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Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel für das Jahr 2013 (Richtgrößen-Vereinbarung/Arzneimittel) zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen - Körperschaft des öffentlichen Rechts - Zum Hospitalgraben 8 99425 Weimar - im Folgenden KV Thüringen genannt – einerseits und der AOK PLUS – Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen vertreten durch den Vorstand dieser hier vertreten durch Frau Andrea Epkes dem BKK Landesverband Mitte Siebstr. 4 30171 Hannover der IKK classic der Krankenkasse für den Gartenbau handelnd für die landwirtschaftliche Krankenversicherung Frankfurter Straße 126 34121 Kassel der Knappschaft, Regionaldirektion Frankfurt Galvanistraße 31 60486 Frankfurt den Ersatzkassen - BARMER GEK - Techniker Krankenkasse (TK) - DAK-Gesundheit - KKH-Allianz - HEK - Hanseatische Krankenkasse - hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), vertreten durch den Leiter der vdek-Landesvertretung Thüringen Lucas-Cranach-Platz 2 99099 Erfurt andererseits Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel für das Jahr 2013 vom 17.12.2012 Seite 2 von 7 Präambel Gegenstand der Vereinbarung ist die Festsetzung einheitlicher arztgruppenspezifischer Richtgrößen gemäß § 84 Abs. 6 SGB V für das Volumen der je Betriebsstätte verordneten Arznei- und Verbandmittel zum Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V, die Information über veranlasste Ausgaben und das Verfahren bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens. 1. Bildung der Richtgrößen 1.1 Grundsätze zur Bildung der Richtgrößen (1) Für die Bildung von Richtgrößen werden folgende Grundsätze festgelegt: - Die Richtgrößen werden für Arznei- und Verbandmittel vereinbart. - In den Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel ist der Sprechstundenbedarf ent- halten. - Die Richtgrößen werden einheitlich für alle Kassenarten und den Geltungsbereich der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen vereinbart. - Die Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel werden nach folgenden Altersgruppen gegliedert: Altersgruppe 1 ( 0 bis 15 Jahre) Altersgruppe 2 (16 bis 49 Jahre) Altersgruppe 3 (50 bis 64 Jahre) Altersgruppe 4 (ab 65 Jahre) Der Sprechstundenbedarf wird zu gleichen Teilen den Altersgruppen zugeordnet. (2) Die Richtgrößen gelten für Betriebsstätten mit Status „niedergelassen“, mit Ausnahme „ermächtigte“ und medizinischer Versorgungszentren (MVZ), der in Anlage 1 aufgeführ- ten Arztgruppen. (3) Die Richtgrößen werden für die in Anlage 1 aufgeführten Arztgruppen nach prozentualen Anteilen der Arztgruppen sowie der Altersgruppen an den Ergebnissen der arztbezoge- nen Erfassung der Arzneimittelausgaben und der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle des Jahres 2011 ermittelt. Für die in Anlage 1 genannten Arztgruppen wird für die Bildung der Richtgrößen ein Ausgabenvolumen herangezogen, das sich aus dem Bruttoausgabenvolumen gemäß Pkt. 1.2 Abs. 2 ergibt (unter Berücksichtigung der Ausgabenanteile der in Anlage 1 nicht genannten Arztgruppen). (4) Impfstoffe zur Prävention bleiben bei der Bildung von Richtgrößen unberücksichtigt. (5) Gesetzliche Zuzahlungen sowie Rabatte nach den §§ 130 und 130 a SGB V sind Be- standteile der Richtgrößen (Bruttoprinzip). Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel für das Jahr 2013 vom 17.12.2012 Seite 3 von 7 1.2 Ermittlung der Richtgrößen für das Jahr 2013 (1) Die Ermittlung der Richtgrößen für das Jahr 2013 orientiert sich am vereinbarten Netto- ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel in Höhe von 1.040.000.000 €. (2) Für die Bildung der Richtgrößen wird zur Umbasierung von Netto auf Brutto das unter Abs. 1 genannte Ausgabenvolumen mit dem vorläufigen Umrechnungsfaktor 1,2243 multipliziert. Daraus ergibt sich ein Bruttoausgabenvolumen von 1.273.272.000 €. (3) Auf der Grundlage der gem. Pkt. 1.1 Abs. 3 Satz 1 ermittelten Ausgabenanteile werden für die in der Anlage 1 aufgeführten Arztgruppen unter Berücksichtigung der Summe der Ausgabenanteile der dort nicht genannten Arztgruppen die arztgruppen- und altersgrup- penbezogenen Ausgabenvolumina, ausgenommen der Kosten für die Wirkstoffe Ranibizumab und Pegaptanib, bestimmt. (4) Die in Anlage 2 aufgeführten Richtgrößen ergeben sich jeweils aus der Division der nach Abs. 3 ermittelten arztgruppen- und altersgruppenbezogenen Ausgabenvolumina (einschließlich des Sprechstundenbedarfs) durch die Zahl der kurativ-ambulanten Be- handlungsfälle der jeweiligen Arzt- und Altersgruppe. 1.3 Inkrafttreten und Bekanntgabe der Richtgrößen 2013 Die nach Punkt 1.2 ermittelten Richtgrößen sind durch die KV Thüringen mit Wirksamkeit zum 01.01.2013 bekannt zu machen. 2. Information über veranlasste Ausgaben (1) Zur kontinuierlichen Information übermitteln die Krankenkassen quartalsweise an die KV Thüringen ungeprüfte Verordnungsdaten zu den im Bereich der KV Thüringen veranlass- ten Ausgaben für Arznei- und Verbandmittel - entsprechend den Altersgruppen gemäß Punkt 1.1 Abs. 1 sowie separaten Angaben zum Sprechstundenbedarf - jeweils mit der Summe der Bruttoausgaben, der Summe der Nettoausgaben und der Anzahl der Verordnungen - bis spätestens Ende der 12. Woche nach Ablauf eines Quartals. Diese Verordnungsdaten werden als Summenwerte je Vertragsarzt sowie zum Zwecke der Einhaltung des vereinbarten Arzneimittelausgabenvolumens insgesamt über alle Vertragsärzte bereitgestellt. (2) Die KV Thüringen stellt die arztbezogenen Verordnungsdaten den Betriebsstätten sowie die dazugehörige Anzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle in geeigneter Weise zur Verfügung. 3. Verfahren bei der Überschreitung des Richtgrößenvolumens (1) Das Verfahren der Richtgrößenprüfung ist Bestandteil der gemeinsamen Prüfvereinba- rung. Die Richtgrößenprüfung findet auf Ebene der Betriebsstätte statt. Für fachgrup- penübergreifende Betriebsstätten gelten insbesondere die Praxisbesonderheiten gemäß der aktuell gültigen Prüfvereinbarung. Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel für das Jahr 2013 vom 17.12.2012 Seite 4 von 7 (2) Die für die Betriebsstätte anzuwendenden Richtgrößen ergeben sich aus der Fachgrup- pen-Zuordnung der KV Thüringen gemäß Klassifikationsschema nach Anlage 1. (3) Die Feststellung der Überschreitung des Richtgrößenvolumens wird auf der Grundlage der Gesamtkosten der Betriebsstätte (einschließlich der Nebenbetriebsstätten) für Arz- nei- und Verbandmittel sowie Sprechstundenbedarf (Ist) und dem Betriebs- stättenvolumen einschließlich dem Nebenbetriebsstättenvolumen (Soll) vorgenommen; Behandlungen eines Versicherten in der Betriebsstätte und in einer oder mehreren Ne- benbetriebsstätten werden gemäß BMV-Ä/EKV zu einem Behandlungsfall zusammenge- führt. Dabei ermittelt sich das Betriebsstättenvolumen (Soll) wie folgt: Betriebsstättenvolumen (Soll) = Summe der Produkte aus der Richtgröße der jeweiligen Altersgruppe und der Gesamtzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle der gleichen Altersgruppe der Betriebsstätte (einschließlich der Nebenbetriebsstätte). (4) Die Kosten für die Wirkstoffe Ranibizumab und Pegaptanib sind vor der Feststellung des Überschreitungsvolumens beim einzelnen Vertragsarzt der Fachgruppe Augenärzte in Abzug zu bringen. 4. Sonstige Regelungen (1) Soweit sich im Verlaufe des Jahres 2013 bei der Ermittlung des Ausgabenvolumens gem. Pkt. 1.2 Abs. 1 nachträgliche Änderungen ergeben, die die Anpassungsfaktoren der Rahmenvorgabe rückwirkend mit Geltung für das Ausgabenvolumen des Jahres 2013 betreffen, sind die Auswirkungen auf die Richtgrößen je Arzt- und Altersgruppe zu berechnen und bei der Ermittlung des betriebsstättenindividuellen Richtgrößenvolumens (Soll) entsprechend zu berücksichtigen, soweit dies die Rahmenvorgaben vorsehen. Rückwirkende Erhöhungen der Richtgrößen werden analog den Rahmenvorgaben der Bundesebene vorgenommen. Über die Veränderung der Richtgrößen sind die Vertrags- ärzte und die Prüfungseinrichtungen in geeigneter Weise zu informieren. (2) Der vorläufige Umbasierungsfaktor für die Brutto-Netto-Quote gemäß Punkt 1.2, Abs. 2, wird auf der Grundlage des Ergebnisses des GKV-Spitzenverbandes der arztbezogenen Erfassung der Ausgaben gemäß § 84 Abs. 5 SGB V für das Jahr 2013 überprüft und ggf. korrigiert. Im Falle einer höheren Brutto-Netto-Quote werden die Richtgrößen des Jahres 2013 entsprechend erhöht und erneut bekannt gegeben. (3) Die Vertragspartner kommen überein, dass vor dem Abschluss von Richtgrößen für das Folgejahr die bestehenden Regelungen dahingehend geprüft werden, inwieweit sie ihre Zweckbestimmung gem. § 84 Abs. 6 SGB V erfüllt haben. Anhand der gewonnenen Er- kenntnisse treffen die Vertragspartner entsprechende Veränderungen für die Folgever- einbarung. 5. Inkrafttreten Diese Vereinbarung tritt zum 01.01.2013 in Kraft und gilt bis 31.12.2013. Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel für das Jahr 2013 vom 17.12.2012 Seite 5 von 7 Weimar, Dresden, Erfurt, Kassel, Frankfurt /Main, den 17.12.2012 gez. Kassenärztliche Vereinigung Thüringen gez. AOK PLUS gez. BKK Landesverband Mitte, Landesvertretung Thüringen gez. IKK classic gez. Krankenkasse für den Gartenbau, handelnd für die landwirtschaftliche Krankenversicherung gez. Knappschaft, Regionaldirektion Frankfurt gez. Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) Der Leiter der vdek-Landesvertretung Thüringen Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel für das Jahr 2013 vom 17.12.2012 Seite 6 von 7 Anlage 1 zur Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen für das Jahr 2013 (Richtgrößen- Vereinbarung Arzneimittel) zwischen der KV Thüringen und den Landesverbänden der Kran- kenkassen und Ersatzkassen Fachgruppen mit Arzneimittel-Richtgrößen (nur niedergelassene ohne ermächtigte und MVZ) Allgemeinmediziner / Praktische Ärzte Anästhesisten Augenärzte Chirurgen Frauenärzte HNO-Ärzte Hautärzte fachärztliche Internisten / Lungenärzte hausärztliche Internisten Kinderärzte Nervenärzte (inkl. Psychiater) Orthopäden / Ärzte für physikalische Therapie Urologen Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel für das Jahr 2013 vom 17.12.2012 Seite 7 von 7 Anlage 2 zur Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen für das Jahr 2013 (Richtgrößen- Vereinbarung Arzneimittel) zwischen der KV Thüringen und den Landesverbänden der Kran- kenkassen und Ersatzkassen Richtgrößen 2013 Arznei- und Verbandmittel Fachgruppen* Alters- gruppe 1 (0-15 Jah- re) Alters- gruppe 2 (16-49 Jahre) Alters- gruppe 3 (50-64 Jahre) Alters- gruppe 4 (ab 65 Jahre) Allgemeinmediziner / Praktische Ärzte 22,15 40,74 112,02 188,47 Anästhesisten 24,95 66,08 149,86 119,49 Augenärzte 3,76 13,56 20,94 26,04 Chirurgen 15,28 23,73 30,61 36,51 Frauenärzte 35,82 15,48 52,22 71,39 HNO-Ärzte 22,87 29,66 13,20 5,89 Hautärzte 30,78 59,89 69,99 48,10 fachärztliche Internisten / Lungenärzte 104,21 226,80 245,40 216,34 hausärztliche Internisten 21,76 82,82 162,66 204,47 Kinderärzte 37,54 57,26 79,89 131,61 Nervenärzte / Psychiater 56,13 359,83 258,65 260,72 Orthopäden/Ärzte für physikalische Therapie 3,30 13,35 19,24 33,19 Urologen 26,51 28,36 68,90 97,32 * (nur niedergelassene ohne ermächtigte und MVZ)

Richtgrößen Richtgrößen Arznei- und Verbandmittel einschließlic h Sprechstundenbedarf 2013 in Euro Fachgruppen Mitglieder/ Familienversicherte Euro Rentner Euro Anästhesisten 73,28 € 180,38 € Augenärzte 15,08 € 26,44 € Chirurgen 25,93 € 36,82 € Gynäkologen 17,15 € 39,84 € HNO-Ärzte 36,93 € 21,25 € Hautärzte 50,85 € 62,92 € fachärztlich tätige Internisten 106,05 € 211,76 € Kinderärzte 55,82 € 65,74 € Nervenärzte, Neurologen, Psychiater 177,12 € 269,36 € Kinder-/Jugendpsychiater 58,04 € 101,78 € Orthopäden 20,11 € 50,25 € Urologen 46,25 € 130,23 € FÄ für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, hausärztlich tätige Internisten 68,67 € 238,29 € Die Richtgrößen haben alle vier Quartale des Kalenderjahres die gleiche Höhe. Die im Jahr 2013 gültigen Praxisbesonderheiten sind den Anlagen 5 und 6 der ab dem 01.01.2013 gültigen Prüfvereinbarung zu entnehmen.

erstellt am: 19. Dezember 2012 erstellt von: Claudia Stumpe | VuP/st | Telefon: 0351 8290-633 Seite 1 von 1 Kassenärztliche Vereinigung Sachsen - Körperschaft des öffentlichen Rechts Landesgeschäftsstelle Richtgrößen im Jahr 2013 im Bereich der KV Sachsen Die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen und die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen in Sachsen haben sich auf eine Arzneimittelvereinbarung und eine Heilmittelvereinbarung für das Jahr 2013 ein- schließlich der Festlegung der Richtgrößen einigen können. Die neuen Richtgrößen sind den nachfolgenden Tabellen zu entnehmen und treten zum 01. Januar 2013 in Kraft. � für die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln Richtgrößen 2013 für Arznei- und Verbandmittel einschl. SSB (Bruttowerte pro Quartal) Fachgruppe M/F R 10 Anästhesisten 56,30 € 139,52 € 40 Augenärzte 11,31 € 22,48 € 70/1/4 Chirurgen - niedergelassen (1), ermächtigt (4) 21,37 € 39,04 € 100 Gynäkologen 16,90 € 52,98 € 130 HNO-Ärzte 20,71 € 6,72 € 160 Hautärzte 35,33 € 31,44 € 190/1 Internisten - hausärztlich niedergelassen (1) 77,39 € 168,33 € 190/2/4 Internisten - fachärztlich niedergelassen (2), ermächtigt (4) 175,28 € 227,07 € 230 Kinderärzte 48,17 € 48,17 € 350 MKG-Chirurgen 15,90 € 16,30 € 381 Nervenärzte 191,43 € 218,79 € 386 Neurologen 248,14 € 232,84 € 387 Psychiater 104,86 € 175,91 € 440 Orthopäden 9,79 € 30,50 € 560 Urologen 37,11 € 86,29 € 800 Allgemeinmediziner/Praktische Ärzte 41,70 € 135,46 € � für die Verordnung von Heilmitteln Richtgrößen 2013 für Heilmittel (Bruttowerte pro Quartal) Fachgruppe M/F R 70/1/4 Chirurgen - niedergelassen (1), ermächtigt (4) 24,51 € 34,03 € 130 HNO-Ärzte 4,87 € 3,29 € 190/1 Internisten - hausärztlich niedergelassen (1) 7,67 € 15,08 € 190/2/4 Internisten - fachärztlich niedergelassen (2), ermächtigt (4) 2,40 € 3,10 € 230 Kinderärzte 17,99 € 22,97 € 381 Nervenärzte 14,68 € 37,38 € 386 Neurologen 20,76 € 49,04 € 387 Psychiater 10,35 € 22,69 € 440 Orthopäden 45,57 € 46,50 € 800 Allgemeinmediziner/Praktische Ärzte 10,51 € 20,51 € Nach Beendigung der Unterschriftenverfahren für die entsprechenden Vereinbarungen werden diese in vollem Wort- laut zeitnah in den KVS-Mitteilungen und auf der Internetseite der KV Sachsen veröffentlicht.

Richtgrößenvereinbarung 2013 1 Die Kassenärztliche Vereinigung Saarland - einerseits- und die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland – Die Gesundheitskasse, Landesdirektion Saarland der BKK Landesverband Mitte, die Knappschaft, Bochum, vertreten durch die Regionaldirektion Saarbrücken die IKK Südwest, die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als landwirtschaftlichen Krankenkasse, der Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek), vertreten durch die Landesvertretung Saarland - andererseits – schließen folgende Richtgrößenvereinbarung für das Jahr 2013 Richtgrößenvereinbarung 2013 2 § 1 Allgemeines Die Vertragspartner vereinbaren einheitlich für alle Kassenarten arztgruppenspezifische fallbezogene Richtgrößen für das Volumen der vom Vertragsarzt verordneten Arznei-, Verband- und Heilmittel zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V und zur Steuerung des Arznei- und Heilmittelausgabenvolumens für das Jahr 2013. Die Vereinbarungspartner nehmen Bezug auf die gemeinsame Bundesempfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 in der Fassung vom 30.09.2001. § 2 Grundsätze für die Bildung von Richtgrößen 1. Die Richtgrößen werden für Arznei-, und Verbandmittel inkl. Sprechstundenbedarf einerseits sowie für Heilmittel andererseits getrennt nach Gruppen (M und F und R) für die in der Anlage 2 bzw. Anlage 3 zu dieser Vereinbarung genannten Arztgruppen in der dort genannten Höhe gebildet. Die Vertragspartner stimmen überein, eine Differenzierung nach Altersklassen sobald als möglich einzuführen. 2. Zur Herstellung des Fallbezugs zur Bildung von Richtgrößen werden kurativ- allgemeine Behandlungsfälle von Vertragsärzten nach Formblatt 3, getrennt nach den Versichertengruppen Mitglieder, Familienangehörige und Rentner herangezogen. § 3 Ermittlung der Richtgrößen A. Arznei- und Verbandmittelrichtgrößen a. Bei der Richtgröße für Arznei-/Verbandmittel wird, ausgehend vom Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel 2013 i. H. v. 397.129.367 €, ein Abschlag von 19,2 % für die Arztgruppen vorgenommen, die nicht in der Richtgrößenvereinbarung enthalten sind. Weiterhin wird vorsorglich ein Abschlag von 5 % für die Praxisbesonderheiten der Empfehlung zu Richtgrößen vorgenommen. b. Diese Beträge werden um die Zuzahlungen der Versicherten sowie den Rabatt erhöht. Nunmehr werden die Kosten für den Sprechstundenbedarf abgesetzt. c. Das so ermittelte (Brutto-) Ausgabenvolumen wird entsprechend den jeweiligen (Brutto-) Verordnungskosten der einzelnen Arztgruppen der Quartale 1/2011 bis 4/2011 getrennt nach Mitgliedern(M), Familienangehörigen(F) und Rentnern(R) auf die Arztgruppen aufgeteilt. Diese Kostenanteile werden durch die jeweiligen Behandlungsfallzahlen, wiederum aufgeteilt nach M, F und R, dividiert. Ebenso wird für diese Richtgröße der Anteil des Sprechstundenbedarfs, ermittelt anhand der Kosten für den Sprechstundenbedarf der Quartale 1/2011 bis 4/2011, dividiert durch die Fallzahl, als Euro-Betrag je Fachgruppe dem zuvor gebildeten Ausgabenvolumen zugeschlagen. Für die Gruppe der Kinderärzte findet keine Aufteilung in Statusgruppen statt. Hier wird das Gesamtausgabenvolumen durch die Gesamtfallzahlen dividiert, so dass eine einheitliche Richtgröße für alle Statusgruppen gebildet wird. Bei der Berechnung der Richtgrößen der fachärztlich tätigen Internisten bleiben die statistischen Werte der Onkologen außen vor, da ansonsten eine Richtgröße für die übrigen Ärzte ausgewiesen wird, die deutlich über den tatsächlichen Verordnungskosten liegt. Richtgrößenvereinbarung 2013 3 Die Berechnungsergebnisse bilden die Richtgrößen gemäß Anlage 2. Erläuterung: Durch den Zeitpunkt der Festlegung des Arzneimittelausgabenvolumens für das Jahr 2013, konnten die daraus resultierenden Richtgrößen erst im 1. Quartal des Jahres 2013 veröffentlicht werden. Gemäß dem im Vertragsarztrecht geltenden Grundsatz „dass auslaufende Verträge solange weiter gelten, bis die Vertragspartner neue Regelungen treffen oder die Schiedsämter nach § 89 SGB V deren Inhalt festsetzen“ gelten die bisherigen Richtgrößen fort, wenn nicht rechtzeitig Richtgrößen für das Jahr 2013 vereinbart wurden. Die Vertragspartner sind sich darüber einig, nach dem Günstigkeitsprinzip zu verfahren, d.h. den Arztgruppen, die nach der Neuberechnung eine höhere Richtgröße erhalten, wird diese rückwirkend für das 1. Quartal des Jahres 2013 zuerkannt. Für die Arztgruppen, deren Richtgrößen sich durch die Neuberechnung verschlechtern würden, bleibt es in dem 1. Quartal bei der günstigeren Richtgröße des Jahres 2012. Für das 1.Quartal des Jahres 2013 gelten dementsprechend die Richtgrößen gemäß Anlage1. Für die Quartale 2/2013, 3/2013 und 4/2013 haben die Vertragspartner vereinbart, dass mit Veröffentlichung der Richtgrößenvereinbarung 2013 diese Richtgrößen unabhängig von dem Günstigkeitsprinzip Gültigkeit haben. In dem der Veröffentlichung dieser Vereinbarung nachfolgenden Quartal gelten somit die Richtgrößen gemäß Anlage 2. B. Heilmittelrichtgrößen a. Bei der Richtgröße für Heilmittel wird, ausgehend vom Ausgabenvolumen für Heilmittel 2013 i. H. v. 57.426.609 €, ein Abschlag von 26,59 % für die Arztgruppen vorgenommen, für die keine Heilmittelrichtgrößen gebildet werden. Da den Vertragspartnern bei der Festlegung der Heilmittelrichtgrößen für 2013 keine validen Daten zur exakten Quantifizierung der Auswirkungen der erst im November 2012 zwischen KBV und GKV-Spitzenverband abgeschlossenen Vereinbarung zu Praxisbesonderheiten nach § 84 Abs. 8 SGB V unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs gemäß § 32 Abs. 1a SGB V vorlagen, wird für 2013 weiterhin der bisherige vorsorgliche Abschlag von 10 % für die Praxisbesonderheiten vorgenommen. Bei der Ermittlung der Heilmittelrichtgrößen für 2014 werden die Vertragspartner für die Abschlagsermittlung die dann verfügbaren Daten zur Quantifizierung der Praxisbesonderheiten und des langfristigen Heilmittelbedarfs zugrunde legen. b. Diese Beträge werden um die Zuzahlungen der Versicherten erhöht. c. Das so ermittelte (Brutto-) Ausgabenvolumen wird entsprechend den jeweiligen (Brutto-) Verordnungskosten der einzelnen Arztgruppen der Quartale 1/2011 bis 4/2011 getrennt nach M, F und R auf die Arztgruppen aufgeteilt. Diese Kostenanteile werden durch die zugehörigen Behandlungsfallzahlen wiederum aufgeteilt nach Mitgliedern, Familienangehörigen und Rentnern, dividiert. Für die Gruppe der Kinderärzte findet keine Aufteilung in Statusgruppen statt. Hier wird das Gesamtausgabenvolumen durch die Richtgrößenvereinbarung 2013 4 Gesamtfallzahlen dividiert, so dass eine einheitliche Richtgröße für alle Statusgruppen gebildet wird. Die Berechnungsergebnisse bilden die Richtgrößen gemäß Anlage 3. Erläuterung: Durch den Zeitpunkt der Festlegung des Heilmittelausgabenvolumens für das Jahr 2013, konnten die daraus resultierenden Richtgrößen erst im 1. Quartal des Jahres 2013 veröffentlicht werden. Gemäß dem im Vertragsarztrecht geltenden Grundsatz, dass auslaufende Verträge solange weiter gelten, bis die Vertragspartner neue Regelungen treffen oder die Schiedsämter nach § 89 SGB V deren Inhalt festsetzen“ gelten die bisherigen Richtgrößen fort, wenn nicht rechtzeitig Richtgrößen für das Jahr 2013 vereinbart wurden. Die Vertragspartner sind sich darüber einig, nach dem Günstigkeitsprinzip zu verfahren, d.h. den Arztgruppen, die nach der Neuberechnung eine höhere Richtgröße erhalten, wird diese rückwirkend für das 1. Quartal des Jahres 2013 zuerkannt. Für die Arztgruppen, deren Richtgrößen sich durch die Neuberechnung verschlechtern würden, bleibt es in dem 1. Quartal bei der günstigeren Richtgröße des Jahres 2012. Für das 1.Quartal des Jahres 2013 gelten dementsprechend die Richtgrößen gemäß Anlage 3. Für die Quartale 2/2013, 3/2013 und 4/2013 haben die Vertragspartner vereinbart, dass mit Veröffentlichung der Richtgrößenvereinbarung 2013 diese Richtgrößen unabhängig von dem Günstigkeitsprinzip Gültigkeit haben. In dem der Veröffentlichung dieser Vereinbarung nachfolgenden Quartal gelten somit die Richtgrößen gemäß Anlage 4. C. Anpassung der Richtgrößen Für den Fall, dass Korrekturen der Rahmenvorgaben durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die GKV-Spitzenverband der Krankenkassen für das Jahr 2013 zu einem geänderten Ausgabenvolumen für das Jahr 2013 führen, entscheiden die Vertragspartner über eine Neuberechnung der Richtgrößen. § 4 Information und Beratung 1. Es erfolgt bei einer Überschreitung des Quartalswertes von mehr als 15 % eine Information durch die Prüfstelle auf der Grundlage der für die Erstellung der Arznei- und Heilmittelkostenstatistik gelieferten Daten. 2. Um eine kontinuierliche Frühinformation über die im Bereich der KV Saarland veranlassten Ausgaben für Arznei- und Verbandmittel pro Quartal zu gewährleisten, übermitteln die Krankenkassen bzw. ihre Verbände die arztbezogene Frühinformation nach § 84 Abs. 5 SGB V (Arznei- und Verbandmittel) an die Prüfstelle. Die Frühinformation soll dem Vertragsarzt dabei helfen, sein Arzneimittelverordnungsverhalten hinsichtlich Qualität und Wirtschaftlichkeit kurzfristig zu überprüfen. Richtgrößenvereinbarung 2013 5 § 5 Durchführung der Richtgrößenprüfung 1. Grundsätzlich finden bei einer Prüfung nach Richtgrößen Prüfungen der Verordnungsweise nach Durchschnittswerten nicht mehr statt. Sofern Prüfungen nach Durchschnittswerten zusätzlich zu Richtgrößenprüfungen durchgeführt werden, werden mögliche Erstattungsbeträge beider Prüfarten miteinander verrechnet. 2. Richtgrößenprüfungen sollen in der Regel für nicht mehr als 5 vom Hundert der Ärzte einer Fachgruppe durchgeführt werden; die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwands muss innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums erfolgen. Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Vertrag nach § 130a Abs. 8 SGB V beigetreten ist, sind nicht Gegenstand einer Prüfung. Ihre Wirtschaftlichkeit ist durch Vereinbarungen in diesen Verträgen zu gewährleisten; die Krankenkasse übermittelt der Prüfungsstelle die notwendigen Angaben, insbesondere die Arzneimittelkennzeichen, die teilnehmenden Ärzte und die Laufzeit der Verträge. 3. Beratungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumen nach § 84 Abs. 6 und 8 SGB V werden durchgeführt, wenn das Verordnungsvolumen eines Arztes in einem Kalenderjahr das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 vom Hundert übersteigt und auf Grund der vorliegenden Daten die Prüfstelle nicht davon ausgeht, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist (Vorab- Prüfung). 4. Die Prüfungsstelle kann eine schriftliche Beratung aussprechen oder beauftragt die Verordnungsberatung der KV Saarland mit der Durchführung einer persönlichen Pharmakotherapieberatung. Darüber hinaus erhalten auch die Ärzte mit schriftlicher Beratung das Angebot, sich persönlich beraten zu lassen. 5. Bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent findet eine persönliche Beratung statt. Die Kosten der Beratung werden durch die Prüfungsstelle an die KV Saarland erstattet. Seitens der Krankenkassen können ergänzende Beratungsunterlagen (z.B. PharmPRO®) zur Verfügung gestellt werden. Ebenso besteht die Möglichkeit zur Teilnahme an der Beratung. Ein Erstattungsbetrag kann bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden. Dies gilt entsprechend, wenn ein Vertragsarzt die ihm angebotene Beratung abgelehnt hat. 6. Bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 vom Hundert hat der Vertragsarzt nach Feststellung durch die Prüfstelle den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. 7. Bei fachübergreifenden vertragsärztlichen Kooperationsformen und medizinischen Versorgungszentren wird die Richtgröße aus dem arithmetischen Mittelwert der jeweiligen Richtgröße der Fachgruppe gebildet. Ist ein Arzt oder mehrere Ärzte einer Fachgruppe ohne Richtgröße beteiligt, gilt der Richtgrößenwert der übrigen in der Praxis/Versorgungszentrum vorhandenen Ärzte mit Richtgrößen als Aufgreifkriterium für die gesamte Praxis unter Berücksichtigung der Gesamtfallzahl. Die Prüfstelle kann im Prüfverfahren bei entsprechenden Feststellungen auch eine davon abweichende Gewichtung der Richtgrößen vornehmen oder zu anderen Prüfmethoden(z.B. Durchschnittsprüfung) übergehen. http://db03.bmgs.de/Gesetze/sgb05x130a.htm Richtgrößenvereinbarung 2013 6 8. Für die zu prüfenden Ärzte liefern die Kassenverbände jeweils arztbezogen die jeweiligen Verordnungsdaten um die Beträge der Rabatte nach § 130 Abs. 8 SGB V bereinigt. § 6 Änderung der Prüfvereinbarung Die Vertragspartner sind sich einig, dass die bisherige Prüfvereinbarung um den § 5 a. wird. Dieser wird wie folgt gefasst: „§ 5a Individuelle Beratung des Vertragsarztes nach § 106 Abs. 5e SGB V (1) Über eine bevorstehende individuelle Beratung nach § 106 Abs. 5e SGB V informiert die Prüfstelle die Mitglieder der Beratungskommission nach § 6 der Geschäftsordnung über die gemeinsame Prüfungsstelle sowie die GKV-Kassenverbände mindestens 14 Tage schriftlich im Voraus. (2) Die schriftliche Ankündigung der Prüfstelle mit Beratungstermin, Tag, Uhrzeit, und Ort wird zusammen mit dem Prüfbescheid übermittelt. (3) Über das Beratungsgespräch ist innerhalb von 14 Tagen ein schriftliches Protokoll durch die Prüfstelle anzufertigen. Aus diesem Protokoll geht hervor: Beginn und Ende, Teilnehmende am Beratungsgespräch, zu beratender Vertragsarzt, Beratungsgegenstand, herangezogene Beratungsunterlagen sowie das Beratungsergebnis. (4) Sofern der zu beratende Vertragsarzt in begründeten Fällen eine oder mehrere Praxisbesonderheiten beantragt hat, entscheidet die Prüfungsstelle über den Antrag in einem gesonderten Bescheid. (5) Den Mitgliedern der Beratungskommission und den GKV-Kassenverbänden ist eine Abschrift dieses Protokolls auf Anforderung zuzusenden. (6) Ein Mitglied/stv. Mitglied der Beratungskommission der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen sowie der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland hat das Recht, nach Vorankündigung an diesem Beratungsgespräch teilzunehmen.“ Die bisher auf der Landesebene vereinbarten Indikationsschlüssel nach § 14 Abs. 4 Satz 2 gemäß der Anlage 2 der Prüfvereinbarung vom 17.07.2008, die als Praxisbesonderheit im Rahmen der Richtgrößenprüfung Heilmittel gelten, werden noch für das 1. Quartal 2013 angewendet. Danach gelten die Praxisbesonderheiten gemäß der Vereinbarung der Praxisbesonderheiten nach § 84 Abs. 8 SGB V unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs gemäß § 32 Abs. 1 a SGB V vom 12. November 2012 zwischen GKV- Spitzenverband und der KBV. § 14 Abs. 4 Satz 2 der Prüfvereinbarung wird deshalb wie folgt gefasst: „Als Praxisbesonderheiten gelten bei Arzneimittelrichtgrößenprüfungen insbesondere die Indikationsgebiete gemäß Anlagen 2 und 3 (ohne die Indikationen 1.12 und 1.13, die ein Zweitmeinungsverfahren vorsehen) der Empfehlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zu Richtgrößen vom 21.02.2000 sowie bei der Heilmittelprüfung ab dem 01.04.2013 die Anlage 1 und 2 gemäß der Vereinbarung der Praxisbesonderheiten nach § 84 Abs. 8 SGB V unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs gemäß § 32 Abs. 1 a SGB V vom 12. November 2012 zwischen GKV-Spitzenverband und der KBV.“ Richtgrößenvereinbarung 2013 7 Die bisherige Anlage 2 der Prüfvereinbarung vom 17.07.2008 entfällt somit ab dem 01.04.2013. § 7 Inkrafttreten Diese Vereinbarung tritt am 01.01.2013 in Kraft. Gleichzeitig tritt die Vereinbarung vom 26.03.2012 bezogen auf die Richtgrößenprüfungen des Jahres 2013 außer Kraft. Richtgrößenvereinbarung 2013 8 Saarbrücken, 04.03.2013 Kassenärztliche Vereinigung Saarland AOK Rheinland-Pfalz/Saarland – Die Gesundheitskasse Landesdirektion Saarland Dr. med. G. Hauptmann Karlheinz Delarber Vorsitzender des Vorstandes Landesgeschäftsführer BKK-Landesverband Mitte Landesvertretung Rheinland-Pfalz Knappschaft und Saarland Regionaldirektion Saarbrücken Armin Schimsheimer Armin Beck Leiter der Regionaldirektion IKK Südwest Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau Frank Spaniol Helmut Heinz Vorstand Direktor Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek) Landesvertretung Saarland Martin Schneider Der Leiter der Landesvertretung Saarland Richtgrößenvereinbarung 2013 - Seite 7 Richtgrößen für Arzneimittel und Sprechstundenbedarf 2013 mit Vorteil Richtgrößen für das Jahr 2012 (grau unterlegt) -nur gültig im 1. Quartal 2013- (Anlage 1) FG-Nr. Arztgruppe RG M RG F RG R 04 Augenärzte 12,88 € 6,85 € 19,20 € 07 Chirurgen 17,30 € 15,40 € 21,50 € 10 Gynäkologen 16,43 € 20,59 € 51,25 € 13 HNO-Ärzte 11,80 € 11,99 € 6,10 € 16 Hautärzte 34,69 € 28,66 € 29,40 € 19 hausärztlich tätige Internisten 70,12 € 52,96 € 151,33 € 19 fachärztlich tätige Internisten 79,53 € 68,99 € 63,10 € 19 Nephrologen 443,45 € 426,30 € 598,20 € 19 Internisten/Lungen- und Bronchialheilkunde 91,95 € 105,14 € 135,74 € 23 Kinderärzte 28,22 € 28,22 € 28,22 € 38 Nervenärzte/Psychiater/Ärzte für Psych. und Psychotherapie/Neurologen 152,43 € 151,81 € 165,83 € 44 Orthopäden 12,22 € 9,16 € 24,64 € 56 Urologen 33,94 € 28,59 € 79,52 € 80 Allgemeinärzte 55,27 € 40,62 € 145,61 € Richtgrößenvereinbarung 2013 - Seite 8 Richtgrößen für Arzneimittel und Sprechstundenbedarf 2013 (Anlage 2) FG-Nr. Arztgruppe RG M RG F RG R 04 Augenärzte 12,88 € 6,85 € 19,20 € 07 Chirurgen 16,21 € 14,69 € 21,46 € 10 Gynäkologen 16,30 € 18,04 € 44,06 € 13 HNO-Ärzte 11,37 € 11,59 € 5,36 € 16 Hautärzte 34,69 € 28,66 € 29,40 € 19 hausärztlich tätige Internisten 70,12 € 52,96 € 151,33 € 19 fachärztlich tätige Internisten 79,53 € 68,99 € 63,10 € 19 Nephrologen 443,45 € 426,30 € 598,20 € 19 Internisten/Lungen- und Bronchialheilkunde 91,54 € 105,14 € 134,12 € 23 Kinderärzte 27,45 € 27,45 € 27,45 € 38 Nervenärzte/Psychiater/Ärzte für Psych. und Psychotherapie/Neurologen 152,43 € 151,81 € 165,83 € 44 Orthopäden 11,58 € 8,73 € 23,44 € 56 Urologen 33,94 € 28,32 € 79,52 € 80 Allgemeinärzte 55,27 € 40,44 € 145,47 € Richtgrößenvereinbarung 2013 - Seite 9 Richtgrößen für Heilmittel 2013 mit Vorteil Richtgrößen für das Jahr 2012 (grau unterlegt) - nur gültig im 1. Quartal 2013- (Anlage 3) Fachgruppe RG M RG F RG R 07 Chirurgen 9,37 € 6,22 € 13,68 € 19 hausärztlich tätige Internisten 6,63 € 6,83 € 17,92 € 23 Kinderärzte 15,81 € 15,81 € 15,81 € 44 Orthopäden 14,67 € 13,88 € 18,89 € 80 Allgemeinärzte 7,24 € 7,60 € 22,47 € Richtgrößenvereinbarung 2013 - Seite 9 Richtgrößen für Heilmittel 2013 (Anlage 4) Fachgruppe RG M RG F RG R 07 Chirurgen 9,16 € 6,19 € 13,34 € 19 hausärztlich tätige Internisten 6,63 € 6,65 € 17,92 € 23 Kinderärzte 14,41 € 14,41 € 14,41 € 44 Orthopäden 14,21 € 13,12 € 18,89 € 80 Allgemeinärzte 7,24 € 7,60 € 22,47 €

Seite 1 Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 Arzneimittel- Richtgrößenvereinbarung nach § 84 Abs. 6 SGB V für den Bereich der KV Baden-Württemberg für das Jahr 2013 (Vereinbarung über die Festlegung und Berechnung von Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel) zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg, Stuttgart – im Folgenden KVBW genannt – und der AOK Baden-Württemberg, Stuttgart, den Ersatzkassen � - BARMER GEK - DAK-Gesundheit - Techniker Krankenkasse - KKH Allianz (Ersatzkasse) - HEK - Hanseatische Krankenkasse - hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), vertreten durch den Leiter der vdek-Landesvertretung Baden-Württemberg dem BKK Landesverband Baden-Württemberg, Kornwestheim der IKK classic, Dresden, der Landwirtschaftliche Krankenkasse Baden-Württemberg, Stuttgart, der Knappschaft, Regionaldirektion München – im Folgenden Verbände genannt – Seite 2 Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 1. Allgemeines 1.1 Grundlagen für diese Vereinbarung sind die gesetzlichen Bestimmungen nach § 84 Abs. 6 SGB V sowie die Rahmenvereinbarung nach § 84 Abs. 7 SGB V für das Jahr 2013. 1.2 Die Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel gemäß § 31 SGB V werden im Bereich der KVBW einheitlich für alle Vertragsärzte in Baden-Württemberg und einheitlich für alle Kassenarten festgelegt. 1.3 Das Verfahren bei Überschreiten der Richtgrößenvolumina richtet sich nach den Bestimmungen des § 106 SGB V sowie der zwischen den Vertragspartnern jeweils gültigen Prüfvereinbarung Baden-Württemberg gemäß § 106 Abs. 3 SGB V. 2. Grundsätze für die Bildung von Richtgrößen 2.1 Die Richtgrößen werden für Arznei- und Verbandmittel gebildet. Ausgaben für Sprechstundenbedarf und Impfstoffe gemäß den Impfvereinbarungen der Vertragspartner werden nicht berücksichtigt. 2.2 Die Richtgrößen werden für die in Anlage 1 zu dieser Vereinbarung genannten Prüfgruppen in der dort genannten Höhe gebildet. 2.3 Bei der Richtgrößenbildung erfolgt eine Trennung nach den Versichertengruppen M/F und R. 2.4 Die Richtgrößen werden als Wert für das Verordnungsvolumen je ambulant kurativem Behandlungsfall gebildet. Eine Bereinigung um die gesetzlichen Zuzahlungen der Versicherten sowie die Rabatte nach §§ 130 und 130a SGB V erfolgt nicht (Bruttobasis). 2.5 Die Richtgrößen dienen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Einrichtungen zunächst als Orientierungsgröße für die je ambulant kurativem Behandlungsfall durchschnittlich zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Kosten für Arznei- und Verbandmittel. 2.6 Die KVBW und die Verbände stellen nach Vorliegen der Ausgabendaten für Arznei- und Verbandmittel und der Fallzahlentwicklung gemeinsam fest, ob bzw. inwiefern die tatsächliche Entwicklung von den bei der Bildung von Richtgrößen berücksichtigten Parametern abweicht. 3. Ermittlung der Richtgrößen Für das Jahr 2013 gelten die Richtgrößen gemäß Anlage 1. Seite 3 Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 4. Bekanntgabe der Richtgrößen Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen werden von der KVBW über die Höhe und Bedeutung der Richtgrößen unterrichtet. Die Verbände unterrichten ihre Krankenkassen, die die Versicherten in geeigneter Weise informieren. 5. Daten 5.1 Für die Ermittlung der Richtgrößenvolumen nach § 84 Abs. 6 SGB V und das Verfahren bei Überschreiten des Richtgrößenvolumens nach § 106 SGB V stellen die Verbände Ausgabendaten für Arznei- und Verbandmittel im selben Umfang zur Verfügung, wie sie zur Ermittlung der Richtgrößen verwendet werden. Im Übrigen gelten die in Anlage 1 zur Prüfvereinbarung Baden-Württemberg getroffenen Regelungen. 5.2 Die Vertragspartner vereinbaren Wirkstoffe (siehe Anlage 2), deren Kosten nicht in die Berechnung der Richtgrößen einfließen und bei indikationsgerechtem Einsatz aus dem Verordnungsvolumen der Praxis herausgerechnet werden. 5.3 Die Vertragspartner treffen nähere Absprachen zu den technischen Erfordernissen und zum Austausch von Daten zur Bildung altersbezogener Richtgrößen für das Jahr 2013. 6. Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden oder sollte eine Lücke dieser Vereinbarung offenbar werden, so berührt dies nicht die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen dieser Vereinbarung. Vielmehr sind die Vertragspartner in einem solchen Fall verpflichtet, die unwirksame oder fehlende Bestimmung durch eine solche zu ersetzen, die wirksam ist und dem mit der unwirksamen oder fehlenden Bestimmung angestrebten wirtschaftlichen Zweck soweit wie möglich entgegen kommt. 7. Geltungsdauer Diese Vereinbarung tritt zum 01.01.2013 in Kraft und gilt bis 31.12.2013. Seite 4 Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 Stuttgart, Kornwestheim, Dresden, München, 18.12.2012 Kassenärztliche Vereinigung AOK Baden-Württemberg Baden-Württemberg _______________________________ _______________________________ Dr. med. Norbert Metke Dr. Christopher Hermann Vorsitzender des Vorstandes Vorsitzender des Vorstandes Verband der Ersatzkassen e. V. BKK Landesverband Baden-Württemberg _______________________________ _______________________________ Der Leiter der vdek-Landesvertretung Konrad Ehing Baden-Württemberg Vorsitzender des Vorstandes IKK classic LKK Baden-Württemberg _______________________________ _______________________________ Siegbert Hermann Reinhold Knittel Direktor Knappschaft, Regionaldirektion München _______________________________ Anton Haupenthal Leiter der Regionaldirektion Seite 5 Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 Anlage 1 zur Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 zwischen der KVBW und den Verbänden vom 18.12.2012 Arzneimittel - Richtgrößenwerte KVBW für das Jahr 2013 (in EURO) Prüfgruppen Bezeichnung Richtgrößengruppe M / F 2013 R 2013 0110 0150 FA Anästhesie 5,37 13,79 0123 0151 FA Anästhesie, Teilnahme an der Schmerztherapieverein- barung 103,56 204,27 0410 0411 0450 FA Augenheilkunde 6,19 15,06 0710 0711 0750 FA Chirurgie 7,06 15,77 1010 1011 1041 1042 1048 1050 FA Frauenheilkunde und Geburtshilfe 13,61 33,59 1310 1311 1350 FA Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 12,34 5,60 1610 1611 1650 FA Haut- und Geschlechtskrankheiten 20,96 20,30 1920 an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende FA Allgemeinmedizin, praktische Ärzte, Ärzte und FA Innere Medizin 46,55 161,99 1930, 1950 1931, 1951 1934, 1954 1935, 1955 1938, 1958 FA Innere Medizin, fachärztl. tätig, ohne SP FA Innere Medizin, fachärztl. tätig, SP Gastroenterologie FA Innere Medizin, fachärztl. tätig, SP Pneumologie und FA für Lungenheilkunde FA Innere Medizin, fachärztl. tätig, SP Endokrinologie FA Innere Medizin, fachärztl. tätig, SP Angiologie 55,76 89,80 Seite 6 Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 Prüfgruppen Bezeichnung Richtgrößengruppe M / F 2013 R 2013 1932 1952 FA Innere Medizin, fachärztl. tätig, SP Kardiologie 22,30 29,91 1933 1953 FA Innere Medizin, fachärztl. tätig, SP Nephrologie 454,04 807,57 1936 1956 FA Innere Medizin, fachärztl. tätig, SP Hämato-/Onkologie 996,42 1.456,81 1937 1957 FA Innere Medizin, fachärztl. tätig, SP Rheumatologie 498,36 468,37 2320 2348 2350 FA Kinderheilkunde (hausärztl. und fachärztl. Tätige) 22,12 22,12 3810 3814 3815 3816 3850 Nervenärzte Neurologen Psychiater, SP Psychotherapie Psychiater 166,72 183,16 3812 3813 3851 FA Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 46,53 46,53 4110 4111 4150 Neurochirurgen 27,07 52,38 4410 4411 4437 4450 FA Orthopädie 6,69 15,44 5610 5611 5650 FA Urologie 24,37 72,20 Für Facharztgruppen, für die keine Richtgrößen vereinbart wurden, wird die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und der Arzneimittel-Richtlinien durch die in der Prüfvereinbarung geregelten Prüfverfahren geprüft. Für Berufsausübungsgemeinschaften und Medizinische Versorgungszentren erfolgt die Fallzählung zur Ermittlung des Richtgrößenvolumens auf der Basis der vertretenen Richtgrößenvergleichsgruppen. Für ermächtigte Ärzte sind die Richtgrößen der jeweiligen Fachgruppe vereinbart. Seite 7 Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 Anlage 2 zur Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 Wirkstoffe, deren Kosten nicht in die Berechnung der Richtgrößen einfließen und bei indikationsgerechtem Einsatz aus dem Verordnungsvolumen der Praxis herausgerechnet werden Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen Indikation Mercaptamin Cystinose Carglumsäure Hyperammonämie Betain Homocystinurie Enzyme (z.B. Galsulfase, Imiglucerase, Idursulfa- se, Agalsidase alfa, Agalsidase beta, Alglucosidase alfa, Velaglucerase alfa) Enzymmangelerkrankungen Tafamidis Transthyretin-Amyloidose Natriumphenylbutyrat Stoffwechselstörungen des Harnstoffzyklus Nitisinon Tyrosinämie Typ 1 Zinkacetatdihydrat M. Wilson Miglustat M. Gaucher Sapropterin Hyperphenylanlaninämie Alfa-1-Antitrypsin Alpha-1-Proteinaseninhibitormangel C1 - Inhibitor, Icatibant Hereditäres Angioödem Mecasermin primärer IgF1-Mangel Pegvisomant Akromegalie Eculizumab Paroxysmale nächtl. Hämoglobinurie Riluzol ALS Canakinumab Cryopyrin-assoziierte periodische Syndromen (CAPS) Romiplostim, Eltrombopag chronische immunthrombozytopenischer Purpura Amifampridin Lambert-Eaton-Myasthenischen Syndroms Verteporfin, Pegaptanib, Ranibizumab Altersbedingte Makuladegeneration AM bei Opiatabhängigkeit Drogensubstitution Gerinnungsfaktoren, Fibrinogen (human) Gerinnungsstörung Anti-D-Immunglobulin Rhesus-D-Prophylaxe Palivizumab RSV-Prophylaxe Seite 8 Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen Indikation Ribavirin, Adefovir, Entecavir, Telbivudin, Telapre- vir, Boceprevir Hepatitis Interferon alfa-2a, Interferon alfa-2b Peginterferon alfa-2b, Peginterferon alfa-2a Interferon alfa-2a, Interferon alfa-2b Melanom Proteasehemmer HIV rTPase-Inhibitoren (NRTI und NNRTI) Emtricitabin Kombinationen aus antiviralen Mitteln Enfluvirtid, Raltegravir, Maraviroc Parenterale Rezepturen Virustatika Tobramycin, Polymyxine, Dornase alfa, Ivacaftor Mukoviszidose

KV-Blatt 01.2013A1306 Amtliche Bekanntmachungen Arztgruppe HUG – Zuordnung RG 2013 M/F R Allgemeinmediziner / Praktischer Arzt 100, 102, 107, 120 46,46 € 116,63 € HÄ Internist 110, 112, 117, 130 Ärzte ohne Abrechnungsgenehmigung Onkologie 104,77 € 152,31 € Kinderarzt 400, 402, 407, 410, 412, 417, 422, 430, 442, 452, 600, 602, 607, 700, 702 26,91 € 115,41 € Anästhesiologe 800, 802, 807, 8800 73,74 € 212,83 € Augenarzt 900, 902, 907 10,36 € 18,33 € Chirurg 1000, 1002, 1007 19,43 € 57,28 € Gynäkologe 1200, 1202, 1207 22,12 € 81,16 € Reproduktionsmediziner 1300, 1307 74,01 € 110,62 € HNO-Arzt 1400, 1402, 1407, 3200 18,62 € 10,72 € Dermatologe 1500, 1502, 1507 29,74 € 27,38 € Kinder- und Jugendpsychiater 2600 30,91 € 50,81 € Nervenarzt 2800, 2801, 2802, 2803, 2807, 2810, 2812, 2817, 3810, 3817 190,39 € 181,85 € Psychiater oder Psychiater und Psychotherapeut 2900, 2902, 2907 84,21 € 120,22 € Orthopäde 3100, 3102, 3107 12,25 € 27,46 € Urologe 3600, 3602, 3607 29,64 € 65,23 € Arzt für physikalische und rehabilitative Medizin 3700 11,52 € 23,92 € Arzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie 6300, 6302 4,91 € 9,19 € Ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt 6400, 6402, 6407 8,30 € 11,08 € FA Innere Medizin ohne SP 1800, 1810 und Ärzte ohne Abrechnungsgenehmigung Onkologie der HUG 1700, 1702, 1707 207,18 € 182,93 € FA Innere Medizin mit SP Gastroenterologie 1900, 1901, 1902, 1910 75,37 € 67,16 € FA Innere Medizin mit SP Hämatologie und Onkologie 2000, 2002, 2010 und Ärzte mit Abrechnungsgenehmigung Onkologie der UG 110, 112, 117, 130, 1700, 1702, 1707 666,43 € 916,67 € FA Innere Medizin mit SP Kardiologie 2100, 2102, 2107, 2110, 2200, 2207 35,54 € 49,52 € FA Innere Medizin mit SP Pneumologie 2300, 2302, 2310 112,59 € 157,15 € FA Innere Medizin mit SP Rheumatologie 2400, 2402 755,57 € 663,53 € FA Innere Medizin mit SP Nephrologie 2500, 2502, 2507, 2510, 7009 356,90 € 411,01 € Neurochirurg 1100, 1102 19,95 € 37,33 € Mund-Kiefer- und Gesichtschirurg 2700, 2702 27,21 € 29,55 € Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Ver­ einigung Berlin, der AOK, BKK Landesverband Mitte, IKK Landesverband, Knappschaft, LKK Landesverband und Ersatzkassen nach § 84 Abs. 6 SGB V für das Jahr 2013 für Arznei- und Verbandmittel einschließlich des Sprechstundenbedarfs als Grundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V vom 17.12.2012, gültig ab 01. Januar 2013 Arzneimittel Richtgrößenvereinbarung 2013 / alle Krankenkassen Die o. g. Vereinbarung regelt u. a. die Höhe der Arzneimittel – Richtgrö- ßen (ab dem 01.01.2013), die Definition von Praxisbesonderheiten und deren Berücksichtigung, die Datenlieferung der Vertragspartner (Verord- nungskosten, Fallzahlen etc.) und die Berechnung der Richtgrößenüber- schreitung. Richtgrößen gemäß § 2 und Anlage 1 der o. g. Vereinbarung (ab 01.01.2013): Praxisbesonderheiten gemäß § 4 Abs.1 und Anlage 2 der o. g. Verein­ barung (ab 01.01.2013): (1) Die Prüfungsstelle hat die von der Richtgrößengruppentypik abwei- chenden Mehrkosten bei folgenden Indikationen regelmäßig als Praxisbesonderheiten zugrunde zu legen. Die Mehrkosten sind auf- grund der fortentwickelten (Zu- und Abschläge der Rahmenvorga- ben 2010 bis 2013 und weitere Anpassungsfaktoren, die richtgrö- ßenrelevant geworden sind) Fall- bzw. Durchschnittswerte 2009 der Arztgruppe zu berücksichtigen. Die Anerkennung als Praxisbeson- derheit ist auf die unter Berücksichtigung der Aspekte des Preises und der Verordnungsmenge wirtschaftliche Versorgung begrenzt. Dies schließt die Berücksichtigung der Verordnung von Generika, Reimporten, rabattierten Arzneimitteln, soweit vorhanden und liefer- bar, ein. Voraussetzung ist außerdem, dass die Arzneimittel gemäß ihrer Zulassung verordnet werden. Die Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses einschließlich der Therapiehin- weise (Anlage 4 der Arzneimittel-Richtlinien) sind zu beachten. Amtliche BekanntmachungenKV-Blatt 01.2013 A1307 (2) Indikationsgebiete zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit: Immunsuppressive Behandlung 1. bei Kollagenosen bei Internisten m. SP Rheumatologie –– (HUG 2400, 2402) bei entzündlichen Nierenerkrankungen bei Internisten –– m. SP Nephrologie (HUG 2500, 2502, 2507, 2510,7009) Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus und 2. der im Rahmen der intensivierten Insulin-Therapie des Diabe- tes mellitus notwendigen Blutzuckerteststreifen, sofern die Test streifen nicht von dritter Seite vorrätig zu halten sind Hormonelle Behandlung und In-vitro-Fertilisation zum Herbei-3. führen einer Schwangerschaft nach strenger Indikationsstellung gemäß den Richtlinien über künstliche Befruchtung bei Repro- duktionsmedizinern (HUG 1300, 1307) Therapie der präterminalen und terminalen Niereninsuffizienz 4. bei Internisten m. SP Nephrologie (HUG 2500, 2502, 2507, 2510, 7009) Betäubungsmittel zur Behandlung starker Schmerzzustände 5. (BTM-Rezepte) Basistherapeutische immunsuppressive Behandlung von Erkran-6. kungen des rheumatischen Formenkreises (einschließlich Psori- asis-Arthritis) bei Internisten m. SP Rheumatologie (HUG 2400, 2402) Antithrombotische Mittel (parenteral) im Zusammenhang mit 7. Operationen und der Versorgung Unfallverletzter, sofern kein anderer Kostenträger zuständig ist Orale und parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten, ein-8. schließlich der für diese Indikation zugelassenen Hormonana- loga, Zytokine und Interferone und Antikörper, auch als Rezep- turzubereitung sowie die notwendige Begleitmedikation bei Internisten mit SP Hämatologie und Onkologie (HUG 2000, 2002, 2010 und Ärzten mit Abrechnungsgenehmigung Onkologie mit HUG 110, 112, 117, 130, 1700, 1702, 1707), Rezepturzuberei- tungen für die Begleitmedikation nur soweit wirtschaftlich und unbedingt erforderlich Therapie der Multiplen Sklerose mit Interferonen und Glatiramer9. acetat und Natalizumab, Fingolimod sowie deren Begleitsym- ptomatik (Fampridin und Cannabis-Extrakt) nach strenger Indikationsstellung im Rahmen der jeweiligen Zulassung bei Nervenärzten (HUG 2800, 2801, 2802, 2803, 2807, 2810, 2812, 2817, 3810 und 3817) (3) Die nachstehenden Indikationen sind vom ersten Fall an in vollem Umfang zu berücksichtigen. Das entbindet nicht von der Verpflich- tung zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes. 1. Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger nach BUB-Richtlinien mit für die Substitution zulässigen Arzneimitteln, einschließlich entsprechender Rezepturzubereitungen 2. Immunsuppressive Behandlung nach Organtransplantationen–– bei Kollagenosen, außer bei Internisten m. SP Rheumatologie –– (HUG 2400, 2402) bei entzündlichen Nierenerkrankungen, außer bei Internisten –– m. SP Nephrologie (HUG 2500, 2502, 2507, 2510, 7009) 3. Enzymersatz-Therapie bei Morbus Gaucher, Morbus Pompe, Morbus Fabry und Muco-Poly-Saccharidosen (MPS) mit den dafür zugelassenen Arzneimitteln 4. Substitution von Plasmafaktoren bei Faktormangelkrankheiten 5. Hormonelle Behandlung und In-vitro-Fertilisation zum Herbei- führen einer Schwangerschaft nach strenger Indikationsstellung gemäß den Richtlinien über künstliche Befruchtung, außer bei Reproduktionsmedizinern (HUG 1300, 1307) 6. Wachstumshormonbehandlung bei Kindern mit nachgewiesenem hypophysärem Minderwuchs 7. Interferon-Therapie bei Hepatitis B und Hepatitis C bei strenger Indikationsstellung mit für diese Indikationen zugelassenen Prä- paraten 8. Therapie behandlungsbedürftiger HIV-Infektionen einschließlich HIV-bedingter und therapiebedingter Begleiterkrankungen 9. Therapie der präterminalen und terminalen Niereninsuffizienz, außer bei Internisten m. SP Nephrologie (HUG 2500, 2502, 2507, 2510, 7009) 10. Palivizumab zur Prävention von RSV-Erkrankungen 11. Verteporfin zur Photodynamischen Therapie gemäß der Quali- tätssicherungs-Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V 12. Basistherapeutische immunsuppressive Behandlung von Erkran- kungen des rheumatischen Formenkreises (einschließlich Psoria- sis-Arthritis), außer bei Internisten m. SP Rheumatologie (HUG 2400, 2402) 13. Arzneimitteltherapie der Mukoviszidose 14. Orale und parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten, ein- schließlich der für diese Indikation zugelassenen Hormonana- loga, Zytokine, Interferone und Antikörper, auch als Rezeptur- zubereitung sowie die notwendige Begleitmedikation, außer bei Internisten mit SP Hämatologie und Onkologie (HUG 2000, 2002, 2010 und Ärzte mit Abrechnungsgenehmigung Onkologie mit HUG 110, 112, 117, 130, 1700, 1702, 1707), Rezepturzuberei- tungen für die Begleitmedikation nur soweit wirtschaftlich und unbedingt erforderlich 15. Therapie der Multiplen Sklerose mit Interferonen und Glatiramer- acetat, Natalizumab und Fingolimod sowie deren Begleitsym- ptomatik (Fampridin und Cannabis-Extrakt) nach strenger Indi- kationsstellung im Rahmen der jeweiligen Zulassung, außer bei Nervenärzten (HUG 2800, 2801, 2802, 2803, 2807, 2810, 2812, 2817, 3810 und 3817) 16. Alpha-1-Proteinase-Inhibitor zur Substitution bei entsprechen dem Mangel gemäß der Zulassung 17. Carglumsäure bei N-Acetylglutamatsynthase-Mangel 18. Basistherapeutische immunsuppressive Behandlung von chro- nisch entzündlichen Darmerkrankungen einschließlich Morbus Crohn bei Internisten mit SP Gastroenterologie (HUG 1900, 1901, 1902, 1910) sowie von Psoriasis bei Hautärzten (HUG 1500, 1502, 1507). Der Einsatz der Biologicals erfolgt im Rahmen der Zulas- sungsindikation. Die vorherige systemische Therapie ist zu doku- mentieren. 19. Asthmatherapie und Hyposensibilisierung für Kinder bei Kin- derpneumologen (HUG 700 und 702) 20. Antiepileptika für Kinder bei Kinderärzten mit der Teilgebietsbe- zeichnung Neuropädiatrie

VEREINBARUNG zwischen der AOK Rheinland/Hamburg – Die Gesundheitskasse Kasernenstraße 61, 40213 Düsseldorf dem BKK-Landesverband NORDWEST Kronprinzenstraße 6, 45128 Essen der IKK classic Tannenstraße 4b, 01099 Dresden der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Nordrhein-Westfalen -zugleich handelnd für die Krankenkasse für den Gartenbau- (LKK NRW) -ab dem 01.01.2013- Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau der Knappschaft Pieperstraße 14/28, 44789 Bochum den Ersatzkassen - BARMER GEK, Berlin - Techniker Krankenkasse (TK), Hamburg - DAK-Gesundheit, Hamburg - KKH-Allianz (Ersatzkasse), Hannover - HEK - Hanseatische Krankenkasse, Hamburg - hkk, Bremen gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis gem. § 212 Abs. 5 S.6 SGB V: Verband der Ersatzkassen e. V., (vdek), vertreten durch den Leiter der Landesvertretung NRW und der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf vertreten durch den Vorstand (nachstehend KV Nordrhein genannt) über R i c h t g r ö ß e n f ü r A r z n e i - u n d V e r b a n d m i t t e l 2 0 1 3 2 Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel und Verfahren der Wirtschaftlich- keitsprüfung bei Überschreitung der Richtgrößen Die Anlage 2 zur Prüfvereinbarung erhält mit Wirkung vom 01.01.2013 folgende Fas- sung: § 1 Ermittlung der Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel (1) Zur Ermittlung des Richtgrößenvolumens 2013 wird das Richtgrößenvolumen 2012 gemäß der Rahmenvorgabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 84 Absatz 7 SGB V (Arznei- mittel für das Jahr 2013 vom 19.10.2012) unter Berücksichtigung einer bedarfs- gerechten, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung angepasst. (2) Die Berechnungsergebnisse bilden die Richtgrößen gemäß Anlage B. § 2 Information der Vertragsärzte (1) Zur kontinuierlichen Frühinformation der KV Nordrhein über die in ihrem Bereich veranlassten Ausgaben für Arznei- und Verbandmittel stellen die Krankenkassen bzw. ihre Verbände über den Spitzenverband die vorläufigen Verordnungskosten im Rahmen einer standardisierten arztbezogenen Arzneimittel-Frühinformation (arztbezogene GKV Arzneimittelschnellinformation, “GAmSi“) bis Ende der 10. Kalenderwoche nach Ablauf des Quartals als ungeprüfte Quartalsberichte entsprechend der Vereinbarung über die arztbezogene Frühinformation nach § 84 Abs. 5 SGB V vom 04.06.2002 zwischen der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen zur Verfügung. (2) Die Daten nach Absatz 1 sollen in erster Linie dem Vertragsarzt als Hilfestellung dienen, sein Arzneiverordnungsverhalten hinsichtlich Qualität und Wirtschaftlich- keit kurzfristig zu überprüfen. Die Frühinformation ergänzt die Datenlieferungen nach § 3. Sie dient als Trendinformation und nicht dem Zwecke einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. § 3 Feststellung des quartalsbezogenen Verordnungsvolumens sowie der Richtgrößensumme (1) Die Krankenkassen bzw. ihre Verbände übermitteln der Prüfungsstelle (§ 106 Abs. 4 S.1) spätestens bis zum Ende des sechsten auf das jeweilige Quartal folgenden Monats - nach gegebenenfalls erforderlichen Ergänzungen - das endgültige valide Verordnungsvolumen mit folgenden Einzelangaben: – Betriebsstättennummer (BSNR) – Lebenslange Arztnummer (LANR) – Summe der (Brutto-) Verordnungskosten in EURO (gesamt) – Summe der Zuzahlungen in EURO und – Anzahl der Verordnungsblätter. 3 Die Daten werden getrennt nach M, F und R übermittelt. Den Satzaufbau für die Datenlieferung legt die Anlage C fest. Die Prüfung der Plausibilität und Validität der Daten obliegt den Krankenkassen bzw. ihren Verbänden. Die KV Nordrhein übermittelt ebenfalls bis spätestens zum Ende des sechsten auf das jeweilige Quartal folgenden Monats die endgültigen Fallzahlen getrennt nach M, F und R an die Prüfungsstelle. (2) Die Richtgrößensumme des einzelnen Arztes ergibt sich aus der Addition der Richtgrößenvolumina des allgemein Krankenversicherten (AKV-) und des Krank- enversicherten der Rentner (KVdR)-Bereiches. Die Richtgrößenvolumina des AKV- und KVdR-Bereiches resultieren aus der vorangegangenen Multiplikation der jeweiligen Richtgröße mit der jeweiligen Fallzahl des Arztes im AKV- bzw. KVdR-Bereich. Die Richtgrößensumme wird unter Zugrundelegung der Fallzahl- en des Arztes im betreffenden Quartal ermittelt; dabei werden Überweisungen zur Auftragsleistung (Zielaufträge) sowie zur Konsiliaruntersuchung nicht mit- berücksichtigt. (3) Für jedes Quartal übermittelt die Prüfungsstelle den von den Verbänden der Krankenkassen genannten Stellen und der KV Nordrhein auf Datenträgern eine arztbezogene Übersicht über die (Brutto-) Verordnungskosten in Euro insgesamt, die abgerechneten Fallzahlen - getrennt nach AKV- und KVdR-Bereich sowie zusätzlich getrennt nach Überweisungen zur Auftragsleistung (Zielaufträge) und Überweisungen zur Konsiliaruntersuchung einerseits und übrige Fallzahlen andererseits - und die Richtgrößensummen für alle in dem Quartal abrechnenden Ärzte. § 4 Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Überschreiten der Richtgrößen (1) Ein Prüfverfahren von Amts wegen wird durchgeführt, wenn das (Brutto-) Verord- nungsvolumen des Arztes innerhalb des Kalenderjahres die Richtgrößensumme des betreffenden Zeitraums um mehr als 15 % überschreitet (Prüfungsvolumen). Dabei sind die Rabatte aufgrund von Verträgen nach § 130 a Abs. 8 SGB V auf Verordnungsebene kassenindividuell zu berücksichtigen. Hierbei erfolgen Be- reinigungen auf Basis der betroffenen PZN, die allerdings auch prozentual vor- genommen werden können. Ein Verfahren zur Prüfung eines Pauschalregresses wird durchgeführt, wenn das (Brutto-) Verordnungsvolumen des Arztes die Richt- größensumme des betreffenden Zeitraums um mehr als 25 % überschreitet und aufgrund der vorliegenden Daten die Prüfungsstelle nicht davon ausgeht, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist (Vorab-Prüfung). Basis der Vorab-Prüfung sind die auf der Quartalsbilanz ausge- wiesenen Werte abzüglich der Summe der (Brutto-) Verordnungskosten, die auf widerlegbar vermutete Praxisbesonderheiten gemäß § 5 Abs. 3 und 4 entfielen. Die dem § 5 Abs. 3 und 4 entsprechenden Pharmazentralnummern werden von den Vertragspartnern gemeinsam spätestens bis zum Ende des sechsten auf das jeweilige Quartal folgenden Monats abgestimmt und der Prüfungsstelle von der KV Nordrhein quartalsweise zur Verfügung gestellt. (2) Zum Zwecke der Auswertung für die in ein Prüfverfahren einbezogenen Ärzte übermitteln die Krankenkassen bzw. Verbände der Krankenkassen der Prüf- 4 ungsstelle spätestens bis zum Ende des neunten auf das jeweilige Kalenderjahr folgenden Monats für die in ein Prüfverfahren einbezogenen Ärzte auf Daten- träger eine auf den Prüfzeitraum bezogene valide und mit den Angaben nach § 3 Abs. 1 wertmäßig übereinstimmende Übersicht über die Struktur der Arzneiver- ordnungen des betreffenden Arztes. Die Inhalte und Strukturierung der Übersicht stimmen die Vertragspartner ab. Die Prüfung der Plausibilität und Validität der Daten obliegt den Krankenkassen bzw. ihren Verbänden. (3) Für die Ermittlung der Fall- bzw. Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe über- mitteln die Krankenkassen bzw. Verbände der Krankenkassen der Prüfungsstelle spätestens bis zum Ende des neunten auf das jeweilige Kalenderjahr folgenden Monats für alle nordrheinischen Ärzte ohne Versichertenbezug auf Datenträgern eine auf den Prüfzeitraum bezogene valide und mit den Angaben nach § 3 Abs. 1 wertmäßig übereinstimmende Übersicht über die Struktur der Arzneiverordnung- en des betreffenden Arztes. (4) Für die Durchführung der Prüfverfahren stellt die Prüfungsstelle folgende Daten zusammen: – Betriebsstättennummer – Lebenslange Arztnummer – Bezeichnung und Wert der anzuwendenden Richtgrößen in Euro – Behandlungsfallzahlen gemäß § 3 Abs. 2, getrennt nach Allgemeinversicher- ten und Rentnern sowie in der Gesamtzusammenfassung – die ermittelten Richtgrößensummen in Euro – die veranlassten Ausgaben des Arztes brutto und netto (Euro) – Fall- bzw. Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe – Summe der (Brutto-) Verordnungskosten, die auf widerlegbar vermutete Praxisbesonderheiten gemäß § 5 Abs. 3 entfallen – Summe der (Brutto-) Verordnungskosten, die auf widerlegbar vermutete Praxisbesonderheiten gemäß § 5 Abs. 4 entfallen – die von den Krankenkassen bzw. den Verbänden der Krankenkassen nach Absatz 2 erhaltenen Übersichten Die Ausweisung der Praxisbesonderheiten erfolgt unter dem Hinweis, dass es sich lediglich um widerlegbar vermutete Praxisbesonderheiten handelt, die im Rahmen eines Prüfverfahrens überprüft werden müssen. Den Satzaufbau für die Datenlieferungen legt die Anlage C fest. Für ein Prüfverfahren werden ergänzend elektronische Abbilder der Arzneirezepte (Images) bzw. die Originalrezepte des Arztes hinzugezogen, wenn und soweit dies erforderlich ist, um zum Beispiel vom Arzt geltend gemachte Zweifel an den Aus- sagen der Übersicht nach Absatz 4 auszuräumen. Ein einheitliches Datenformat stimmen die Vertragspartner ab. Macht der Arzt Zweifel an der Richtigkeit der Dat- en geltend, entscheidet die Prüfungsstelle, ob die Zweifel hinreichend begründet sind und die Richtigkeit der Daten auf der Grundlage einer Stichprobe aus den Originalbelegen oder aus Kopien dieser Belege zu überprüfen ist. Die Stichprobe umfasst mindestens 20 Prozent der abgerechneten Fallzahlen des Arztes, aber mindestens 100 Fälle. Die durchschnittlichen Verordnungskosten der Stichprobe müssen den durchschnittlichen Verordnungskosten der Gesamtfallzahl der Praxis entsprechen. Im Übrigen sind die Unterlagen nach Absatz 4 die prüfrelevanten Unterlagen. 5 § 5 Praxisbesonderheiten (1) Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind Praxisbesonderheiten nach Maßgabe der Absätze 2 bis 4 zu berücksichtigen. Die Anerkennung ist auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Menge unter Berücksichtigung der §§ 12 und 70 SGB V und der Arzneimittel-Richtlinien begrenzt. (2) Abweichend vom üblichen Grundsatz (Absatz 5) obliegt die Beweislast für die Anerkennung als Praxisbesonderheit bei den in Absatz 3 und Absatz 4 genannten Indikationen und Wirkstoffen nicht dem betreffenden Arzt. (3) Indikationen und Wirkstoffe nach Absatz 2 sind die nachfolgenden. Die Prüfungsstelle hat sämtliche darauf entfallenden Verordnungskosten regelmäßig als Praxisbesonderheiten zugrunde zu legen. Die Anerkennung als Praxisbe- sonderheit ist auf die unter Berücksichtigung der Aspekte des Preises und der Verordnungsmenge wirtschaftliche Versorgung begrenzt. Die Prüfungsstelle hat hierzu Feststellungen zu treffen und im Prüfbescheid darzulegen. – Therapie des Morbus-Gaucher mit Alglucerase/Imiglucerase – Therapie des Morbus Pompe mit Alglucosidase alpha – Hormonelle Behandlung der in-vitro-Fertilisation und Stimulation bei der Sterilität nach strenger Indikationsstellung – Interferon-, Natalizumab- oder Mitoxantron-Therapie bei schubförmig verlauf- ender bzw. sekundär progredienter Multipler Sklerose mit für diese Indikation zugelassenen Präparaten sowie die Behandlung der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose mit Glatirameracetat – Interferon-Therapie bei Hepatitis B oder Hepatitis C bei strenger Indikations- stellung mit für diese Indikationen zugelassenen Präparaten. Andere für diese Indikation zugelassene antivirale Mittel – Arzneimitteltherapie der Terminalen Niereninsuffizienz – Arzneimitteltherapie der Mukoviszidose – Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger nach den BUB-Richtlinien mit für die Substitution verordnungsfähigen Arzneimitteln einschließlich entsprechender Rezepturzubereitungen – Wachstumshormon-Behandlung bei Kindern mit nachgewiesenem hypophysä- ren Minderwuchs – Orale und parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten einschließlich der für diese Indikationen zugelassenen Hormonanaloga, Zytokine und Inter- ferone, auch als Rezepturzubereitung – Behandlungsbedürftige HIV-Infektionen – Immunsuppressive Behandlung nach Organtransplantationen – Immunsuppressive Behandlung nach Kollagenosen, entzündlichen Erkrankun- gen oder Autoimmunerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis – Substitution von Plasmafaktoren bei Faktormangelkrankheiten – Therapie des Morbus Fabry mit Agalsidase 6 – Verteporfin zur Photodynamischen Therapie bei altersabhängiger feuchter Makuladegeneration mit subfoveolärer überwiegend klassischer choriodaler Neovaskularisation gemäß der Qualitätssicherungs-Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V – Palivizumab zur Prävention der durch das Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) hervorgerufenen schweren Erkrankungen der unteren Atemwege, die Krankenhausaufenthalte erforderlich machen, bei Kindern, die entweder in der 35. Schwangerschaftswoche oder früher geboren wurden und zu Beginn der RSV-Saison jünger als 6 Monate sind; außerdem bei Kindern unter 2 Jahren, die innerhalb der letzten 6 Monate wegen bronchopulmonaler Dysplasie behandelt wurden und bei Kindern unter 2 Jahren mit hämodynamisch signifikanten angeborenen Herzfehlern – Therapie des Alpha1-Antitrypsinmangels durch parenteralen Ersatz von Alpha1-Antitrypsin – 4-Hydroxybuttersäure zur Behandlung der Kataplexie bei erwachsenen Patienten mit Narkolepsie – Therapie der Pulmonalen Arteriellen Hypertonie (PAH) mit den dafür zuge- lassenen Präparaten – Wirkstoffe, für die im Rahmen der Vereinbarungen nach § 130b Abs. 1 Satz 1 SGB V eine Anerkennung der Verordnung des Arzneimittels als Praxisbesonderheit nach § 130b Abs. 2 Satz 1 SGB V bis zum 01.11.2012 vorgesehen ist. Für jede Indikation, bzw. Wirkstoff steht dabei eine Symbolnummer nach Anlage D zur Verfügung. Weitere Indikationen nach Absatz 2 sind folgende. Die Prüfungsstelle hat die von der Arztgruppentypik abweichenden Mehrkosten regelmäßig als Praxisbesonder- heiten zugrunde zu legen. Die Mehrkosten sind aufgrund der Fall- bzw. Durch- schnittswerte der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen. Die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist auf die unter Berücksichtigung der Aspekte des Preises und der Verordnungsmenge wirtschaftliche Versorgung begrenzt. Die Prüfungsstelle hat hierzu Feststellungen zu treffen und im Prüfbescheid darzulegen. – Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus einschließlich der dafür verordneten Teststreifen unter Beachtung des Orientierungsrahmens zur Verordnung von Teststreifen der KV Nordrhein und der nordrheinischen Ver- bände der Krankenkassen (Anlage E) – Behandlung der Schizophrenie mit atypischen Neuroleptika – Schmerztherapie mit Opioiden und mit den dazugehörigen Laxantien – Therapie des Morbus Crohn mit dafür zugelassenen TNF-Antagonisten – Antiepileptika – Hyposensibilisierung mit spezifischen Allergenextrakten – Moderne Glaukomtherapie (Brimonidin, Dorzolamid, Brinzolamid, Latano- prost, Travoprost Bimatoprost und Tafluprost, ggf. in Kombination mit lokalem Betablocker), soweit lokale Betablocker kontraindiziert sind oder keine oder nur unzureichende Wirkung zeigen – Antiparkinsonmittel – Antithrombotische Mittel, parenteral – Antidementiva vom Typ der Cholinesterasehemmer sowie Memantin – Selektive Serotonin-5HT1-Agonisten – Systemische Psoriasistherapie 7 – Bisphosphonate und selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren bei Osteo- porose oder zur Behandlung von Knochenmetastasen – Methylphenidat- und Atomoxetin-Behandlung – Neuroleptische Behandlung chronischer Tic-Störungen – Bilanzierte Diäten bei angeborenen Stoffwechselerkrankungen – Arzneimittel zur Behandlung des sekundären Hyperparathyroidismus bei dialysepflichtigen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz – Ziconotid, nur wenn eine zuvor durchgeführte Opioidtherapie nicht ausreicht, oder nicht vertragen wurde – Linezolid, nur zur Fortführung einer im Krankenhaus begonnenen Linezolid- Therapie über insgesamt maximal 28 Tage Für jede Indikation steht dabei eine Symbolnummer nach Anlage D zur Verfügung. (4) Andere Praxisbesonderheiten sind – soweit objektivierbar – zu berücksichtigen, wenn der Arzt nachweist, dass er der Art und der Anzahl nach besondere von der Arztgruppentypik abweichende Erkrankungen behandelt hat und hierdurch not- wendige Mehrkosten entstanden. Die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist auf die Höhe der hierdurch bedingten Mehrkosten begrenzt. Die schlüssige Darlegung dieser Praxisbesonderheiten sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach obliegt dem zu prüfenden Arzt. (5) Der in ein Prüfverfahren einbezogene Arzt erhält vor Einleitung weiterer Verfah- rensschritte Gelegenheit, Praxisbesonderheiten darzulegen. Für Praxisbesonder- heiten nach den Absätzen 2, 3 und 4 hat der Arzt anzugeben, bei welchen Patienten über welche Zeiträume Arzneitherapien aus den betreffenden Indikati- onsgebieten angewandt wurden. Für vom Arzt gesehene Praxisbesonderheiten im Sinne des Absatzes 5 hat der betreffende Arzt darzulegen, aufgrund welcher be- sonderen, der Art und der Anzahl nach von der Typik in der Arztgruppe abwei- chenden Erkrankungen er – welche Arzneitherapien – mit welchen (ggf. geschätzten) Mehrkosten je Behandlungsfall veranlasst hat. § 6 Entscheidungen der Prüfungsstelle (1) Die Prüfungsstelle hat auf die Durchführung des Prüfverfahrens zu verzichten, wenn aufgrund der vorliegenden Daten davon auszugehen ist, dass die Über- schreitungen der Richtgrößensumme um mehr als 15 % durch Praxisbesonder- heiten begründet ist (Vorabprüfung). Die Prüfungsstelle spricht eine schriftliche Beratung aus oder beauftragt eine geeignete Einrichtung mit der Durchführung einer Pharmakotherapieberatung, wenn die Überschreitung nicht durch Praxis- besonderheiten begründet ist und die Richtgrößensumme nicht mehr als 25% überschritten wird. (2) Für Richtgrößenüberschreitungen von mehr als 25 %, die nicht durch Praxisbe- sonderheiten begründet sind, setzt die Prüfungsstelle den sich daraus ergebenen Mehraufwand als pauschalen Regress fest. Die von der Prüfungsstelle anerkannt- en Praxisbesonderheiten sind im Prüfbescheid zu definieren; die von der Prüf- ungsstelle zugrunde gelegte sachliche Begründung sowie die Kosten- bzw. 8 Mehrkostenberechnung für anerkannte Praxisbesonderheiten ist ebenfalls dar- zulegen. (3) Die Festsetzung des Regressbetrages erfolgt unter Zugrundelegung auf Netto- basis bereinigter Werte für das Verordnungsvolumen des Arztes einerseits und für die Richtgrößensumme andererseits. Hierzu werden von den (Brutto-) Verord- nungskosten des Arztes die Rabatte gemäß § 130, 130 a Abs. 1 bis Abs. 7 SGB V sowie die Zuzahlungen der Versicherten subtrahiert. (4) E Bei erstmaliger Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % nach Anerkennung der Praxisbesonderheiten wird die betroffene Praxis nach § 106 Abs. 5e SGB V individuell beraten. Die Beratung erfolgt schriftlich durch die Prüfungsstelle mit dem zusätzlichen Angebot einer ergänzenden persönlichen Beratung innerhalb von 4 Wochen nach Zugang der schriftlichen Beratung der Prüfungsstelle. Das Datum der Aufgabe der schriftlichen Beratung zur Post plus drei Werktage gilt als Datum der individuellen Beratung gemäß § 106 Abs. 5e Abs. 2 SGB V. Die ergänzende persönliche Beratung wird gemäß der Vereinbarung zur Intensivierung der Pharmakotherapieberatung als Gemeinschaftsaufgabe vom 01.06.2010 durchgeführt. Diese Regelung gilt auch für Verfahren, für die in 2012 ein Bescheid versandt wurde. Im Übrigen gelten für die Durchführung der Prüfverfahren die Regelungen der Prüfvereinbarung, sowie die Vereinbarung gemäß § 8 der Arzneimittelverein- barung 2012. 9 Düsseldorf, Essen, Münster, Bochum, den 30.11.2012 Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Dr. med. Peter Potthoff Vorsitzender des Vorstands Bernhard Brautmeier Vorstand AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse Günter Wältermann Vorsitzender des Vorstandes BKK-Landesverband NORDWEST Ulrike Berkenhoff Geschäftsbereichsleiterin Vertragsmanagement IKK classic Andreas Woggon Geschäftsbereichsleiter Vertragspartner Nordrhein Knappschaft Bochum Bettina am Orde Mitglied der Geschäftsführung Landwirtschaftliche Krankenkasse Nordrhein-Westfalen Peter Duschicka Direktor Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek) Andreas Hustadt Der Leiter der vdek-Landesvertretung NRW 10 Anlage B zur Richtgrößenvereinbarung 2013 Arztgruppe Richtgröße 2013 AV/RV* in Euro Allgemeinmedizin und Praktische Ärzte (80-89) AV: 49,37 € RV: 127,88 € Anästhesiologie (01-03) AV: 43,84 € RV: 126,83 € Augenheilkunde (04-06) AV: 6,08 € RV: 13,83 € Chirurgie (07-09) AV: 7,88 € RV: 14,02 € Gynäkologie (10-12) AV: 19,19 € RV: 54,50 € HNO einschl. Phoniatrie und Pädaudiologie (13-15) AV: 13,11 € RV: 5,11 € Haut- und Geschlechtskrankheiten (16-18) AV: 26,63 € RV: 21,89 € Innere Medizin (19-22), hausärztlich AV: 49,37 € RV: 127,88 € Innere Medizin (19-22), fachärztlich einschl. Angiologie, Endokrinologie, Gastroentereologie, Hämatologie und Internistische Onkologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie AV: 266,80 € RV: 306,03 € Kinderheilkunde (23-25) AV: 29,76 € RV: 57,27 € MKG-Chirurgie (35-37) AV: 6,22 € RV: 4,09 € Nervenheilkunde (38-40) (Neurologie/Psychiatrie) Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie einschl. Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie AV: 149,76 € RV: 168,19 € Orthopädie (44-46) einschl. orthopädischer Rheumatologie AV: 6,53 € RV: 17,40 € Urologie (56-58) AV: 24,19 € RV: 58,84 € *AV: Allgemeinversicherte (Mitglieder- und Familienversicherte) *RV: Rentenversicherte Fehlende Fachgruppen: keine Richtgrößen vereinbart 11 Anlage C zur Richtgrößenvereinbarung 2013 Satzaufbau nach § 3 Abs. 1: Beschreibung Feld Typ Länge Stammdaten Zeitraum_Quartal/Jahr QJJJJ Zahl 5 Kassennummer Absender Zahl 5 Betriebsstättennummer BSNR Text 9 Lebenslange_Arztnummer LANR Text 9 Summen Mitglieder Rezeptbruttokosten BRU_MITG L Zahl 9 Zuzahlungen ZUZ_MITGL Zahl 8 Anzahl_Verordnungen ANZ_MITGL Integer 5 Summen Familienangehörige Rezeptbruttokosten BRU_FAMI Zahl 9 Zuzahlungen ZUZ_FAMI Zahl 8 Anzahl_Verordnungen ANZ_FAMI Integer 5 Summen Rentner Rezeptbruttokosten BRU_RENT Zahl 9 Zuzahlungen ZUZ_RENT Zahl 8 Anzahl_Verordnungen ANZ_RENT Integer 5 Summen Verordnungen ohne Versichertenstatus Rezeptbruttokosten BRU_STAT Zahl 9 Zuzahlungen ZUZ_STAT Zahl 8 Anzahl_Verordnungen ANZ_STAT Integer 5 12 Satzaufbau nach § 4 Abs. 1-4: Nr. Bezeichnung max. Länge Typ Beschreibung 0 Datensatzversion 4 Text Versionsnummer des Datensatzes Hier ist die Datensatzversion = V200 einzutragen 1 Lebenslange Arztnummer (LANR) 9 Text Exakt nach TA3 vom 08.11.2007 Segment ZUP25 1 ) 2 Betriebsstättennummer (BSNR) 9 Text Exakt nach TA3 vom 08.11.2007 Segment ZUP02 3 Verordnungsquartal 5 Text JJJJQ mit Q = [1,2,3,4,J] 4 IK der Krankenkasse 9 Text Exakt 9 Stellen, es sind nur Ziffern erlaubt 5 Versichertenstatus 1 Zahl 0 = unbekannt 1 = Mitglied 3 = Familienangehöriger 5 = Rentner 6 Belegnummer 18 Text Belegung nach TA1, TA3 und TA 4 zum Datenaustausch nach § 300 SGB V 7 Rezeptdatum 8 Zahl JJJJMMTT, Datum der Ausstellung Quellenhinweis: ZUP-Segment.Datum (Ausstellung) 8 Versichertennummer 50 Text Nicht mit Leerzeichen auffüllen, eventuell pseudonymisiert (siehe Landesvereinbarung und 1.4 Pseudonymisierung der Versichertennummer) 9 Geburtsdatum 8 Zahl JJJJMMTT, Geburtstag des Versicherten MM sowie TT einzeln oder gesamt mit 00 belegbar 2 ) 10 Gesamtbrutto 15 Zahl In Cent, kein Trennzeichen, keine führenden Nullen Quellenhinweis: ∑ EFP-Segment.Betrag 11 Gesamtzuzahlung 15 Zahl In Cent, kein Trennzeichen, keine führenden Nullen Quellenhinweis: ∑ PosZuzahlung* oder BES-Segment.Zuzahlung* 12 Gesamtnetto 15 Zahl In Cent, kein Trennzeichen, keine führenden Nullen, Negativ durch führendes '-' zulässig Quellenhinweis: ∑ EFP-Segment.Betrag (Brutto) - ∑ NPB-Segment.Betrag (Rabatt) - Gesamtzuzahlung 13 PZN-Schlüssel 1 8 Zahl Quellenhinweis: EFP-Segment.Kennzeichen 14 Faktor 1 4 Zahl Quellenhinweis: EFP-Segment.Anzahl Einheiten 15 Positionsbrutto 1 15 Zahl In Cent, kein Trennzeichen, keine führenden Nullen Quellenhinweis: EFP-Segment.Betrag 16 Positionsnetto 1 15 Zahl In Cent, kein Trennzeichen, keine führenden Nullen, Negativ durch führendes '-' zulässig Quellenhinweis: EFP-Segment.Betrag - ∑ NPB-Segment - PosZuzahlung* 17 Herstellerrabatt 1 15 Zahl Herstellerrabatt nach § 130a, Abs. 8 SGB V In Cent, kein Trennzeichen, keine führenden Nullen, nur positive Werte zulässig Quellenhinweis: Kassen-Herstellerrabatt pro PZN *Faktor 1 53 PZN-Schlüssel 2-9 8 Zahl 54 Faktor 2-9 4 Zahl 55 Positionsbrutto 2-9 15 Zahl 56 Positionsnetto 2-9 15 Zahl 57... Herstellerrabatt 2-9 15 Zahl 13 1): Falls keine Arztnummern vorliegen, so wird das Feld mit 000000000 aufgefüllt. 2): Format TTMMJJJJ; nur für Datenlieferung gemäß § 4 Abs. 3 Für Arzneimittel, bei denen der Bruttopreis nicht höher als der Zuzahlungsbetrag ist, ist im Einzeltaxfeld der Betrag anzugeben. Diese Arzneimittel sind jedoch weder im Feld "Gesamtbrutto" noch im Feld "Zuzahlung" zu berücksichtigen. 14 Anlage D zur Richtgrößenvereinbarung 2013 Praxisbesonderheiten nach § 5 Absatz 3 und 4 können mit der Abrechnung gemeldet werden. Die betreffende Symbolnummer kann dabei an jedem Tag des Quartals an der Stelle des Behandlungsausweises eingetragen werden, an dem auch die Leistungen abgerechnet werden. Die Häufigkeit der Abrechnung dieser Symbolnummern wird den mit den Richtgrößenprüfungen beauftragten Stellen mittels Frequenztabelle zur Verfüg- ung gestellt werden. Symbol numme r Praxisbesonderheit Arzneimittel 90901 Therapie des Morbus-Gaucher mit Alglucerase/Imiglucerase 90902 Hormonelle Behandlung der in-vitro-Fertilisation und Stimulation bei der Sterilität nach strenger Indikationsstellung 90903 Interferon-, Natalizumab- oder Mitoxantron-Therapie bei schubförmig verlauf- ender bzw. sekundär progredienter Multipler Sklerose mit für diese Indikation zugelassenen Präparaten sowie die Behandlung der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose mit Glatirameracetat 90904 Interferon-Therapie bei Hepatitis B oder Hepatitis C bei strenger Indikations- stellung mit für diese Indikationen zugelassenen Präparaten und andere für diese Indikation zugelassene antivirale Mittel 90905 Arzneimitteltherapie der Mukoviszidose 90906 Arzneimitteltherapie der Terminalen Niereninsuffizienz 90907 Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger nach den BUB-Richtlinien mit für die Substitution verordnungsfähigen Arzneimitteln einschließlich entsprechender Rezepturzubereitungen 90908 Wachstumshormon-Behandlung bei Kindern mit nachgewiesenem hypo- physärem Minderwuchs 90909 Orale und parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten einschließlich der für diese Indikationen zugelassenen Hormonanaloga, Zytokine und Interferone, auch als Rezepturzubereitung 90910 Behandlungsbedürftige HIV-Infektionen 90911 Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus einschließlich der dafür verordneten Teststreifen unter Beachtung des Orientierungsrahmens zur Ver- ordnung von Teststreifen der KV Nordrhein und der nordrheinischen Verbände der Krankenkassen (Anlage E) 90912 Immunsupressive Behandlung nach Organtransplantationen 90913 Immunsupressive Behandlung nach Kollagenosen, entzündlichen Erkrankungen oder Autoimmunerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis 90914 Substitution von Plasmafaktoren bei Faktormangelkrankheiten 90915 Behandlung der Schizophrenie mit atypischen Neuroleptika 90916 Schmerztherapie mit Opioiden und mit den dazugehörigen Laxantien 90917 Therapie des Morbus Crohn mit dafür zugelassenen TNF-Antagonisten 90918 Antiepileptika 90919 Therapie des Morbus Fabry mit Agalsidase 90920 Verteporfin zur Photodynamischen Therapie bei altersabhängiger feuchter Makuladegeneration mit subfoveolärer überwiegend klassischer choriodaler Neovaskularisation gemäß der Qualitätssicherungs-Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V 15 90921 Palivizumab zur Prävention der durch das Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) hervorgerufenen schweren Erkrankungen der unteren Atemwege, die Kranken- hausaufenthalte erforderlich machen, bei Kindern, die entweder in der 35. Schwangerschaftswoche oder früher geboren wurden und zu Beginn der RSV- Saison jünger als 6 Monate sind; außerdem bei Kindern unter 2 Jahren, die innerhalb der letzten 6 Monate wegen bronchopulmonaler Dysplasie behandelt wurden und bei Kindern unter 2 Jahren mit hämodynamisch signifikanten angeborenen Herzfehlern 90922 Hyposensibilisierung mit spezifischen Allergenextrakten 90923 Moderne Glaukomtherapeutika (Brimonidin, Dorzolamid, Brinzolamid, Latano- prost, Travoprost, Brimatoprost und Tafluprost ggf. in Kombination mit lokalem Betablocker), soweit lokale Betablocker kontraindiziert sind oder keine oder nur unzureichende Wirkung zeigen 90924 Antiparkinsonmittel 90925 Antithrombotische Mittel, parenteral 90926 Antidementiva vom Typ der Cholinesterasehemmer sowie Memantin 90927 Selektive Serotonin-5HT1-Agonisten 90928 Systemische Psoriasistherapie 90929 Bisphosphonate und selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren bei Osteoporose oder zur Behandlung von Knochenmetastasen 90930 Methylphenidat- und Atomoxetin-Behandlung 90931 Neuroleptische Behandlung chronischer Tic-Störungen 90932 Bilanzierte Diäten bei angeborenen Stoffwechselerkrankungen 90933 Arzneimittel zur Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus bei dialysepflichtigen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz. 90934 Therapie des Morbus Pompe mit Alglucosidase alpha 90935 Behandlung des Alpha1-Antitrypsinmangels durch parenteralen Ersatz von Alpha1-Antitrypsin 90936 4-Hydroxybuttersäure zur Behandlung der Kataplexie bei erwachsenen Patienten mit Narkolepsie 90937 Therapie der Pulmonalen Arteriellen Hypertonie (PAH) mit den dafür zuge- lassenen Präparaten 90939 Ziconotid, nur wenn eine zuvor durchgeführte Opioidtherapie nicht ausreicht, oder nicht vertragen wurde. 90990 Linezolid, nur zur Fortführung einer im Krankenhaus begonnenen Linezolid- Therapie über insgesamt maximal 28 Tage 90995 Ticagrelor  nur bei Instabiler Angina pectoris (IA)/Myokardinfarkt ohne ST-Strecken- Hebung (NSTEMI)  oder bei Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (STEMI), perkutaner Koronarintervention, sofern die Patienten - entweder >= 75 Jahre sind und eine Therapie mit Prasugrel nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung nicht in Frage kommt, - oder eine transitorische ischämische Attacke oder ischämischen Schlaganfall in der Anamnese hatten. 90994 Pirfenidon, nur bei leichter bis mittelschwerer idiopathischer pulmonaler Fibrose (IPF) bei Erwachsenen. 90993 Abirateronacetat, nur bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom, die während oder nach einer Docetaxel-haltigen Chemotherapie progredient sind und für die eine erneute Behandlung mit Docetaxel nicht mehr infrage kommt. 16 Anlage E zur Richtgrößenvereinbarung 2013 Gemeinsamer Orientierungsrahmen der KV Nordrhein und der nordrheinischen Ver- bände zur Verordnung von Blutzucker-Teststreifen: Diagnose/Therapie Verordnungsfähigkeit von Diabetes mellitus Typ-2 Nicht insulinpflichtige Diabetiker Urin- und Blutzuckertestreifen gemäß Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie Insulin Blutzuckerteststreifen, in der Regel 100 Teststreifen pro Quartal; maximal 200 Teststreifen pro Quartal Diabetes mellitus Typ-1 Generell 400 Blutzuckerteststreifen pro Quartal ICT- und Pumpentherapie Generell 600 Blutzuckerteststreifen pro Quartal

§ 1 Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel § 2 Kollektive Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele § 3 Maßnahmen zur Förderung der kollektiven Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele § 4 Arbeitsausschuss § 5 Ergebenismessung § 6 Laufzeit, Anschlussvereinbarung § 7 Schlussbestimmung Protokollnotiz zu § 5 der Arzneimittelvereinbarung 2013 Anlage 1: Berechnung des Arzneimittelausgabenvolumens 2013 Anlage 2: Kollektive Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele 2013

Arzneimittelvereinbarung 2014 § 1 Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel § 2 Kollektive Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele § 3 Maßnahmen zur Förderung der kollektiven Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele § 4 Arbeitsausschuss § 5 Ergebnismessung § 6 Laufzeit, Anschlussvereinbarung § 7 Schlussbestimmung Anlage 1: Berechnung des Arzneimittelausgabenvolumens 2014 Anlage 2: Kollektive Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele 2014

Prüfungsvereinbarung über das Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit durch die gemeinsame Prüfungsstelle- und den Beschwerdeausschuss zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg (KVH) und der AOK Rheinland/Hamburg –Die Gesundheitskasse, dem BKK - Landesverband NORDWEST, zugleich für die Krankenkasse für den Gartenbau und handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung, der IKK classic, der Knappschaft und den nachfolgend benannten Ersatzkassen in Hamburg - BARMER GEK - Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) - Techniker Krankenkasse (TK) - Kaufmännische Krankenkasse - KKH - HEK – Hanseatische Ersatzkasse - hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e.V., Siegburg (vdek), vertreten durch den Leiter der Landesvertretung Hamburg in der Fassung des 2. Nachtrags mit Wirkung zum 1. Januar 2013 Hinweis: Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung war das Unterschriftenverfahren noch nicht abgeschlossen. Seite 2 von 45 Inhaltsverzeichnis Abschnitt 1..................................................................................................................................4 Prüfungseinrichtung ..................................................................................................................4 § 1 - Grundsätze .......................................................................................................................4 § 2 - Gemeinsame Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss .................................................4 § 3 - Mitglieder des Beschwerdeausschusses...........................................................................5 § 4 - Unterstützende Tätigkeit der Prüfungsstelle ......................................................................5 § 5 - Sachverständige ...............................................................................................................5 § 6 - Datengrundlagen für Prüfungen ........................................................................................5 Abschnitt 2 - Verfahren vor der gemeinsamen Prüfungsstelle und dem Beschwerdeausschuss..............................................................................................................6 § 7 - Amtsprinzip .......................................................................................................................6 § 8 - Verfahren vor der Prüfungsstelle.......................................................................................6 § 9 - Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss .......................................................................7 § 10 - Prüfungsentscheidungen.................................................................................................7 § 11 - Verfahrenskosten............................................................................................................8 Abschnitt 3 - Prüfungsarten ......................................................................................................8 § 12 - Prüfungsarten .................................................................................................................8 § 13 - Prüfung bei Überschreitung vereinbarter Richtgrößen (Auffälligkeitsprüfung)..................9 § 13a - Besonderheiten bei erstmaliger Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 %..........................................................................................................................................9 § 13b - Vereinbarung über eine Minderung des Erstattungsbetrages........................................9 § 13c - Vereinbarung einer individuellen Richtgröße ...............................................................10 § 13d - Veränderungen bei der Arztpraxis im oder nach dem Prüfungszeitraum .....................11 § 13e-Verhältnis der Richtgrößenprüfung zu Beanstandungen einzelner Behandlungsfälle ....11 § 13f - Prüfung des Sprechstundenbedarfs .............................................................................12 § 14 - Prüfung auf der Grundlage von Stichproben (Zufälligkeitsprüfungen)............................12 § 15 - Prüfung ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten ..............................12 § 16 - Prüfung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten ..............................................13 § 17 - Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlich verordneter oder veranlasster Leistungen auf Antrag / „Feststellung sonstigen Schadens“ ............................................................................13 § 18 - Prüfungen der Wirtschaftlichkeit aus Anlass von Abrechnungsprüfungen nach § 106a SGB V.....................................................................................................................................14 Abschnitt 4 - Besondere Aufgaben der Prüfungsstelle und des Beschwerdeausschusses ...................................................................................................................................................15 § 19 - Feststellung von Regressansprüchen aufgrund gesamtvertraglicher Regelungen.........15 § 20 - Sachliche Berichtigung des Sprechstundenbedarfs.......................................................16 Abschnitt 5 - Sonstiges............................................................................................................17 § 21 - Salvatorische Klausel ....................................................................................................17 § 22 - Inkrafttreten, Kündigung ................................................................................................17 Anlage 1a - Richtgrößenvereinbarung für Arznei- und Verbandmittel 2013 für den Prüfungszeitraum ab dem 01.01.2013 .....................................................................................19 § 1 - Ermittlung der Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel...............................................19 § 2 - Information der Arztpraxen..............................................................................................19 § 3 - Feststellung des quartalsbezogenen Verordnungsvolumens sowie der Richtgrößensumme.................................................................................................................19 § 4 - Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Überschreitung der Richtgrößen ................20 § 5 - Praxisbesonderheiten .....................................................................................................21 § 6 - Entscheidungen der Prüfungsstelle.................................................................................23 Anlage A zur Richtgrößenvereinbarung Arznei- und Verbandmittel 2013 ...........................25 Anlage B zur Richtgrößenvereinbarung Arznei- und Verbandmittel 2013 ...........................26 Anlage C zur Richtgrößenvereinbarung Arznei- und Verbandmittel 2013 ...........................29 Seite 3 von 45 Anlage 1b - Richtgrößen für Heilmittel 2013...........................................................................31 § 1 - Ermittlung der Richtgrößen Heilmittel ..............................................................................31 § 2 - Information der Arztpraxen..............................................................................................31 § 3 - Feststellung des quartalsbezogenen Verordnungsvolumens sowie der Richtgrößensumme.................................................................................................................31 § 4 - Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Überschreiten der Richtgrößen..................32 § 5 - Praxisbesonderheiten .....................................................................................................33 § 6 - Entscheidungen der Prüfungsstelle.................................................................................33 Anlage A zur Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 .......................................................35 Anlage B zur Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 .......................................................36 Anlage 2 zur Prüfungsvereinbarung gemäß § 106 SGB V - Zufälligkeitsprüfung (Stichproben) -..........................................................................................................................39 Anlage 3 - Verrechnung von Verordnungsregressen ............................................................41 Anlage 4 - Ablauf - Rangfolge von Wirtschaftlichkeitsprüfungen.........................................42 Anlage 5 - Information der Prüfungsstelle..............................................................................43 Anlage 6 - Versichertenliste nach § 1 Abs. 5 ..........................................................................45 Seite 4 von 45 Abschnitt 1 Präambel: Sofern in dieser Prüfungsvereinbarung männliche Personenbezeichnungen verwendet werden, gelten sie auch in der weiblichen Form. Prüfungseinrichtung § 1 - Grundsätze (1) Die Prüfungsvereinbarung regelt das Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der gesamten vertragsärztlichen Tätigkeit nach § 106 SGB V. Es gelten neben dieser Vereinbarung die „Verordnung zur Geschäftsführung der Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschüsse nach § 106 Abs. 4a SGB V (WiPrüfVO)“ und die Geschäftsordnung des Beschwerdeausschusses in der jeweils gültigen Fassung. (2) Der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Abs. 1 unterliegt die vertragsärztliche Versorgung durch zugelassene Vertragsärzte, zugelassene Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zugelassene medizinische Versorgungszentren, ermächtigte Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen (Institutsambulanzen), im folgenden Arztpraxis1 genannt. (3) Die Prüfungsverfahren nach dieser Vereinbarung werden gegenüber der jeweiligen Arztpraxis durchgeführt. Die Verordnung/en und ärztlichen Leistungen der zum Prüfungszeitraum einer oder mehrerer Betriebsstätten angehörigen Ärzte sind Gegenstand des Verfahrens. Verantwortlicher und Adressat des Bescheides ist die jeweilige Arztpraxis ggf. auch als Rechtsnachfolgerin. (4) Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Leistungserbringer, die zur ambulanten Versorgung zugelassen sind, aber deren Leistungsabrechnung nicht über die KVH erfolgt (Hochschulambulanzen, psychiatrische Institutsambulanzen und sozialpädiatrische Zentren gemäß §§ 117 – 119 SGB V sowie Krankenhäuser nach § 116b SGB V, Hausarztverträge nach § 73b und Verträge nach § 73c) ist die Prüfungseinrichtung zuständig. An den für diese Prüfung anfallenden Kosten wird die KVH nicht beteiligt. (5) Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle eine Liste der Versicherten, die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V, § 53 Abs. 4 SGB V mit Ausnahme von § 13 Absatz 2 Satz 5 SGB V gewählt haben gemäß Anlage 6. § 2 - Gemeinsame Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss Die gemeinsame Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss setzen sich nach Maßgabe des Vertrages zur Bildung einer gemeinsamen Prüfungsstelle und eines Beschwerdeausschusses (Errichtungsvertrag) zusammen. Näheres zur Gliederung des Ausschusses in Kammern, zur Geschäftsverteilung, zur Besetzung der Kammern sowie weitere Einzelheiten regelt die Geschäftsordnung des Beschwerdeausschusses. 1 Zum Begriff der „Arztpraxis“ siehe „Ergänzende Abrechnungsbestimmungen der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg vom 12. Juni 2008“ in der jeweils gültigen Fassung. Seite 5 von 45 § 3 - Mitglieder des Beschwerdeausschusses (1) Über die Ausschusssitzungen und die Abstimmungen haben die mit dem Verfahren Befassten auch nach Beendigung ihres Amtes Stillschweigen im Rahmen des Sozialgeheimnisses (§ 35 SGB I Abs. 1) zu bewahren. (2) Ein Mitglied darf bei der Prüfung seiner eigenen Tätigkeit oder der eines Angehörigen im Sinne von § 16 SGB X nicht mitwirken. Das Gleiche gilt für Partner einer Gemeinschaftspraxis, einer Praxisgemeinschaft oder eines medizinischen Versorgungszentrums. (3) Ein Mitglied des Beschwerdeausschusses darf nicht an Entscheidungen teilnehmen, bei deren Vorbereitung er als Sachverständiger oder als Mitglied des Prüfungsausschusses mitgewirkt hat. (4) Die KVH und die Krankenkassen können ein von ihnen bestelltes Mitglied vorzeitig von seinem Amt entbinden, wenn ein wichtiger Grund vorliegt. § 4 - Unterstützende Tätigkeit der Prüfungsstelle Der Beschwerdeausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben organisatorisch durch die Prüfungsstelle unterstützt. Die Aufgaben der Prüfungsstelle ergeben sich aus den gesetzlichen Bestimmungen und den Regelungen der Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Verordnung. § 5 - Sachverständige Soweit erforderlich beauftragen der Leiter der Prüfungsstelle oder der Vorsitzende des Beschwerdeausschusses unabhängige Sachverständige mit der Erstellung von schriftlichen Gutachten zu den Prüfungsfällen. Die Sachverständigen können auch beauftragt werden, als Berichterstatter in den Sitzungen der Ausschüsse zur Verfügung zu stehen. Die Vertragspartner können der Prüfungsstelle Personen benennen, die sich für eine Tätigkeit als unabhängige Sachverständige bereit erklärt haben. § 6 - Datengrundlagen für Prüfungen (1) Die Vertragspartner übermitteln der Prüfungsstelle die für die Erstellung der Prüfungsgrundlagen erforderlichen Daten gemäß §§ 296 Abs. 1, 2 und 4 sowie § 297 Abs. 1 bis 3 SGB V. Hierfür gelten der Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträger zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen in der jeweils geltenden Fassung sowie ergänzende Absprachen der Vertragspartner. Die Krankenkassen haben sicherzustellen, dass die Daten zur Prüfung nur solche Daten enthalten, die der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen (z.B. keine Kostenerstattungsfälle, keine Heilmittelverordnungen nach § 32 Abs. 1 a SGBV) bzw. entsprechend gekennzeichnet sind. (2) Die Prüfungsstelle erstellt aus den Daten des Absatzes 1 für die Prüfungsarten des Abschnittes 3 die statistischen Prüfungsgrundlagen und stellt diese den Vertragspartnern zur Verfügung. (3) Macht der Arzt in Prüfungsverfahren Zweifel an der Richtigkeit der Daten geltend, entscheidet die Prüfungsstelle, ob die Zweifel hinreichend begründet sind und verfährt im Zweifel nach § 106 Abs. 2c Satz 2 SGB V. Seite 6 von 45 Abschnitt 2 - Verfahren vor der gemeinsamen Prüfungsstelle und dem Beschwerdeausschuss § 7 - Amtsprinzip (1) Die Verfahren der Richtgrößenprüfung (§ 13), der Stichprobenprüfung (§ 14), Zielfeldprüfung (§ 19) und der Durchschnittsprüfung (§§ 15 und § 16) werden von der Prüfungsstelle von Amts wegen eingeleitet und durchgeführt. Die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss erheben die ihnen erforderlich erscheinenden Beweise. Die KVH, die Krankenkassen und ihre Verbände sowie die geprüfte Arztpraxis sind verpflichtet, die von der Prüfungsstelle und dem Beschwerdeausschuss für erforderlich gehaltenen Unterlagen vorzulegen. (2) Der Arztpraxis wird vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Dabei sind ihr die prüferheblichen Sachverhalte mitzuteilen. (3) Abweichend von Absatz 1 werden die Prüfungen nach §§ 17, 18 und 20 auf Antrag durchgeführt. Der Antrag muss die Prüfungsart bezeichnen und die notwendigen Angaben nach den für die jeweilige Prüfungsart maßgeblichen Bestimmungen dieser Vereinbarung enthalten. § 8 - Verfahren vor der Prüfungsstelle (1) Die Anlage 4 dieser Vereinbarung regelt den Ablauf der Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Darin legen die Vertragspartner Maßnahmen fest, die bei der Durchführung der Prüfungen zwingend zu beachten sind. (2) Das Verfahren vor der Prüfungsstelle ist schriftlich. Das Verfahren ist nicht öffentlich; eine persönliche Anhörung findet nicht statt. (3) Die Prüfungsstelle entscheidet durch Beschluss. Der Beschluss ist zu begründen und ausführlich zu dokumentieren, mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen und nach Maßgabe der Geschäftsordnung der Prüfungsstelle zu unterzeichnen. Beschlüsse erhalten: - die betroffene Arztpraxis - die betroffenen Krankenkassenverbände - die KVH - im Antragsverfahren außerdem die antragstellende Krankenkasse. (4) Gegen die Entscheidungen der Prüfungsstelle können die betroffene Arztpraxis, die antragstellende Krankenkasse, die betroffenen Verbände der Krankenkassen sowie die KVH Widerspruch erheben. Dieser hat aufschiebende Wirkung. (5) Abweichend von Absatz 4 findet ein Widerspruchsverfahren in den Fällen der Festsetzung einer Ausgleichspflicht für den Mehraufwand bei Leistungen, die durch das Gesetz oder die Richtlinien nach § 92 SGB V ausgeschlossen sind, nicht statt. Entscheidungen der Prüfungsstelle in diesen Fällen sind ohne Anrufung des Beschwerdeausschusses vor dem Sozialgericht anzufechten. (6) Stellen die Prüfungsstelle oder der Beschwerdeausschuss bei der Prüfung ärztlicher Leistungen sachliche Fehler der Abrechnung fest oder haben sie begründeten Zweifel an der sachlichen Richtigkeit der Abrechnung, geben sie die Abrechnung unter schriftlicher Darstellung der Auffälligkeiten an die KVH zurück. Insoweit ist die Vornahme einer Honorarkürzung durch die Prüfungsstelle und den Beschwerdeausschuss ausgeschlossen. Ergeben sich im Einzelfall Zweifel, ob eine Auffälligkeit der Honorarabrechnung als Unrichtigkeit zu werten ist, so entscheiden die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss über die Zuständigkeit endgültig; dabei gilt grundsätzlich eine vorrangige Zuständigkeit der Prüfungsgremien. Seite 7 von 45 (7) Die Prüfungsstelle erstellt für die Vertragspartner jeweils quartalsweise in schriftlicher Form eine Übersicht der laufenden und der abgeschlossenen Aktivitäten. Es werden dabei die: 1. Art der Wirtschaftlichkeitsprüfung 2. Datenflüsse, -zusammenführung, 3. Anzahl der Prüffälle, nach Berücksichtigung 4. der 5%-Regelung, 5. Bagatellgrenzen, 6. Korridor bei der Zielfeldprüfung und 7. nach Vorabprüfung entlasteter Ärzte 8. Einleitung der Prüfung mit der Fristen für Stellungnahmen, 9. Abschluss der Prüfung, Anzahl und Summen der Regresse und / oder Rücknahme derselben Beratungen bei erstmaliger Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 %. Näheres wird in Anlage 5 dieser Vereinbarung geregelt. § 9 - Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss (1) Für das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss gilt § 8 entsprechend mit den nachstehenden Abweichungen. (2) Der Vorsitzende kann die persönliche Anhörung des Widerspruchsführers vor dem Beschwerdeausschuss anordnen sowie schriftlichen Anträgen des Widerspruchsführers auf persönliche Anhörung stattgeben, wenn dies zur Aufklärung des Sachverhaltes oder zur Beratung der Arztpraxis sachdienlich erscheint. Im Übrigen ist auf eine vollständige Sachverhaltsermittlung im schriftlichen Verfahren hinzuwirken. Bei Nichterscheinen der Geladenen kann auch in deren Abwesenheit entschieden werden, hierauf ist in der Ladung hinzuweisen. (3) Für jeden Sitzungsgegenstand ist eine gesonderte Niederschrift anzufertigen, die den Beteiligten zusammen mit den Bescheiden übermittelt wird. § 10 - Prüfungsentscheidungen (1) Die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss entscheiden in den Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung, ob die Arztpraxis gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. (2) Wird als Ergebnis des Prüfverfahrens festgestellt, dass ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegt, können die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss - schriftliche Beratungen durchführen bzw. schriftliche Hinweise aussprechen - die Durchführung einer persönlichen Beratung beschließen - Honorarkürzungen oder Verordnungsregresse beschließen Dabei sollen gezielte Beratungen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. In Verfahren der Richtgrößenprüfungen bei erstmaliger Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % ist eine Beratung zu beschließen; die Festsetzung eines Regresses ist ausgeschlossen. Bei wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit sind pauschale Honorarkürzungen vorzusehen (§ 106 Abs. 3 S. 4 SGB V). (3) Der Vorrang der Beratung gilt nicht Seite 8 von 45 - sofern bei Prüfmaßnahmen auf statistische Überschreitungen im offensichtlichen Missverhältnis abgestellt wird, - bei Beanstandung unzulässiger Verordnungen, wenn es sich um gesetzliche und vertragliche Verordnungsausschlüsse handelt, - bei sachlichen Berichtigungen des Sprechstundenbedarfs nach § 20, - bei anderweitigen offenkundigen Verstößen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. (4) Werden der Prüfungsstelle oder dem Beschwerdeausschuss Umstände bekannt, die für Verfahren vor dem Disziplinarausschuss der KVH oder den Zulassungsinstanzen Anlass geben könnten, unterrichten sie hierüber die KVH und die Verbände der Krankenkassen bzw. den Zulassungsausschuss. § 11 - Verfahrenskosten (1) Das Verfahren vor der Prüfungsstelle und dem Beschwerdeausschuss ist für die Arztpraxis gebührenfrei. (2) Im Widerspruchsverfahren entscheidet der Beschwerdeausschuss über eine Kostenerstattung nach § 63 SGB X. (3) Soweit die Arztpraxis aufgrund einer Kostenentscheidung der Sozialgerichte die Kosten des Verfahrens trägt, hat sie die gem. § 2 Abs. 4 WiPrüfVO von den Vertragspartnern mit dem Vorsitzenden des Beschwerdeausschusses für die Prozessvertretung vor Gericht vereinbarte Vergütung zu erstatten. Im Übrigen machen die am Verfahren beteiligten Körperschaften des öffentlichen Rechts für Prüfverfahren bzw. Sozialgerichtsverfahren gegenüber der Arztpraxis sowie untereinander keine Kosten geltend. Abschnitt 3 - Prüfungsarten § 12 - Prüfungsarten Die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss prüfen im Rahmen ihrer Zuständigkeit die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch folgende Prüfungsarten: 1. Prüfung bei Überschreitung vereinbarter Richtgrößen gemäß § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Auffälligkeitsprüfung) - § 13 2. Prüfung auf der Grundlage von Stichproben gemäß § 106 Abs. 2 Nr. 2 SGB V (Zufälligkeitsprüfung) - § 14 3. Prüfung ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten - § 15 4. Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten - § 16 5. Prüfungen der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall/“Feststellung sonstigen Schadens“ - § 17 6. Prüfungen der Wirtschaftlichkeit aus Anlass von Abrechnungsprüfungen nach § 106a SGB V - § 18 7. Feststellung von Regressansprüchen aufgrund gesamtvertraglicher Regelungen nach § 19 8. Sachliche Berichtigung des Sprechstundenbedarfs - § 20. Eine Prüfung desselben Sachverhalts nach unterschiedlichen Prüfungsarten ist ausgeschlossen. Bei den genannten Prüfungsarten mit Ausnahme der Prüfung nach Nummer 6 (Prüfungen der Seite 9 von 45 Wirtschaftlichkeit aus Anlass von Abrechnungsprüfungen nach § 106a SGB V - § 18) wird geprüft, ob veranlasste Ausgaben für Versicherte, die Kostenerstattung gemäß § 1 Abs. 5 der Prüfungsvereinbarung gewählt haben, in den Ausgaben enthalten sind. Sollten veranlasste Ausgaben enthalten sein, sind diese zu bereinigen. Danach ist zu prüfen, ob die Voraussetzung zur Durchführung eines Prüfverfahrens noch gegeben ist. § 13 - Prüfung bei Überschreitung vereinbarter Richtgrößen (Auffälligkeitsprüfung) (1) Diese Prüfungen werden gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V durchgeführt. Die Auffälligkeitsprüfung erfolgt in der Regel für den Zeitraum eines Kalenderjahrs. Die Anlage 1 gilt für Richtgrößenprüfungen für Verordnungszeiträume bis 31.12.2010. Die Anlage 1 a zur Prüfungsvereinbarung legt arztgruppenspezifische Richtgrößen für das Volumen verordneter Arznei- und Verbandmittel fest und regelt das weitere Verfahren ab dem Prüfungszeitraum 01.01.2011. (2) Es werden je 5% der Ärzte einer Fachgruppe, die eine Richtgröße haben, mit der höchsten Überschreitung in EURO, die mehr als 25% Überschreitung der Richtgrößensummen nach Abzug der vertraglich vereinbarten Praxisbesonderheiten aufweisen, selektiert. Dabei sind vorab die Ergebnisse der Richtgrößenprüfungen der Vorjahre zu berücksichtigen. Arztpraxen, die in den Vorjahren die Überschreitung begründen konnten und deren Verordnungsstruktur sich gegenüber den Vorjahren nicht wesentlich geändert hat, werden erst gar nicht Bestandteil der im ersten Satz genannten 5% Stichprobe, selbst wenn eine Überschreitung von mehr als 25% der Richtgrößensumme vorliegt. Bei denen nach dem beschrieben Verfahren letztlich selektierten Arztpraxen werden die Richtgrößenprüfungen durchgeführt. § 13a - Besonderheiten bei erstmaliger Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % Kommen die Prüfungsgremien nach Abschluss der Richtgrößenprüfung einer Arztpraxis zu dem Ergebnis, dass das Richtgrößenvolumen auch unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten erstmalig um mehr als 25 % überschritten wurde, so setzen die Prüfungsgremien keinen Regress fest, sondern der Arztpraxis muss eine individuelle Beratung durch die Prüfungsstelle angeboten werden. Ein Regress-/Erstattungsbetrag kann bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der angebotenen Beratung festgesetzt werden. Für die Erstattung der Mehrkosten setzen die Prüfungsgremien einen Betrag von insgesamt nicht mehr als 25.000 Euro für die ersten beiden Jahre einer Festsetzung eines Betrags nach § 106 Abs. 5a S. 3 i.V.m. Abs. 5c S. 7 SGB V fest. Diese Regelungen gelten für alle Prüfungsverfahren, die bei den Prüfungsgremien ab 01.01.2012 zur Entscheidung anstehen soweit das Gesetz nichts anderes regelt. § 13b - Vereinbarung über eine Minderung des Erstattungsbetrages Die Prüfungsstelle soll gemäß § 106 Abs. 5a Satz 4 SGB V vor ihren Entscheidungen und Festsetzungen auf eine entsprechende Vereinbarung mit der Arztpraxis hinwirken, die eine Minderung des Erstattungsbetrages um bis zu einem Fünftel zum Inhalt haben kann. In diesem Fall steht das Minderungsangebot unter der Bedingung, dass gegen den Regress kein Widerspruch eingelegt wird. Seite 10 von 45 § 13c - Vereinbarung einer individuellen Richtgröße (1) Ein von einer Arztpraxis zu erstattender Mehraufwand wird abweichend von § 6 Abs. 2 nicht zur Zahlung fällig, wenn die Prüfungsstelle gemäß § 106 Abs. 5d SGB V mit der Arztpraxis eine individuelle Richtgröße vereinbart, die eine wirtschaftliche Verordnungsweise der Arztpraxis unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten gewährleistet. In dieser Vereinbarung verpflichtet sich die Arztpraxis, den sich aus einer Überschreitung der individuellen Richtgröße ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen ohne weiteres Prüfverfahren zu erstatten. Eine Zielvereinbarung nach § 84 Abs. 1 SGB V kann als individuelle Richtgröße vereinbart werden, soweit darin hinreichend konkrete und ausreichende Wirtschaftlichkeitsziele für einzelne Wirkstoffe oder Wirkstoffgruppen festgelegt sind. (2) Die individuelle Richtgröße wird auf der Grundlage der Ergebnisse der durchgeführten Richtgrößenprüfung als falldurchschnittlicher Betrag getrennt für die Versichertengruppen MF und R kalkuliert. Hierzu werden von den prüfrelevanten Ist-Ausgaben der Arztpraxis im Prüfungszeitraum das Kostenvolumen der festgestellten Praxisbesonderheiten sowie der zu erstattende Mehraufwand abgezogen. Der verbleibende Betrag wird durch die prüfrelevanten Fallzahlen des Prüfungszeitraumes dividiert. Die Praxisbesonderheiten sind für die individuelle Richtgröße über die Angabe des ATC-Codes in einer Form zu definieren und vertraglich zu vereinbaren, die nach Abschluss der Vereinbarungslaufzeit eine eindeutige Prüfung der Einhaltung der individuellen Richtgröße auch dann gewährleistet, wenn sich innerhalb der anerkannten Praxisbesonderheiten die konkret benötigten Arzneimittel bzw. deren Kosten geändert haben. Die Prüfungsstelle kann bei der Kalkulation der individuellen Richtgrößen sachverständige Hinweise auch einzelner Vertragspartner beiziehen. (3) Für die Berechnung der individuellen Richtgröße sind zusätzlich die zwischen dem Prüfungszeitraum und der Vereinbarungslaufzeit gem. § 84 Abs. 6 SGB V vereinbarten Anpassungsfaktoren der Richtgrößen jeweils mit Wirkung zum Beginn des Kalenderjahres zu berücksichtigen. Weiter ist bei der Berechnung zu berücksichtigen wenn sich durch eine Änderung der Verhältnisse zwischen dem Prüfungszeitraum und der Vereinbarungslaufzeit, die nicht bereits durch die Anpassungsfaktoren gem. § 84 Abs. 6 SGB V abgedeckt ist, der erforderliche Versorgungsbedarf der Arztpraxis maßgeblich geändert hat. Der Arztpraxis ist insoweit Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. (4) Sofern während der Vereinbarungslaufzeit bei der Arztpraxis maßgebliche neue Praxisbesonderheiten auftreten oder sich der erforderliche Versorgungsbedarf maßgeblich ändert, kann von der Arztpraxis ein Antrag an die Prüfungsstelle auf Anpassung der individuellen Richtgröße gestellt werden. Der Antrag ist substantiiert unter Angabe des aus Sicht der Arztpraxis erforderlichen Anpassungsbetrages zu begründen. Sind aufgrund der Änderungen in der fortbestehenden Arztpraxis auf diese anderweitige Richtgrößen anzuwenden, wird eine entsprechende Anpassung der individuellen Richtgröße auf Antrag der Arztpraxis mit Wirkung ab dem Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse vorgenommen. (5) Die individuelle Richtgröße ist für einen Zeitraum von vier Quartalen beginnend ab dem Quartal nach dem Vereinbarungszeitpunkt zu vereinbaren. Entstehen hierdurch anteilige Kalenderjahreszeiträume vor oder nach der Vereinbarungslaufzeit, gilt für die Richtgrößenprüfung dieser Quartale § 13 d Abs. 1 entsprechend. Für den der Vereinbarungslaufzeit nachfolgenden Zeitraum kann die Prüfungsstelle unter Überprüfung der individuellen Richtgröße eine Verlängerung der Vereinbarung anbieten. (6) Die Prüfung der Einhaltung der individuellen Richtgröße wird in der Regel einheitlich für den vereinbarten Zeitraum von vier Quartalen durchgeführt. Davon abweichende Prüfintervalle sind Gegenstand der Vereinbarung mit der Arztpraxis. Ist in besonderen Fällen die Einhaltung der individuellen Richtgröße für einen anderen Zeitraum zu überprüfen, gilt § 13 d Abs. 1 entsprechend. (7) Für die Ermittlung des zu erstattenden Mehraufwandes bei Überschreitung der individuellen Richtgröße gilt das Nettoprinzip nach § 6 Abs. 3 der Anlage 1a entsprechend. Seite 11 von 45 (8) Die Verteilung des zu erstattenden Mehraufwandes an die Krankenkassen wird entsprechend den Regelungen der Anlage 3 zu Regressen aus sonstigen Verordnungsprüfungen durchgeführt. (9) Die Vereinbarung von individuellen Richtgrößen schließt die Durchführung anderer Prüfverfahren nicht aus. Der sich ergebende Mehraufwand bei Überschreitung der individuellen Richtgröße mindert sich gegenüber der einzelnen Krankenkasse bezüglich der von der individuellen Richtgröße erfassten Verordnungen, soweit diese in anderen Prüfverfahren Gegenstand eines bestandskräftigen Regresses sind. Sind festgesetzte Regresse betreffend die von der individuellen Richtgröße erfassten Verordnungen noch nicht bestandskräftig, mindert sich der Regressanspruch der einzelnen Krankenkasse soweit der sich ergebende Mehraufwand wegen Überschreitung der individuellen Richtgröße beigetrieben worden ist. § 13d - Veränderungen bei der Arztpraxis im oder nach dem Prüfungszeitraum (1) Hat eine Arztpraxis nicht während des gesamten regelmäßigen Prüfungszeitraumes an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen, beschränkt sich für diese die Richtgrößenprüfung auf den Zeitraum der Teilnahme. Die Prüfungsstelle hat in solchen Fällen bei ihrer Entscheidung zu berücksichtigen, dass der mit der Jahresprüfung verbundene quartalsübergreifende Ausgleich insoweit nicht stattfindet und der Kostenvergleich mit einer jahresdurchschnittlichen Richtgröße deshalb zu einer Benachteiligung der Arztpraxis führen kann. (2) Findet im Vier-Quartals-Zeitraum nach Vereinbarung einer individuellen Richtgröße gem. § 106 Abs. 5d SGB V eine Veränderung in der Zusammensetzung der Arztpraxis statt, kann die individuelle Richtgröße übernommen bzw. von der Prüfungsstelle auf Antrag der Arztpraxis auf die neuen Verhältnisse angepasst werden. Andernfalls wird der Regress aus der Entscheidung der Prüfungsstelle unmittelbar mit der Maßgabe fällig, dass dieser rechnerisch auf vier Quartale aufgeteilt und für diejenige Anzahl der Quartale erlassen wird, in denen die Vereinbarung über die individuelle Richtgröße erfüllt wurde. § 13e - Verhältnis der Richtgrößenprüfung zu Beanstandungen einzelner Behandlungsfälle (1) Das der Richtgrößenprüfung unterliegende Ausgabenvolumen wird bei denjenigen Arztpraxen, für die im Richtgrößenprüfungszeitraum gleichzeitig Anträge auf Prüfung einzelner Behandlungsfälle nach § 17 Prüfvereinbarung gestellt wurden, im Rahmen der Prüfungsvorbereitung um die in den Anträgen ausgewiesenen (Brutto-) Verordnungskosten im Vorwege bereinigt. Die weitere Richtgrößenprüfung beschränkt sich auf das verbleibende Ausgabenvolumen. (2) Ergibt die Richtgrößenprüfung durch die Prüfungsstelle vorrangig unwirtschaftliche Verordnungssachverhalte oder unzulässige Verordnungen in einzelnen Behandlungsfällen, kann die Prüfungsstelle insoweit auch einen Verordnungsregress in Höhe des festgestellten oder geschätzten (Netto-) Aufwandes für die unwirtschaftlichen bzw. unzulässigen Verordnungen festsetzen. Die Arztpraxis ist zu den anlässlich der Richtgrößenprüfung festgestellten Unwirtschaftlichkeiten gesondert zu hören. Die Antragsfristen nach § 17 der Prüfungsvereinbarung gelten in diesen Fällen nicht. Die Beweislast für die Unwirtschaftlichkeit oder die Unzulässigkeit der Verordnungen in einzelnen Behandlungsfällen trägt die Prüfungsstelle. Der Regress für einzelne Verordnungen ist nicht auf das die 25%-Grenze überschreitende Kostenvolumen beschränkt. Er steht den Krankenkassen zu, zu deren Lasten die unwirtschaftlichen bzw. unzulässigen Verordnungen ausgestellt wurden. § 106 Abs. 5 c SGB V findet insoweit keine Anwendung. Die von der pauschalen Verteilung des Richtgrößenregresses abweichende Verteilung auf einzelne Krankenkassen ist Gegenstand der Entscheidung der Prüfungsstelle über die Regressfestsetzung. Seite 12 von 45 § 13f - Prüfung des Sprechstundenbedarfs (1) Solange die Kosten des Sprechstundenbedarfs nicht in die Arzneimittelrichtgrößen integriert sind, wird zur Wirtschaftlichkeitsprüfung des Sprechstundenbedarfs eine Prüfung nach Durchschnittswerten gem. § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V und § 15 Prüfvereinbarung durchgeführt. Entsprechend den Regelungen zu den Richtgrößenprüfungen sind auch die Prüfungen des Sprechstundenbedarfs in der Regel für den Zeitraum eines Kalenderjahres durchzuführen, Vergleichsmaßstab für die Prüfung sind die jahresdurchschnittlichen Sprechstundenbedarfskosten der jeweiligen Richtgrößengruppe. (2) Werden bei einer Arztpraxis zugleich eine Richtgrößenprüfung betreffend Arzneimittel und eine Prüfung des Sprechstundenbedarfs eingeleitet, sollen soweit möglich beide Verfahren zur einheitlichen Beurteilung des Verordnungsgeschehens zusammen durchgeführt werden. Die Entscheidungen und Regressfestsetzungen ergehen in beiden Verfahren sodann getrennt. § 14 - Prüfung auf der Grundlage von Stichproben (Zufälligkeitsprüfungen) Diese Prüfungen werden gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V i.V.m. der Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach § 106 Abs. 2b SGB V durchgeführt. Die Richtlinie ist Inhalt dieser Vereinbarung. Die Vertragspartner werden die erforderlichen Einzelheiten des Verfahrens in Anlage 2 regeln. § 15 - Prüfung ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten (1) Kann eine Richtgrößenprüfung nicht durchgeführt werden, erfolgt die Prüfung auf Grundlage des Fachgruppendurchschnitts mit ansonsten gleichen gesetzlichen Vorgaben. Die Prüfung wird durch die Prüfungsstelle von Amts wegen gemäß den nachfolgenden Bestimmungen durchgeführt. (2) Für die Durchführung der Prüfung gelten die Verfahrensregeln der Richtgrößenprüfung. Prüfungsgrundlage für die Durchschnittsprüfung ist die von der Prüfungsstelle erstellte Arznei- bzw. Heilmittelkostenstatistik, die auch bei der Richtgrößenprüfung Anwendung findet und für die Durchschnittsprüfung um Durchschnittswerte der Richtgrößengruppen ergänzt wird. (3) Die Prüfungsstelle erstellt aus den statistischen Unterlagen zur Verordnungsprüfung eine gesonderte Aufstellung derjenigen Arztpraxen, deren versichertengruppengewichtete Abweichung zum Durchschnitt der Richtgrößengruppe größer als 40% ist. Für diese Arztpraxen wird in einer Vorabprüfung ermittelt, ob die Überschreitung durch bekannte Praxisbesonderheiten gemäß Richtgrößenvereinbarung und deshalb von der Durchführung eines Prüfverfahrens abgesehen werden kann. Bei der Bewertung der Überschreitung ist auch die Homogenität der Arztgruppe hinsichtlich der verordneten Leistungen zu berücksichtigen. (4) Die Vorabprüfung wird durch die Prüfungsstelle in Abstimmung mit den Vertragspartnern vorgenommen und ist Bestandteil des Verfahrens gem. § 8 dieser Vereinbarung. Die Ergebnisse der Vorabprüfung werden von der Prüfungsstelle als Auflistung dokumentiert. Arztpraxen, deren Überschreitung in der Vorabprüfung als begründet erklärt wurden, erhalten hierüber eine schriftliche Nachricht der Prüfungsstelle Die anderen Arztpraxen und die Vertragpartner werden von der Prüfungsstelle über die förmliche Einleitung eines Prüfverfahrens informiert. Mit der Information erhalten die Arztpraxen Gelegenheit zur Stellungnahme. Seite 13 von 45 (5) Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und die Festsetzung von Regressen erfolgt nach den Grundsätzen der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung. (6) Im Übrigen findet eine Prüfung ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten nicht statt. Stellen die Vertragspartner fest, dass über die vereinbarten Richtgrößengruppen hinaus weitere Arztgruppen hinsichtlich der Verordnungskosten eine für eine statistische Prüfung hinreichende Homogenität aufweisen, werden sie für diese Arztgruppen zum nächstmöglichen Zeitpunkt Richtgrößen vereinbaren. Für den Zeitraum bis zur Wirksamkeit dieser Richtgrößen werden Prüfungen nach Durchschnittswerten nach Maßgabe der vorstehenden Bestimmungen durchgeführt. § 16 - Prüfung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten (1) Bis zum Eintritt des ersten Prüfungszeitraumes der Prüfung auf der Grundlage von Stichproben (Zufälligkeitsprüfung) nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V finden quartalsbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten statt. (2) Die in die Prüfung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten einzubeziehenden Arztpraxen werden durch eine Stichprobe ermittelt, die insgesamt 2 vom Hundert der Arztpraxen pro Quartal umfasst. Die Stichprobe ist nach Arztgruppen gesondert zu bestimmen. (3) Bei den durch die Stichprobe ermittelten Praxen wird eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach den Grundsätzen der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt. Insoweit ist vorrangig die Möglichkeit eines statistischen Nachweises der Unwirtschaftlichkeit mit der Folge einer pauschalen Honorarkürzung zu prüfen. Dabei erfolgt die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Leistungen vor Eingreifen honorarwirksamer Begrenzungsregelungen; eine auf dieser Grundlage ermittelte Honorarkürzung ist im Verhältnis der Honorarabrechnung nach Eingreifen honorarwirksamer Begrenzungsregelungen zur Honoraranforderung zu quotieren. Im Übrigen gelten die Grundsätze der sog. eingeschränkten Einzelfallprüfung, gegebenenfalls mit Hochrechnung. § 17 - Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlich verordneter oder veranlasster Leistungen auf Antrag / „Feststellung sonstigen Schadens“ (1) Auf Antrag der KVH, einer Krankenkasse oder ihres Verbandes prüft die Prüfungsstelle auch für einzelne Behandlungsfälle oder für einzelne Verordnungen a. die Wirtschaftlichkeit ärztlich verordneter Leistungen, b. die Veranlassung von Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstiger veranlasster Leistungen, c. die Zulässigkeit von Verordnungen, d. die schuldhafte Verletzung sonstiger vertragsärztlicher Pflichten, soweit durch die Verletzung gleichzeitig das Wirtschaftlichkeitsgebot berührt ist. (2) Dieses Verfahren beinhaltet auch die „Feststellung sonstigen Schadens“ gemäß § 48 Abs. 1 BMVÄ / § 44 Abs. 1 EKV. Es gilt nicht a. für ärztliche Behandlungsfehler, für die dem Versicherten oder seiner Krankenkasse ein zivilrechtlicher Schadensersatzanspruch zusteht, b. für den Schaden aufgrund fälschlicher Angabe des zuständigen Kostenträgers (§ 48 Abs. 3 BMVÄ / § 44 Abs. 4 EKV) sowie Seite 14 von 45 c. für sonstige Schadensersatzansprüche der Krankenkassen, für die das Schlichtungsstellenverfahren gilt (§ 49 BMVÄ / § 45 EKV). (3) Der Antrag muss der Prüfungsstelle innerhalb einer Frist von 12 Monaten nach Abschluss des Behandlungs- bzw. Verordnungsquartals vorliegen. Er ist nur zulässig, wenn die (Netto-) Kosten der beanstandetem Mittel oder Leistungen je Arztpraxis und Quartal die Bagatellgrenze in Höhe von 50,00 Euro übersteigen. Der Antrag ist substantiiert zu begründen. Ihm sind alle zur Beurteilung erforderlichen Unterlagen beizufügen. Er hat auch Angaben zur Schadenshöhe zu enthalten. (4) Sind bei einem von einer Krankenkasse oder ihrem Verband gestellten Antrag zur Prüfung der Beanstandungen die versichertenbezogenen Abrechnungsdaten, insbesondere die von der Arztpraxis angegebene Diagnose, erforderlich, übermittelt die Krankenkasse mit der Antragsbegründung für die benannten Fälle auch die Daten des § 295 Abs. 2 SGB V, ausgenommen hiervon sind Anträge, die sich auf die Verordnung von Sprechstundenbedarf und Impfstoffen beziehen. Handelt es sich um einen von der KVH gestellten Antrag, übermittelt diese die erforderlichen versichertenbezogenen Abrechnungsdaten. (5) Bei der Beanstandung von Verordnungen sind dem Antrag die Rezeptimages auf Datenträger oder als Ausdruck beizufügen. Werden von einer Krankenkasse standardisierte Anträge mit gleich gelagerten Prüfungssachverhalten gestellt, ist den Anträgen zusätzlich ein Datenträger mit den für die Prüfung erforderlichen Angaben in Listenform beizufügen. Die näheren technischen Einzelheiten zum Verfahren sind mit der Prüfungsstelle abzustimmen. (6) Der Antrag ist der Arztpraxis bekannt zu geben. Sie erhält Gelegenheit zur Stellungnahme. (7) Stellt die Prüfungsstelle fest, dass die Beanstandungen berechtigt sind und der Vorrang der Beratung nicht eingreift, beschließt sie einen Regress in Höhe der tatsächlich entstandenen oder der geschätzten Kosten. § 18 - Prüfungen der Wirtschaftlichkeit aus Anlass von Abrechnungsprüfungen nach § 106a SGB V (1) Auf einen gemäß § 106a Abs. 4 SGB V durch die KVH, eine Krankenkasse oder ihren Verband gestellten Antrag prüft die Prüfungsstelle die Wirtschaftlichkeit abgerechneter ärztlicher Leistungen. Hierfür gelten die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 106a Abs. 6 SGB V sowie die zwischen den Vertragspartnern nach § 106a Abs. 5 SGB V geschlossene Vereinbarung, soweit dort Bestimmungen über das Verfahren zu den Anträgen an die Prüfungsstelle im Nachgang zu den Abrechnungsprüfungen des § 106a SGB V enthalten sind. Darüber hinaus gelten die nachstehenden Bestimmungen. (2) Die Prüfungsstelle ermittelt den Sachverhalt von Amts wegen. Sie ist an den Antrag nicht gebunden. Es besteht ein Beurteilungsspielraum zur Anwendung einer sachgerechten Nachweismethode der Unwirtschaftlichkeit. Insoweit ist vorrangig die Möglichkeit eines statistischen Nachweises der Unwirtschaftlichkeit nach den Grundsätzen der Prüfung nach Durchschnittswerten mit der Folge einer pauschalen Honorarkürzung zu prüfen. Dabei erfolgt die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Leistungen vor Eingreifen honorarwirksamer Begrenzungsregelungen; eine auf dieser Grundlage ermittelte Honorarkürzung ist im Verhältnis der Honorarabrechnung nach Eingreifen honorarwirksamer Begrenzungsregelungen zur Honoraranforderung zu quotieren. Prüfungsgrundlagen sind hierfür die für Honorarprüfungen von der Prüfungsstelle erstellten statistischen Unterlagen. Im Übrigen gelten die Grundsätze der sog. eingeschränkten Einzelfallprüfung, gegebenenfalls mit Hochrechnung. (3) Stellt die Prüfungsstelle fest, dass Unwirtschaftlichkeiten bei der Abrechnung ärztlicher Leistungen bestehen und dass der Vorrang der Beratung nicht eingreift, beschließt sie in den Seite 15 von 45 Fällen des Abs. 2 Satz 3 eine pauschale Honorarkürzung, ansonsten eine Honorarkürzung in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Abschnitt 4 - Besondere Aufgaben der Prüfungsstelle und des Beschwerdeausschusses § 19 - Feststellung von Regressansprüchen aufgrund gesamtvertraglicher Regelungen (1) Der Prüfungsstelle und dem Beschwerdeausschuss obliegt auch die Feststellung von Regressansprüchen der Krankenkassen gegenüber einzelnen Arztpraxen aufgrund der Verfehlung von Versorgungszielen nach den Zielvereinbarungen der Arznei- und Heilmittelvereinbarung gemäß gesamtvertraglicher Regelungen. Diese Aufgabe umfasst die Feststellung der Ansprüche dem Grunde und der Höhe nach in der Regel im Wege einer Jahresprüfung, es sei denn, für einzelne Verordnungsziele werden im Rahmen der Arznei- und Heilmittelvereinbarung andere Geltungszeiträume festgelegt. (2) Die Voraussetzungen der Ansprüche sind abschließend in den Gesamtverträgen geregelt. Die Mitteilung über die tatsächlich festgestellten Ausgabenvolumina für Arznei- und Heilmittel gemäß § 84 Abs. 5 SGB V wird der Prüfungsstelle nach Eingang unverzüglich von den Vertragspartnern übermittelt. Soweit die Vertragspartner hinsichtlich der Ursachen von Ausgabenvolumenüberschreitungen verbindliche Feststellungen treffen, werden auch diese der Prüfungsstelle unverzüglich mitgeteilt. Die Prüfungsstelle wird unmittelbar nach Mitteilung der Überschreitungsbeträge der Ausgabenvolumina für Arznei-, Verband- und Heilmittel tätig. Für das Verfahren gilt im Übrigen das Amtsprinzip. Die Regelungen dieser Vereinbarung einschließlich der Anlagen zu dieser Vereinbarung finden entsprechende Anwendung, soweit in den Gesamtverträgen oder dieser Vereinbarung inhaltlich nichts Abweichendes bestimmt ist. § 13d Abs. 1 dieser Vereinbarung wird sinngemäß auch auf durch Zielverfehlungen resultierenden potenziellen Regresssummen nach Abs. 3 aufgrund gesamtvertraglicher Regelungen angewandt; dies gilt auch im Rahmen von Durchschnittsprüfungen nach § 15. Soweit einzelne Verordnungen Gegenstand von Prüfverfahren nach § 17 sind, werden die der Prüfung gesamtvertraglicher Ansprüche wegen Zielverfehlung zugrunde liegenden Datenbestände arztindividuell um diese Verordnungen bereinigt. (3) Zur Durchführung der Verfahren werden die Daten für die Richtgrößenprüfung herangezogen. Wenn die generellen Anspruchsvoraussetzungen gegeben sind, bereitet die Prüfungsstelle diese Daten nach den arztindividuellen Ausgaben in den einzelnen Zielfeldern auf und führt in den Fällen der Zielverfehlungen die Anspruchsprüfung durch. Eine gesonderte Vorabprüfung findet in diesen Fällen nicht statt. Die betroffenen Arztpraxen werden von der Prüfungsstelle über die Einleitung des Verfahrens informiert und erhalten dabei Gelegenheit zur Stellungnahme. (4) Die Ergebnisse der Verfahren werden der Arztpraxis und den die anspruchsberechtigten Krankenkassen vertretenden Verbänden der Krankenkassen durch einen mit Rechtsbehelf versehenen Bescheid übermittelt. Der Regressbetrag wird von der Prüfungsstelle je Kasse entsprechend der Verordnungsanteile am Zielfeldvolumen gemäß gesamtvertraglicher Regelungen ausgewiesen. (Anlage 3) (5) Die Prüfungsstelle übermittelt den Vertragspartnern die Ergebnisse der Verfahren nach dieser Vorschrift schriftlich für den jeweiligen Verordnungszeitraum (Kalenderjahr). (6) Die Prüfung gesamtvertraglicher Ansprüche findet in den Fällen statt, in denen beide nachfolgend beschriebenen Grenzwerte je Zielfeld überschritten werden. Dazu werden je Zielfeld variable Grenzwerte für die Summen der verordneten DDD und die durchschnittlichen DDD je Packung gebildet. Es werden die verordneten DDD und die Seite 16 von 45 durchschnittlichen DDD je Packung arzt- und zielfeldbezogen ermittelt (Grundgröße ist in beiden Fällen die Summe der Verordnungen aller Vertragsärzte im jeweiligen Zielfeld; unabhängig vom Zielerreichungsgrad). Diese Werte werden je Zielfeld jeweils um die Arztdaten mit 5% der höchsten und 5% der niedrigsten Werte statistisch bereinigt. Aus den sich jeweils ergebenden Werten für verordnete DDD und DDD je Packung werden Mittelwerte gebildet. Diese Mittelwerte werden um 10% abgesenkt und bilden dann die Grenzwerte für die zu prüfenden Fälle. (7) Weiter findet die Prüfung gesamtvertraglicher Ansprüche nur in Fällen statt, in denen hinsichtlich der Regressbeträge je Arzt die Bagatellgrenze nach § 51 Bundesmantelvertrag- Ärzte bzw. § 47 Arzt-Ersatzkassen-Vertrag überschritten wird. § 20 - Sachliche Berichtigung des Sprechstundenbedarfs (1) Der Prüfungsstelle und dem Beschwerdeausschuss obliegt gemäß den Bestimmungen der Sprechstundenbedarfsvereinbarung auch die sachliche Berichtigung des Sprechstundenbedarfs. Die Berichtigungsverfahren werden auf Antrag der SSB- abwickelnden Stelle durchgeführt. § 7 findet auf das Verfahren der sachlichen Berichtigung keine Anwendung, im Übrigen gelten die §§ 8 ff des Abschnittes 2, soweit nachstehend keine abweichenden Regelungen vereinbart sind. (2) Der Antrag muss der Prüfungsstelle innerhalb einer Frist von 12 Monaten nach Abschluss des Ausstellungsquartals der Verordnung vorliegen. Er ist nur zulässig, wenn die (Netto-) Kosten der beanstandeten Mittel je Quartal die Bagatellgrenze von 50,00 Euro übersteigen. Der Antrag ist zu begründen. Die Verordnungsunterlagen sind dem Antrag beizufügen. (3) Die Berichtigungsanträge sind grundsätzlich je Quartal für alle Arztpraxen als Sammelantrag unter Beifügung eines Datenträgers zu stellen, der die zur Prüfung der Anträge erforderlichen Angaben in verarbeitungsfähigem Listenformat enthält. Die Einzelheiten der EDV- technischen Antragstellung sowie -bearbeitung sind zwischen der Prüfungsstelle und der SSB-abwickelnden Stelle abzustimmen. (4) Stellt die Prüfungsstelle fest, dass die Beanstandungen berechtigt sind, beschließt sie einen Regress in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Soweit der Regress die Bagatellgrenze von 20 € nicht übersteigen würde, erfolgt ein schriftlicher Hinweis. Über die getroffene Entscheidung erhält die Arztpraxis einen schriftlichen Bescheid. Die SSB- abwickelnde Stelle und die KVH erhalten die Entscheidungen grundsätzlich auf Datenträger in Form der bearbeiteten Antragsliste. Die Arztpraxis, die SSB-abwickelnde Stelle und die KVH können gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen. Dieser hat aufschiebende Wirkung. (5) Zwischen Vertretern der SSB-abwickelnden Stelle, der KVH und der Prüfungsstelle findet in der Regel einmal im Quartal eine Konferenz statt, in der die Teilnehmer aktuelle Fragen der Anwendung der Sprechstundenbedarfsvereinbarung erörtern. Die Erörterungen erfolgen mit dem Ziel, weitgehend inhaltlich abgestimmte Ergebnisse als Grundlage der seitens der SSB- abwickelnden Stelle zu stellenden Berichtigungsanträge, der Kriterien für die Entscheidungen der Prüfungsstelle sowie der Beratung durch die KVH zu erhalten. Die Erörterungsergebnisse der Quartalskonferenz sind für die Beteiligten nicht bindend. Stellt die Quartalskonferenz einen durch die Bestimmungen der Sprechstundenbedarfsvereinbarung nicht abgedeckten Versorgungsbedarf fest, informiert sie die Vertragspartner der Sprechstundenbedarfsvereinbarung. Seite 17 von 45 Abschnitt 5 - Sonstiges § 21 - Salvatorische Klausel (1) Sollten Bestimmungen dieser Vereinbarung, einschließlich der Anlagen, ganz oder teilweise nicht rechtswirksam sein oder ihre Rechtskraft später verlieren, so bleibt hierdurch die Wirksamkeit dieser Vereinbarung im Übrigen davon unberührt. (2) Anstelle der unwirksamen Regelung oder zur Auffüllung einer Lücke soll diejenige Regelung treten, die zulässig ist und den Absichten der Vertragspartner, wie sie aus der Gesamtheit der Bestimmungen dieser Vereinbarung ersichtlich sind, am meisten entspricht. (3) Dies gilt bereits jetzt zwischen den Vertragspartnern als vereinbart; die Vertragsschließenden sind jedoch alsdann verpflichtet, die unwirksamen Bestimmungen durch rechtlich wirksame Bestimmungen zu ersetzen, die dem Zweck der Vertragspartner am weitesten nahe kommen. § 22 - Inkrafttreten, Kündigung (1) Die Vereinbarung in der Fassung des 2. Nachtrags tritt am 01.01.2013 in Kraft. (2) Einvernehmliche Änderungen der Prüfungsvereinbarung einschließlich der Anlagen in Form von Nachträgen zu dieser Vereinbarung, erfordern keine Kündigung der vorliegenden Prüfungsvereinbarung. (3) Die Vereinbarung kann von jeder Vertragspartei mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende des Kalenderjahres gekündigt werden. Im Fall einer Kündigung gilt die Vereinbarung bis zum Inkrafttreten der Folgevereinbarung weiter. Seite 18 von 45 Prüfungsvereinbarung über das Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit durch die gemeinsame Prüfungsstelle- und den Beschwerdeausschuss ________________________________ Kassenärztliche Vereinigung Hamburg _______________________ AOK Rheinland/Hamburg _________________________ BKK-Landesverband NORDWEST (zugleich für die Krankenkasse für den Gartenbau und handelnd als Landesverband für die Landwirtschaftliche Krankenversicherung) __________________________ IKK classic __________________________ Knappschaft - Regionaldirektion Hamburg _________________________________ Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek). Der Leiter der Landesvertretung Hamburg Seite 19 von 45 Anlage 1a - Richtgrößenvereinbarung für Arznei- und Verbandmittel 2013 für den Prüfungszeitraum ab dem 01.01.2013 Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel und Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Überschreitung der Richtgrößen § 1 - Ermittlung der Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel (1) Zur Ermittlung des Richtgrößenvolumens wird das Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel gemäß Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2013 unter Berücksichtigung einer bedarfsgerechten, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung angepasst. (2) Zur Ermittlung der Richtgrößen 2013 wurden die Richtgrößengruppenanteile an den Verordnungskosten des Jahres 2011 ermittelt. Diese prozentualen Verordnungsanteile wurden auf das nach Abs. 1 geeinte Richtgrößenvolumen angewandt und die Beträge durch die entsprechenden Fallzahlen der Richtgrößengruppen geteilt. Die Berechnungsergebnisse bilden die Richtgrößen gemäß Anlage A zur Richtgrößenvereinbarung Arznei- und Verbandmittel 2013. § 2 - Information der Arztpraxen (1) Zur kontinuierlichen Frühinformation der Arztpraxen über die veranlassten Ausgaben verwendet die KVH die Arzneiverordnungsdaten der Vertrauensstelle des ZI gemäß der Arznei- und Heilmittelvereinbarung. (2) Die Daten nach Absatz 1 sollen in erster Linie der Arztpraxis als Hilfestellung dienen, ihr Arzneiverordnungsverhalten hinsichtlich Qualität und Wirtschaftlichkeit kurzfristig zu überprüfen. Die Frühinformation der Arztpraxen dient als Trendinformation und nicht dem Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung. § 3 - Feststellung des quartalsbezogenen Verordnungsvolumens sowie der Richtgrößensumme (1) Die Krankenkassen/-verbände übermitteln der Prüfungsstelle spätestens bis zum Ende des sechsten auf das jeweilige Quartal folgenden Monats - nach gegebenenfalls erforderlichen Ergänzungen - das endgültige valide Verordnungsvolumen mit folgenden Einzelangaben: a. Betriebsstättennummer (BSNR) b. Lebenslange Arztnummer (LANR) c. Summe der (Brutto-) Verordnungskosten in EURO (gesamt) d. Summe der Zuzahlungen in EURO e. Anzahl der Verordnungsblätter Die Daten werden getrennt nach M, F und R übermittelt. Den Datensatzaufbau legt die Anlage B zur Richtgrößenvereinbarung Arznei- und Verbandmittel 2012 fest. Die Prüfung der Plausibilität und Validität obliegt den Krankenkassen / -verbänden. Die KVH übermittelt bis spätestens zum Ende des sechsten auf das jeweilige Quartal folgenden Monats die endgültigen Fallzahlen getrennt nach M, F und R an die Prüfungsstelle. Die Fallzahlen sind von der KVH auf Plausibilität und Validität zu prüfen. Bei der Ermittlung der veranlassten Ausgaben gemäß Buchstabe c. wird geprüft, ob veranlasste Ausgaben für Versicherte, die Kostenerstattung gemäß § 1 Abs. 5 der Prüfungsvereinbarung Seite 20 von 45 gewählt haben, in den Ausgaben enthalten sind. Sollten veranlasste Ausgaben enthalten sein, sind diese zu bereinigen. Danach ist zu prüfen, ob die Voraussetzung zur Durchführung eines Prüfverfahrens gemäß § 4 Abs. 1 dieser Anlage noch gegeben ist. (2) Die Richtgrößensumme wird unter Zugrundelegung der Fallzahlen der Arztpraxis im betreffenden Quartal ermittelt; dabei werden Überweisungen zur Auftragsleistung (Zielaufträge) sowie Konsiliaruntersuchungen nicht mitberücksichtigt. (3) Für jedes Quartal übermittelt die Prüfungsstelle den von den Verbänden der Krankenkassen genannten Stellen und der KVH auf Datenträgern eine arztpraxisbezogene Übersicht über die (Brutto-) Verordnungskosten in EURO insgesamt, die abgerechneten Fallzahlen - getrennt nach Überweisungen zur Auftragsleistung (Zielaufträge) und Überweisungen zur Konsiliaruntersuchung einerseits und übrige Fallzahlen andererseits – und die Richtgrößensummen für alle in dem Quartal abrechnenden Arztpraxen. § 4 - Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Überschreitung der Richtgrößen (1) Ein Prüfverfahren von Amts wegen wird durchgeführt, wenn das (Brutto-) Verordnungsvolumen der Arztpraxis innerhalb des Kalenderjahres die Richtgrößensumme des betreffenden Zeitraums um mehr als 15% überschreitet (Prüfungsvolumen). Ein Verfahren zur Prüfung eines Pauschalregresses wird durchgeführt, wenn das (Brutto)- Verordnungsvolumen der Arztpraxis die Richtgrößensumme des betreffenden Zeitraums um mehr als 25% überschreitet und aufgrund der vorliegenden Daten die Prüfungsstelle nicht davon ausgeht, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist (Vorabprüfung). Basis der Vorabprüfung sind die auf der Quartalsbilanz ausgewiesenen Werte abzüglich der Summe der (Brutto-) Verordnungskosten, die auf widerlegbar vermutete Praxisbesonderheiten gemäß § 5 Abs. 3 und 4 entfielen. (2) Zum Zwecke der Auswertung für die in ein Prüfverfahren einbezogenen Arztpraxen übermitteln die Krankenkassen/-verbände der Prüfungsstelle spätestens bis zum Ende des neunten auf das jeweilige Kalenderjahr folgenden Monats für die in ein Prüfverfahren einbezogenen Arztpraxen auf Datenträger eine auf den Prüfzeitraum bezogene valide und mit den Angaben nach § 3 Abs. 1 wertmäßig übereinstimmende Übersicht über die Struktur der Arzneiverordnungen der betreffenden Arztpraxis. Die Inhalte und die Strukturierung der Übersicht stimmen die Vertragspartner ab. Die Prüfung der Plausibilität und Validität der Daten obliegt den Krankenkassen/-verbänden. (3) Für die Ermittlung der Fall- bzw. Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe übermitteln die Krankenkassen/-verbände der Prüfungsstelle spätestens bis zum Ende des neunten auf das jeweilige Kalenderjahr folgenden Monats für alle Hamburger Arztpraxen ohne Versichertenbezug auf Datenträgern eine auf den Prüfzeitraum bezogene valide und mit den Angaben nach § 3 Abs. 1 wertmäßig übereinstimmende Übersicht über die Struktur der Arzneiverordnungen der betreffenden Arztpraxis. (4) Für die Durchführung der Prüfverfahren stellt die Prüfungsstelle folgende Daten zusammen: a. Betriebsstättennummer b. Lebenslange Arztnummer c. Bezeichnung und Wert der anzuwendenden Richtgröße in EURO d. Behandlungsfallzahlen gemäß § 3 Abs. 2 getrennt nach Allgemeinversicherten und Rentnern sowie in der Gesamtzusammenfassung e. Die ermittelten Richtgrößensummen in EURO f. Die veranlassten Ausgaben der Betriebsstätte brutto und netto (EURO) g. Fall- bzw. Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe Seite 21 von 45 h. Summe der (Brutto-)Verordnungskosten, die auf widerlegbar vermutete Praxisbesonderheiten gemäß § 5 Abs. 3 entfallen i. Summe der (Brutto-)Verordnungskosten, die auf widerlegbar vermutete Praxisbesonderheiten gemäß § 5 Abs. 4 entfallen j. Die von den Krankenkassen/-verbänden nach Abs. 2 erhaltenen Übersichten Die Ausweisung der Praxisbesonderheiten erfolgt unter dem Hinweis, dass es sich lediglich um widerlegbar vermutete Praxisbesonderheiten handelt, die im Rahmen eines Prüfverfahrens überprüft werden müssen. Den Satzaufbau für die Datenlieferungen legt die Anlage B zur Richtgrößenvereinbarung Arznei- und Verbandmittel 2013 fest. Für Prüfverfahren werden ergänzend elektronische Abbilder der Arzneirezepte (Images), wenn und soweit dies erforderlich ist, um zum Beispiel von der Arztpraxis geltend gemachte Zweifel an den Aussagen der Übersicht nach Absatz 4 auszuräumen. Ein einheitliches Datenformat stimmen die Vertragspartner ab. Im Übrigen sind die Unterlagen nach Absatz 4 die prüfrelevanten Unterlagen. § 5 - Praxisbesonderheiten (1) Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind Praxisbesonderheiten nach Maßgabe der Absätze 2 bis 4 zu berücksichtigen. Die Anerkennung ist auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Menge unter Berücksichtigung der §§ 12 und 70 SGB V und der Arzneimittel-Richtlinien begrenzt. (2) Abweichend vom üblichen Grundsatz (Absatz 5) obliegt die Beweislast für die Anerkennung als Praxisbesonderheit bei den in Absatz 3 und Absatz 4 genannten Indikationen nicht der betreffenden Arztpraxis. (3) Indikationen nach Absatz 2 sind die nachfolgenden. Die Prüfungsstelle hat sämtliche darauf entfallenden Verordnungskosten regelmäßig als Praxisbesonderheiten zugrunde zu legen. Die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist auf die unter Berücksichtigung der Aspekte des Preises und der Verordnungsmenge wirtschaftliche Versorgung begrenzt. Die Prüfungsstelle hat hierzu Feststellungen zu treffen und im Prüfbescheid darzulegen. - Therapie des Morbus-Gaucher mit Alglucerase/Imiglucerase/Velaglucerase - Therapie des Morbus Pompe mit Alglucosidase alpha - Hormonelle Behandlung bei der in-vitro-Fertilisation und Stimulation bei der Sterilität nach strenger Indikationsstellung - Interferon-, Natalizumab- oder Mitoxantron-Therapie bei schubförmig verlaufender bzw. sekundär progredienter Multipler Sklerose mit für diese Indikation zugelassenen Präparaten sowie die Behandlung der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose mit Glatirameracetat - Interferon-Therapie bei Hepatitis B oder Hepatitis C bei strenger Indikationsstellung mit für diese Indikationen zugelassenen Präparaten, auch in Kombination mit anderen dafür zugelassenen antiviralen Mitteln, Monotherapie der Hepatitis B mit hierfür zugelassenen Nucleosiden/Nucleotiden (Adefovir, Entecavir, Lamivudine, Telbivudine, Tenofovir) - Arzneimitteltherapie der Terminalen Niereninsuffizienz - Arzneimitteltherapie der Mukoviszidose Seite 22 von 45 - Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger nach den BUB-Richtlinien mit für die Substitution verordnungsfähigen Arzneimitteln einschließlich entsprechender Rezepturzubereitungen - Wachstumshormon-Behandlung bei Kindern mit nachgewiesenem hypophysären Minderwuchs - Orale und parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten einschließlich der für diese Indikationen zugelassenen Hormonanaloga, Zytokine und Interferone, auch als Rezepturzubereitung, Therapie des multiplen Myeloms mit Thalidomid, Lenalidomid - Therapie der idiopatischen Lungenfibrose mit Pirfenidon - Therapie systemischer Mykosen (Voriconazol, Caspofungin) - Behandlungsbedürftige HIV-Infektionen - Immunsuppressive Behandlung nach Organtransplantationen - Immunsuppressive Behandlung nach Kollagenosen, entzündlichen Erkrankungen oder Autoimmunerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis - Substitution von Plasmafaktoren bei Faktormangelkrankheiten - Therapie des Morbus Fabry mit Agalsidase - Verteporfin zur Photodynamischen Therapie bei altersabhängiger feuchter Makuladegeneration mit subfoveolärer überwiegend klassischer choriodaler Neovaskularisation gemäß der Qualitätssicherungs-Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V - Palivizumab zur Prävention der durch das Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) hervorgerufenen schweren Erkrankungen der unteren Atemwege, die Krankenhausaufenthalte erforderlich machen, bei Kindern, die entweder in der 35. Schwangerschaftswoche oder früher geboren wurden und zu Beginn der RSV-Saison jünger als 6 Monate sind; außerdem bei Kindern unter 2 Jahren, die innerhalb der letzten 6 Monate wegen bronchopulmonaler Dysplasie behandelt wurden und bei Kindern unter 2 Jahren mit hämodynamisch signifikanten angeborenen Herzfehlern. - Therapie des Alpha1-Antitrypsinmangels durch parenteralen Ersatz von Alpha1-Antitrypsin - 4-Hydroxybuttersäure zur Behandlung der Kataplexie bei erwachsenen Patienten mit Narkolepsie - Wirkstoffe, für die im Rahmen von Vereinbarungen nach § 130b Abs. 1 Satz 1 SGB V eine Anerkennung der Verordnung des Arzneimittels als Praxisbesonderheit nach §130b Abs. 2 Satz 1 SGB V für Indikationen mit Zusatznutzen vorgesehen ist. Für jede Indikation steht dabei eine Symbolnummer nach Anlage C zur Richtgrößenvereinbarung Arznei- und Verbandmittel 2013 zur Verfügung. (4) Weitere Indikationen nach Absatz 2 sind folgende. Die Prüfungsstelle hat die von der Richtgrößengruppentypik abweichenden Mehrkosten regelmäßig als Praxisbesonderheiten zugrunde zu legen. Die Mehrkosten sind aufgrund der Fall- bzw. Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen. Die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist auf die unter Berücksichtigung der Aspekte des Preises und der Verordnungsmenge wirtschaftliche Versorgung begrenzt. Die Prüfungsstelle hat hierzu Feststellungen zu treffen und im Prüfbescheid darzulegen. - Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus einschließlich der dafür verordneten Teststreifen - Behandlung der Schizophrenie mit atypischen Neuroleptika - Schmerztherapie mit Opioiden und mit den dazugehörigen Laxantien - Therapie des Morbus Crohn oder Colitis ulzerosa mit dafür zugelassenen TNF- Antagonisten Seite 23 von 45 - Antiepileptika zur Behandlung der Epilepsie - Hyposensibilisierung mit spezifischen Allergenextrakten - Moderne Glaukomtherapie (Brimonidin, Dorzolamid, Brinzolamid, Latanoprost, Travoprost, Tafluprost und Bimatoprost, ggf. in Kombination mit lokalem Betablocker), soweit lokale Betablocker kontraindiziert sind oder keine oder nur unzureichende Wirkung zeigen - Antiparkinsonmittel zur Behandlung des Morbus Parkinson - Antithrombotische Mittel parenteral - Antidementiva vom Typ der Cholinesterasehemmer und Memantine - Selektive Serotonin-5HT1-Agonisten (Triptane) - Systemische Psoriasistherapie - Bisphosphonate und selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren bei Osteoporose oder zur Behandlung von Knochenmetastasen - Methylphenidat- und Atomoxetin - neuroleptische Behandlung chronischer Tic-Störungen - Bilanzierte Diäten bei angeborenen Stoffwechselerkrankungen - Arzneimittel zur Behandlung des sekundären Hyperparathyroidismus bei dialysepflichtigen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz - Ziconoxid, nur wenn zuvor eine durchgeführte Opiodtherapie nicht ausreicht oder nicht vertragen wurde, - Linezolid nur zur Fortführung einer im Krankenhaus begonnenen Linezolid-Therapie über insgesamt maximal 28 Tage. Für jede Indikation steht dabei eine Symbolnummer nach Anlage C zur Richtgrößenvereinbarung Arznei- und Verbandmittel 2013 zur Verfügung. (5) Andere Praxisbesonderheiten sind - soweit objektivierbar - zu berücksichtigen, wenn die Arztpraxis nachweist, dass sie der Art und der Anzahl nach besondere von der Richtgrößengruppentypik abweichende Erkrankungen behandelt hat und hierdurch notwendige Mehrkosten entstanden. Die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist auf die Höhe der hierdurch bedingten Mehrkosten begrenzt. Die schlüssige Darlegung dieser Praxisbesonderheiten sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach obliegt der zu prüfenden Arztpraxis. (6) Die in ein Prüfverfahren einbezogene Arztpraxis erhält vor Einleitung weiterer Verfahrensschritte Gelegenheit, Praxisbesonderheiten darzulegen. Für Praxisbesonderheiten nach den Absätzen 2, 3 und 4 hat der Arzt anzugeben, bei welchen Patienten über welche Zeiträume Arzneitherapien aus den betreffenden Indikationsgebieten angewandt wurden. Für vom Arzt gesehene Praxisbesonderheiten im Sinne des Absatzes 5 hat der betreffende Arzt darzulegen, aufgrund welcher besonderen, der Art und der Anzahl nach von der Typik in der Richtgrößengruppe abweichenden Erkrankungen er - welche Arzneitherapien - mit welchen (ggf. geschätzten) Mehrkosten je Behandlungsfall veranlasst hat. § 6 - Entscheidungen der Prüfungsstelle (1) Die Prüfungsstelle hat auf die Durchführung des Prüfverfahrens zu verzichten, wenn aufgrund der vorliegenden Daten davon auszugehen ist, dass die Überschreitung der Seite 24 von 45 Richtgrößensumme um mehr als 15% durch Praxisbesonderheiten begründet ist (Vorabprüfung). Die Prüfungsstelle spricht eine schriftliche Beratung aus oder beauftragt eine geeignete Einrichtung mit der Durchführung einer Pharmakotherapieberatung, wenn die Überschreitung nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist und die Richtgrößensumme nicht mehr als 25% überschritten wird. (2) Für Richtgrößenüberschreitungen von mehr als 25%, die nicht durch Praxisbesonderheiten begründet sind, setzt die Prüfungsstelle den sich daraus ergebenen Mehraufwand als pauschalen Regress fest. Die von der Prüfungsstelle anerkannten Praxisbesonderheiten sind im Prüfbescheid zu definieren; die von der Prüfungsstelle zugrunde gelegte sachliche Begründung sowie die Kosten- bzw. Mehrkostenberechnung für anerkannte Praxisbesonderheiten ist ebenfalls darzulegen. Die Festsetzung eines Mehraufwandes nach Satz 1 erfolgt nicht, wenn die Arztpraxis erstmalig in einem Richtgrößenprüfungsverfahren als Ergebnis eine Richtgrößenüberschreitung von mehr als 25 % hat. Die Überschreitung von mehr als 25 % durch eine Arztpraxis ist auch dann erstmalig, wenn sich seit der letzten Überschreitung wesentliche Änderungen in der Verordnungsstruktur der Arztpraxis ergeben haben. Eine wesentliche Änderung in der Verordnungsstruktur kann bei einer Änderung der Gebiets-, Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnung eines Arztes bzw. von Ärzten in einer Arztpraxis vorliegen. Eine Arztpraxis kann sich nicht auf die erstmalige Überschreitung berufen, wenn die überwiegenden Verordnungsanteile (ca. 75 %) einer Arztpraxis von einem Arzt bzw. Ärzten verursacht wurden, die schon einmal Beteiligte in einem Verfahren mit einem Regress wegen Richtgrößenüberschreitung von über 25 % waren. Das Verfahren endet mit einem Feststellungsbescheid. Die Arztpraxis erhält eine individuelle Beratung nach Absatz 1. (3) Die Festsetzung des Regressbetrages erfolgt unter Zugrundelegung auf Nettobasis bereinigter Werte für das Verordnungsvolumen des Arztes einerseits und für die Richtgrößensumme andererseits. Hierzu werden von den (Brutto-) Verordnungskosten des Arztes die Rabatte gemäß § 130, 130a Abs. 1 bis Abs. 8 SGB V sowie die Zuzahlungen der Versicherten subtrahiert. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die pauschalen Abzugsbeträge nach Satz 1 als Summe der Zuzahlungen der Versicherten und der erhaltenen Rabatten nach § 130a Abs. 8 SGB V für die von den Apotheken abgerechneten Arzneimittel arzt- bzw. arztpraxisbezogen. Die Berücksichtigung der Rabatte nach Satz 3 kann als pauschaler Abzug in Höhe von 25 % erfolgen. Für die ersten beiden Jahre einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % ist die Höhe des Regressbetrages auf 25.000 Euro begrenzt. (4) Die Arztpraxis kann bei der Prüfungsstelle die Anerkennung der vertraglich vereinbarten Praxisbesonderheiten beantragen. Näheres hierzu regeln die Vereinbarungspartner in einer gesonderten Anlage. Im Übrigen gelten für die Durchführung der Prüfverfahren die Regelungen der Prüfungsvereinbarung. Eine Prüfung desselben Sachverhalts nach unterschiedlichen Prüfungsarten ist ausgeschlossen. Seite 25 von 45 Anlage A zur Richtgrößenvereinbarung Arznei- und Verbandmittel 2013 Richtgrößengruppe Richtgröße 2013 MF / R* in EURO Allgemeinmedizin und Praktische Ärzte MF: 38,48 R: 105,11 Augenheilkunde MF: 6,91 R: 16,22 Chirurgie MF: 9,69 R: 19,61 Gynäkologie MF: 17,11 R: 49,60 HNO MF: 14,67 R: 5,17 Haut- und Geschlechtskrankheiten MF: 27,30 R: 22,27 Innere Medizin, hausärztlich MF: 63,14 R: 113,73 Innere Medizin, fachärztlich, ohne Schwerpunkt MF: 86,46 R: 125,69 Innere Medizin, fachärztlich Schwerpunkt Kardiologie MF: 29,65 R: 40,48 Innere Medizin, fachärztlich Schwerpunkt Gastroenterologie MF: 280,94 R: 476,83 Innere Medizin, fachärztlich Schwerpunkt Pneumologie/Pulmologen MF: 95,04 R: 132,03 Kinderheilkunde MF: 34,26 R: 105,29 Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, ohne KJP MF: 194,89 R: 172,16 Orthopädie MF : 21,76 R : 41,45 Urologie MF: 31,11 R: 74,60 *MF: Mitglied und mitversichertes Familienmitglied) *R: Rentner Fehlende Fachgruppen: keine Richtgrößen vereinbart Seite 26 von 45 Anlage B zur Richtgrößenvereinbarung Arznei- und Verbandmittel 2013 Satzaufbau nach § 3 Abs. 1: 01 ARZTSUMMENSATZ. 05 QJJJJ. Zeitraum Quartal/Jahr PIC 9(05). 05 ABSENDER. Kassennummer PIC 9(05). (1) BSNR. Betriebsstättennummer PIC 9(09). 05 ARZTNR. Lebenslange Arztnummer PIC 9(09). 05 SU-MITGL. Summen Mitglieder 10 BRU-MITGL Rezeptbruttokosten PIC 9(07)V99. 10 ZUZ-MITGL Zuzahlungen PIC 9(06)V99. 10 ANZ-MITGL Anzahl Verordnungen PIC 9(05). 05 SU-FAMI. Summen Familienangeh. 10 BRU-FAMI Rezeptbruttokosten PIC 9(07)V99. 10 ZUZ-FAMI Zuzahlungen PIC 9(06)V99. 10 ANZ-FAMI Anzahl Verordnungen PIC 9(05). 05 SU-RENT. Summen Rentner 10 BRU-RENT Rezeptbruttokosten PIC 9(07)V99. 10 ZUZ-RENT Zuzahlungen PIC 9(06)V99. 10 ANZ-RENT Anzahl Verordnungen PIC 9(05). 05 SU-STAT. Summen Verordnungen ohne Vers.status 10 BRU-MITGL Rezeptbruttokosten PIC 9(07)V99. 10 ZUZ-MITGL Zuzahlungen PIC 9(06)V99. 10 ANZ-MITGL Anzahl Verordnungen PIC 9(05). 05 FILLER PIC X(05). Stellen insg : 121 Rezeptbruttokosten versteht sich als Rezeptbrutto abzüglich Rabatte nach § 130a Abs. 8 SGB V. Seite 27 von 45 Satzaufbau nach § 4 Abs. 1-4: Nr. Bezeichnung max. Länge Typ Beschreibung � 0 Datensatzversion 4 Text ���������� �� ��� � ���� ���� ���� ��� ��� � ���� ��������� � ���� ������� ��� 1 Lebenslange Arztnummer (LANR) 9 Text ������� �� ��� �� ���������� ��� ��� !"�# 1) 2 Betriebsstättennummer (BSNR) 9 Text ������� �� ��� �� ���������� ��� ��� !"�� 3 Verordnungsquartal 5 Text $$$$% �� % � &�'�'�'('$) 4 IK der Krankenkasse 9 Text ������* ���++��' �� ���� ��� �,,��� ��+ �-� 5 Versichertenstatus 1 Zahl � � ��-�. ��� � � /���+��� � � 0 �+��� ����1����� # � 2������ 6 Belegnummer 18 Text 3�+����� � �� ���' ��� ��� �� ( �� � ��� ��� ���� � �� 4 ��� �53 � 7 Rezeptdatum 8 Zahl $$$$//��' � �� ��� ������++��� %��++�����6���7 !"8��� ����� �� 9������++���: 8 Versichertennummer 50 Text ;���� �� <���������� �,,=++��' �������++ >������? ������ 9����� < ����������- ���� ��� ��( "������? �������� ��� �������������� ��: 9 Geburtsdatum 8 Zahl $$$$//��' 5�-����� � ��� ������������ // ��6�� �� �����+� ���� ��� � �� �� -�+��- � 2) 10 Gesamtbrutto 15 Zahl @� A���' .��� ������������' .���� ,=������� ;�++�� %��++�����6���7 B C0"8��� ����3��� � 11 Gesamtzuzahlung 15 Zahl @� A���' .��� ������������' .���� ,=������� ;�++�� %��++�����6���7 B "�� �� �+���D ���� 3C�8��� ���� �� �+���D 12 Gesamtnetto 15 Zahl @� A���' .��� ������������' .���� ,=������� ;�++��' ;�� ��� ����� ,=������� E8E ��+F���� %��++�����6���7 B C0"8��� ����3��� � 93�����: 8 B ;"38��� ����3��� � 92 - ��: 8 5�� ���� �+��� 13 PZN-Schlüssel 1 8 Zahl %��++�����6���7 C0"8��� ����G���������� 14 Faktor 1 4 Zahl %��++�����6���7 C0"8��� ������� �+ C�������� 15 Positionsbrutto 1 15 Zahl @� A���' .��� ������������' .���� ,=������� ;�++�� %��++�����6���7 C0"8��� ����3��� � 16 Positionsnetto 1 15 Zahl @� A���' .��� ������������' .���� ,=������� ;�++��' ;�� ��� ����� ,=������� E8E ��+F���� %��++�����6���7 C0"8��� ����3��� � 8 B ;"38��� ��� 8 "�� �� �+���D 17 Herstellerrabatt 1 15 Zahl ������++��� - �� � �� 4 ��� ' �-�� � �53 � @� A���' .��� ������������' .���� ,=������� ;�++��' ��� >������� H���� ��+F���� %��++�����6���7 G ����8������++��� - �� >�� " ; D0 .��� � 53 PZN-Schlüssel 2-9 8 Zahl 54 Faktor 2-9 4 Zahl 55 Positionsbrutto 2-9 15 Zahl Seite 28 von 45 56 Positionsnetto 2-9 15 Zahl 57... Herstellerrabatt 2-9 15 Zahl 1): Falls keine Arztnummern vorliegen, so wird das Feld mit 000000000 aufgefüllt. 2): Format TTMMJJJJ; nur für Datenlieferung gemäß § 4 Abs. 3 Für Arzneimittel, bei denen der Bruttopreis nicht höher als der Zuzahlungsbetrag ist, ist im Einzeltaxfeld der Betrag anzugeben. Diese Arzneimittel sind jedoch weder im Feld "Gesamtbrutto" noch im Feld "Zuzahlung" zu berücksichtigen. Ab dem 01.01.2013 wird die PZN achtstellig. Seite 29 von 45 Anlage C zur Richtgrößenvereinbarung Arznei- und Verbandmittel 2013 Praxisbesonderheiten nach § 5 Absatz 3 und 4 können mit der Abrechnung gemeldet werden. Die betreffende Symbolnummer kann dabei an jedem Tag des Quartals an der Stelle des Behandlungsausweises eingetragen werden, an dem auch die Leistungen abgerechnet werden. Die Häufigkeit der Abrechnung dieser Symbolnummern wird den mit den Richtgrößenprüfungen beauftragten Stellen mittels Frequenztabelle zur Verfügung gestellt werden. Symbolnummer Praxisbesonderheit Arzneimittel 91000 Therapie des Morbus-Gaucher mit Alglucerase/Imiglucerase/Velaglucerase 91001 Hormonelle Behandlung bei der in-vitro-Fertilisation und Stimulation bei der Sterilität nach strenger Indikationsstellung 91002 Interferon-, Natalizumab- oder Mitoxantron-Therapie bei schubförmig verlaufender bzw. sekundär progredienter Multipler Sklerose mit für diese Indikation zugelassenen Präparaten sowie die Behandlung der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose mit Glatirameracetat 91003 Interferon-Therapie bei Hepatitis B oder Hepatitis C bei strenger Indikationsstellung mit für diese Indikationen zugelassenen Präparaten, auch in Kombination mit anderen dafür zugelassenen antiviralen Mitteln, Monotherapie der Hepatitis B mit Nucleosiden/Nucleotiden (Adefovir, Entecavir, Jamivudine, Telbivudine, Tenofovir) 91004 Arzneimitteltherapie der Mukoviszidose 91005 Arzneimitteltherapie der Terminalen Niereninsuffizienz 91006 Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger nach den BUB-Richtlinien mit für die Substitution verordnungsfähigen Arzneimitteln einschließlich entsprechender Rezepturzubereitungen 91007 Wachstumshormon-Behandlung bei Kindern mit nachgewiesenem hypophysärem Minderwuchs 91008 Orale und parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten einschließlich der für diese Indikationen zugelassenen Hormonanaloga, Zytokine und Interferone, auch als Rezepturzubereitung, Therapie des multiplen Myeloms mit Thalidomid, Lenalidomid) 91009 Behandlungsbedürftige HIV-Infektionen 91010 Insulin-Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus einschließlich der dafür verordneten Teststreifen 91011 Immunsupressive Behandlung nach Organtransplantationen 91012 Immunsupressive Behandlung nach Kollagenosen, entzündlichen Erkrankungen oder Autoimmunerkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis 91013 Substitution von Plasmafaktoren bei Faktormangelkrankheiten 91014 Behandlung der Schizophrenie mit atypischen Neuroleptika 91015 Schmerztherapie mit Opioiden und mit den dazugehörigen Laxantien 91016 Therapie des Morbus Crohn mit dafür zugelassenen TNF-Antagonisten 91017 Antiepileptika zur Behandlung der Epilepsie 91018 Therapie des Morbus Fabry mit Agalsidase 91019 Verteporfin zur Photodynamischen Therapie bei altersabhängiger feuchter Makuladegeneration mit subfoveolärer überwiegend klassischer choriodaler Neovaskularisation gemäß der Qualitätssicherungs-Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V Seite 30 von 45 91020 Palivizumab zur Prävention der durch das Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) hervorgerufenen schweren Erkrankungen der unteren Atemwege, die Krankenhausaufenthalte erforderlich machen, bei Kindern, die entweder in der 35. Schwangerschaftswoche oder früher geboren wurden und zu Beginn der RSV-Saison jünger als 6 Monate sind; außerdem bei Kindern unter 2 Jahren, die innerhalb der letzten 6 Monate wegen bronchopul- monaler Dysplasie behandelt wurden und bei Kindern unter 2 Jahren mit hämodynamisch signifikanten angeborenen Herzfehlern. 91021 Hyposensibilisierung mit spezifischen Allergenextrakten 91022 Moderne Glaukomtherapeutika (Brimonidin, Dorzolamid, Brinzolamid, Latanoprost, Travoprost, Tafluprost und Brimatoprost, ggf. in Kombination mit lokalem Betablocker), soweit lokale Betablocker kontraindiziert sind oder keine oder nur unzureichende Wirkung zeigen 91023 Antiparkinsonmittel zur Behandlung des Morbus Parkinson 91024 Antithrombotische Mittel parenteral 91025 Antidementiva vom Typ der Cholinesterasehemmer und Memantine 91026 Selektive Serotonin-5HT1-Agonisten (Triptane) 91027 systemische Psoriasistherapie 91028 Bisphosphonate und selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren bei Osteoporose oder zur Behandlung von Knochenmetastasen 91029 Methylphenidat- und Atomoxetin-Behandlung 91030 neuroleptische Behandlung chronischer Tic-Störungen 91031 Bilanzierte Diäten bei angeborenen Stoffwechselerkrankungen 91032 Arzneimittel zur Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus bei dialysepflichtigen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz. 91033 Therapie des Morbus Pompe mit Alglucosidase alpha 91034 Behandlung des Alpha1-Antitrypsinmangels 91035 4-Hydroxibuttersäure zur Behandlung der Kataplexie bei erwachsenen Patienten mit Narkolepsie 91036 91037 Ziconoxid, nur wenn eine zuvor durchgeführte Opiodtherapie nicht ausreicht, oder nicht vertragen wurde 91038 Linezolid nur zur Fortführung einer im Krankenhaus begonnenen Linezolid- Therapie über insgesamt maximal 28 Tage 91039 Therapie der leichten mit mittelschweren idiopathischen Lungenfibrose bei Erwachsenen mit Pirfenidon 91040 Therapie systemischer Mykosen (Voriconazol, Caspofungin) 91041 Therapie der Colitis ulzerosa mit dafür zugelassenen TNF-Antagonisten 91042 Abirateronacetat, nur bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom, die während oder nach einer docetaxelhaltigen Chemotherapie progredient sind und für die eine erneute Behandlung mit Docetaxel nicht mehr in Frage kommt 91043 Ticagrelor nur bei • Instabiler Angina pectoris (IA)/Myokardinfarkt ohne ST-Strecken- Hebung (NSTEMI) oder • Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (STEMI), perkutane Koronarintervention, sofern entweder die Patienten �75 Jahre sind und nach einer individuellen Nutzen-Risiko- Abwägung nicht für eine Therapie mit Prasugrel + ASS infrage kommen oder Patienten mit transitorischer ischämischer Attacke oder ischämischem Schlaganfall in der Anamnese Seite 31 von 45 Anlage 1b - Richtgrößen für Heilmittel 2013 Richtgrößen für Heilmittel und Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Überschreitung der Richtgrößen (Prüfungszeitraum 01.01.2013 bis 31.12.2013) § 1 - Ermittlung der Richtgrößen Heilmittel Für das Jahr 2013 ist eine Ermittlung und Festsetzung von Richtgrößen durch die Vereinbarungspartner aufgrund der bundesweiten Einführung von Praxisbesonderheiten nach § 84 Abs. 8 SGB V nicht möglich. Sobald die Datenlage es zulässt, werden unter Berücksichtigung der Kosten für die Praxisbesonderheiten Richtgrößen ermittelt. Für den Prüfungszeitraum 01.01.2013 bis 31.12.2013 erfolgt die Richtgrößenprüfung auf Grundlage des Fachgruppendurchschnitts mit ansonsten gleichen gesetzlichen Vorgaben (§ 106 Abs. 2 Satz 5 letzter Halbsatz SGB V i.V. mit § 15 Prüfungsvereinbarung). Die Arztgruppen, die einer Richtgrößengruppe zugeordnet werden sind in der Anlage A zur Richtgrößenvereinbarung Heilmittel 2013 aufgeführt. Soweit in dieser Anlage 1a auf die Richtgröße Bezug genommen wird, sind diese Regelungen entsprechend anzuwenden wenn diese der Durchführung der Durchschnittsprüfung dienen. § 2 - Information der Arztpraxen Zur kontinuierlichen Frühinformation der KVH über die in ihrem Bereich veranlassten Ausgaben für Heilmittel stellen die Krankenkassen/-verbände die vorläufigen Verordnungskosten entsprechend der Vereinbarung über die arztbezogenen Frühinformation nach § 84 Abs. 5 SGB V zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zur Verfügung. Die Frühinformation der Arztpraxen wird nur mit Daten der Krankenkassen durchgeführt, die dazu geeignet sind, die Arztpraxis in ihrem Verordnungsverhalten zu unterstützen. § 3 - Feststellung des quartalsbezogenen Verordnungsvolumens sowie der Richtgrößensumme (1) Die Krankenkassen/-verbände übermitteln der Prüfungsstelle Mitte bis Ende des neunten auf das jeweilige Quartal folgenden Monats – nach Ergänzung zum Beispiel um die von außerbereichlichen Rechenzentren abgerechneten Kosten - das endgültige valide Verordnungsvolumen mit folgenden Einzelangaben: – Betriebsstättennummer – Arztnummer – Summe der (Brutto-) Verordnungskosten in EURO (gesamt) – Summe der Zuzahlungen in EURO und – Anzahl der Verordnungsblätter Die Daten werden getrennt nach M, F und R übermittelt. Den Satzaufbau für die Datenlieferung legt die Anlage B zur Richtgrößenvereinbarung Heilmittel 2013 fest. Die Prüfung der Plausibilität und Validität der Verordnungsdaten obliegt den Krankenkassen/-verbänden. Die KVH übermittelt ebenfalls bis spätestens zum Ende des neunten auf das jeweilige Quartal folgenden Monats die endgültigen Fallzahlen, getrennt nach M, F und R an die Prüfungsstelle. Die Richtgrößensumme wird unter Zugrundelegung der Fallzahlen der Arztpraxis im betreffenden Quartal ermittelt; dabei Seite 32 von 45 werden Überweisungen zur Auftragsleistung (Zielaufträge) sowie zur Konsiliaruntersuchung nicht mitberücksichtigt Verordnungen im Rahmen eines langfristigen Heilmittelbedarfs nach § 32 Abs. 1a SGB V sind nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V. Bei der Ermittlung der Summe der (Brutto-) Verordnungskosten in EURO (gesamt) wird geprüft, ob veranlasste Ausgaben für Versicherte, die Kostenerstattung gemäß § 1 Abs. 5 der Prüfungsvereinbarung gewählt haben, in den Ausgaben enthalten sind. Sollten veranlasste Ausgaben enthalten sein, sind diese zu bereinigen. Danach ist zu prüfen, ob die Voraussetzung zur Durchführung eines Prüfverfahrens gemäß dieser Anlage noch gegeben ist. (2) Für jedes Quartal übermittelt die Prüfungsstelle den von den Verbänden der Krankenkassen genannten Stellen und der KVH auf Datenträger eine arztpraxisbezogene (Honorareinheit) Übersicht über die (Brutto-) Verordnungskosten in Euro insgesamt, die abgerechneten Fallzahlen - getrennt nach Überweisungen zu Auftragsleistungen (Zielaufträge) und Überweisungen zu Konsiliaruntersuchungen einerseits und übrigen Fallzahlen andererseits - und die Richtgrößensummen für alle im Quartal abrechnenden Arztpraxen. § 4 - Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Überschreiten der Richtgrößen (1) Ein Prüfverfahren von Amts wegen wird durchgeführt, wenn das (Brutto-) Verordnungsvolumen der Arztpraxis innerhalb des Kalenderjahres die Richtgrößensumme des betreffenden Zeitraums um mehr als 15 % überschreitet (Prüfungsvolumen). Ein Verfahren zur Prüfung eines Pauschalregresses wird durchgeführt, wenn das (Brutto-) Verordnungsvolumen der Arztpraxis die Richtgrößensumme des betreffenden Zeitraums um mehr als 25 % überschreitet und aufgrund der vorliegenden Daten die Prüfungsstelle nicht davon ausgeht, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist (Vorab-Prüfung). Basis der Vorab-Prüfung sind die auf der Quartalsbilanz ausgewiesenen Werte abzüglich der Summe der (Brutto-) Verordnungskosten, die auf potenzielle Praxisbesonderheiten gemäß § 5 Abs. 2 und 3 entfallen. (2) Zum Zwecke der Auswertung für die in ein Prüfverfahren einbezogenen Arztpraxen übermitteln die Krankenkassen/-verbände der Prüfungsstelle Mitte bis Ende des neunten auf das jeweilige Kalenderjahr folgenden Monats für die in ein Prüfverfahren einbezogenen Arztpraxen auf Datenträger eine auf den Prüfzeitraum bezogene valide und mit den Angaben nach § 3 Abs. 1 wertmäßig übereinstimmende Übersicht über die Struktur der Heilmittelverordnungen der betreffenden Arztpraxis. Die Inhalte und Strukturierung der Übersicht stimmen die Vertragspartner ab. Die Prüfung der Plausibilität und Validität der Verordnungsdaten obliegt den Krankenkassen/-verbänden. (3) Für die Ermittlung der Fall- bzw. Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe übermitteln die Krankenkassen/-verbände der Prüfungsstelle Mitte bis Ende des neunten auf das jeweilige Kalenderjahr folgenden Monats für alle Hamburger Ärzte ohne Versichertenbezug auf Datenträger eine auf den Prüfzeitraum bezogene valide und mit den Angaben nach § 3 Abs. 1 wertmäßig übereinstimmende Übersicht über die Struktur der Heilmittelverordnungen der betreffenden Arztpraxis. (4) Für die Durchführung der Prüfverfahren stellt die Prüfungsstelle folgende Daten zur Verfügung: • Betriebsstättennummer • Arztnummer • Bezeichnung und Wert der anzuwendenden Richtgrößen in EURO • Behandlungsfallzahlen gemäß § 3 Abs. 2, getrennt nach M/F und R sowie in der Gesamtzusammenfassung Seite 33 von 45 • Die ermittelten Richtgrößensummen in EURO • Die veranlassten Ausgaben der Betriebsstätte brutto und netto (EURO) • Fall- bzw. Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe • Die von den Krankenkassen/-verbänden nach Abs. 2 erhaltenen Übersichten Den Satzaufbau für die Datenlieferungen legt die Anlage B zur Richtgrößenvereinbarung Heilmittel 2013 fest. § 5 - Praxisbesonderheiten (1) Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind Praxisbesonderheiten nach Maßgabe des Absatzes 2 zu berücksichtigen. Die Anerkennung ist auf die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Menge unter Beachtung der §§ 12 und 70 SGB V und der Heilmittel- Richtlinien begrenzt. (2) Die Prüfungsstelle hat sämtliche unter die vom GKV Spitzenverband der Krankenkassen und der KBV abgeschlossenen „Anlage 1 der Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel nach § 84 Abs. 8 Satz 3 SGB“ fallenden Verordnungskosten als Praxisbesonderheiten anzuerkennen. (3) Andere Praxisbesonderheiten sind – soweit objektivierbar - zu berücksichtigen, wenn die Arztpraxis nachweist, dass sie der Art und der Anzahl nach besondere von der Arztgruppentypik abweichende Erkrankungen behandelt hat und hierdurch notwendige Mehrkosten entstanden sind. Die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist auf die Höhe der hierdurch bedingten Mehrkosten begrenzt. Die schlüssige Darlegung dieser Praxisbesonderheiten sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach obliegt der zu prüfenden Arztpraxis. (4) Die in ein Prüfverfahren einbezogene Arztpraxis erhält vor Einleitung weiterer Verfahrensschritte Gelegenheit, Praxisbesonderheiten darzulegen. Für Praxisbesonderheiten nach dem Absatz 2 hat die Prüfungsstelle die Praxisbesonderheiten anhand der Angaben der Arztpraxis auf den Verordnungsvordrucken anzuerkennen. Für von der Arztpraxis gesehene Praxisbesonderheiten im Sinne des Absatzes 3 hat diese darzulegen, aufgrund welcher besonderen, der Art und Anzahl nach von der Typik in der Arztgruppe abweichenden Erkrankungen er • welche Heilmitteltherapien • mit welchen (ggf. geschätzten) Mehrkosten je Behandlungsfall veranlasst hat. § 6 - Entscheidungen der Prüfungsstelle (1) Die Prüfungsstelle kann auf die Durchführung des Prüfverfahrens verzichten, wenn aufgrund der vorliegenden Daten davon auszugehen ist, dass die Überschreitungen der Richtgrößensumme um mehr als 15 % durch Praxisbesonderheiten begründet sind (Vorab- Prüfung). Die Prüfungsstelle spricht eine schriftliche Beratung aus, wenn die Überschreitung nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist und die Richtgrößensumme nicht mehr als 25 % überschritten wird. (2) Für Richtgrößenüberschreitungen von mehr als 25 %, die nicht durch Praxisbesonderheiten begründet sind, setzt die Prüfungsstelle den sich daraus ergebenden Mehraufwand als pauschalen Regress fest. Die von der Prüfungsstelle anerkannten Praxisbesonderheiten sind im Prüfungsbescheid zu definieren; die von der Prüfungsstelle zugrunde gelegte sachliche Seite 34 von 45 Begründung sowie die Kosten- bzw. Mehrkostenberechnung für anerkannte Praxisbesonderheiten ist ebenfalls darzulegen. Die Festsetzung eines Mehraufwandes nach Satz 1 erfolgt nicht, wenn die Arztpraxis erstmalig in einem Richtgrößenprüfungsverfahren als Ergebnis eine Richtgrößenüberschreitung von mehr als 25 % hat. Die Überschreitung von mehr als 25 % durch eine Arztpraxis ist auch dann erstmalig, wenn sich seit der letzten Überschreitung wesentliche Änderungen in der Verordnungsstruktur der Arztpraxis ergeben haben. Eine wesentliche Änderung in der Verordnungsstruktur kann bei einer Änderung der Gebiets-, Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnung eines Arztes bzw. von Ärzten in einer Arztpraxis vorliegen. Eine Arztpraxis kann sich nicht auf die erstmalige Überschreitung berufen, wenn die überwiegenden Verordnungsanteile (ca. 75 %) einer Arztpraxis von einem Arzt bzw. Ärzten verursacht wurden, die schon einmal Beteiligte in einem Verfahren mit einem Regress wegen Richtgrößenüberschreitung von über 25 % waren. Das Verfahren endet mit einem Feststellungsbescheid. Die Arztpraxis erhält eine individuelle Beratung nach Absatz 1. (3) Die Festsetzung des Regressbetrages erfolgt unter Zugrundelegung auf Nettobasis bereinigter Werte für das Verordnungsvolumen der Arztpraxis einerseits und für die Richtgrößensumme andererseits. Hierzu werden von den (Brutto-) Verordnungskosten der Arztpraxis die Zuzahlungen der Versicherten subtrahiert. Für die ersten beiden Jahre einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % ist die Höhe des Regressbetrages auf 25.000 Euro begrenzt. (4) Die Arztpraxis kann bei der Prüfungsstelle die Anerkennung der vertraglich vereinbarten Praxisbesonderheiten beantragen. Näheres hierzu regeln die Vereinbarungspartner in einer gesonderten Anlage. Im Übrigen gelten für die Durchführung der Prüfverfahren die Regelungen der Prüfungsvereinbarung. Seite 35 von 45 Anlage A zur Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 Arztgruppe Richtgröße 2013 MF / R* in EURO Allgemeinmedizin und Praktische Ärzte MF R Chirurgie MF R Innere Medizin - Hausärzte MF R Innere Medizin - Fachärzte ohne SP MF R Innere Medizin - Fachärzte Schwerpunkt Gastroenterologie MF R Innere Medizin - Fachärzte Schwerpunkt Pneumologie / Pulmologen MF R Kinderheilkunde MF R Orthopädie MF R *MF: Mitglied und mitversichertes Familienmitglied R: Rentner Seite 36 von 45 Anlage B zur Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung 2013 Datensatzbeschreibung Heilmittel Satzaufbau nach § 3 Abs. 1: Die nachfolgenden Punkte beschreiben die Datenlieferungen von Heilmitteldaten an die Prüfungsstelle. Datenformat Die Datenlieferungen an die Prüfungsstelle erfolgen in Form von Textdateien. Der Aufbau der Dateien ist ein variables ASCII mit Semikolon (';') als Feldbegrenzer und CR+LF als Satztrenner. Inhaltskennung Der Dateiname beschreibt den eigentlichen Inhalt der Datei: Feldname Beschreibung Lieferant AOK, BKK, BKN, IKK, LKK oder VDK Art "HEIF" Heilmittel, Frühinformation "HEIL" Heilmittel VerQuart JJJJQ, Q=1-4, J Lieferung Laufende Nummer der Lieferung: 01 – Erste Lieferung 02 – Erste Korrekturlieferung … Z.B. “AOKHEIL2005101.txt” für die erste Lieferung von Heilmitteldaten- informationen der AOK zum Quartal 1/2005. Definition der Befüllvorgaben Für jede Satzstruktur und Aggregationsstufe werden die empfohlenen Befüllvorgaben aufgelistet. Folgende Befüllvorgaben kommen in Frage: Datensatz auf Blattebene: M Mussfeld Dieses Feld muss belegt werden. K Kannfeld Sofern Werte vorhanden sind dürfen diese geschickt werden. Ein leeres Feld ist auch zulässig. L Leerfeld Hier darf kein Wert eingetragen werden. Satzbeschreibung Seite 37 von 45 Die folgende Satzbeschreibung ist eine kompakte Darstellung von den beiden verschiedenen Inhaltslieferungen auf der Aggregationsstufe Heil- mittelblatt: • "HEIF" Frühinformation ohne Versichertenbezug. • "HEIL" Heilmitteldaten mit Versichertenbezug. "H E IF " "H E IL " Nr Bezeichnung Typ Beschreibung 1 Betriebsstättennummer N9 M M Exakt 9 Stellen 2 Arztnummer N9 N N Exakt 9 Stellen (soweit diese nach BMV-Ä §44 (6) übertragen wurden. Falls keine Arztnummern vorliegen, so wird das Feld mit „000000000“ aufgefüllt). 3 Verordnungsquartal C5 M M JJJJQ mit Q=[1-4, J] 4 IK der KK N9 M M 5 Versichertenstatus N1 M M 0 = unbekannt 1 = Mitglied 3 = Familienangehöriger 5 = Rentner 6 Belegidentifikation C68 M M Eindeutige Identifikation für den Heilmittelurbeleg, z.B. Belegnummer und Rechnungsnummer 7 Heilmittelblattdatum N8 M M JJJJMMTT, Datum der Ausstellung 8 Versichertennummer C50 L M Nicht mit Leerzeichen auffüllen. 9 Geburtsdatum N8 L M JJJJMMTT, Geburtstag des Versicherten 10 Gesamtbrutto N15 M M In Cent, kein Trennzeichen, keine führenden Nullen 11 Gesamtzuzahlung prozentual N15 M M Betrag!, in Cent, Kein Trennzeichen, keine führenden Nullen 12 Pauschalzuzahlung N15 M M In Cent, kein Trennzeichen, keine führenden Nullen 13 Gesamtnetto N15 M M In Cent, kein Trennzeichen, keine führenden Nullen, Negativ durch führendes '-' zulässig NICHT zwangsläufig die Summe über die Positionsnettos, da hier Gesamtrabatte und Rezeptzuzahlung berücksichtigt wird. 14 Begründungspflicht N1 K K 0=nein; 1=ja 15 Indikationsschlüssel C12 K K Beinhaltet den Indikationsschlüssel gemäß aktuellem Heilmittelkatalog, soweit vorhanden. 16 Leistungsschlüssel 1 N5 M M Heilmittelpositionsnummer 17 Faktor 1 N4 M M Das Feld enthält den original Faktor laut Einzelverordnung in der Blattzeile. 18 Positionsbrutto 1 N15 M M In Cent, kein Trennzeichen, keine führenden Nullen. Enthält Produkt aus Faktor und Einzelpreis 19 Positionsnetto 1 N15 M M In Cent, kein Trennzeichen, keine führenden Nullen, Negativ durch führendes '-' zulässig Enthält Produkt aus Faktor und Einzelpreis abzüglich aller Rabatte, die in diese Position eingegangen sind. Unberücksichtigt bleiben Zuzahlungen auf Rezeptebene. Seite 38 von 45 "H E IF " "H E IL " Nr Bezeichnung Typ Beschreibung … 132 Leistungsschlüssel 30 N5 M M 133 Faktor 30 N4 M M 134 Positionsbrutto 30 N15 M M 135 Positionsnetto 30 N15 M M Bei diesen Datensätzen handelt es sich um ein Satzformat mit variabler Feldanzahl. Der Leistungsblock 1 ist zwingend zu belegen. Die folgenden Leistungsblöcke 2-30 sind, sofern vorhanden, aufsteigend zu belegen. Der jeweilige Datensatz (Zeile) endet mit dem jeweils letzten befüllten Leistungsblock. Auf das Anfügen von leeren Semikolonfolgen bis Leistungsblock 30, Feld 135 kann verzichtet werden. Prozess der Datenübermittlung Die Daten werden der Prüfungsstelle durch die Vertragspartner innerhalb der in der Prüfvereinbarung genannten Fristen zur Verfügung gestellt. Die Übersendung erfolgt auf dem Postwege auf CD-ROM im Format ISO-9660. Kompression nach dem Standard ZIP ist möglich. Seite 39 von 45 Anlage 2 zur Prüfungsvereinbarung gemäß § 106 SGB V - Zufälligkeitsprüfung (Stichproben) - (1) Die Stichprobe umfasst 2 v.H. der abrechnenden Ärzte, Psychotherapeuten sowie ärztlich geleiteten Einrichtungen (Ärzte genannt). Als Stichprobengruppen werden vereinbart: a. Hausärzte b. Fachärzte c. Ermächtigte d. Psychotherapeuten (2) Der Prüfzeitraum umfasst alle Quartale eines Kalenderjahres, beginnend ab 01. 01.2011 (3) Die KVH ermittelt für jedes Quartal die Stichprobe per EDV-gestützten Zufallsgenerator in Anwesenheit des Justiziars oder - bei dessen Verhinderung - eines anderen Juristen mit der Befähigung zum Richteramt. Die Stichprobenziehung soll je Quartal bis 8 Wochen nach Ende des Prüfzeitraumes erfolgen. Das für das letzte Quartal des Prüfzeitraumes gültige Arztstammdatenverzeichnis bildet die Grundlage der zu bestimmenden Stichprobe. Das Ergebnis der Stichprobenziehung wird der Prüfungsstelle auf dem Wege der elektronischen Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträger übermittelt. (4) Die Prüfungsstelle unterzieht die von der KVH gezogene Stichprobe einer Überprüfung. Folgende Arztpraxen unterliegen nicht der Zufälligkeitsprüfung: Arztpraxen, a. die auf den Prüfzeitraum bezogen einer Auffälligkeitsprüfung, Durchschnittsprüfung oder Prüfung im Einzelfall unterliegen, b. die innerhalb der letzten 8 Quartale ergebnislos in die Zufälligkeitsprüfung einbezogen waren, c. die erst weniger als 3 Quartalsabrechnungen vorgelegt haben oder d. die weniger als 50 Behandlungsfälle/Quartal abgerechnet haben. Dies betrifft auch die Sachverhalte, die bereits Gegenstand einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach einer anderen Prüfmethode oder einer Abrechnungs- oder Qualitätsprüfung gewesen sind. Die Grundgesamtheit zur Stichprobenziehung ist hiervon unberührt, d.h. wird nicht um diese oder ggf. in den Richtlinien genannte, von der Zufälligkeitsprüfung ausgenommenen Fälle bereinigt. Die Bereinigung erfolgt durch die Prüfungsstelle. (5) Die Prüfungsstelle informiert auf dem Wege der elektronischen Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträger die KVH und die Krankenkassen/-verbände über die nach der Bereinigung in der Zufälligkeitsprüfung verbleibenden Arztpraxen. Die Prüfungsstelle informiert außerdem die in die Stichprobe einbezogenen Arztpraxen. (6) Die Vertragspartner vereinbaren folgende Prüfungsgegenstände: – Prüfung der in Gebührenordnungsnummern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abgebildeten ärztlichen Leistungen, – Prüfung von veranlassten Leistungen, insbesondere von aufwendigen Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten, – Prüfung der Durchführung von Leistungen durch den Überweisungsempfänger, – Prüfungen ärztlicher Verordnungen von Arznei- und Heilmitteln, – Prüfung der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit und Krankenhauseinweisungen. Seite 40 von 45 Bei der Prüfung ärztlicher Verordnungen von Arznei- und Heilmitteln ist anhand der Angaben der Anlage 6 von der Prüfungsstelle zu prüfen, ob veranlasste Ausgaben für Versicherte, die Kostenerstattung gemäß § 1 Abs. 5 der Prüfungsvereinbarung gewählt haben, in den Ausgaben enthalten sind. Sollten veranlasste Ausgaben enthalten sein, sind diese zu bereinigen. (7) Als Anhaltspunkt für die Prüfungsstelle für die konkrete Bewertung der Beurteilungskriterien wird die Anlage 2 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V vereinbart. (8) Im Übrigen gelten die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der jeweils gültigen Fassung als unmittelbarer Bestandteil dieser Vereinbarung. Seite 41 von 45 Anlage 3 - Verrechnung von Verordnungsregressen 1. Zur Verteilung der von den Prüfungsgremien festgesetzten Verordnungsregresse auf die einzelnen Krankenkassen ermittelt die Prüfungsstelle für die von Regressen betroffenen Arztpraxen die jeweiligen Verordnungsvolumenanteile der Krankenkassen an den Gesamtverordnungskosten der Arztpraxis. Der Regress wird sodann entsprechend dieser Anteile auf die Krankenkassen verteilt. Für Regresse aus Zielfeldprüfungen werden die Anteile entsprechend der Verordnungsanteile am Zielfeldvolumen ermittelt. 2. Die Prüfungsstelle führt einmal im Quartal eine Abrechnung der Regresse für die KVH durch. Hierzu erstellt sie eine Tabelle, mit Angabe der Formblatt-3-Positionen bzw. Nennung der Art/Leistung, in die sie a. fällige Regresse b. Regresse aus sonstigen Verordnungsprüfungen nach einer durch die KVH durchgeführten Aufrechnung gegen Honorarforderungen der Arztpraxis darstellt. Kontenart 395, Vorgänge 40 u. 43 - Erstatt. für Arznei- und Verbandmittel, auch SSB Kontenart 396, Vorgang 41 - Erstattungen für Heilmittel, Kontenart 399, Vorgang 41 - Regresse wg. unzulässig veranlasster Leistungen, die Regresse wg. sonstigen Schadens werden den jeweiligen Kontenarten zugeordnet, oder zumindest die Leistung benannt, damit die KVH die Kontenzuordnung vornehmen kann. Diese Tabelle wird den Krankenkasse bzw. den Verbänden auf Antrag von der Prüfungsstelle zur Verfügung gestellt. 3. Die KVH setzt den jeweils auf die einzelne Krankenkasse entfallenden Betrag in der nächsten Quartalsabrechnung unter den vorgesehenen Formblattpositionen ab. Hierzu erstellt die KVH je Quartal für die Krankenkassen eine gesonderte nachvollziehbare Auflistung der Regresse je Konten/Vorgängen mit der Angabe des Verrechnungsquartals gem. der Formblatt-3-Abrechnung. Seite 42 von 45 Anlage 4 - Ablauf - Rangfolge von Wirtschaftlichkeitsprüfungen Den Vertragspartnern ist bewusst, dass den Zielfeldprüfungen in der Arzneimittelverordnung aufgrund ihrer arztindividuellen Ergebnisse eine besondere Bedeutung zukam. Um die durch die Zielfeldprüfungen entstehenden Steuerungswirkungen optimal umzusetzen ist es deshalb unbedingt erforderlich, dass die Prüfung der Arzneimittelzielfelder zeitnah zum Verordnungszeitraum erfolgt. Um dies zu erreichen und da bereits Zielfeldprüfungen bei der Prüfungsstelle aufgelaufen sind, verständigen sich die Vertragspartner deshalb auf besondere Maßnahmen, welche nachfolgend als Ergänzungen und Konkretisierung zur Prüfungsvereinbarung aufgeführt sind: Den Zielfeldprüfungen wird seitens der Prüfungsstelle die höchste Priorität eingeräumt. Sie sind nach der Konzeption der vertraglichen Regelungen denklogisch vor der Richtgrößenprüfung durchzuführen. Sie werden deshalb zeitnah zum Verordnungszeitraum, spätestens aber parallel zur Richtgrößenprüfung des jeweiligen Verordnungsjahres durchgeführt. Zielfeld- und Richtgrößenprüfungen werden auf Basis derselben Datengrundlage durchgeführt. Bei der Richtgrößenprüfung sind die aus den Zielverfehlungen resultierenden potentiellen Regresssummen zugunsten des betroffenen Vertragsarztes zu berücksichtigen. Um die Steuerungswirkung der Zielfeldprüfung hervorzuheben verständigen sich die Vertragspartner auf folgende, für die Prüfungsstelle verbindliche Festlegung zum Ablauf der Bearbeitung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen: 1. Zielfeldprüfung 2. Richtgrößenprüfung und zeitgleich mit der Zufälligkeitsprüfung (Stichprobe gem. Anlage 2) 3. Einzelfallprüfung 4. SSB Gesetzliche Fristen sind zwingend zu beachten. Bis Ende der jeweiligen Frist sind die Prüfungen vollständig abzuschließen, das heißt, auch die Zustellung der Prüfbescheide an die entsprechenden Ärzte muss erfolgt sein. Die Prüfungsstelle hat die Vertragspartner der Prüfungsvereinbarung Hamburg nach Abschluss der jeweiligen Prüfungen unabhängig vom Versand der Prüfbescheide schriftlich zu informieren. Diese Information hat die Ergebnisse hinsichtlich aller von den jeweiligen Prüfungsarten betroffenen Ärzte zu enthalten. Der Prüfungsstellenleiter trägt die Verantwortung für die Fristwahrung und muss Hinderungsgründe fristgerecht beseitigen. Gibt es begründete Umstände, die die Fristwahrung gefährden, so sind die Vertragspartner unverzüglich zu informieren. Den Vertragspartnern sind die Umstände, die zu einer Fristverletzung führen könnten darzulegen und Maßnahmen vorzuschlagen, die eine Fristeinhaltung ermöglichen. (Siehe dazu Anlage 5). Zur fachlichen Unterstützung kann der Prüfungsstellenleiter die Kompetenz der gemeinsamen Arbeitsgruppe der KV und der Krankenkassen / -verbände Hamburg gemäß Arznei- und Heilmittelvereinbarung in Anspruch nehmen. P rü fu n g s s te ll e d e r Ä rz te u n d K ra n k e n k a s s e n i n H a m b u rg B e ri c h ts ze it ra u m : M o n a t J a h r S ta n d : B e ri c h ts -/ C o n tr o ll in g A s p e k t E in ze lf a ll p rü fu n g B e s o n d e re F ä ll e ( B e s F ) S a c h li c h e B e ri c h ti g u n g S p re c h s tu n d e n b e d a rf ( S B S S B ) P rü fu n g n a c h D u rc h s c h n it ts w e rt e n S p re c h s tu n d e n b e d a rf (S S B ) Z ie lf e ld p rü fu n g ( Z F P ) Z u fä ll ig k e it s p rü fu n g ( Z u P ) A O K B K K IK K K n ap p sc h af t vd ek K V H A n za h l a u ff ä ll ig e H o n o ra re in h e it e n b zw . S ti c h p ro b e Z u P n a c h Ü b e rp rü fu n g g e m . A n la g e 2 P rü fV A n fo rd e ru n g P h a s e 2 A O K B K K IK K K n ap p sc h af t vd ek K V H A n za h l B e ra tu n g e n n a c h § 1 0 6 A b s . 5 e S G B V A n za h l e in g e le it e te V e rf a h re n (R G P /S S B /Z F P /Z u P ) b zw . a n h ä n g ig e V e rf a h re n (B e s F /S B S S B ) A u ff o rd e ru n g zu r S te ll u n g n a h m e v o m n a c h A n tr a g s e in g a n g R ü c k la u f d e r S te ll u n g n a h m e n b is 4 W o c h e n E rl ed ig u n g d u rc h R ü ck n ah m e B es ch ei d e o h n e R eg re ss B es ch ei d e m it R eg re ss R eg re ss -S u m m e s p ä te s te r T e rm in zu m V e rs a n d d e r B e s c h e id e g u te U m se tz u n g / k e in H a n d lu n g sb e d a rf E rl ä u te ru n g e n : D ie A n za h l ' E in ze lfa llp rü fu n g B e so n d e re F ä lle ' b zw . 'B e ri ch tig u n g S p re ch st u n d e n b e d a rf ' in B e a rb e itu n g / T e rm in sc h ie n e w ir d b e rü ck si ch tig t w e is t d ie in sg e sa m t n o ch a n h ä n g ig e n ( n ic h t d ie i m B e ri c h ts z e it ra u m e in g e le it e te n ) V e rf a h re n b is h e r ke in e U m se tz u n g / U m se tz u n g n ic h t m ö g lic h / V e rf ri st u n g e n s te h e n a n a u s. D ie A n za h l d e r B e sc h e id e b zw . R e g re ss su m m e n is t ke in k u m u lie rt e r W e rt , so n d e rn b e zi e h t n ic h t v o rg e se h e n / n ic h t v e re in b a rt si ch a u f d e n je w e ili g e n B e ri ch ts m o n a t. P rü fu n g e n m it v ie rj ä h ri g e r F e s ts e tz u n g s fr is t D a te n li e fe ru n g e n P h a s e 1 b zw . F a ll za h le n - b is z u m E n d e d e s s e c h s te n ( A M ) b zw . n e u n te n ( H M ) a u f d a s je w e il ig e Q u a rt a l fo lg e n d e n M o n a ts D a te n li e fe ru n g m it V e rs ic h e rt e n b e zu g b is s p ä te s te n s 2 M o n a te n a c h A n fo rd e ru n g ( R G P ) b zw . s p ä te s te n s a m 1 5 . d e s s ie b te n M o n a ts n a c h A b la u f d e s P rü fz e it ra u m e s (Z u P ) B e s c h e id e rt e il u n g im B e ri c h ts m o n a t D ie v ie rj ä h ri g e F e s ts e tz u n g s fr is t is t zu b e a c h te n P rü fu n g ss te lle H a m b u rg /M o n a ts b e ri ch te - M u st e r/ M o n a t Ja h r S e ite 1 v o n 2 P rü fu n g s s te ll e d e r Ä rz te u n d K ra n k e n k a s s e n i n H a m b u rg B e ri c h ts -/ C o n tr o ll in g A s p e k t A O K B K K IK K K n ap p sc h af t vd ek K V H A n za h l a u ff ä ll ig e H o n o ra re in h e it e n b zw . S ti c h p ro b e Z u P n a c h Ü b e rp rü fu n g g e m . 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F a ll za h le n - b is z u m E n d e d e s s e c h s te n ( A M ) b zw . n e u n te n ( H M ) a u f d a s je w e il ig e Q u a rt a l fo lg e n d e n M o n a ts D a te n li e fe ru n g m it V e rs ic h e rt e n b e zu g b is s p ä te s te n s 2 M o n a te n a c h A n fo rd e ru n g ( R G P ) b zw . s p ä te s te n s a m 1 5 . d e s s ie b te n M o n a ts n a c h A b la u f d e s P rü fz e it ra u m e s (Z u P ) B e s c h e id e rt e il u n g im B e ri c h ts m o n a t B e ri c h ts ze it ra u m : M o n a t J a h r S ta n d : 1 . Q u a rt a l 2 . Q u a rt a l 3 . Q u a rt a l 4 . Q u a rt a l J a h re s li e fe ru n g 1 . Q u a rt a l 2 . Q u a rt a l 3 . Q u a rt a l 4 . Q u a rt a l J a h re s li e fe ru n g R ic h tg rö ß e n p rü fu n g ( R G P ) A rz n ei m it te l ( A M ) R ic h tg rö ß e n p rü fu n g ( R G P ) H ei lm it te l ( H M ) P rü fu n g ss te lle H a m b u rg /M o n a ts b e ri ch te - M u st e r/ M o n a t Ja h r S e ite 2 v o n 2