präventionspro- gramm, um während einer Schwangerschaft jeglichen Kontakt mit lenalidomid- und thalidomidhaltigen Arzneimitteln zu ver- hindern, und um Hinweise zur Kontrolle und zum Umgang mit anderen klinisch bedeutsamen, im Zusammenhang mit einer Le- nalidomid- bzw. Thalidomid-Therapie auftretenden unerwünsch- ten Arzneimittelwirkungen (UAW) zu erlangen. Zu diesen be- deutsamen UAW einer Thalidomid-Therapie gehören beispiels- weise periphere Neuropathien, thrombo-embolische Ereignisse (Thrombosen/Lungenembolien), Somnolenz, Synkopen und Bra- dykardien sowie Hautreaktionen (siehe Abschnitt 4.4 „Beson- dere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwen- dung“ und 4.8 „Nebenwirkungen“ der Fachinformation zu Tha- lidomide Pharmion® – abrufbar unter www.bfarm.de). Im Zusammenhang mit einer Lenalidomid-Therapie wurde ver- mehrt über thrombo-embolische Ereignisse, Neutropenien und/oder Thrombozytopenien, periphere Neuropathien, Hypo- thyreosen und das Auftreten eines Tumorlysensyndroms berichtet (siehe Abschnitt 4.4 „Besondere Warnhinweise und Vorsichts- maßnahmen für die Anwendung“ und 4.8 „Nebenwirkungen“ der Fachinformation zu Revlimid® – abrufbar unter www.bfarm.de). Modalitäten für die Verschreibung und Abgabe von lenalidomid- und thalidomidhaltigen Arzneimitteln Die EU-Mitgliedstaaten wurden mit den Zulassungsentschei- dungen der Europäischen Kommission zu Revlimid® (Lenalido- mid) und Thalidomide Pharmion® (Thalidomid) verpflichtet, die Einhaltung entsprechender Auflagen für ein Sicherheitskonzept jeweils in ihrem nationalen Zuständigkeitsbereich sicherzustel- len. Wegen des jeweils stoffbezogenen Risikos erstrecken sich die besonderen Verschreibungs- und Abgabemodalitäten nicht nur auf die in der EU zugelassenen Fertigarzneimittel Revlimid® und Thalidomide Pharmion®, sondern auch auf entsprechende Rezepturarzneimittel. Eine Verschreibung von Arzneimitteln, welche die Wirkstoffe Lenalidomid oder Thalidomid enthalten, darf n u r auf einem nummerierten zweiteiligen S o n d e r r e z e p t , dem sog. T-Re- zept zur Verschreibung von teratogenen Arzneimitteln, beste- hend aus Original und Durchschrift, erfolgen. Diese Vordrucke sind derzeit ausschließlich zur Verschreibung von Thalidomid und Lenalidomid bestimmt. Die T-Rezepte werden vom BfArM auf Anforderung an die ein- zelne ärztliche Person gegen Nachweis der ärztlichen Approba- tion ausgegeben, sofern diese beim BfArM nicht schon vorliegt. Der Anforderung muss außerdem eine Erklärung der ärztlichen Person beigefügt sein, dass (1) ihr die medizinischen Informationsmaterialien zu Lenalido- mid bzw. Thalidomid gemäß der aktuellen Fachinformation vor- liegen, (2) bei der Verschreibung von Lenalidomid bzw. Thalidomid al- le Sicherheitsmaßnahmen gemäß der aktuellen Fachinformatio- nen des entsprechenden Fertigarzneimittels eingehalten werden und (3) sie über ausreichende Sachkenntnisse und Erfahrung in der Anwendung von immunmodulatorischen oder chemotherapeu- tischen Wirkstoffen verfügt und ihr die Risiken einer Lenalido- mid- bzw. Thalidomid-Behandlung sowie die notwendigen Kon- trollmaßnahmen vollumfänglich bekannt sind. Auf dem Sonderrezept muss vermerkt werden, ob eine Behand- lung innerhalb oder außerhalb der jeweils zugelassenen An- wendungsgebiete erfolgt. Die Höchstmenge der verordneten lenalidomid- und thalido- midhaltigen Arzneimittel darf je Verschreibung für Frauen im gebärfähigen Alter den Bedarf für v i e r Wo c h e n , ansonsten den für z w ö l f Wo c h e n nicht übersteigen. Eine Verschreibung von lenalidomid- und thalidomidhaltigen Arzneimitteln ist bis zu 6 Ta g e nach dem Tag ihrer Ausstel- lung gültig. Zum Schwangerschafts-Präventionsprogramm gehört, dass der Patientin/dem Patienten v o r B e g i n n der medikamentösen Behandlung die entsprechenden geeigneten Informationsmate- rialien zur Verfügung gestellt werden. Erforderlichenfalls muss vor jeder Verschreibung ein ärztlich überwachter Schwanger- schaftstest durchgeführt werden. Die Informationsmaterialien für Patientinnen und Patienten um- fassen die Informationsbroschüre (einschließlich einer Be- schreibung des Schwangerschafts-Präventionsprogramms), das Formblatt zum Therapiebeginn (sog. Checkliste), den Auf- klärungsbogen zum Therapiebeginn, den Behandlungsausweis („Therapiepass“) sowie andere relevante Hinweise gemäß der of- fiziellen Gebrauchsinformation für Patientinnen und Patienten. Für Thalidomid sind diese Unterlagen auf der Webseite des BfArM (www.bfarm.de) verfügbar. Mit dem Beginn der Vermarktung des Fertigarzneimittels Thalidomide Pharmion® sind die dann vom pharmazeutischen Unternehmer – Celgene GmbH, München – gemäß der europäischen Zulassungsentscheidung zur Verfügung zu stellenden Unterlagen zu verwenden. Die gemäß der europäischen Zulassungsentscheidung erforder- lichen Informationsunterlagen für Revlimid® sind bei der Firma Celgene GmbH (www.celgene.de) anzufordern. Apotheken dürfen thalidomid- und lenalidomidhaltige Arznei- mittel nur abgeben, wenn 1. die verschreibende ärztliche Person auf dem Sonderrezept aus- drücklich durch ordnungsgemäße Markierung des entspre- chenden Feldes bestätigt hat, dass die gemäß der Zulassung des entsprechenden Fertigarzneimittels im Rahmen der Ver- schreibung und Anwendung zu treffenden Sicherheitsmaß- nahmen eingehalten werden, 2. die verschreibende ärztliche Person auf dem Sonderrezept aus- drücklich durch Markierung eines der dafür vorgesehenen Fel- der angegeben hat, ob es sich bei der Verschreibung um eine Behandlung innerhalb oder außerhalb der jeweils zugelasse- nen Anwendungsgebiete handelt, 3. die Höchstmenge der verordneten lenalidomid- und thalido- midhaltigen Arzneimittel den Bedarf für vier Wochen für Frauen im gebärfähigen Alter, und ansonsten den für zwölf Wochen nicht übersteigt, und 4. die Verschreibung von Lenalidomid bzw. Thalidomid auf dem Sonderrezept (Datum der Ausstellung) nicht älter als 6 Tage ist. Die Apotheken übermitteln dem BfArM quartalsweise die Durch- schriften der Sonderrezepte. Die T-Rezepte werden vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte ausgegeben und entsprechen den folgenden Abbildungen: Gebühr frei Krankenkasse bzw. Kostenträger Geb.- pfl. noctu Sonst. Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Name, Vorname des Versicherten geb. am TEIL I für die Apotheke zur Verrechnung Pharmazentralnummer Faktor Taxe 1. Verordnung Zuzahlung Gesamt-Brutto BVG Apotheken-Nummer / IK Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) Vertragsarztstempel Datum, Unterschrift des Arztes T 1 2 3 4 5 6T-Rezeptnummer: Abgabedatum in der Apotheke: aut idem 2. Verordnung 3. Verordnung 444 f aut idem aut idem Alle Sicherheitsbestimmungen gemäß der Fachinformation entsprechender Fertigarzneimittel werden eingehalten Dem/der Patient(in) wurde vor Beginn der Behandlung medizinisches Informationsmaterial entsprechend den Anforderungen der Fachinformation entsprechender Fertigarzneimittel sowie die aktuelle Gebrauchsinformation des entsprechenden Fertigarzneimittels ausgehändigt Behandlung erfolgt innerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete (In-Label) Behandlung erfolgt außerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete (Off-Label) Stempel der Apotheke Vermerke der Krankenkasse Wird das Arzneimittel innerhalb der Zeiten gemäß § 6 Arzneimittelverordnung (Notdienst) abgeholt, so hat der Patient eine Gebühr (2,50 Euro) zu zahlen, sofern der Arzt nicht einen entsprechenden Vermerk noctu anbringt. V or d er se it e vo n T ei l I d es T -R ez ep te s R ü ck se it e vo n T ei l I d es T -R ez ep te s Gebühr frei Krankenkasse bzw. Kostenträger Geb.- pfl. noctu Sonst. Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Name, Vorname des Versicherten geb. am TEIL II für das BfArM Pharmazentralnummer Faktor Taxe 1. Verordnung Zuzahlung Gesamt-Brutto BVG Apotheken-Nummer / IK Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) Vertragsarztstempel Datum, Unterschrift des Arztes T 1 2 3 4 5 6T-Rezeptnummer: Abgabedatum in der Apotheke: aut idem 2. Verordnung 3. Verordnung 444 f aut idem aut idem Alle Sicherheitsbestimmungen gemäß der Fachinformation entsprechender Fertigarzneimittel werden eingehalten Dem/der Patient(in) wurde vor Beginn der Behandlung medizinisches Informationsmaterial entsprechend den Anforderungen der Fachinformation entsprechender Fertigarzneimittel sowie die aktuelle Gebrauchsinformation des entsprechenden Fertigarzneimittels ausgehändigt Behandlung erfolgt innerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete (In-Label) Behandlung erfolgt außerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete (Off-Label) Zur Versendung an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte T-Register Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 53175 Bonn V or d er se it e vo n T ei l II d es T -R ez ep te s R ü ck se it e vo n T ei l II d es T -R ez ep te s Bedingungen und Anforderungen des Schwangerschafts-Präventionsprogramms Die Substanz Thalidomid wirkt beim Menschen hochgradig teratogen (fruchtschädigend). Bereits eine Einzeldosis von Tha- lidomide Pharmion 50 mg Hartkapseln kann bei Einnahme durch eine schwangere Frau zu schwerwiegenden Fehlbildungen und Fruchttod führen. In den 1950er und zu Beginn der 1960er Jah- ren wurde Thalidomid (damaliger Handelsname Contergan®) u.a. von schwangeren Frauen als Sedativum sowie gegen Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft eingenommen. In Folge der teratogenen Wirkung wurden 10000 bis 12000 Kinder mit schwerwiegenden, durch Thalidomid verursachten Fehlbildun- gen geboren. Der Wirkstoff Lenalidomid ist mit Thalidomid strukturverwandt. Die durch Lenalidomid bei Affen verursachten Fehlbildungen sind vergleichbar mit denen, die für Thalidomid bekannt sind. Wenn Lenalidomid während der Schwangerschaft eingenommen wird, ist beim Menschen ein ähnlich teratogener (fruchtschädi- gender) Effekt wie für Thalidomid zu erwarten. Aus diesen Gründen sind thalidomid- und lenalidomidhaltige Arzneimittel während der Schwangerschaft k o n t r a i n d i z i e r t , und alle Anforderungen des Schwangerschafts-Präventionspro- gramms müssen von allen männlichen und weiblichen Patien- ten erfüllt werden. Das multiple Myelom ist eine Erkrankung, die überwiegend in der älteren Bevölkerung vorkommt. Jedoch können auch jünge- re, gebärfähige Frauen zu den zu behandelnden Patientengrup- pen gehören. Zur Umsetzung des Schwangerschafts-Präven- tionsprogramms dienen verschiedene Unterlagen wie eine Pa- tientenbroschüre, ein Aufklärungsbogen sowie ein Formblatt zum Therapiebeginn (sog. Checkliste). Kriterien für die Einstufung als n i c h t gebärfähige Frauen: Jede Frau, die nicht mindestens eines der nachfolgenden Krite- rien für nicht gebärfähige Frauen erfüllt, gilt als gebärfähig: – Alter von 6 50 Jahren und seit 6 1 Jahr auf natürliche Weise amenorrhoeisch (Amenorrhoe nach einer Tumortherapie schließt eine Gebärfähigkeit nicht aus), – vorzeitige Ovarialinsuffizienz, die durch einen Facharzt für Gy- näkologie bestätigt wurde, – vorherige bilaterale Salpingo-Oophorektomie oder Hysterek- tomie, – XY-Genotyp, Turner-Syndrom, Uterusagenesie. Maßnahmen vor Behandlungsbeginn mit Lenalidomid und Thalidomid 1. Alle Patientinnen und Patienten müssen vollumfänglich über die teratogene (fruchtschädigende) Wirkung von Lenalidomid bzw. Thalidomid aufgeklärt werden. Sie müssen angewiesen werden, – Lenalidomid bzw. Thalidomid n i e m a l s an andere Perso- nen weiterzugeben, – alle nicht eingenommenen lenalidomid- und thalidomid- haltigen Arzneimittel nach Abschluss der Behandlung un- bedingt an eine Apotheke zurückzugeben und – während der Behandlung sowie während der ersten Woche nach der Behandlung kein Blut zu spenden. 2. Alle Patientinnen und Patienten müssen beurteilt und einer der drei folgenden Gruppen zugeordnet werden: – gebärfähige Patientinnen – nicht gebärfähige Patientinnen – männliche Patienten. Aus dieser Gruppenzuteilung ergibt sich, welche Informations- und Risiko-Minimierungsmaßnahmen durchgeführt werden müssen. Patientinnen oder Partnerinnen eines männlichen Patienten sind als gebärfähig einzustufen, es sei denn, sie er- füllen mindestens eines der genannten Kriterien für n i c h t gebärfähige Frauen. 3. Alle Patientinnen und Patienten müssen den ihrer Risiko- kategorie entsprechenden „Aufklärungsbogen zum Therapie- beginn“ unterzeichnen. Die Ärztin bzw. der Arzt muss den ausgefüllten Aufklärungsbogen zu seinen Unterlagen nehmen und der Patientin bzw. dem Patienten eine Kopie aushändi- gen. Dieser Aufklärungsbogen dokumentiert, dass der Patient alle erforderlichen Informationen erhalten hat. 4. Alle Patientinnen und Patienten müssen eine „Informations- broschüre für Patienten“ erhalten, in der die einzuhaltenden Maßnahmen des Schwangerschafts-Präventionsprogramms so- wie die Sicherheitsinformationen zusammenfassend be- schrieben sind. Anforderungen bei Therapie gebärfähiger Frauen – Kontrazeption: Alle Frauen im gebärfähigen Alter müssen seit mindestens vier Wochen vor Behandlungsbeginn eine zuverlässige Methode zur Empfängnisverhütung anwenden, es sei denn die Patientin sichert eine absolute und ununterbrochene Abstinenz zu, die sie jeden Monat neu bestätigen muss. Patientinnen, die bisher keine zuverlässige Kontrazeption angewendet haben, müssen zur Beratung, bevorzugt an entsprechend ausgebildetes medi- zinisches Fachpersonal, überwiesen werden, damit Maßnah- men zur Empfängnisverhütung eingeleitet werden können. Methoden zur zuverlässigen Empfängnisverhütung sind insbe- sondere: – Subkutanes Hormonimplantat; – Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterin-Pessar (IUP); – Depot-Medroxyprogesteronacetat zur intramuskulären Injek- tion; – Sterilisation (Tubenligatur); – Geschlechtsverkehr ausschließlich mit einem vasektomierten Partner; die Vasektomie muss durch zwei negative Samen- analysen bestätigt worden sein; – Desogestrel-Monopräparate mit ovulationsinhibierender Wir- kung. Angesichts des erhöhten Risikos für das Auftreten von venösen Thromboembolien bei Patientinnen mit multiplem Myelom wer- den kombinierte orale Kontrazeptiva nicht empfohlen (siehe Fachinformation zu Thalidomide® bzw. Revlimid®). Wenn eine Patientin vor Beginn der Therapie mit Thalidomid oder Lenali- domid ein kombiniertes orales Kontrazeptivum anwendet, soll- te sie auf eine der oben aufgeführten zuverlässigen Methoden umgestellt werden. Das erhöhte Risiko für das Auftreten einer venösen Thromboembolie bleibt für vier bis sechs Wochen nach Absetzen eines kombinierten oralen Kontrazeptivums bestehen. Die Patientin ist darauf hinzuweisen, dass sie sich zunächst an ihre behandelnde Ärztin bzw. ihren behandelnden Arzt wenden muss, wenn sie beabsichtigt, die Verhütungsmethode zu wech- seln! – Schwangerschaftstests: Sobald die Patientin seit mindestens vier Wochen eine zuver- lässige Methode der Empfängnisverhütung angewendet hat, ist ein medizinisch überwachter Schwangerschaftstest durchzu- führen. Dieser muss während des Arztbesuchs, bei dem Tha- lidomid verordnet wird, oder in den drei Tagen vor dem Be- such durchgeführt werden. Die behandelnde ärztliche Person muss vor Beginn einer Therapie mit Thalidomid oder Lenali- domid sicherstellen, dass die Patientin nicht schwanger ist. – Einschränkungen hinsichtlich der Verschreibung des Arznei- mittels: Das T-Rezept für Lenalidomid bzw. Thalidomid wird im Falle gebärfähiger Frauen für eine Behandlungsdauer von maximal vier Wochen ausgestellt. Zur Fortsetzung der Behandlung ist die Ausstellung eines neuen T-Rezepts erforderlich (siehe Mo- dalitäten zur Verschreibung auf dem T-Rezept). – Einschränkungen hinsichtlich der Abgabe: In Apotheken dürfen thalidomid- oder lenalidomidhaltige Arz- neimittel nur abgegeben werden, wenn die verschreibende ärzt- liche Person auf dem Vordruck ausdrücklich durch Markierung eines entsprechenden Feldes bestätigt hat, dass die gemäß der Zulassung des Fertigarzneimittels im Rahmen der Verschrei- bung zu treffenden Sicherheitsmaßnahmen eingehalten wer- den. Ferner muss die Verschreibung auf dem T-Rezept einen Vermerk der verschreibenden ärztlichen Person darüber ent- halten, ob die Verschreibung im Rahmen einer Behandlung innerhalb oder außerhalb der jeweils zugelassenen Anwen- dungsgebiete erfolgt. Eine Verschreibung, die diese Bestäti- gungen auf dem Sonderrezept nicht aufweist, ist nicht gültig und darf durch die Apotheken grundsätzlich nicht beliefert werden. In Apotheken wird ferner geprüft, ob die verschreibungsfähi- ge Höchstmenge für Lenalidomid oder Thalidomid den Bedarf für vier Wochen nicht übersteigt. Eine Verschreibung von Le- nalidomid und Thalidomid auf dem Sonderrezept ist nur bis zum sechsten Tag nach dem Datum der Ausstellung gültig. Die Überprüfung der Einhaltung obliegt dem Apotheker. Im Idealfall sollten der Schwangerschaftstest, das Ausstellen des Sonderrezeptes und die Abgabe des Arzneimittels am gleichen Tag erfolgen. Zur Meldung von Schwangerschaften bei der Therapie mit Arz- neimitteln ist der allgemeine Bogen zur Meldung von uner- wünschten Arzneimittelwirkungen (UAW-Meldebogen) zu be- nutzen. Anforderungen bei Therapie von n i c h t gebärfähigen Frauen sowie Männern – Einschränkung hinsichtlich der Verschreibung des Arzneimit- tels: Bei diesen Patientinnen und Patienten kann pro Person eine Menge verschrieben werden, die den Bedarf von bis zu zwölf Wochen deckt. – Einschränkungen hinsichtlich der Abgabe: In Apotheken dürfen thalidomid- und lenalidomidhaltige Arz- neimittel nur abgegeben werden, wenn die verschreibende ärzt- liche Person auf dem Vordruck ausdrücklich durch Markierung eines entsprechenden Feldes bestätigt hat, dass die gemäß der Zulassung des jeweiligen Fertigarzneimittels im Rahmen der Verschreibung zu treffenden Sicherheitsmaßnahmen ein- gehalten werden. Ferner muss die Verschreibung auf dem T-Rezept einen Vermerk von der verschreibenden ärztlichen Person darüber enthalten, ob die Verschreibung im Rahmen einer Behandlung innerhalb oder außerhalb der jeweils zuge- lassenen Anwendungsgebiete erfolgt. Eine Verschreibung, die diese Bestätigungen auf dem Sonderrezept nicht aufweist, ist nicht gültig und darf in Apotheken grundsätzlich nicht belie- fert werden. In Apotheken wird ferner geprüft, ob die verschreibungsfähi- ge Höchstmenge von Lenalidomid oder Thalidomid für nicht gebärfähige Patientinnen oder männliche Patienten den Bedarf für zwölf Wochen nicht übersteigt. Eine Verschreibung von Lenalidomid und Thalidomid auf dem T-Rezept ist nur bis zum sechsten Tag nach dem Datum der Ausstellung gültig. Die Überprüfung der Einhaltung obliegt der Apothekerin bzw. dem Apotheker. Maßnahmen während und nach der Behandlung mit Lenalidomid bzw. Thalidomid Anforderungen während und nach der Therapie gebärfähiger Frauen – Kontrazeption: Während der gesamten Dauer der Behandlung und für vier Wochen nach der Beendigung der Lenalidomid- oder Thali- domid-Therapie muss eine zuverlässige Verhütungsmethode angewendet werden. Dies gilt auch für den Fall einer Einnah- meunterbrechung. – Schwangerschaftstests: Ein medizinisch überwachter Schwangerschaftstest muss alle vier Wochen, einschließlich vier Wochen nach Ende der Be- handlung wiederholt werden. Diese Schwangerschaftstests sind während des Arztbesuchs, bei dem Lenalidomid bzw. Thali- domid verordnet wird oder in den drei Tagen vor dem Besuch durchzuführen. Falls bei einer Patientin, die mit Lenalidomid oder Thalidomid behandelt wurde, ein Schwangerschaftstest positiv ausfällt (Schwangerschaft liegt vor), muss die Schwangere einer Ärztin oder einem Arzt mit Erfahrung auf dem Gebiet Teratologie zur Beratung und Beurteilung vorgestellt werden. Jeder positive Schwangerschaftstest oder der Verdacht auf einen Kontakt eines Ungeborenen mit lenalidomid- und thalidomid- haltigen Arzneimitteln muss umgehend dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte gemeldet werden (BfArM – www.bfarm.de/Pharmkovigilanz/Formulare). Während der Therapie mit Lenalidomid bzw. Thalidomid sowie während der ersten Woche nach Abschluss der Behandlung darf kein Blut gespendet werden. Anforderungen während und nach der Therapie von Männern Da Lenalidomid und Thalidomid in das Sperma übertritt, müs- sen männliche Patienten während der gesamten Therapiedauer, während der ersten Woche bei Einnahmeunterbrechungen und während der ersten Woche nach Beendigung der Behandlung bei einem Geschlechtsverkehr ein Kondom verwenden, wenn ihre Partnerin gebärfähig ist und keine zuverlässige Verhütungs- methode anwendet (siehe weiter oben angeführte Kriterien für nicht gebärfähige Frauen und Methoden zur zuverlässigen Ver- hütung) oder schwanger ist. Während der Therapie mit Lenalidomid bzw. Thalidomid sowie während der ersten Woche nach Abschluss der Behandlung darf kein Sperma und kein Blut gespendet werden. Falls die Partnerin eines mit Lenalidomid oder Thalidomid be- handelten männlichen Patienten während dieser Therapie schwan- ger wird, muss die Schwangere einen Arzt mit Erfahrung auf dem Gebiet der Teratotologie zur Beratung und Beurteilung aufsu- chen. Die behandelnden Ärzte sind aufgefordert, die Schwan- gerschaft dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinpro- dukte (BfArM – www.bfarm.de/Pharmakovigilanz/Formulare) umgehend zu melden. Anforderungen während und nach der Therapie nicht gebär- fähiger Frauen Während der Therapie mit Lenalidomid bzw. Thalidomid sowie während der ersten Woche nach Abschluss der Behandlung darf kein Blut gespendet werden. Bonn, den 8. Dezember 2008 75 - 3840 - 347354/08 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte In Vertretung P o r z - K r ä m e r

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage II – Lifestyle Arzneimittel (SPEDRA®) Vom 13. Mai 2014 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 13. Mai 2014 die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie) in der Fassung vom 18. Dezember 2008/22. Januar 2009 (BAnz. Nr. 49a vom 31. März 2009), zuletzt geändert am T. Monat JJJJ BAnz AT TT.MM.JJJJ V, beschlossen: I. In Anlage II wird der Tabelle unter der Indikation „Sexuelle Dysfunktion“ folgende Zeile angefügt: Wirkstoff Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken „G 04 BE 10 Avanafil SPEDRA“ II. Die Änderung der Richtlinie tritt am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Die Tragenden Gründe zu diesem Beschluss werden auf den Internetseiten des Gemeinsamen Bundesausschusses unter www.g-ba.de veröffentlicht. Berlin, den 13. Mai 2014 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken http://www.g-ba.de/

Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage II – Lifestyle Arzneimittel (SPEDRA®) Vom 13. Mai 2014 Inhalt 1. Rechtsgrundlage .......................................................................................................... 2 2. Eckpunkte der Entscheidung ...................................................................................... 2 3. Verfahrensablauf .......................................................................................................... 2 3.1 Stellungnahmeberechtigte nach § 92 Abs. 3a SGB V ................................................ 3 2 1. Rechtsgrundlage Nach § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V sind Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen. Ausgeschlossen sind nach § 34 Abs. 1 Satz 8 SGB V insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt Näheres in der Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V (Arzneimittel-Richtlinie). Die gesetzlichen Kriterien nach § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V zum Ausschluss sog. Lifestyle Arzneimittel werden in § 14 der gültigen Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) wie folgt konkretisiert: (1) Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, sind von der Versorgung ausgeschlossen. Dies sind Arzneimittel, deren Einsatz im Wesentlichen durch die private Lebensführung bedingt ist oder die aufgrund ihrer Zweckbestimmung insbesondere 1. nicht oder nicht ausschließlich zur Behandlung von Krankheiten dienen, 2. zur individuellen Bedürfnisbefriedigung oder zur Aufwertung des Selbstwertgefühls dienen, 3. zur Behandlung von Befunden angewandt werden, die lediglich Folge natürlicher Alterungsprozesse sind und deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist oder 4. zur Anwendung bei kosmetischen Befunden angewandt werden, deren Behandlung in der Regel medizinisch nicht notwendig ist. (2) Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der sexuellen Dysfunktion (z. B. der erektilen Dysfunktion), der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. 2. Eckpunkte der Entscheidung Mit dem vorliegenden Richtlinienentwurf werden die Verordnungsausschlüsse von Arzneimitteln zur Erhöhung der Lebensqualität, zusammengefasst in der Anlage II zur Arzneimittel-Richtlinie, ergänzt. Der Wirkstoff Avanafil wird neu in die Anlage II aufgenommen. Der Wirkstoff ist in dem verschreibungspflichtigen Arzneimittel SPEDRA® enthalten, das zur Behandlung der erektilen Dysfunktion bei erwachsenen Männern zugelassen ist (Fachinformation SPEDRA®, Stand Januar 2014). Diese Indikation entspricht dem Kriterium eines Arzneimittels zur Behandlung der sexuellen Dysfunktion und dient dabei der individuellen Bedürfnisbefriedigung und/oder Steigerung des Selbstwertgefühls. Daher ist SPEDRA® mit dem Wirkstoff Avanafil den sogenannten Lifestyle-Arzneimitteln zuzuordnen. 3. Verfahrensablauf Mit der Vorbereitung seiner Beschlüsse hat der Unterausschuss Arzneimittel eine Arbeitsgruppe beauftragt, die sich aus den von den Spitzenorganisationen der 3 Leistungserbringer benannten Mitgliedern, der vom GKV-Spitzenverband benannten Mitglieder sowie Vertreter(innen) der Patientenorganisationen zusammensetzt. Diese Arbeitsgruppe hat in Ihrer Sitzung am 31. März 2014 über die Aktualisierung der Anlage II beraten. In der Sitzung am 13. Mai 2014 hat der Unterausschuss Arzneimittel die Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie, Anlage II (Lifestyle Arzneimittel) nach der Überprüfung der tatbestandlichen Voraussetzungen nach § 34 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V in Verbindung mit § 14 der Arzneimittel-Richtlinie nach Maßgabe der mit 4. Kapitel § 43 der Verfahrensordnung des G-BA (VerfO) formulierten Bewertungskriterien abschließend beraten und den Beschlussentwurf zur Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens konsentiert. Der Unterausschuss hat in der Sitzung am 13. Mai 2014 nach 1. Kapitel § 10 Abs. 1 VerfO die Einleitung des Stellungnahmeverfahrens einstimmig beschlossen. Zeitlicher Beratungsverlauf Sitzung Datum Beratungsgegenstand Arbeitsgruppe Nutzenbewertung 31. März 2014 Beratung über Aktualisierung der Anlage II Unterausschuss Arzneimittel 13. Mai 2014 Beschluss zur Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie in Anlage II Zum Zeitpunkt der Einleitung des Stellungnahmeverfahrens stellen die vorliegenden Tragenden Gründe den aktuellen Stand der zusammenfassenden Dokumentation dar, welche den stellungnahmeberechtigten Organisationen zur Verfügung zu stellen sind (1. Kapitel § 10 Abs. 2 VerfO). Als Frist zur Stellungnahme wird ein Zeitraum von 4 Wochen vorgesehen. Eine Stellungnahme zur Richtlinienänderung ist durch Literatur (z. B. relevante Studien) zu begründen. Die zitierte Literatur ist obligat im Volltext inklusive einem standardisierten und vollständigen Literatur- bzw. Anlagenverzeichnis der Stellungnahme beizufügen. Nur Literatur, die im Volltext beigefügt ist, kann berücksichtigt werden. Mit Abgabe einer Stellungnahme erklärt sich der Stellungnehmer einverstanden, dass diese in den Tragenden Gründen bzw. in der zusammenfassenden Dokumentation wiedergegeben werden kann. Diese Dokumente werden jeweils mit Abschluss der Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss erstellt und in der Regel der Öffentlichkeit via Internet zugänglich gemacht. 3.1 Stellungnahmeberechtigte nach § 92 Abs. 3a SGB V Gemäß § 92 Abs. 3a SGB V wird den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. 4 Folgende Organisationen werden angeschrieben: Organisation Straße Ort Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e. V. (BPI) Friedrichstr. 148 10117 Berlin Verband Forschender Arzneimittelhersteller e. V. (VFA) Hausvogteiplatz 13 10117 Berlin Deutscher Zentralverein Homöopathischer Ärzte e.V. Reinhardtstraße 37 10117 Berlin Bundesverband der Arzneimittel-Importeure e.V. (BAI) EurimPark 8 83416 Saaldorf- Surheim Bundesverband der Arzneimittelhersteller e.V. (BAH) Ubierstraße 73 53173 Bonn Gesellschaft für Phytotherapie e.V. Postfach 10 08 88 18055 Rostock Pro Generika e.V. Unter den Linden 32 - 34 10117 Berlin Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte e.V. Roggenstraße 82 70794 Filderstadt Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Herbert-Lewin-Platz 1 10623 Berlin Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) Deutsches Apothekerhaus Jägerstraße 49/50 10117 Berlin Arzneimittelkommission der Deutschen Zahnärzteschaft (AK-Z) c/o Bundeszahnärztekammer Chausseestr. 13 10115 Berlin Darüberhinaus wird die Einleitung des Stellungnahmeverfahrens im Bundesanzeiger bekanntgemacht. Berlin, den 13. Mai 2014 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken 1. Rechtsgrundlage 2. Eckpunkte der Entscheidung 3. Verfahrensablauf 3.1 Stellungnahmeberechtigte nach § 92 Abs. 3a SGB V

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) – Anlage IV: Therapiehinweis Cilostazol Vom 8. Juli 2014 Der Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses hat in seiner Sitzung am 8. Juli 2014 die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie) in der Fassung vom 18. Dezember 2008 / 22. Januar 2009 (BAnz. Nr. 49a vom 31. März 2009), zuletzt geändert am T. Monat JJJJ BAnz AT TT.MM.JJJJ B [X], beschlossen: I. Der Therapiehinweis zu Cilostazol in Anlage IV der AM-RL wird wie folgt geändert: 1. In der Überschrift wird nach der Angabe „Pletal®“ die Angabe „, Cilostazol HEXAL®“ eingefügt. 2. Der Abschnitt „Zugelassene Anwendungsgebiete“ wird wie folgt geändert: a. Die Angabe „2007“ wird durch die Angabe „2006“ ersetzt. b. Der Satz „Der Phosphodiesterase-III-Hemmer wurde bereits 1988 in Japan und 1999 in den USA zugelassen.“ wird gestrichen. c. Es wird folgender Absatz 2 angefügt: „Die Überprüfung von Nutzen und Risiken durch die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) führte 2013 zur Einschränkung der Zulassung auf den Zweitlinieneinsatz bei Patienten, bei denen Lebensstilumstellungen einschließlich Einstellung des Rauchens und Gehtraining sowie andere angemessene Interventionen die Symptome der Claudicatio intermittens nicht ausreichend verbessern konnten.“ 3. Der Abschnitt „Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise“ wird wie folgt geändert: a. Im Absatz 7 wird der Satz „Nikotinkarenz wird beachtet.“ ersetzt durch den Satz „Das Rauchen wurde eingestellt.“. b. Nach dem Absatz 7 werden folgende Absätze 8 und 9 eingefügt: „Die Indikation für eine medikamentöse Therapie mit Cilostazol sollte neben anderen Behandlungsmöglichkeiten, wie beispielsweise einer Revaskularisation, sorgfältig geprüft und durch Ärzte mit Erfahrung in der Therapie der PAVK gestellt werden. Die Indikation für eine zusätzliche Gabe von Cilostazol bei Patienten > 70 Jahre mit bereits bestehender ASS- und Statinmedikation sollte vor dem Hintergrund möglicher Nebenwirkungen, des Interaktionspotenzials und der Tatsache, dass 2 diese Patientengruppe in Studien nicht ausreichend repräsentiert war, besonders streng gestellt werden, um den besonderen Erfordernissen der häufig multimorbiden älteren Patienten und der Wirtschaftlichkeit Rechnung zu tragen.“ c. Der letzte Absatz wird wie folgt gefasst: „Der Behandlungserfolg soll nach 3 Monaten evaluiert werden. Falls Cilostazol keinen klinisch relevanten Effekt zeigt bzw. die Symptome nicht gebessert werden konnten, soll die Behandlung abgebrochen werden. Bei Fortsetzen der Behandlung soll der Therapieerfolg dokumentiert und jährlich reevaluiert werden. Eine lebenslange Dauerbehandlung ohne regelhafte Überprüfung ist nicht indiziert.“ 4. Der Abschnitt „Kosten“ wird wie folgt geändert: a. In der Tabelle wird die Angabe „1,00“ durch die Angabe „1,02“, die Angabe „366“ durch die Angabe „371“, die Angabe „2,41“ durch die Angabe „1,82“ und die Angabe „878“ durch die Angabe „666“ ersetzt. b. Der Erläuterungstext zur Tabelle wird wie folgt gefasst: „Kostenberechnung auf Basis der größten verfügbaren Packung bzw. Festbetrag; gesetzliche Pflichtrabatte der Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen wurden nicht berücksichtigt. Stand Lauer Taxe 15.05.2014“ 5. Der Abschnitt „Wirkungen“ wird wie folgt geändert: a. Im Absatz 2 wird der Satz „Cilostazol sollte jeweils 30 Minuten vor oder 2 Stunden nach dem Frühstück und dem Abendessen eingenommen werden.“ ersetzt durch den Satz „Cilostazol sollte jeweils 30 Minuten vor dem Frühstück und Abendessen eingenommen werden.“. b. Im Absatz 3 wird der Satz „Interaktionen mit Inhibitoren (z. B. Ketoconazol, Erythromycin, Diltiazem, Protonenpumpenhemmer), Induktoren (z. B. Phenytoin, Carbamazepin) und Substraten dieser Isoenzyme (z. B. Lovastatin) sind zu beachten.“ ersetzt durch den Satz „Eine Dosisreduktion auf zweimal täglich 50 mg wird empfohlen bei Patienten, die gleichzeitig starke Inhibitoren von CYP3A4 (z. B. Azolantimykotika, Makrolide oder Proteasehemmer) oder CYP2C19 (z. B. Omeprazol) einnehmen.“. 6. Der Abschnitt „Wirksamkeit“ wird wie folgt geändert: a. Im Absatz 1 werden die Wörter „Der Zulassung“ durch die Wörter „Den Zulassungen“ und die Angabe „2007“ durch die Angabe „ab 2000“ ersetzt. b. Satz 2 des Absatz 3 wird wie folgt geändert: aa. Die Wörter „amerikanischen und englischen“ werden gestrichen, bb. Dem Wort „Zulassungsbehörde“ wird der Buchstabe „n“ angefügt. c. Der Absatz 6 wird wie folgt geändert: aa. Dem Satz 1 wird folgender Satz 2 angefügt: „In einer IPD-Metaanalyse (IPD = Individual patient data: gepoolte individuelle Patientendaten) zeigte sich eine um 35 % größere Zunahme der maximalen Gehstrecke gegenüber Baseline im Vergleich zu Placebo (Cilostazol 59,4 %, Placebo 24,3 %).“ bb. Der nachfolgende Wortlaut wird als Absatz 7 fortgeführt. d. In Absatz 7 wird der Satz „Ein Medianwert zur maximalen Gehstreckenverlängerung wird nicht berichtet.“ gestrichen 3 e. Die Tabelle in Absatz 8 „Zunahme der maximalen Gehstrecke unter Cilostazol 2 x 100 mg in Studien“ wird wie folgt geändert: aa. In der Kopfzeile wird die Angabe „Wo“ durch die Angabe „[Wo]“ ersetzt. bb. In der Zeile „21-98-213“ wird in der Spalte „n*“ die Angabe „449“ ersetzt durch die Angabe „520“. cc. In der Zeile „21-92-202“ wird in der Spalte „n*“ die Angabe „280“ ersetzt durch die Angabe „345“. dd. In der Zeile „21-94-201“ wird in der Spalte „n*“ die Angabe „261“ ersetzt durch die Angabe „262“. ee. In der Zeile „21-98-213“ wird in der Spalte „Mittel**“ vor der Angabe „2“ die Angabe „-“ eingefügt. f. Nach Absatz 9 wird folgender Absatz 10 eingefügt: „Es finden sich Hinweise, dass in jüngeren Studien mit zunehmender Komedikation von ASS und Statinen die Wirksamkeit von Cilostazol geringer ausfällt. Aufgrund geringer Fallzahlen dieser Subgruppenanalysen zur Komedikation kann bisher jedoch noch keine sichere Aussage gemacht werden.“ g. In Absatz 11 werden die Wörter „gegenüber Placebo“ gestrichen. 7. Der Abschnitt „Risiken – ggf. Vorsichtsmaßnahmen“ wird wie folgt geändert: a. Im Absatz 3 wird der Wortlaut nach Satz 2 als Absatz 4 fortgeführt. b. Absatz 4 wird wie folgt gefasst: „Patienten mit ventrikulärer Tachykardie, Kammerflimmern, multifokalen ventrikulären Ektopien und schwerer Tachyarrythmie in der Vorgeschichte sowie Patienten mit Verlängerung des QTc-Intervalls dürfen ebenfalls kein Cilostazol einnehmen.“ c. Absatz 6 Satz 2 wird wie folgt geändert: aa. Die Wörter „Darunter waren die“ werden ersetzt durch das Wort „Die“. bb. Nach der Angabe "peripheren Ödemen (1,1% vs. 0%)“ wird das Wort „waren“ eingefügt. e. Dem Absatz 7 wird folgender Satz 2 angefügt: „Kontraindiziert ist nach erneuter Risikobewertung durch die EMA daher die Kombination von Cilostazol mit zwei oder mehr Thrombozytenaggregationshemmern bzw. Antikoagulantien (z. B. Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Heparin, Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon, Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban). Vorsicht ist bereits geboten bei Kombination von Cilostazol mit einem Wirkstoff dieser Gruppen.“ f. In Absatz 8 wird Satz 2 gestrichen. g. Nach Absatz 9 werden folgende Absätze 10 bis 13 eingefügt: „Wegen seines Wirkmechanismus kann Cilostazol unter anderem Tachykardie, Palpitationen, Tachyarrhythmie und/oder Hypotonie hervorrufen. Der Anstieg der Herzfrequenz unter Cilostazol kann bei Risikopatienten zu Angina pectoris führen. Patienten mit einem erhöhten Risiko für schwere unerwünschte kardiale Ereignisse als Folge einer erhöhten Herzfrequenz, z. B. Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit, sollten während der Behandlung mit Cilostazol engmaschig überwacht werden. 4 Bei Patienten mit instabiler Angina pectoris oder Myokardinfarkt/Koronarintervention in den letzten 6 Monaten oder einer anamnestisch bekannten schweren Tachyarrhythmie ist Cilostazol nach Risikobewertung durch die EMA kontraindiziert. Bei Patienten mit atrialer oder ventrikulärer Ektopie sowie bei Patienten mit Vorhofflimmern oder –flattern soll Cilostazol nur mit Vorsicht angewendet werden.“ h. Im Absatz 14 wird der Wortlaut nach Satz 3 als Absatz 15 fortgeführt. i. Absatz 15 wird wie folgt gefasst: „Starke Inhibitoren der CYP3A4 (z. B. Makrolide wie Erythromycin und Clarithromycin, Azol-Antimykotika wie Ketoconazol oder Protease-Inhibitoren) oder Inhibitoren der CYP2C19 (z. B. Protonenpumpenhemmer) erhöhen die pharmakologische Gesamtaktivität von Cilostazol und können die unerwünschten Wirkungen von Cilostazol verstärken. Aus diesem Grund beträgt die empfohlene Dosis für Patienten, die starke CYP3A4- oder CYP2C19-Inhibitoren einnehmen, 50 mg zweimal täglich.“. II. Die Änderungen der Richtlinie treten am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Die Tragenden Gründe zu diesem Beschluss werden auf den Internetseiten des Gemeinsamen Bundesausschusses unter www.g-ba.de veröffentlicht. Berlin, den 8. Juli 2014 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken http://www.g-ba.de/ I. Der Therapiehinweis zu Cilostazol in Anlage IV der AM-RL wird wie folgt geändert: II. Die Änderungen der Richtlinie treten am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) – Anlage IV: Therapiehinweis Cilostazol Vom 8. Juli 2014 Inhalt 1. Rechtsgrundlage .......................................................................................................... 2 2. Eckpunkte der Entscheidung ...................................................................................... 2 3. Verfahrensablauf .......................................................................................................... 3 4. Bewertungsverfahren................................................................................................... 5 4.1 Bewertungsgrundlage.................................................................................................. 5 4.2 Bewertungsentscheidung ............................................................................................ 7 2 1. Rechtsgrundlage Nach § 92 Abs 2 SGB V soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V Hinweise aufnehmen, die dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel ermöglichen. Die Hinweise sind zu einzelnen Indikationsgebieten aufzunehmen, so dass sich für Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung eine Bewertung des therapeutischen Nutzens auch im Verhältnis zu den Therapiekosten und damit zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung ergibt; § 73 Abs. 8 Satz 3 bis 6 SGB V gilt entsprechend. Nach § 92 Abs. 2 Satz 7 SGB V können in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 auch Therapiehinweise zu Arzneimitteln außerhalb von Zusammenstellungen gegeben werden; § 92 Abs. 2 Sätze 3 und 4 sowie § 92 Abs. 1 Satz 1 dritter Halbsatz gelten entsprechend. Die Therapiehinweise können Empfehlungen zu den Anteilen einzelner Wirkstoffe an den Verordnungen im Indikationsgebiet vorsehen. 2. Eckpunkte der Entscheidung Nach Einleitung eines Bewertungsverfahrens gemäß Artikel 31 der Richtlinie 2001/83/EG durch die spanische Zulassungsbehörde (AEMPS) aufgrund von Sicherheitsbedenken hat das Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) der European Medicines Agency (EMA) die Zulassung Cilostazol-haltiger Arzneimittel überprüft und eine Nutzen- Risiko-Abwägung ihrer Anwendung durchgeführt (EMEA/H/A-31/1306)1. Das CHMP hat die Empfehlung ausgesprochen, die Zulassung Cilostazol-haltiger Arzneimittel einzuschränken und risikominimierende Maßnahmen vorzusehen. Es hat sich dafür ausgesprochen, das Anwendungsgebiet von Cilostazol auf die Behandlung von Patienten mit Claudicatio intermittens, bei denen Lebensstilumstellungen einschließlich Einstellung des Rauchens und Gehtraining sowie andere angemessene Interventionen die Symptome der Claudicatio intermittens nicht ausreichend verbessern konnten, einzuschränken. Außerdem hat es empfohlen, die Kontraindikationen für die Anwendung Cilostazol-haltiger Arzneimittel auszuweiten, eine Kontrolle des Behandlungserfolgs nach 3 Monaten vorzusehen und die Empfehlung einer Dosisreduktion bei gleichzeitiger Einnahme von CYP3A4- oder CYP2C19-Inhibitoren einzuführen. Die Empfehlungen des CHMP wurden von der Europäischen Kommission am 24. Juni 2013 in einer rechtskräftigen Entscheidung umgesetzt. Vor dem Hintergrund der Neubewertung Cilostazol-haltiger Arzneimittel durch die EMA und der damit einhergehenden Änderung der Zulassung Cilostazol-haltiger Arzneimittel ist der Unterausschuss Arzneimittel zu der Entscheidung gelangt, den Therapiehinweis Cilostazol zu aktualisieren. Hierzu hat er sich einen Überblick über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse verschafft und die danach erforderlichen Änderungen des Therapiehinweises vorgenommen. Im Wesentlichen ist insofern der Assessment Report des CHMP1 und die aktuelle Fachinformation von Plental®2 eingeflossen, da neue wissenschaftliche Erkenntnisse zur Anwendung Cilostazol-haltiger Arzneimittel in der Indikation Claudicatio intermittens darüber hinaus nicht identifiziert werden konnten. 1 EMA/CHMP. Assessment report for Cilostazol containing medicinal products, 24. Juni 2013. Verfügbar unter http://www.ema.europa.eu/ema/, letzter Zugriff am 23. Mai 2014 2 Fachinformation Pletal®. Stand November 2013 http://www.ema.europa.eu/ema/ 3 3. Verfahrensablauf Zur Vorbereitung einer Beschlussempfehlung zur Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens hat der Unterausschuss Arzneimittel eine Arbeitsgruppe beauftragt, die sich aus den von den Spitzenorganisationen der Leistungserbringer benannten Mitgliedern, den vom GKV- Spitzenverband benannten Mitgliedern sowie den Vertretern/Vertreterinnen der Patientenorganisationen zusammensetzt. Diese Arbeitsgruppe hat in ihren Sitzungen am 19. Mai 2014 und 30. Juni 2014 über die Aktualisierung des Therapiehinweises zu Cilostazol in Anlage IV der Arzneimittel-Richtlinie beraten. Der Beschlussentwurf zur Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens wurde in der Sitzung des Unterausschusses Arzneimittel am 8. Juli 2014 konsentiert. Der Unterausschuss hat in der Sitzung am 8. Juli 2014 nach 1. Kapitel § 10 Abs. 1 der Verfahrensordnung des G-BA (VerfO) die Einleitung des Stellungnahmeverfahrens einstimmig beschlossen. Zeitlicher Beratungsverlauf Sitzung Datum Beratungsgegenstand UA Arzneimittel 26. März 2013 Beauftragung zur Erstellung eines Entwurfs zur Aktualisierung des Therapiehinweises zu Cilostazol AG Nutzenbewertung 19. Mai 2014 Beratung über die Aktualisierung des Therapiehinweises zu Cilostazol AG Nutzenbewertung 30. Juni 2014 Beratung der Beschlussvorlage zur Einleitung eines Stellungnahmeverfahrens UA Arzneimittel 8. Juli 2014 Konsentierung der Beschlussvorlage und Beschluss zur Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie Zum Zeitpunkt der Einleitung des Stellungnahmeverfahrens stellen die vorliegenden Tragenden Gründe den aktuellen Stand der Zusammenfassenden Dokumentation dar, welche den stellungnahmeberechtigten Organisationen zur Verfügung zu stellen sind (1. Kapitel § 10 Abs. 2 VerfO). Als Frist zur Stellungnahme ist ein Zeitraum von 4 Wochen vorgesehen. Eine Stellungnahme zur Richtlinienänderung ist durch Literatur (z. B. relevante Studien) zu begründen. Die zitierte Literatur ist obligat im Volltext inklusive einem standardisierten und vollständigen Literatur- bzw. Anlagenverzeichnis der Stellungnahme beizufügen. Nur Literatur, die im Volltext beigefügt ist, kann berücksichtigt werden. Mit Abgabe einer Stellungnahme erklärt sich der Stellungnehmer einverstanden, dass diese in den Tragenden Gründen bzw. in der Zusammenfassenden Dokumentation wiedergegeben werden kann. Diese Dokumente werden jeweils mit Abschluss der Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss erstellt und in der Regel der Öffentlichkeit via Internet zugänglich gemacht. Gemäß § 92 Abs. 3a SGB V wird den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der 4 Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Folgende Organisationen werden angeschrieben: Organisation Straße Ort Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) Friedrichstr. 148 10117 Berlin Verband Forschender Arzneimittelhersteller Hausvogteiplatz 13 10117 Berlin Deutscher Zentralverein Homöopathischer Ärzte e.V. Reinhardtstraße 37 10117 Berlin Bundesverband der Arzneimittel-Importeure e.V. (BAI) EurimPark 8 83416 Saaldorf- Surheim Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e.V. (BAH) Ubierstraße 73 53173 Bonn Gesellschaft für Phytotherapie e.V. Postfach 10 08 88 18055 Rostock Pro Generika e.V. Unter den Linden 32 - 34 10117 Berlin Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte e.V. Roggenstraße 82 70794 Filderstadt Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Herbert-Lewin-Platz 1 10623 Berlin Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) Deutsches Apothekerhaus Jägerstraße 49/50 10117 Berlin Arzneimittelkommission der Deutschen Zahnärzteschaft (AK-Z) c/o Bundeszahnärztekammer Chausseestr. 13 10115 Berlin Gemäß § 91 Abs. 5 SGB V i. V. m. 1. Kapitel § 11 Abs. 2 VerfO wird zudem der Bundesärztekammer Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben, da durch die Änderung des Therapiehinweises die Berufsausübung von Ärzten insofern berührt wird, dass der Verordnerkreis für Cilostazol eingeschränkt wird. Darüber hinaus wird die Einleitung des Stellungnahmeverfahrens im Bundesanzeiger bekanntgemacht. Berlin, den 8. Juli 2014 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken 5 4. Bewertungsverfahren Der Therapiehinweis Cilostazol, in Kraft getreten am 13. Oktober 2011 [BAnz. Nr. 154 (S. 3508) vom 12.10.2011] wird aufgrund der durchgeführten Nutzen-Risiko-Abwägung der EMA und der damit verbundenen Änderung der Zulassung Cilostazol-haltiger Arzneimittel aktualisiert. Aufbauend auf dem Therapiehinweis zu Cilostazol erfolgt eine Überarbeitung der Evidenz mittels systematischer Literaturrecherche. Ergänzend werden im Zuge der Aktualisierung fehlerhafte Angaben im Therapiehinweis Cilostazol bereinigt. 4.1 Bewertungsgrundlage Zur Erfassung von relevanten Studien zur Bewertung des Nutzens wurde die bei Erstellung des Therapiehinweises durchgeführte systematische Literaturrecherche aktualisiert. Literaturrecherche Datenbänke: MEDLINE Anbieter: U.S. National Library of Medicine and the National Institutes of Health Datum: 6. Juni 2014 Zeitraum: nicht eingeschränkt Search Query Items found #1 "Search cilostazol" 1250 #2 "Search (claudication or claudicatio)" 10981 #3 "Search (peripheral and arterial and disease)" 19302 #4 "Search (#3) OR (#2)" 27955 #5 "Search (#4) AND (#1)" 284 #6 "Search (#5) AND trial" 96 #7 "Search (#6) NOT review" 49 #6 limit: Humans 95 #7 limit: Humans 48 Datenbänke: CCTR, EMBASE, Ovid MEDLINE® Anbieter: DIMDI Datum: 16. Juni 2014 Zeitraum: ab 2009 Strategie: 1 cilostazol.mp. [mp=ti, ot, ab, sh, hw, kw, tn, dm, mf, dv, nm, kf, px, rx, ui] (5165) 2 peripheral arterial disease.mp. [mp=ti, ot, ab, sh, hw, kw, tn, dm, mf, dv, nm, kf, px, rx, ui] (15678) 3 claudication intermittens.mp. [mp=ti, ot, ab, sh, hw, kw, tn, dm, mf, dv, nm, kf, px, rx, ui] (23) 4 claudication intermittent.mp. [mp=ti, ot, ab, sh, hw, kw, tn, dm, mf, dv, nm, kf, px, rx, ui] (182) 5 2 or 3 or 4 (15874) 6 1 and 5 (587) 6 7 (trial or study).mp. [mp=ti, ot, ab, sh, hw, kw, tn, dm, mf, dv, nm, kf, px, rx, ui] (17553340) 8 6 and 7 (355) 9 8 not review?.mp. [mp=ti, ot, ab, sh, hw, kw, tn, dm, mf, dv, nm, kf, px, rx, ui] (179) 10 limit 9 to yr="2009 -Current" (110) 11 remove duplicates from 10 (88) Es wurde eine zusätzliche Handsuche durchgeführt zur Ergänzung eventuell nicht gefundener Studien. Die Auswahl der Literatur erfolgte nach den im Folgenden dargestellten Ein- und Ausschlusskriterien. Die Ein- und Ausschlusskriterien sollen gewährleisten, dass insbesondere Unterlagen nach 4. Kapitel § 7 Abs. 2 VerfO, die patientenrelevanten Endpunkte widerspiegeln und von hoher methodischer Qualität sind, in die Bewertung einbezogen werden. Einschlusskriterium Ausschlusskriterium Studienpopulation Patienten mit PAVK Stadium II Andere Erkrankungen als PAVK bzw. nicht zugelassene Indikationen Studien an Gesunden Tierexperimentelle Studien Studiendesign Randomisierte, kontrollierte, klinische Studien; systematische Reviews bzw. Metaanalysen unter Einschluss von randomisierten, klinischen Studien Nicht randomisierte Studie Beobachtungsstudien Kongressberichte / Abstracts Nicht systematische Reviews Doppelpublikationen ohne relevante Zusatzinformation bzw. vorab nicht definierte Subgruppenanalysen Intervention und Vergleichsbehandlung Intervention: Cilostazol 2x100 mg Vergleich: Placebo, Gehtraining, Naftidrofuryl In D nicht zugelassene Medikamente zur Behandlung der PAVK Vergleichsmedikamente, die nicht als Standardtherapie gelten (Ausnahme dreiarmige Studie mit Placebogruppe) Endpunkte: Maximale und schmerzfreie Gehstrecke Revaskularisationen Ulcerationen Amputationsraten Keine klinischen Endpunkte z.B. Veränderungen von Laborbefunden wie Blutungszeit, Lipidwerte 7 Gesamtmortalität Vaskulär bedingte Morbidität Vaskulär bedingte Mortalität gesundheitsbezogene Lebensqualität Sprache Englisch, deutsch andere Die systematische Literaturrecherche dient der Erfassung relevanter Studien, die nach der Erarbeitung des Therapiehinweises Cilostazol, in Kraft getreten am 13. Oktober 2011, veröffentlicht wurden. Der Unterausschuss hat die so gefundenen Unterlagen hinsichtlich ihrer Planungs-, Durchführungs- und Auswertungsqualität geprüft. Die Literaturrecherche zeigte neben den im Assessment Report des CHMP1 abgebildeten Studienergebnisse keine weiteren relevanten Studien auf. Mit zwei identifizierten relevanten Metaanalysen, Pande 20103 und Squires 20114, hat sich der G-BA bereits 2011 im Rahmen der Auswertung von Stellungnahmen zur Ergänzung des Therapiehinweises Cilostazol in Anlage IV der Arzneimittel-Richtlinie auseinandergesetzt. Die Studie Singh 20095 wurde mittels eines standardisierten Datenextraktionsbogens bewertet und als methodisch unzureichend eingeschätzt. Gemäß 4. Kapitel § 7 Abs. 1 VerfO erfolgt die Bewertung des therapeutischen Nutzens auch auf Basis der arzneimittelgesetzlichen Zulassung, der Fachinformationen sowie Publikationen von Zulassungsbehörden. Die nachfolgend beschriebenen Änderungen des Therapiehinweises Cilostazol basieren auf dem Assessment Report des CHMP der EMA1 und der aktuellen Fachinformation des in Deutschland verfügbaren Cilostazol-haltigen Arzneimittels Pletal®2. 4.2 Bewertungsentscheidung Der Unterausschuss hat die Unterlagen gemäß 4. Kapitel § 7 Abs. 1 VerfO bewertet und in dem Therapiehinweis zu Cilostazol umgesetzt. In den jeweiligen Abschnitten werden die im Folgenden beschriebenen Änderungen vorgenommen: Zugelassene Anwendungsgebiete Es erfolgt eine Ergänzung hinsichtlich der eingeschränkten Zulassung, die nur noch die Behandlung von Patienten mit Claudicatio intermittens, bei denen Lebensstilumstellungen einschließlich Einstellung des Rauchens und Gehtraining sowie andere angemessene 3 Pande RL, Hiatt WR, Zhang P, Hittel N, Creager MA. A pooled analysis of the durability and predictors of treatment response of cilostazol in patients with intermittent claudication. Vasc Med 2010; 15: 181-8 4 Squires H, Simpson E et al. School of Health and Related Research (ScHARR). Cilostazol, naftidrofuryl oxalate, pentoxifylline and inositol nicotinate for the treatment of intermittent claudication in people with peripheral arterial disease. Assessment Report, 17.11.2010. Verfügbar unter http://guidance.nice.org.uk/nicemedia/live/12265/51580/51580.pdf, letzter Zugriff am 17.06.2014 5 Singh S, Singh H, Kohli A, Kapoor V, Singh G. Effects of cilostazole and pentoxifylline on claudicationdistance and lipid profile in patients with occlusiveperipheral arterial disease: A comparative trial. Ind J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 25: 45-8 http://guidance.nice.org.uk/nicemedia/live/12265/51580/51580.pdf 8 Interventionen die Symptome der Claudicatio intermittens nicht ausreichend verbessern konnten, umfasst. Außerdem wird die Angabe seit wann Cilostazol in Deutschland zugelassen ist korrigiert. Die Angaben zum Jahr der Zulassung in Japan und den USA werden wegen fehlender Relevanz für den Therapiehinweis gestrichen. Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise Im Therapiehinweis werden Voraussetzungen aufgeführt, bei deren kumulativem Vorliegen ein medikamentöser Therapieversuch mit Cilostazol wirtschaftlich sein kann. Hier wird die Voraussetzung „Nikotinkarenz wird beachtet“ durch „Das Rauchen wurde eingestellt“ ersetzt und somit an den Text der Fachinformation angepasst. Der Verordnerkreis wurde durch die Zulassungsänderung eingeschränkt und eine entsprechende Passage, aus der hervorgeht, dass die Indikation für eine medikamentöse Therapie mit Cilostazol neben anderen Behandlungsmöglichkeiten, wie beispielsweise einer Revaskularisation, sorgfältig geprüft und durch Ärzte mit Erfahrung in der Therapie der PAVK gestellt werden sollte, in den Therapiehinweis aufgenommen. Ebenso wird ein Hinweis ergänzt, dass bei Patienten > 70 Jahre mit bestehender ASS- und Statinmedikation die Indikation zur Behandlung mit Cilostazol besonders streng zu stellen ist, um den besonderen Erfordernissen der häufig multimorbiden älteren Patienten und der Wirtschaftlichkeit Rechnung zu tragen. Nach 3 Monaten ist eine Kontrolle des Behandlungserfolges vorgesehen. Bei ausbleibendem Therapieerfolg soll die Therapie abgebrochen werden. Eine entsprechende Textpassage wird im Therapiehinweis ergänzt und der entsprechende Absatz redaktionell angepasst. Kosten Im Zuge der Aktualisierung des Therapiehinweises werden auch die Angaben zu den Therapiekosten dem aktuellen Stand entsprechend abgebildet. Wirkungen Die Angaben zur Einnahme von Cilostazol werden angepasst. Die Einnahme soll 30 Minuten vor dem Frühstück und Abendessen erfolgen. Eine Einnahme 2 Stunden nach dem Frühstück und Abendessen ist nicht mehr vorgesehen. Cilostazol wird überwiegend hepatisch metabolisiert. Bei gleichzeitiger Einnahme von starken CYP3A4- und CYP2C19-Inhibitoren wird aktuell eine Halbierung der Cilostazol-Dosis empfohlen. Der Abschnitt zum Metabolismus wird an den Text der aktuellen Fachinformation angepasst. Wirksamkeit Die Angabe seit wann Cilostazol in Europa zugelassen ist wird auf 2000 korrigiert. Nicht alle für den Therapiehinweis relevanten mit Cilostazol durchgeführten Studien wurden publiziert. Im Therapiehinweis wird darauf hingewiesen, dass sich Angaben zu unveröffentlichten Studien auch den Beurteilungsberichten der Zulassungsbehörden entnehmen lassen. Da diese Angaben auch im Assessment Report des CHMP enthalten sind wird die einschränkende Angabe, dass diese in den Beurteilungsberichten der „amerikanischen und englischen“ Zulassungsbehörden“ zu entnehmen sind, gestrichen. Mit den Ergebnissen der einzelnen Studien zu Cilostazol hinsichtlich einer Veränderung der maximalen Gehstrecke wurde eine Metaanalyse durchgeführt. Die Angaben hierzu im 9 Therapiehinweis werden um weitere Angaben aus dem Assessment Report ergänzt. In der Tabelle, in der die Ergebnisse dargestellt werden, werden zu den Studien 21-98-213, 21-92-202 und 21-94-201 die Anzahl der randomisierten Patienten und in der Studie 21-95-201 die mittlere Zunahme der Gehstrecke korrigiert. Es wird ein neuer Abschnitt ergänzt, in dem dargestellt wird, dass sich Hinweise finden, dass in jüngeren Studien mit zunehmender Komedikation von ASS und Statinen die Wirksamkeit von Cilostazol geringer ausfällt, aber dass aufgrund geringer Fallzahlen dieser Subgruppenanalysen zur Komedikation bisher jedoch noch keine sichere Aussage gemacht werden kann. Risiken – ggf. Vorsichtsmaßnahmen Die Neubewertung der EMA hat zur Festlegung neuer Kontraindikationen für die Anwendung von Cilostazol geführt. Die Kontraindikation „schwere Tachyarrhytmie in der Vorgeschichte“ wird im Therapiehinweis ergänzt und der entsprechende Absatz redaktionell angepasst. Eine weitere neue Kontraindikation ist die gleichzeitige Einnahme von zwei oder mehr Thrombozytenaggregationshemmern bzw. Antikoagulantien. Es wird eine neue Passage ergänzt, in der auf diese Kontraindikation eingegangen wird. Des Weiteren sind instabile Angina pectoris oder Myocardinfarkt/ Koronarintervention in den letzten 6 Monaten neu als Kontraindikation aufgenommen worden und werden im Therapiehinweis ergänzt. Zu kardialen Nebenwirkungen und zur vorsichtigen Anwendung bei bestehenden kardialen Erkrankungen werden ebenfalls Abschnitte hinzugefügt. Der Bereits unter „Wirkungen“ neu ergänzte Hinweis auf die vorgesehen Dosisreduktion bei gleichzeitiger Einnahme von starken CYP3A4- oder CYP2C19-Inhibitoren wird auch unter „Risiken – ggf. Vorsichtsmaßnahmen“ ergänzt und der Text an den geänderten Text der Fachinformation angepasst. 1. Rechtsgrundlage 2. Eckpunkte der Entscheidung 3. Verfahrensablauf 4. Bewertungsverfahren 4.1 Bewertungsgrundlage Literaturrecherche 4.2 Bewertungsentscheidung

Der Unterausschuss Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hatte in seiner Sitzung am 08. Juli 2014 beschlossen, ein Stellungnahmeverfahren zur Änderung der Anlage IV einzuleiten. Anlage IV zum Abschnitt H der AM-RL soll geändert werden: - Therapiehinweis Cilostazol Die Frist zur Stellungnahme nach § 92 Abs. SGB V läuft bis zum 29. August 2014 . Später eingehende Stellungnahmen können vom G-BA nicht berücksichtigt werden. BAH-Mitgliedsunternehmen können ihre Stellungnahmen bis spätestens Dienstag, den 19. August 2014 in elektronischer Form an stellungnahme@bah-bonn.de senden. Bitte begründen Sie Ihre Stellungnahme zum Richtlinienentwurf durch Literatur (z. B. relevante Studien). Die zitierte Literatur ist obligat im Volltext inklusive eines standardisierten und vollständigen Literatur- bzw. Anlagenverzeichnisses der Stellungnahme beizufügen. Der G-BA weist darauf hin, dass nur Literatur, die im Volltext vorliegt, berücksichtigt werden kann. Mit Abgabe einer Stellungnahme wird das Einverständnis erklärt, dass diese in den Tragenden Gründen bzw. in der Zusammenfassenden Dokumentation wiedergegeben werden kann. Diese Dokumente werden jeweils mit Abschluss der Beratungen im G-BA erstellt und in der Regel der Öffentlichkeit via Internet zugänglich gemacht. Ihre Stellungnahme einschließlich Literatur sowie Literatur- bzw. Anlagenverzeichnis richten Sie bitte in elektronischer Form (z. B. per CD/DVD oder per E-Mail) als Word-Datei bzw. die Literatur als PDF-Dateien an: Gemeinsamer Bundesausschuss - Unterausschuss Arzneimittel - Wegelystraße 8 - 10623 Berlin - therapiehinweise@g-ba.de

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) – Anlage IV: Therapiehinweis Strontiumranelat Vom 20. Juni 2013 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 20. Juni 2013 beschlossen, die Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie) in der Fassung vom 18. Dezember 2008 / 22. Januar 2009 (BAnz. Nr. 49a vom 31. März 2009), zuletzt geändert am 4. Juli 2013 (BAnz AT 13.08.2013 B3), wie folgt zu ändern: I. Der Therapiehinweis zu Strontiumranelat in Anlage IV der AM-RL wird wie folgt geändert: 1. Der Abschnitt „Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise“ wird wie folgt geändert: a. Der 2. Absatz wird wie folgt geändert: aa. Der Satz „Für Strontiumranelat wird ein dualer Wirkmechanismus am menschlichen Knochen vom Hersteller beansprucht:“ wird ersetzt durch den Satz „Für Strontiumranelat existiert nach der Fachinformation ein In-vitro- Beleg für einen dualen Wirkmechanismus:“. bb. Der Satz „Letzteres wird begründet mit Knochenumbauparametern.“ wird ersetzt durch den Satz „Weiterhin wird dies begründet mit Knochenumbauparametern und HRpQCT-Untersuchungen.“. cc. Der Satz „Allerdings gelten Knochenbiopsien am Menschen als validere Belege.“ wird ersetzt durch den Satz „Grundsätzlich gelten Knochenbiopsien am Menschen als validere Belege.“. dd. Der Satz „Klinisch konnte bisher nicht abschließend gezeigt werden, dass der Wirkstoff die Knochenstruktur anabol beeinflusst, so dass die europäische Zulassungsbehörde dafür keine ausreichenden Belege sieht.“ wird ersetzt durch den Satz „Klinisch konnte bisher nicht abschließend gezeigt werden, dass der Wirkstoff die Knochenstruktur anabol beeinflusst.“. ee. Der Satz „In der Fachinformation findet sich dementsprechend nur der Hinweis, dass in klinischen Studien keine nachteiligen Effekte auf Knochenqualität oder Mineralisierung beobachtet wurden.“ wird ersetzt durch den Satz „In der Fachinformation findet sich der Hinweis, dass in klinischen Studien keine nachteiligen Effekte auf Knochenqualität oder Mineralisierung beobachtet wurden.“. b. Im 4. Absatz wird der Satz „Darüber hinaus sind die in den älteren Beobachtungsstudien gefundenen Nebenwirkungen am Knochen letztlich nur durch langfristige Beobachtungen auszuschließen.“ gestrichen. BAnz AT 29.08.2013 B1 2 c. Im 5. Absatz wird der Satz „Für Männer ist die Therapie nicht zugelassen.“ gestrichen. 2. Im Abschnitt „Wirkungen“ wird im 5. Absatz der Satz „Der Wirkmechanismus ist letztlich unbekannt.“ gestrichen. 3. Im Abschnitt „Risiken – ggf. Vorsichtsmaßnahmen“ wird im 9. Absatz der Satz „Es ist unbekannt, ob Strontium überhaupt irgendwann freigegeben wird.“ ersetzt durch den Satz „Es ist unbekannt, ob das gesamte Strontium vollständig freigegeben wird.“ II. Die Änderung der Richtlinie tritt am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Die Tragenden Gründe zu diesem Beschluss werden auf der Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses unter www.g-ba.de veröffentlicht. Berlin, den 20. Juni 2013 Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß § 91 SGB V Der Vorsitzende Hecken BAnz AT 29.08.2013 B1 http://www.g-ba.de/